СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2000 года по МПК A61B5/107 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано, в частности, для хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей на почве облитерирующего атеросклероза.

Современные методики лечения хронической артериальной недостаточности основаны на установленных опытным путем биологических закономерностях, в соответствии с которыми длительное субпороговое раздражение кости вызывает адекватное по времени увеличение регионарного притока крови. На основе этой закономерности Ф. Н. Зусмановичем разработана методика лечения хронической артериальной недостаточности конечности, которая названа реваскуляризирующей остеотрепанацией (РОТ) [3]. Сущность способа заключается в следующем. В зависимости от уровня окклюзии магистральной артерии в бедренной и большеберцовой костях, иногда в позвонках, костях таза и стопы пораженной конечности делают по 6 - 9 проникающих до костного мозга трепанационных отверстий, площадь которых примерно равна 1/6 диаметра трепанируемой кости. Причем подходы к костям осуществляют преимущественно через некоторые биологически активные точки (точки акупунктуры).

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предлагаемому изобретению является способ определения объема реваскуляризирующей остеотрепанации при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, автор которого Ф.Н. Зусманович совершенствует технологию осуществления РОТ, разработав схему оценки объема РОТ [4, 5]. Это связано с тем, что являясь важнейшей стадией в схеме лечения, предварительная оценка объема РОТ, позволяет: планировать ход операции, достичь максимального эффекта, максимально снизить травматичность, уменьшить число послеоперационных осложнений.

Определение объема РОТ по методике Ф.Н. Зусмановича связано с оценкой уровня закупорки (окклюзии) магистральных артерий. При этом операция обязательно захватывает зону полноценного кровоснабжения. Автором составлен алгоритм определения объема РОТ. В соответствии с ним обозначено пять отделов на протяжении магистральных артерий, в которых оценивают по данным предварительного обследования уровень окклюзии. При высокой окклюзии брюшной аорты трепанируют в проекции расположения точек акупунктуры, раздражение которых стимулирует кровообращение, остистые и поперечные отростки 1, 2, 3, 4, 5 поясничных позвонков, крестец, крылья таза, бедренные, большеберцовые и пяточные кости с обеих сторон; при закупорке подвздошных артерий и проходимой до бифуркации брюшной аорте трепанацию в проекции точек акупунктуры начинают с 3-4 поясничных позвонков, далее - по вышеуказанной схеме; при закупорке одной из подвздошных артерий можно ограничиться трепанацией в проекции точек акупунктуры крестца и далее - костей пораженной конечности; при закупорке поверхностной бедренной артерии вмешательство осуществляют только на бедренной, большеберцовой и пяточной костях; при окклюзии подколенной артерии и артерий голени ограничиваются трепанацией в проекции точек акупунктуры бедренной (в нижней трети), большеберцовой и пяточной костей; закупорке артерий голени в нижней трети и артерий стопы соответствует вмешательство на костях голени на всем протяжении и стопы.

Однако в соответствии с описанным выше способом определения объема РОТ получается недостаточно точное представление об объеме РОТ, поскольку не анализируется такой важный показатель выраженности заболевания, как стадия ишемии. Из-за чего лечение больных при высоких окклюзиях и 3 - 4 стадиях ишемии, когда кровоснабжение дистальных отделов конечности значительно нарушено, осложняется трофическими некротическими язвами в пяточной области, нижней и средней третях голени на местах трепанаций, приводящими в дальнейшем к прогрессированию некротического процесса и распространению его на другие участки, развитием из них гангрены, требующей ампутации, сводящей на нет эффективность операции.

