СОЧЕТАННЫЙ АППЛИКАЦИОННО-СОРБЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО МЕТРОЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИЕ СРОКИ С МЕСТНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОЧНОГО КСЕНОПЕРФУЗАТА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Успешная терапия гнойно-воспалительных послеабортных осложнений невозможна без надежной санации первичного очага инфекции. В настоящее время с целью терапии острого неспецифического метроэндометрита после прерывания беременности в поздние сроки по социальным и(или) медицинским показаниям проводится местное лечение посредством капельного орошения матки раствором фурациллина 1:5000, хлорофиллипта, димексидом, антибиотиков, используется активно-промывное дренирование.

Наиболее близким к предлагаемому способу является АПД - аспирационно-промывное дренирование полости матки (Краснопольский В.И. и соавт. - Хирургические аспекты абдоминального родоразрешения. - Методические рекомендации. - 1993. - С. 15), применяемое для профилактики и лечения метроэндометрита, заключающийся в бесперебойной принудительной эвакуации содержимого полости матки, санации раневой поверхности, уменьшении общей интоксикации при наличии воспалительного процесса и тем самым создании благоприятных условий для репарации тканей. АПД полости матки применяется как в режиме бесперебойной эвакуации, так и в сочетании этого режима с сеансами орошения полости матки растворами антибиотиков или антисептиков.

Недостатками данного способа являются следующие.

1. Относительно малая доступность метода дня большинства акушерско-гинекологических стационаров, так как проведение АПД полости матки требует применения специального медицинского оборудования, а именно: хирургического отсос-аппарата ОП-1, сконструированного в ВНИИ электромеханики, который снабжен микровиброотсосом, созданным на базе виброкомпрессора ВК-1, а также устройством, позволяющим точно дозировать степень разрежения от 0 до 120 см водного столба и автоматически сохранять заданный режим разрежения в течение длительного времени.

2. Необходимость промывания полости матки смесью раствора фурациллина 1: 5000, который сам может служить питательной средой для микроорганизмов. Промывание полости матки опасно заносом инфекции в маточные трубы и брюшную полость и появлением симптомов раздражения брюшины при попадании раствора в брюшную полость.

3. Обладая антисептическим действием за счет фурациллина, который имеет ограниченный спектр действия (он практически не действует на грамотрицательную микрофлору и анаэробы), АПД не уменьшает всасывание продуктов распада тканей, экзо- и эндотоксинов, тем самым не уменьшает токсическую нагрузку на ткани матки, регионарную лимфатическую систему и весь организм.

4. АПД не стимулирует местные иммунные процессы.

Предлагаемый нами аппликационно-сорбционный метод лечения острых неспецифических метроэндометритов после прерывания беременности в поздние сроки заключается во внутриматочном введении сорбционного тампона-дренажа, представляющего собой отрезок капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5-3,0 нм, заполненный углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом.

Сорбционные характеристики сорбента СУМС-1 и препарата, адсорбированного на сорбенте СУМС-1
В Институте Катализа Сибирского отделения РАН (г.Новосибирск) создан углеродминеральный сорбент СУМС-1 (Рачковская Л.Н. и др., 1982; Госреестр МЗ РФ N 93/174/7), представляющий собой черные блестящие гранулы размером 0,4-1,0 мм. Сорбирующая поверхность препарата 150-200 кв.м/г. СУМС-1 сочетает в себе хорошие прочностные характеристики с развитой мезо- и макропористой структурой. Объем средних и крупных пор составляет 0,3-0,4 куб.см/г. Размер транспортных пор достигает микронных величин. Химически поверхность СУМС-1 характеризуется наличием полярных и неполярных участков, что обуславливает их адсорбционные свойства. Наличие средних и крупных транспортных пор, особенности химической природы поверхности обеспечивают хорошие адсорбционные характеристики сорбента СУМС-1 в отношении средних и высокомолекулярных токсинов и микробных клеток.

