СПОСОБ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫСОТЫ АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Российский патент 2000 года по МПК A61B8/00 

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к диагностическим методам в детской хирургии.

Аноректальные аномалии развития в настоящее время продолжают оставаться одной из сложнейших проблем в хирургии детского возраста, так как число их с каждым годом растет на фоне общего снижения рождаемости и "старения" населения (Паршиков В.В., 1996). Этим объясняется сохраняющаяся по сей день актуальность обеспечения ранней диагностики данной патологии с целью своевременной хирургической коррекции и выбора ее оптимального варианта.

Прототипом изобретения является рентгенологический метод определения высоты атрезии прямой кишки по методике Wangensteen-Rice, впервые описанной в 1930 году (Рентгенодиагностика в педиатрии/ Под редакцией Баклановой В.Ф., Филиппкина М. А. М.: Медицина, 1988, т. 1, с. 402). Она заключается в следующем: на область промежности новорожденного, где должно располагаться анальное отверстие, прикрепляют с помощью лейкопластыря металлическую монетку. Ребенка помещают в положение с приподнятым тазом на несколько минут с тем, чтобы газ в кишечнике переместился в каудальном направлении. Затем в положении ребенка головой вниз производят рентгенограмму в прямой и боковой проекции. Газ, поднимаясь вверх у перевернутого вниз головой ребенка, скапливается под местом атрезированного участка прямой кишки, не имея возможности проникнуть дальше. Таким образом, на рентгенограмме выявляются две контрастные точки: первая - искусственно помеченная рентгеноконтрастной меткой, вторая - скопившийся газ под местом атрезии. Расстояние между двумя этими точками дает представление о длине атрезированного отрезка прямой кишки.

Однако этот способ не совсем точен в определении расстояния между слепым концом прямой кишки и местом предполагаемого анального отверстия: по данным А. Г. Пугачева в 30% случаев допускаются ошибки. Причины их следующие: а) поспешность в проведении исследования - как известно, при нормальном развитии ребенка газ достигает дистальных отделов толстой кишки через 12-24 часов после рождения, поэтому проба Wangensteen-Rice в эти сроки может быть положительной даже у совершенно здоровых новорожденных; б) наличие скопившегося мекония в дистальном отрезке толстой кишки непосредственно у места атрезии не дает продвинуться газу до самой мембраны и высота атрезии будет казаться больше действительной.

Техническим результатом изобретения является повышение точности определения высоты атрезии прямой кишки у новорожденных с данной патологией в ранние сроки после рождения.

Технический результат достигается тем, что при помощи эхографии измеряют расстояние между атрезированным концом прямой кишки и "движущейся" под давлением пальца врача кожи промежности ребенка в проекции предполагаемого анального отверстия и к полученному результату прибавляют 1 см.

Способ определения высоты атрезии осуществляется следующим образом: ребенок находится в горизонтальном положении, лежа на спине, со слегка приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях. Датчик ультразвукового аппарата помещают продольно над лоном, находят атрезированный участок прямой кишки. Указательным пальцем другой, свободной от датчика руки, производят легкие последовательные нажатия на кожу промежности ребенка в проекции предполагаемого ануса. Па экране ультразвукового сканера эти движения четко видны, так как аппарат работает в режиме реального времени. Трекболом на экране измеряют расстояние от "слепого мешка" прямой кишки до "движущейся" под давлением пальца врача кожи промежности ребенка. Это расстояние соответствует высоте атрезии. Производить компрессию пальцем на промежность новорожденного надо с небольшой силой, так как это может ложно занизить высоту атрезии.

Следует обратить внимание на один важный момент: в течение проведения исследования новорожденные практически всегда беспокоятся, при этом происходит напряжение всех внутренних органов, в том числе и слепого атрезированного участка прямой кишки. Происходит его подтягивание к коже промежности, поэтому при измерении высоты атрезии надо к эхографическому результату прибавить 1 см, тогда получатся достоверные данные. К этому мы пришли на собственном опыте, подтверждая результаты эхографии данными рентгенографии по методу Wangensteen-Rice и данными последующих оперативных вмешательств.

При атрезии прямой кишки высотой не более 4 см ее уровень можно определить, поместив датчик поперечно на промежность ребенка в проекции предполагаемого анального отверстия. В верхних отделах экрана ультразвукового аппарата будет лоцироваться кожа, затем подкожно-жировая клетчатка, ниже - мышцы промежности и атрезированный участок прямой кишки. Трекболом на экране измеряют расстояние между слепым концом прямой кишки и кожей промежности - местом предполагаемого анального отверстия. По причине, изложенной выше, к полученным данным прибавляют 1 см - это будет окончательный результат высоты атрезии. Измерение с промежности возможно, если слепой конец прямой кишки находится на высоте не более 4 см, так как при более высоких атрезиях данные не будут достоверными из-за нечеткой визуализации "слепого мешка".

Для получения корректного результата мы рекомендуем измерять высоту атрезии с обеих позиций датчика: и с надлонной и с промежностной.