Кроме этого, осуществление операции затрудняет связывание мест подходов к костям с точками акупунктуры, для нахождения которых необходимы достаточные познания [2] , опыт в рефлекторно-пунктурной терапии, чего нет у большинства хирургов. Этап определения биологически активных точек сложен и часто служит причиной отказа от практики применения РОТ в хирургических отделениях.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является упрощение методики, повышение уровня информативности на стадии определения объема РОТ и в целом повышения эффективности лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Поставленная задача решается благодаря предложенному способу определения объема реваскуляризирующей остеотрепанации при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по результатам предварительного обследования состояния магистральных артерий, позволяющего оценить степень облитерации в каждом из пяти условно выделенных на их протяжении отделов, а именно в брюшной аорте, подвздошной артерии, бедренных и подколенной артериях, артериях голени, артериях стопы, определить отдел с проксимальной окклюзией и обозначить точки трепанации в зонах костного скелета, расположенных на одном с ним уровне (СОО), а именно либо в зоне поясничной, либо в зоне крестцово-подвздошной, либо в зоне бедренно-подколенной, либо в зоне большеберцовой, либо в зоне стопы, а также в зонах выше (2СВЛ) и ниже (СНЛ) этого уровня, в котором в соответствии с предлагаемым изобретением каждую из зон костного скелета номеруют (N зоны), начиная от стопы, от единицы до пяти, условно делят на три сегмента, обозначая их как верхний (в/с), средний (с/с), и нижний (н/с) и по названиям составляющих их костей, а именно
в 1-ой - зоне стопы выделяют сегменты:
в/с - пяточная кость,
с/с - кости стопы,
н/с - пальцы стопы,
во 2-ой - зоне большеберцовой выделяют сегменты:
в/с - верхняя треть (в/3) большеберцовой кости,
с/с - средняя треть (с/3) большеберцовой кости,
н/с - нижняя треть (н/3) большеберцовой кости,
в 3-ей - зоне бедренно-подколенной выделяют сегменты:
в/с - верхняя треть (в/3) бедренной кости,
с/с - средняя треть (c/3) бедренной кости,
н/с - нижняя треть (н/3) бедренной кости,
в 4-ой - зоне крестцово-подвздошной выделяют сегменты:
в/с - крестец,
с/с - наружная поверхность подвздошной кости между задней ягодичной и передней ягодичной линиями (с/3 ПК),
н/с - наружная поверхность подвздошной кости между передней ягодичной и нижней ягодичной линиями (н/3 ПК),
в 5-ой - зоне поясничной выделяют сегменты:
в/с - L₃ позвонок,
с/с - L₄ позвонок,
н/с - L₅ позвонок,
а для зоны поясничной дополнительно обозначают два вышележащих сегмента. L₁ позвонок и L₂ позвонок, и все полученные данные, в том числе и предварительно установленную стадию ишемии (СТИ) нижней конечности, производя вычисления в скобках третьего слагаемого, вводят в формулу:
СПТ = СОО + 2СВЛ + (2 • N зоны - СТИ)СНЛ,
где СПТ - сегменты, подлежащие трепанации;
СОО - все сегменты в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
2СВЛ - два сегмента (с/с и н/с) в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии, предшествующему отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
2 - коэффициент, подобранный эмпирически:
N зоны - номер зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
СТИ - стадия ишемии нижней конечности;
СНЛ - сегменты, лежащие ниже зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
и по определении сегментов обозначают точки трепанации в каждом из них в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, анатомически безопасных и удобных для хирургического воздействия.

Формула для определения сегментов, подлежащих трепанации, при выполнении РОТ была составлена на основании эмпирических данных, полученных в результате анализа многочисленных хирургических операций, осуществленных при лечении ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе с различными результатами.

Формула учитывает установленные автором метода РОТ принципы выполнения операции: обязательно захватывать зону костного скелета, соответствующую отделу магистральной артерии с полноценным кровоснабжением, зону костного скелета, соответствующую отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией и ниже до пяточной кости включительно.

Отличительными признаками изобретения являются: нумерация каждой зоны костного скелета, начиная от стопы, от единицы до пяти; условное разделение каждой зоны костного скелета на три сегмента с обозначением их как верхний, средний, нижний и по названиям составляющих их костей и дополнительное обозначение двух вышележащих сегментов для зоны поясничной; учет стадии ишемии; предложение формулы для определения всех, подлежащих трепанации сегментов; обозначение точек трепанации в каждом определенном сегменте в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, анатомически безопасных и удобных для хирургического воздействия.

Нумерация каждой зоны костного скелета, начиная от стопы, от единицы до пяти определена эмпирически, необходима для введения в формулу.