Микробная клетка содержит в своем составе белок - протеин A, который находится в наружных слоях клеточной стенки микроба. Белок имеет сложную структуру, содержащую в своем составе гидрофильные и гидрофобные группы, образующие солевые водородные связи, стабилизирующие белок. Под воздействием условий среды, роль которой выполняет химическая поверхность СУМС-1, происходит разрушение стабилизирующих белок связей, структура белка становится близкой к денатурированной. На денатурированный белок, как на клей, собираются другие микробные клетки, что и обуславливает полимолекулярный характер адсорбции.

Клеточный ксеноперфузат, производимый по методике, описанной в Методических рекомендациях "Ксеносорбция, ксеноперфузия", Бишкек-Новосибирск, 1995. - С. 14, представляет собой раствор биологически активных веществ ксеноселезенки с ксеноклетками в концентрации 1,5-2,5•10⁵, причем жизнеспособными в растворе остаются 76-79% клеток. В течение последующих суток при хранении клеточного ксеноперфузата в незамороженном виде при t^oC = 4 - 6^oC процент жизнеспособных клеток снижается и к концу вторых суток ксеноклетки полностью теряют жизнеспособность.

Использование в клинической практике препарата ксеноселезенки - клеточного ксеноперфузата преследует целью достижение максимального клинического эффекта за счет реализации лечебного воздействия не только биологически активных веществ ксеноселезенки, но и непосредственно взаимодействия с тканями и клетками организма пациента живых ксеноклеток. Действие клеточного перфузата представляется двунаправленным:
1. биологически активные вещества селезенки обеспечивают активацию лизоцима тканей и клеток (неспецифический фактор защиты) и оказывают интерлейкинподобное действие, что благоприятно сказывается на индукции репаративных процессов в тканях, клеточном метаболизме, оказывает иммуномодулирующее и иммуностимулирующее воздействие на факторы местного иммунитета;
2. живые ксеноклетки, непосредственно взаимодействуя с аутоклетками (когнантное взаимодействие с аутолимфоцитами) вызывают экспрессию новых рецепторов на мембранах иммунокомпетентных клеток организма, вместе с тем продуцируя собственные интерлейкины. Описанные эффекты несомненно положительно воздействуют на клеточное звено местного иммунного статуса.

Адсорбция клеточного ксеноперфузата на СУМС-1 производится следующим образом: после вскрытия герметичной упаковки стерильный дренаж-тампон (простерилизованный стандартной дозой электронов на установке β-ускорителя) помещается в стерильную емкость, заполненную взвесью ксеноклеток. Оптимальное время экспозиции установлено в ходе исследования гранул сорбента под электронным микроскопом в сканирующем и составляет 40 минут.

Сорбционный дренаж-тампон СУМС-1 с адсорбированными на нем ксенолимфоцитами вводится в полость матки 1 раз в день на 24-48 часов (в зависимости от остроты клинических проявлений). На курс лечения требуется обычно 2-3 сеансов.

Таким образом, применение углеродминерального сорбента СУМС-1 с иммобилизованными на нем ксенолимфоцитами является этиотропным и патогенетически обоснованным методом лечения острого неспецифического метроэндометрита после прерывания беременности в поздние сроки. Этот метод позволяет обеспечить адекватную местную детоксикацию, существенно повлиять на течение раневого процесса стенок матки и тем самым ускорить репаративные процессы в органе.

Данные клинического применения аппликационно-сорбционного метода лечения острого неспецифического метроэндометрита после прерывания беременности в поздние сроки
Под нашим наблюдением находились 64 женщины. В основную (1-я) группу вошли 20 пациенток, которым наряду с комплексным лечением, включающим применение инфузионной, антибактериальной, противовоспалительной и утеротонической терапии проводилось внутриматочное введение дренажа-тампона СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом. Группу контроля (2-я) составили 44 пациентки с острыми неспецифическими метроэндометритами после прерывания беременности в поздние сроки, которым проводилось комплексное лечение с применением аспирационно-промывного дренирования (АПД) полости матки.

