СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ РЕНТГЕНОНЕГАТИВНЫХ КОНКРЕМЕНТОВ В МОЧЕТОЧНИКЕ Российский патент 2000 года по МПК A61B6/03 A61B8/13 A61K49/04 

Изобретение относится к урологии и может быть использовано при лечении мочекаменной болезни (уролитиаза).

Уролитиаз - весьма распространенное заболевание, встречающееся во всех странах мира. Иногда носит эпидемический характер, вовлекает различные возрастные уровни населения, преимущественно мужского пола. В связи с этим актуальность лечения данного заболевания не вызывает сомнений.

Значительную роль в практике и результатах лечения играет определение локализации конкрементов. Как правило, на практике применяют комплексные методы определения локализации камней.

Ведущим направлением среди физических методов является рентгенографическое исследование. При этом на снимке видна тень конкремента на фоне рентгеноконтрастного вещества. (см. кн. О.Л.Тиктинский. Уролитиаз. Л.: Медицина, 1980 г.).

Однако такой способ выявления локализации камней возможен в тех случаях, если по своему химическому составу камни рентгеноконтрастны.

В 10 - 12% случаев встречаются уратные цистиновые, ксантиновые, белковые, холестериновые камни, отличающиеся рентгенонегативностью. Они не просматриваются или недостаточно достоверно просматриваются и при других современных методах определения их локализации: обзорной урографии, экскреторной урографии, ультразвуковом сканировании, эндоскопической диагностике.

При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтранстного вещества обычно в мочеточнике виден дефект наполнения, но в связи с окклюзией, камень часто смещается, изменяя локализацию.

Это вызывает ошибки врача при диагностике и лечении. (В.В. Красулин и др. Неотложная урология. г. Ростов-на-Дону, 1980 г.).

В диагностике уролитиаза применяют также инвазивные методы определения локализации камней: инфузионную урографию, ретроградную уротеропиелографию и др.

Недостатками данных способов являются кроме инвазивности и удлинения срока пребывания больного в стационаре, непереносимость некоторыми больными контрастных веществ. (см. Справочник по урологии. М.: Медицина, 1978 г.).

Важным методом определения локализации камней является компьютерная томография, принятая нами за прототип. (журн. Здравоохранение Казахстана., N 1, 1988 г., стр. 67). Томография как бы расчленяет на отдельные слои суммарное рентгенологическое изображение, расположенное в одной плоскости.

При исследовании урологического больного осуществляют непрерывное движение во время съемки двух или трех компонентов рентгеновской системы - излучатели, пациента, пленки. Чаще всего пациент остается неподвижным.

Компьютерную томографию (КТ) органов выделения осуществляют в положении пациента на спине. Съемку проводят от уровня XI - XII грудных позвонков и делают 6 срезов через 0,8 - 1,6 см на высоте III поясничного позвонка. Больному вводят внутривенно констрастное вещество, после которого плотность теней значительно возрастает. Таким образом устанавливается в т.ч. рентгенонегативные конкременты мочеточника.

Данный способ малотравматичен, относительно безвреден, связан с введением в организм лишь контрастных веществ, позволяет быстро получить достаточно достоверное изображение.

При исследовании таким путем одновременно проводят анализы крови и мочи, обзорную и внутривенную урографию почек и мочеточника, поэтому параллельно проводят ретрографную уретеропиелографию. На компьютерном изображении при сканировании по тени выявляют размеры конкремента. В среднем получают 17 - 25 сканов.

Несмотря на достаточно точное определение месторасположения конкрементов в мочеточнике на сканах, в связи с окклюзией мочеточника, при операционном вмешательстве картина часто выявляется иная из-за смещения камней в область расширения. Особенно это связано с ретроградным введением катетера через устье мочеточника и смещением конкремента в лоханку (около 70% случаев).

Целью настоящего изобретения является обеспечение достоверности определения расположения рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике перед операционным вмешательством или литотрипсией.

Задачи изобретения: - контроль качества литотрипсии, сокращение травматичности лечения, повышение надежности определения локализации камней, определение пути оптимального доступа к камню.

Сущностью изобретения является выявление рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике путем пунктирования лоханки, удаления содержимого полостной системы, введение контрастного препарата с антисептиком, определение уровня окклюзии мочеточника на топограмме и последующее проецирование выявленного уровня на соответствующий участок тела больного.

Способ осуществляют следующим образом: по общепринятым методикам проводят обследование больного (моча, кровь, рентгенография).

Обзорную рентгенографию (урографию) выполняют в области расположения органов мочевой системы от верхних полюсов почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Иногда заключение дополнительно подтверждают уретеропиелографией (ретроградной пиелографией). С этой целью после обзорной урографии больному в положении лежа на спине по мочеточниковому катетеру, установленному на высоте 18-20 см, медленно вводят рентгеноконтрастное вещество (20 - 40%-ного р-ра сергозина, уротраста и др.) в количестве 3 - 5 мл. Выбирают оптимальный момент для съемки. Снимки обычно выполняют в переднезадней, полубоковой проекциях и в положении на спине. При необходимости получить изображение всего мочеточника катетер постепенно из него извлекают, одновременно вводят контрастное вещество и в момент окончательного извлечения катетера из мочевых путей делают снимок.

Иногда данное исследование выполняют путем введения катетера в мочеточник на 2-3 см и вливания в него 5 - 7 мл контрастного вещества, после чего делают снимок.