Условное разделение каждой зоны костного скелета на три сегмента с обозначением их как верхний, средний, нижний и по названиям составляющих их костей и дополнительное обозначение двух вышележащих сегментов для зоны поясничной необходимо для введения в формулу, дает возможность уточнять объем и локализовать места трепанации. Эта возможность реализуется в формуле через слагаемые. Слагаемое "2СВЛ" определяет трепанацию двух сегментов (с/с и н/с) зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с полноценным кровообращением. Слагаемое "СОО" уточняет объем и локализует оперативное вмешательство в сегментах зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией. Такая точность в прототипе отсутствует. Слагаемое "(2•N зоны - СТИ)СНЛ" уточняет объем и локализует оперативное вмешательство в сегментах зон костного скелета, расположенных ниже зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией, учитывает не только уровень проксимальной окклюзии, но и стадию ишемии, что отсутствует в прототипе и является причиной осложнений, неэффективности операции при лечении больных.

Учет стадии ишемии ограничивает объем в дистальном направлении, чем повышает уровень информативности, профилактирует возможные некротические осложнения.

Обозначение точек трепанации в каждом определенном сегменте в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, позволяет упростить метод, отказаться от трудно технически выполнимого этапа для хирурга в определении объема РОТ - определения местонахождения точек акупунктуры [2], используя специальную терминологию, специальные единицы измерения (разные виды цуня), многочисленные анатомические ориентиры. Необходимость замены точек акупунктуры местами, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, связана с отсутствием необходимых познаний, опыта в рефлекторно-пунктурной терапии у большинства хирургов, основана на сообщениях американских исследователей, подтвержденных работами украинских ученых [6], "что эффективность иглотерапии сохраняется и при полном отказе от использования фиксированных в традиционных схемах точек акупунктуры", на исследованиях А. П. Бердашкевич [1], который выдвинул концепцию физиологической природы акупунктурных точек, обратил внимание, что они располагаются в тех участках, которые испытывают максимальные деформации при движениях конечностей или при напряжении мышц. Анатомический атлас указанных мест совпадает с атласом акупунктурных точек.

Принципы анатомической безопасности и удобства для хирургического воздействия обеспечивают сведение к минимуму осложнений операции (например, повреждения нервов, сосудов, поломку и оставление части сверла в тканях и др.).

В целом, обозначение точек трепанации в каждом сегменте в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, анатомически безопасных и удобных для хирургического воздействия, дает возможность оперирующему хирургу самостоятельно выбирать места трепанации в пределах сегментов, не боясь снижения эффективности операции, избегать осложнений. Например, такими местами на позвонках могут быть поперечные отростки, остистые отростки; на крестце - срединный крестцовый гребень, промежуточный крестцовый гребень, боковой крестцовый гребень; на подвздошной кости - любые участки вдоль гребня, у верхней передней подвздошной ости, вдоль задней ягодичной линии, передней ягодичной линии, нижней ягодичной линии; на бедренной кости - большой вертел, шероховатая линия, мыщелки; на большеберцовой кости мыщелки, бугристость, линия камбаловидной мышцы, наружная поверхность у переднего края; на пяточной кости - боковые поверхности заднего отдела. Все перечисленные костные образования в отличие от акупунктурных точек хорошо известны любому хирургу, изучаются в курсе "Нормальная анатомия" и "Топографическая анатомия с оперативной хирургией" медицинского института. При необходимости хирург может выбрать другие удобные для хирургического воздействия, анатомически безопасные места, испытывающие максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет отказаться от этапа определения точек акупунктуры, для нахождения которых нужен опыт, знание рефлекторно-пунктурной терапии, что упрощает выполнение операции, предложенная формула определения сегментов, подлежащих трепанации, локализует оперативное вмешательство в зонах костного скелета и соответственно стадии ишемии ограничивает объем в дистальном направлении, чем повышает уровень информативности, профилактирует возможные некротические осложнения и в целом повышает эффективность лечения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