Срок прерывания беременности и клинические варианты течения метроэндометрита в обеих группах достоверно не отличались.

Нормализация температуры наступила довольно быстро у пациенток обеих групп. Статистически достоверное различие при оценке этого показателя выявлено нами у больных 1-й и 2-й групп при нормализации температуры на 2-3-и и позднее 6-ти суток (p<0,05). Таким образом явная тенденция к более быстрой нормализации температуры тела отмечена у пациенток 1-й группы, которым проводилось аппликационно-сорбционное дренирование углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом.

Более отчетливо преимущества предлагаемого нами метода лечения острых неспецифических метроэндометритов после прерывания беременности в поздние сроки отмечены при изучении продолжительности "купирующей терапии". Под "купирующей терапией" мы понимали исчезновение болевого синдрома и признаков интоксикации.

Продолжительность купирующей терапии - важного этапа в терапии воспалительного процесса является неодинаковой. Так, если в 1-й группе ее продолжительность была в пределах 5 суток у подавляющего большинства пациенток с острыми неспецифическими метроэндометритами после прерывания беременности в поздние сроки 16 из 20 (80%), то во второй - к этому времени отмечалась стойкая тенденция к купированию процесса и нормализации состояния, лишь у 27 из 44 женщин (61,4%) - p<0,001. Статистически достоверная разница выявлена и при учете терапевтического эффекта среди больных 1 и 2-й групп (p<0,05) в последующие 6-9 и более суток лечения.

Эти данные свидетельствуют о безусловно более высокой эффективности предлагаемого нами метода введения дренажа-тампона СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом по сравнению с группой больных с острыми неспецифическими метроэндометритами, которым в комплексной терапии применялось АПД.

Наши наблюдения показали, что уже на вторые сутки от начала лечения предложенным комплексом у 14 (70%) больных основной группы наблюдалось улучшение общего состояния. Они становились более активными, меньше предъявляли жалоб. Кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски. Язык был влажным, хотя и оставался обложенным.

На фоне нахождения дренажа-тампона глубокий ночной сон наступал у 15 (75%) пациенток.

Уже на вторые сутки после введения первого дренажа-тампона с адсорбированными ксеноклетками происходило значительное уменьшение болей в гипогастрии, у 13 (65%) из них уменьшилась болезненность передней брюшной стенки. На 5-6 сутки после начала аппликационно-сорбционной терапии всем пациенткам 1-й группы (основной) была отменена антибактериальная терапия, (в то время как больным 2-й группы это было выполнено в среднем на 8-9 сутки). Жалоб женщины не предъявляли, у всех было удовлетворительное состояние, чувствовали себя бодрыми, отмечали глубокий ночной сон с чувством отдыха после него, хорошее настроение.

Благоприятное влияние местной санации раневой поверхности послеабортной матки дренаж-тампоном с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом привело и к улучшению ряда гематологических и биохимических показателей. Отсутствие статистически достоверных изменений по сравнению с 2-й группой нами отмечено только при учете показателей гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ. Все же остальные показатели претерпевали выраженные положительные сдвиги. Подобная же ситуация наблюдалась при ультразвуковом и цитологическом контроле аспиратов из полости матки.

При влагалищном исследовании в этот срок лечения у 14 (70%) пациенток 1-й группы обнаружено достоверно значимое уменьшение объема метритной матки, подтвержденное данными УЗИ.

На 8-9 сутки от начала терапии состояние 17 (85%) женщин 1 группы было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли и были практически здоровыми.

Что касается течения воспалительного процесса у пациенток из контрольной группы, которым в комплексе терапии проводилось АПД, то проведенный нами анализ показал достоверно значимое отставание в сроках нормализации показателей периферической крови, инволюции матки и данных цитологического наблюдения по сравнению с основной группой.