Обзорную урографию выполняют в положении больного на спине при вентродорсмальном ходе рентгеновских лучей. После этого, во-первых, исключают возможность патологических изменений кроме мочекаменной болезни (опухоли, пиелонефрит, гематома и др. ). При отсутствии указанных выше изменений и дополнительной патологической тени, вызываемой рентгеноконтранстными камнями, выполняют компьютерную томографию для выявления рентгенонегативных камней, как описано в прототипе. Перед томографией под местной анестезией производят пункцию лоханки, удаляя из нее содержимое. Затем вводят контрастное вещество с антисептиком. В случае выявления конкремента через зону окклюзии на мониторе аппарата проводят горизонтальную линию. Световым центратором линию переносят на больного и воспроизводят ее отметкой на коже. С полученной меткой больного доставляют в операционную и осуществляют прицельную литотрипсию.

Обычно достаточно 1-2 сеансов и стационарного наблюдения за больным в течение 2 - 3 дней.

Мы выполняли стандартную компьютерную томографию почек и нижних отделов брюшной полости для исключения объемных поражений. При наличии пиелоэктодии на серии сканов, выполненных на уровне лоханки, выбирали оптимальный КТ-скан, по которому определяли оптимальный доступ для чрескожной пункции. После определения по КТ угла наклона и глубины погружения иглы дезинфицировали кожу, обезболивали новокаином подкожно и паранефрально клетчатку. При пунктировании использовали иглу с тефлоновым катетером, с наружным диаметром 1,1 см. Иглу извлекали, а катетер продвигали в лоханку и его наружный край фиксировали к коже. Содержимое лоханки удаляли шприцем и в полостную систему вводили контрастный препарат с антисептиком в объеме, равном удаленному содержимому.

При этом давление в просвете мочеточника восстанавливалось до прежнего уровня. В связи с этим, конкремент не меняет своей локализации. На продольной топограмме на экране монитора четко виден уровень блока и его характер.

Через уровень окклюзии мочеточника на топограмме производили разметку, стол устанавливали на уровень окллюзии, с помощью светового центратора разметку переносили на пациента и направляли его на литотрипсию. Оценку эффективности литотрипсии проводили путем введения контрастного препарата через тефлоновый катетер.

При соблюдении вышеописанной последовательности при дроблении конкрементов 800 - 1100 импульсами, длительностью 0,03 - 0,05 мкс была восстановлена проходимость у 8 пациентов, одному больному выполнено 2 сеанса литотрипсии.

Пример. Больная К., 37 лет. Поступила в урологическое отделение с жалобами на тяжесть в правом боку, общую слабость, недомогание.

Пять месяцев назад перенесла приступ острой почечной колики. После обезболивающей инъекции через два дня боли прекратились. Однако через несколько дней состояние резко ухудшилось. При обследовании на УЗИ полостной системы почек справа выявлено расширение, но конкрементов не обнаружено.

Больная направлена на внутривенную урографию. При обзорном исследовании на 7, 15, 25, 40, 120 минутах камни не выявлены, выявлено отсутствие функции правой почки.

Больной выполнена ретроградная пиелография. Катетер свободно проведен в мочеточник через правое устье. При введении контрастного препарата выполнилась вся полостная система: мочеточник, лоханка и чашечки. Тень конкремента не определена. После проведенной ретроградной пиелографии состояние больной улучшилось.

Через 5 дней вновь выполнена внутривенная урография, подтверждено отсутствие функции правой почки. Больная направлена на КТ, выявлено резкое расширение лоханки и чашечек.

После обезболивания новокаином произведена пункция лоханки.

Удалено 17 мл светлокоричневой мутной жидкости и введено 17 мол. 60%-ного верографина и раствора фурацилина в соотношении 1 : 3. Выполнена топограмма. На уровне средней трети мочеточника на топограмме четко вырисовывалась окклюзия, выше этого уровня мочеточник расширен. Через эту зону на мониторе аппарата проведена горизонтальна линия и стол с больным установлен соответственно разметке. Световым центратором линия перенесена на тело пациентки и на коже линия воспроизведена ручкой. С катетером диаметром 1,2 мм и полученной меткой больная доставлена в операционную для литотрипсии. Проведен 1 сеанс прицельного дробления конкремента на литотрипторе "Урат-II", после которого проходимость мочеточника восстановилась. (Длительность импульса 0,03, в количестве 800 импульсов). Это подтверждено повторным введением контрастного препарата через катетер. Через 2 дня пациента выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ уточнения локализации рентгенонегативных камней позволяет с высокой степенью достоверности (P ≤ 0,05) определить фактическое расположение конкрементов в мочеточнике перед их удалением. Это обеспечивает более высокое качество лечения, сокращение сроков вмешательства и лечения, надежность, снижает послеоперационные осложнения.

Способ может быть использован в медицине, а именно в урологии при лечении уролитиаза. По общепринятым методикам проводят обследование больного, проводят компьютерную томографию, а определение локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике проводят непосредственно перед операционным вмешательством или литотрипсией. Производят пункцию лоханки, удаляют содержимое полостной системы почки и вводят контрастное вещество. Локализацию рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике выявляют на топограмме по уровню окклюзии мочеточника, проецируя затем этот уровень с топограммы на соответствующий участок тела больного. Способ позволяет сократить диагностические ошибки, повысить надежность и эффект лечения, уменьшить травматизацию, так как по томографо-компьютерному скану и проецированию на тело больного определяют оптимальный доступ к патологическому участку.

Способ определения локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике, включающий проведение компьютерной томографии и введение контрастного вещества, отличающийся тем, что определение проводят перед операционным вмешательством или литотрипсией, производят пункцию лоханки, удаляют содержимое полостной системы почки и вводят контрастное вещество, а локализацию рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике выявляют на топограмме по уровню окклюзии мочеточника, проецируя затем этот уровень с топограммы на соответствующий участок тела больного.