В просмотренных источниках информации аналогичного способа не выявлено.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Магистральные артерии конечности условно делят на пять отделов, а именно отдел брюшной аорты, отдел подвздошной артерии, отдел бедренных и подколенной артерий, отдел артерий голени, отдел артерий стопы (соответствует общепринятой классификации). Соответственно отделам артерий условно выделяют пять зон костного скелета, а именно зона поясничная, зона крестцово-подвздошная, зона бедренно-подколенная, зона большеберцовая, зона стопы. Каждую из зон костного скелета номеруют, начиная от стопы, от единицы до пяти и условно делят на три сегмента, обозначая их как верхний (в/с), средний (с/с), и нижний (н/с) и по названиям составляющих их костей, а именно в
1-ой - зоне стопы выделяют сегменты:
в/с - пяточная кость,
с/с - кости стопы,
н/с - пальцы стопы,
во 2-ой - зоне большеберцовой выделяют сегменты:
в/с - верхняя треть (в/3) большеберцовой кости,
с/с - средняя треть (с/3) большеберцовой кости,
н/с - нижняя треть (н/3) большеберцовой кости,
в 3-ей - зоне бедренно-подколенной выделяют сегменты:
в/с - верхняя треть (в/3) бедренной кости,
с/с - средняя треть (с/3) бедренной кости,
н/с - нижняя треть (н/3) бедренной кости,
в 4-ой - зоне крестцово-подвздошной выделяют сегменты:
в/с - крестец,
с/с - наружная поверхность подвздошной кости между задней ягодичной и передней ягодичной линиями (с/3 ПК),
н/с - наружная поверхность подвздошной кости между передней ягодичной и нижней ягодичной линиями (н/3 ПК),
в 5-ой - зоне поясничной выделяют сегменты:
в/с - L₃ позвонок,
с/с - L₄ позвонок,
н/с - L₅ позвонок,
а для зоны поясничной дополнительно обозначают два вышележащих сегмента L₁ позвонок и L₂ позвонок.

С помощью клинических и объективных методов исследования определяют на конечности отдел магистральных артерий с проксимальным уровнем окклюзии и стадию ишемии.

По формуле определения сегментов, подлежащих трепанации:
СПТ = СОО + 2СВЛ + (2•N зоны - СТИ)СНЛ,
где СПТ - сегменты, подлежащие трепанации;
СОО - все сегменты в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
2СВЛ - два сегмента (с/с и н/с) в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии, предшествующему отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
2 - коэффициент, подобранный эмпирически;
N зоны - номер зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
СТИ - стадия ишемии нижней конечности;
СНЛ - сегменты, лежащие ниже зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
подставляя соответствующие сегменты, номер зоны костного скелета и стадию ишемии, производя вычисления в скобках третьего слагаемого, определяют все сегменты, подлежащие трепанации. Под наркозом или эпидуральной анестезией во всех определенных сегментах маркируют места, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, удобные для хирургического воздействия и анатомически безопасные. В этих местах производят микроразрезы кожи, по 2 - 3 на сегмент, и, осторожно раздвигая мягкие ткани, обнажают поверхность кости. Трепанируют кортикальную пластинку до вскрытия костно-мозгового канала, не повреждая костный мозг, сверлами 6 и 3 мм. При отсутствии кровотечения раны не зашивают. При кровотечении накладывают швы.

Примеры. Больной Т. , 42 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия левой подвздошной, правой бедренной артерий, ишемия правой нижней конечности 2Б стадии, левой нижней конечности 4 стадии.

При поступлении: жалобы на боли в левой стопе в покое, кожные покровы нижних конечностей умеренно бледные, пульсация на левой бедренной артерии ослаблена, на подколенных и артериях стоп не определяется, первый палец левой стопы серого цвета. Диагноз подтвержден ультразвуковой допплерографией (УЗДГ).

Операция проведена на обеих нижних конечностях. На правой конечности в формулу определения сегментов, подлежащих трепанации, на основании диагноза, условного разделения магистральных артерий на пять отделов, выделения пяти зон костного скелета, деления их на сегменты подставлено:
в/3 бедренной кости с/3 ПК
с/3 бедренной кости + и + (2•3 - 2)СНЛ =
н/3 бедренной кости н/3 ПК
в/3 бедренной кости с/3 ПК =
с/3 бедренной кости + и + 4СНЛ =
н/3 бедренной кости н/3 ПК
в/3 бедренной кости с/3 ПК в/3 большеберцовой кости =
с/3 бедренной кости + и + с/3 большеберцовой кости
н/3 бедренной кости н/3 ПК н/3 большеберцовой кости,
пяточная кость
По формуле определены следующие костные сегменты:
с/3 ПК,
н/3 ПК,
в/3 бедренной кости,
с/3 бедренной кости,
н/3 бедренной кости,
в/3 большеберцовой кости,
с/3 большеберцовой кости,
н/3 большеберцовой кости,
пяточная кость.