Эхографическое определение высоты атрезии прямой кишки по вышеописанной методике проведено 50 новорожденным с атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки, из них 31 (57,4%) детей были с бессвищевой формой, 19 (42,6%) - с узкими свищами, не обеспечивающими адекватного отхождения мекония, по причине чего у детей отмечалась клиника низкой кишечной непроходимости.

Результаты эхографии были верифицированы при оперативном вмешательстве. Чувствительность метода составила 96 %.

Пример 1. Мальчик М. в возрасте 4 часов, N ист. 2264, поступил в отделение хирургии новорожденных с диагнозом: атрезия ануса и прямой кишки. После осмотра хирургом приемного отделения направлен на ультразвуковое исследование. Сначала была проведена обзорная эхография органов брюшной полости и забрюшинного пространства в положении больного лежа на спине с последующим детальным изучением атрезированного конца прямой кишки. Для определения высоты ее атрезии ноги ребенка слегка согнули в коленях и привели к животу, поместили ультразвуковой датчик продольно над лоном, лоцировали слепой конец прямой кишки. Другой рукой производили легкие надавливания на кожу промежности ребенка в проекции предполагаемого анального отверстия. Трекболом не экране аппарата измерили расстояние между атрезированным концом прямой кишки и локальной точкой кожи промежности, "движущейся" под давлением пальца врача, оно равнялось 3 см. К полученному результату прибавили 1 см, то есть окончательный результат уровня атрезии составил 4 см (высокая атрезия), что совпало с интраоперационными данными. Больному произведена брюшно-промежностная проктопластика.

Пример 2. Мальчик Р. в возрасте 10 часов, N ист. 495, поступил в отделение хирургии новорожденных с диагнозом: атрезия ануса и прямой кишки. После проведения обзорной эхографии органов брюшной полости и почек определена высота атрезии прямой кишки в положении ребенка лежа на спине со слегка приведенными к животу ногами: ультразвуковой датчик поместили над лоном в продольной плоскости с целью визуализации слепого конца прямой кишки. Другой рукой производили легкие надавливания на кожу промежности ребенка в проекции предполагаемого анального отверстия. Трекболом на экране аппарата измерили расстояние между атрезированным концом прямой кишки и "движущейся" под давлением пальца врача кожи промежности ребенка, оно равнялось 0,8 см; после прибавления 1 см получили окончательный результат, равный 1,8 см (низкая атрезия). Для подтверждения данного результата произведено измерение уровня атрезии из промежностной позиции датчика при помещении его поперечно в проекции предполагаемого ануса. На экране аппарата трекболом измерили расстояние между слепым концом прямой кишки и кожей промежности, оно равнялось 0,8 см, после прибавления 1 см получили окончательный результат, равный 1,8 см, что совпало с интраоперационными данными; больному произведена промежностная проктопластика.

Преимущества предлагаемого изобретения - способ является простым, информативным, безопасным и относительно дешевым. Кроме того, в отличие от рентгенологического метода по Wangensteen-Rice, несущего лучевую нагрузку, истинную высоту атрезии можно определить в первые минуты и часы жизни ребенка (а не спустя 12-24 часов после рождения, пока газ не заполнит весь толстый кишечник). Это сократит время обследования и позволит произвести рациональную хирургическую коррекцию порока, от сроков выполнения которой во многом зависит результат лечения.

Следующим преимуществом эхографии является возможность параллельной оценки состояния всех паренхиматозных органов брюшной полости и почек в плане выявления сопутствующих аноректальным аномалиям других пороков развития.

Способ может быть использован в медицине, а именно в детской хирургии. Датчик ультразвукового аппарата помещают продольно над лоном. Находят атрезированный участок прямой кишки. Указательным пальцем другой, свободной от датчика, руки производят легкие последовательные нажатия на кожу промежности ребенка в проекции предполагаемого ануса. Трекболом на экране аппарата измеряют расстояние от атрезированного конца прямой кишки до "движущейся" под давлением пальца врача кожи промежности ребенка. К полученному результату прибавляют 1 см, что будет соответствовать истиной высоте атрезии. При атрезии прямой кишки высотой не более 4 см датчик помещают поперечно на промежность ребенка в проекции предполагаемого ануса. С помощью трекбола на экране измеряют расстояние между слепым концом прямой кишки и кожей промежности и к полученному результату прибавляют 1 см. Способ позволяет повысить точность определения.

Способ эхографического определения высоты атрезии прямой кишки у новорожденных путем измерения расстояния между слепым концом прямой кишки и местом предполагаемого ануса, отличающийся тем, что ультразвуковой датчик помещают над лоном больного, другой рукой нежно надавливают ему на промежность в проекции предполагаемого анального отверстия и на экране аппарата трекболом измеряют расстояние между атрезированным концом прямой кишки и "движущейся" под давлением пальца врача кожи промежности ребенка, затем к полученному результату прибавляют 1 см, что будет соответствовать истинной высоте атрезии, а при атрезиях высотой менее 4 см ее высоту определяют, помещая датчик поперечно на промежность в проекции предполагаемого анального отверстия, расстояние между последним и слепым концом прямой кишки измеряют на экране аппарата трекболом и к полученному результату прибавляют 1 см.