Максимальный терапевтический эффект получен у больных 1-й группы. По нашим наблюдениям клиническое выздоровление (полное выздоровление ± значительное улучшение) при применении в комплексной терапии местной санации раневой поверхности матки дренаж-тампоном СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом наступило в 100% случаев, в то время как у пациенток контрольной группы - 82,5±4,78%. Несмотря на проводимую терапию у 7 (15,9%) женщин 2-й группы (контрольной) на 7-8 сутки пребывания в стационаре присоединились признаки острого воспаления придатков матки (аднекситы - у 5-ти пациенток с одной стороны, у 2-х - двусторонний).

У больных 1-й группы генерализации воспалительного процесса за пределы матки нами отмечено не было.

Средняя продолжительность лечения больных в 1 и 2 группах была неодинаковой (9,33±0,59 и 11,7±0,47 соответственно, (p<0,001). Следовательно, пациентки, которым в комплексном лечении острого неспецифического послеабортного метроэндометрита проводилось аппликационно-сорбционное дренирование матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом, выписывались из стационара со 100% клиническим выздоровлением более чем на 2 суток быстрее, чем при проведении аспирационно-промывного дренирования полости матки.

Клинический пример 1: Выписка из истории болезни N.4373.

Больная Б., 15 лет, поступила во 2-е отделение гинекологической больницы N 1 17.04.1997 года. Клинический диагноз: Острый неспецифический метроэндометрит после прерывания беременности по медицинским показаниям (физиологическая незрелость) в сроке 23-24 нед. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,4 градусов по Цельсию, боли внизу живота. Операция трансабдоминального амниоцентеза с введением 230 мл 20% раствора NaCl произведена в гинекологическом отделении 03.04.1997 года. 04.04.1997 г. произошел поздний индуцированный выкидыш с физиологической кровопотерей. Выписана домой 11.04.1997 г. 16.04.1997 г. появились боли в нижних отделах живота, подъем температуры до 38-39^oC. В анамнезе у этой молодой пациентки эрозия шейки матки. Соматически здорова.

Объективно: температура тела 38,4^oC, пульс - 84 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен над лоном. При осмотре в зеркалах отмечается гиперемия слизистой влагалища, обильные гноевидные выделения из цервикального канала. При бимануальном исследовании отмечалось увеличение размеров матки до 9-10 недель беременности. Матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Область придатков матки без выраженных пальпаторных изменений с обеих сторон.

Обследование: в анализе крови от 17.04.1997 г.: эритроцитов - 3,68 млн., гемоглобин - 122 г/л, лейкоцитов - 9,2 тыс. (эозинофилов 2%, палочкоядерных 11%, сегментоядерных 67%, лимфоцитов 16%, моноцитов 4%), СОЭ 31 мм/ч; ЛИИ - 1,48; ЛИИ сокращенный - 3,545; ГПИ - 2,669. Содержание общего белка в крови 72 г/л, альбумина - 55%; глобулинов: α1 - 5,7%, α2 - 8,6%, β- 16,8%, γ- 3,9%, А/Г коэф. - 1,22. Содержание сиаловых кислот в крови - 258,1 ед., СРБ-1. В мазке и бактериологическом посеве на аэробно-анаэробную флору из цервикального канала от 17.04.1997 г. N 21 выделены Staphyloccus aureus и анаэробный стрептококк, чувствительные к ампициллину, левомицетину, гентамицину; при бактериоскопическом исследовании отделяемого из уретры и цервикального канала от 17.04.1997 г. выявлены Гр-палочки в умеренном количестве; анализ мочи без патологических изменений.

Результаты ультразвукового исследования от 17.04.1997 г. - тело матки по средней линии с нечеткими контурами 98х57х79 мм. М-эхо 7 мм с мелкими эхонегативными включениями ⊘ до 5 мм. Яичники с обеих сторон без патологических изменений. В заднем своде незначительное количество свободной жидкости.