В каждом определенном костном сегменте сделано под наркозом в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, удобных для хирургического воздействия и анатомически безопасных, по 2 - 5 микроразреза, обнажена поверхность кости. Произведены трепанации кортикальной пластинки до вскрытия костно-мозгового канала, не повреждая костный мозг, сверлами 6 и 3 мм.

Благодаря предложенному способы, не пришлось определять акупунктурные точки, использовать специальную терминологию, специальные единицы измерения (разные виды цуня), многочисленные анатомические ориентиры.

На левой конечности в формулу определения сегментов, подлежащих трепанации, на основании диагноза, условного разделения магистральных артерий на пять отделов, выделения пяти зон костного скелета, деления их на сегменты подставлено:
крестец L₄ позвонок
с/3 ПК + и + (2•4 - 4)СНЛ =
н/3 ПК L₅ позвонок
крестец L₄ позвонок =
с/3 ПК + и + 4 СНЛ =
н/3 ПК L₅ позвонок
крестец L₄ позвонок в/3 бедренной кости =
с/3 ПК+ и + с/3 бедренной кости
н/3 ПК L₅ позвонок н/3 бедренной кости
в/3 большеберцовой кости
По формуле определены следующие костные сегменты:
L₄ позвонок,
L₅ позвонок,
крестец,
с/3 ПК,
н/3 ПК,
в/3 бедренной кости,
с/3 бедренной кости,
н/3 бедренной кости,
в/3 большеберцовой кости.

В каждом определенном костном сегменте сделано под наркозом в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, удобных для хирургического воздействия и анатомически безопасных, по 2 - 5 микроразреза, обнажена поверхность кости. Произведены трепанации кортикальной пластинки до вскрытия костно-мозгового канала, не повреждая костный мозг, сверлами 6 и 3 мм.

Благодаря предложенному способу не пришлось определять акупунктурные точки, использовать специальную терминологию, специальные единицы измерения (разные виды цуня), многочисленные анатомические ориентиры.

Если определять объем операции по прототипу, то необходимо определить точки акупунктуры дополнительно в средней и нижней третях голени и на уровне пяточной кости, через микроразрезы в этих точках обнажить поверхность большеберцовой и пяточной костей и произвести трепанацию. Подобное хирургическое вмешательство на фоне 4 стадии ишемии в области, удаленной от зоны полноценного кровообращения (в данном случае брюшная аорта) на протяжении почти всего магистрального артериального русла конечности, само может стать причиной образования некрозов в зонах трепанации с последующим исходом в гангрену и ампутации конечности. Применение предложенного способа определения объема РОТ позволило сократить объем до уровня верхней трети голени, соответственно уменьшить время операции, избежать указанных осложнений без снижения эффективности операции. К моменту выписки из стационара исчезли боли в покое в левой стопе, некротические изменения ограничились первым пальцем левой стопы. При обследовании через 6 месяцев больной отмечает улучшение, проходит без боли до 30 метров, самоампутация ногтевой и средней фаланги первого пальца левой стопы, по данным УЗДГ 2А стадия ишемии справа, 3 стадия ишемии слева. При обследовании через год проходит без боли до 50 метров, по данным УЗДГ 1 стадия ишемии справа, 2Б стадия ишемии слева.

Больной С. , 57 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом; атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия подвздошных артерий, ишемия правой нижней конечности 2Б стадии, ишемия левой нижней конечности 3 стадии.

При поступлении: жалобы на боли в левой нижней конечности при ходьбе через 15 - 20 метров, кожные покровы нижних конечностей умеренно бледные, пульсация на общих бедренных артериях ослаблена, на подколенных и ниже не определяется. Диагноз подтвержден УЗДГ.

Операция проведена на обеих нижних конечностях.

На правой конечности в формулу определения сегментов, подлежащих трепанации, на основании диагноза, условного разделения магистральных артерий на пять отделов, выделения пяти зон костного скелета, деления их на сегменты подставлено:
крестец L₄ позвонок
с/3 ПК + и + (2•4-2)СНЛ =
н/3 ПК L₅ позвонок
крестец L₄ позвонок =
с/3 ПК + и + 6 СНЛ =
н/3 ПК L₅ позвонок
крестец L₄ позвонок в/3 бедренной кости =
с/3 ПК + и + с/3 бедренной кости
н/3 ПК L₅ позвонок н/3 бедренной кости
в/3 большеберцовой кости
с/3 большеберцовой кости
н/3 большеберцовой кости
По формуле определены следующие костные сегменты:
L₄ позвонок,
L₅ позвонок,
крестец,
с/3 ПК,
н/3 ПК,
в/3 бедренной кости,
с/3 бедренной кости,
н/3 бедренной кости,
в/3 большеберцовой кости,
с/3 большеберцовой кости,
н/3 большеберцовой кости.

В каждом определенном костном сегменте сделано под наркозом в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, удобных для хирургического воздействия и анатомически безопасных по 2 - 5 микроразреза, обнажена поверхность кости. Произведены трепанации кортикальной пластинки до вскрытия костно-мозгового канала, не повреждая костный мозг, сверлами 6 и 3 мм.

Благодаря предложенному способу, не пришлось определять акупунктурные точки, использовать специальную терминологию, специальные единицы измерения (разные виды цуня), многочисленные анатомические ориентиры.

Если определять объем операции по прототипу, то необходимо определить точку акупунктуры дополнительно на уровне пяточной кости, через микроразрез в этой точке обнажить поверхность пяточной кости и произвести трепанацию. Подобное хирургическое вмешательство в области, удаленной от зоны полноценного кровообращения (в данном случае брюшная аорта) на протяжении почти всего магистрального артериального русла конечности, само может стать причиной образования некроза в зоне трепанации с последующим исходом в гангрену и ампутации конечности. Применение предложенного способа определения объема РОТ позволило сократить объем до уровня нижней трети голени, соответственно уменьшить время операции, избежать указанных осложнений без снижения эффективности операции.

На левой конечности в формулу определения сегментов, подлежащих трепанации, на основании диагноза, условного разделения магистральных артерий на пять отделов, выделения пяти зон костного скелета, деления их на сегменты подставлено:
крестец L₄ позвонок
с/3 ПК + и + (2•4 - 3)СНЛ =
н/3 ПК L₅ позвонок
крестец L₄ позвонок =
с/3 ПК + и + 5 СНЛ =
н/3 ПК L₅ позвонок
крестец L₄ позвонок в/3 бедренной кости =
+ с/3 ПК + и с/3 бедренной кости
н/3 ПК L₅ позвонок н/3 бедренной кости
в/3 большеберцовой кости
с/3 большеберцовой кости
По формуле определены следующие костные сегменты:
L₄ позвонок,
L₅ позвонок,
крестец,
с/3 ПК,
н/3 ПК,
в/3 бедренной кости,
с/3 бедренной кости,
н/3 бедренной кости,
в/3 большеберцовой кости,
с/3 большеберцовой кости.

В каждом определенном костном сегменте сделано под наркозом в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, удобных для хирургического воздействия и анатомически безопасных по 2 - 3 микроразреза, обнажена, поверхность кости. Произведены трепанации кортикальной пластинки до вскрытия костно-мозгового канала, не повреждая костный мозг, сверлами 6 и 3 мм.

Благодаря предложенному способу не пришлось определять акупунктурные точки, использовать специальную терминологию, специальные единицы измерения (разные виды цуня), многочисленные анатомические ориентиры.

Если определять объем операции по прототипу, то необходимо определить точки акупунктуры дополнительно в нижней трети голени и на уровне пяточной кости, через микроразрезы в этих точках обнажить поверхность большеберцовой и пяточной костей и произвести трепанацию. Подобное хирургическое вмешательство на фоне 3 стадии ишемии в области, удаленной от зоны полноценного кровообращения (в данном случае брюшная аорта) на протяжении почти всего магистрального артериального русла конечности, само может стать причиной образования некрозов в зонах трепанации с последующим исходом в гангрену и ампутации конечности. Применение предложенного способа определения объема РОТ позволило сократить объем до уровня средней трети голени, соответственно уменьшить время операции, избежать указанных осложнений без снижения эффективности операции.

При выписке из стационара больной отмечал потепление обеих стоп, увеличение проходимого расстояния до 50 метров. При обследовании через год проходит без остановки до 100 метров, по данным УЗДГ справа 2А стадия ишемии, слева 2Б стадия ишемии.