Результаты исследования аспирационного биоптата из полости матки от 17.04.1997 г. N10 - крупные скопления сегментоядерных лейкоцитов - сплошь в полях зрения, многие сегменты с признаками деструкции; тени цитолиза; эритроциты в большом количестве. Сегментоядерных нейтрофилов - 95%, лимфоцитов - 5%.

В комплекс лечения были включены 3 сеанса аппликационно-сорбционного дренирования углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом 17, 19 и 21 апреля 1997 года.

В результате проведенного лечения температура тела нормализовалась на третьи сутки. К этому же времени - после двух сеансов аппликационно- сорбционного дренирования - прекратились боли в нижних отделах живота и значительно улучшилось состояние больной.

В процессе лечения больная была обследована повторно в динамике. В анализе крови от 22.04.1997 г. гемоглобин - 122 г/л, лейкоцитов - 4,7 тыс. (эозинофилов 1%, палочкоядерных 4%, сегментоядерных 54%, лимфоцитов 34%, моноцитов 7%), СОЭ 30 мм/ч; ЛИИ - 0,76; ЛИИ сокращенный - 1,38; ГПИ - 0,79. Содержание общего белка в крови 75 г/л, альбумина - 63%; глобулинов: α1 - 5,9%, α2 - 8,9%, β- 8,7%, γ- 13,5%, А/Г коэффициент- 1,7. Содержание сиаловых кислот в крови - 234,4 ед., СРБ - 0.

Результаты ультразвукового исследования от 22.04.1997 г. - тело матки по средней линии с четкими недеформированными контурами 74х40х60 мм. М-эхо 6 мм без выраженных эхогенных включений. Правый яичник 23х19х24 мм с гомогенной внутренней структурой, левый яичник 17х22х25 мм с жидкостным включением в диаметре до 11 мм. Свободной жидкости в заднем дугласовом кармане не выявлено. От 25.04.1997 - тело матки 62х38х52, М-эхо 3 мм без инородных включений. Оба яичника нормальных размеров и структуры.

Результаты исследования аспирационного биоптата из полости матки от 22.04.1997 г. N 5 - сегментоядерные лейкоциты в умеренном количестве в тяжах слизи; сегментоядерных нейтрофилов - 80%, лимфоцитов - 18%, моноцитов - 5%, макрофаги 0-3 в полях зрения. От 25.04.1997 г. N 4 - неизмененные лейкоциты до 8-10 в поле зрения, макрофаги 0-1 в полях зрения; единичные эритроциты; сегментоядерных нейтрофилов 66%, лимфоцитов - 32%, моноцитов - 2%. Выписана домой 26.04.1997 г. в удовлетворительном состоянии. Продолжительность пребывания в стационаре составила 9 дней.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения острого неспецифического метроэндометрита после прерывания беременности. Предложено в полость матки вводить сорбционный дренаж-тампон, выполненный из капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5-3,0 нм, заполненного углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем клеточным ксеноперфузатом, представляющим собой раствор биологически активных веществ ксеноселезенки с ксеноклетками в концентрации 1,5•2,5•10⁵. Способ позволяет ускорить подавление имеющейся патогенной микрофлоры, купирование воспаленного процесса, предупредить или быстро снизить общую интоксикацию, уменьшить частоту генерализации инфекционного процесса и сократить сроки пребывания больной в стационаре.

Способ лечения острых неспецифических метроэндометритов после прерывания беременности в поздние сроки путем внутриматочного введения лекарственного препарата, отличающийся тем, что в полость матки местно вводят сорбционный дренаж-тампон, выполненный из капроновой мембраны с величиной диализных пор 1,5 - 3,0 нм, содержащий углеродминеральный сорбент СУМС-1 с адсорбированным на нем ксеноперфузатом, представляющим собой раствор биологически активных веществ ксеноселезенки с ксеноклетками в концентрации 1,5•2,5•10⁵.