Больной К., 64 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия левой бедренной артерии, стадия компенсированного кровообращения правой нижней конечности, 3 стадия ишемии левой нижней конечности.

При поступлении: жалобы на боли в левой нижней конечности при ходьбе через 15-20 метров, зябкость, кожные покровы левой нижней конечности умеренно бледные, пульсация не определяется на левой подколенной артерии и артериях левой стопы. Диагноз подтвержден УЗДГ.

Операция проведена на левой нижней конечности.

В формулу определения сегментов, подлежащих трепанации, на основании диагноза, условного разделения магистральных артерий на пять отделов, выделения пяти зон костного скелета, деления их на сегменты подставлено:
в/3 бедренной кости с/3 ПК
с/3 бедренной кости + и + (2•3 - 3)СНЛ =
н/3 бедренной кости н/3 ПК
в/3 бедренной кости с/3 ПК =
с/3 бедренной кости + и + 3 СНЛ =
н/3 бедренной кости н/3 ПК
в/3 бедренной кости с/3 ПК в/3 большеберцовой кости =
с/3 бедренной кости + и + с/3 большеберцовой кости
н/3 бедренной кости н/3 ПК н/3 большеберцовой кости
По формуле определены следующие костные сегменты:
с/3 ПК,
н/3 ПК,
в/3 бедренной кости,
с/3 бедренной кости,
н/3 бедренной кости,
в/3 большеберцовой кости,
с/3 большеберцовой кости,
н/3 большеберцовой кости.

В каждом определенном костном сегменте сделано под наркозом в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, удобных для хирургического воздействия и анатомически безопасных по 2 - 5 микроразреза, обнажена поверхность кости. Произведены трепанации кортикальной пластинки до вскрытия костно-мозгового канала, не повреждая костный мозг, сверлами 6 и 3 мм.

Благодаря предложенному способу не пришлось определять акупунктурные точки, использовать специальную терминологию, специальные единицы измерения (разные виды цуня), многочисленные анатомические ориентиры.

Если определять объем операции по прототипу, то необходимо определить точку акупунктуры дополнительно на уровне пяточной кости, через микроразрез в этой точке обнажить поверхность пяточной кости и произвести трепанацию. Подобное хирургическое вмешательство на фоне ишемии 3 стадии само может стать причиной образования некроза в зоне трепанации с последующим исходом в гангрену и ампутации конечности. Применение предложенного способа определения объема РОТ позволило сократить объем до уровня нижней трети голени, соответственно уменьшить время операции, избежать указанных осложнений без снижения эффективности операции.

При выписке из стационара больной отмечал потепление левой нижней конечности, увеличение проходимого расстояния до 40 метров. При обследовании через год проходит без остановки до 80 метров, по данным УЗДГ справа стадия компенсированного кровообращения, слева 2Б стадия ишемии.

По предложенному способу сделано 50 операций. У всех пациентов достигнуты улучшение коллатерального кровообращения и подтверждаемый объективными методами обследования клинический эффект.

Способ позволяет отказаться от этапа определения точек акупунктуры, что значительно упрощает проведение операции, дает возможность выполнять ее хирургам, не имеющим познаний, опыта в рефлекторно-пунктурной терапии; учитывает стадию ишемии, что повышает уровень информативности на стадии определения объема РОТ и в целом повышает эффективность лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение.

Список литературы
1. Бердашкевич А. П. - Концепция физиологической природы акупунктурных точек. - В сб. тезисов докладов первого Международного симпозиума "Фундаментальные науки и альтернативная медицина". - Пущино. - 1997. - С. 96-97.

2. Гапонюк П.Я., Клименко Л.М., Левин В.Н. - Акупунктурная (рефлекторно-пунктурная) терапия. Топография точек. - Ярославль: Верх. - Волж. кн. изд-во. - 1983. - 270 с.

3. Зусманович Ф.Н. - Способ хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. - А. с. N 1680092. - 1.06.1991. - БИ. - 1991. - N 36.

4. Зусманович Ф.Н. - Лечение облитерирующих заболеваний артерий конечностей методом реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ). - Метод. реком. - г. Курган. - 1993. - 11 с.

5. Зусманович Ф.Н. - Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. - Курган. - 1996. - 92 с.

6. Трухановский И. - Парадоксы иглотерапии. - Наука и жизнь. - 1991. - N 7. - С. 155.

Способ может быть использован в медицине, а именно в хирургии сосудов. Соответственно отделам артерий условно выделяют пять зон костного скелета, каждую из которых номеруют, начиная от стопы, от единицы до пяти и условно делят на три сегмента. С помощью клинических и объективных методов исследования определяют на конечности отдел магистральных артерий с проксимальным уровнем окклюзии и стадию ишемии. По формуле определения сегментов, подлежащих трепанации: СПТ = СОО + 2СВЛ + (2 • зоны - СТИ) СНЛ, где СПТ - сегменты, подлежащие трепанации, СОО - все сегменты в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией, 2СВЛ - два сегмента (с/с и н/с) в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии, предшествующему отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией, 2 - коэффициент, подобранный эмпирически, зоны - номер зоны костного скелета, СТИ - стадия ишемии нижней конечности, СНЛ - сегменты, лежащие ниже зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией, определяют все сегменты, подлежащие трепанации. Предлагаемый способ повышает эффективность лечения у больных, может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение. Способ повышает уровень информативности, значительно упрощает проведение операции, исключает возможность осложнений, связанных с повреждением нервов, сосудов, поломкой сверла.

Способ определения объема реваскуляризирующей остеотрепанации при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по результатам предварительного обследования состояния магистральных артерий, позволяющего оценить степень облитерации в каждом из пяти условно выделенных на их протяжении отделов, а именно, в брюшной аорте, подвздошной артерии, бедренных и подколенной артериях, артериях голени, артериях стопы, определить отдел с проксимальной окклюзией и обозначить точки трепанации в зонах костного скелета, расположенных на одном с ним уровне (СОО), а именно, либо в зоне поясничной, либо в зоне крестцово-подвздошной, либо в зоне бедренно-подколенной, либо в зоне большеберцовой, либо в зоне стопы, а также в зонах выше (2 СВЛ) и ниже (СНЛ) этого уровня, отличающийся тем, что каждую из зон костного скелета номеруют (N зоны), начиная от стопы, от единицы до пяти, условно делят на три сегмента, обозначая их как верхний (в/с), средний (с/с) и нижний (н/с) и по названиям составляющих их костей, а именно, в 1-й зоне стопы выделяют сегменты: в/с - пяточная кость, с/с - кости стопы, н/с - пальцы стопы, во 2-й зоне большеберцовой выделяют сегменты: в/с - верхняя треть (в/3) большеберцовой кости, с/с - средняя треть (с/3) большеберцовой кости, н/с - нижняя треть (н/3) большеберцовой кости, в 3-й зоне бедренно-подколенной выделяют сегменты: в/с - верхняя треть (в/3) бедренной кости, с/с - средняя треть (с/3) бедренной кости, н/с - нижняя треть (н/3) бедренной кости, в 4-й зоне крестцово-подвздошной выделяют сегменты: в/с - крестец, с/с - наружная поверхность подвздошной кости между задней ягодичной и передней ягодичной линиями (с/3 ПК), н/с - наружная поверхность подвздошной кости между передней ягодичной и нижней ягодичной линиями (н/3 ПК), в 5-ой зоне поясничной выделяют сегменты: в/с - L₃ позвонок, с/с - L₄ позвонок, н/с L₅ позвонок, а для зоны поясничной дополнительно обозначают два вышележащих сегмента - L₁ позвонок и L₂ позвонок, все полученные данные, в том числе и предварительно установленную стадию ишемии (СТИ) нижней конечности, производя вычисления в скобках третьего слагаемого, вводят в формулу
СПТ = СОО + 2СВЛ + (2 х N зоны - СТИ) СНЛ,
где СПТ - сегменты, подлежащие трепанации;
СОО - все сегменты в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
2СВЛ - два сегмент (с/с и н/с) в зоне костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии, предшествующему отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
2 - коэффициент, подобранный эмпирически;
N зоны - номер зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией;
СТИ - стадия ишемии нижней конечности;
СНЛ - сегменты, лежащие ниже зоны костного скелета, соответствующей отделу магистральной артерии с проксимальной окклюзией,
и, по определении сегментов, обозначают точки трепанации в каждом из них в местах, которые испытывают максимальные деформации при движении конечностей или при напряжении мышц, анатомически безопасных и удобных для хирургического воздействия.