СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В Российский патент 2000 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения активности и оценки эффективности лечения хронического гепатита.

Известны способы определения степени активности хронического гепатита ("Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии", В. Десмет "Классификация хронического гепатита: диагностика, определение тяжести и стадии течения", 1995, т. 5, 2, с. 38 - 45), включающие клинико-лабораторные исследования функциональных проб печени.

К недостаткам этих способов следует отнести тот факт, что уровни активности трансаминаз и изменения других функциональных проб печени не являются достоверными критериями агрессивности болезни, тем более нормальные значения АлТ и АсТ не являются гарантом отсутствия активности болезни.

Наиболее объективным критерием оценки активности гепатита считается гистологический индекс активности (Knodell) - метод включающий пункционную биопсию печени ("Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии" 1999, Т 9, N 1, с. 36-40, Серов В.В. Сравнительная морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов B и C).

Недостатком этого способа является его инвазивность, невозможность многократного динамического исследования для контроля за течением заболевания, необходимость стационарного обследования больного в условиях специализированного отделения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дифференциальной диагностики хронического гепатита, включающий биохимическое исследование плазмы крови на содержание фибропектина (авт. свид. СССР N 1702309, МПК G 01 N 33/48, публ. 1991 г.).

Недостатками его являются необходимость использования дорогостоящего оборудования и диагностических тест-систем, техническая сложность, не позволяющая использовать метод в широкой практике.

Задача, поставленная авторами, устранить указанные недостатки за счет исследования биологически активного вещества - калликреина, т.к. синтез и основной метаболизм его происходит в печени, причем степень усиления или ослабления кининогенеза объективно отражает состояние печеночной паренхимы.

Для этого в способе определения активности хронического гепатита, включающем биохимическое исследование плазмы крови, предложено дополнительно определять содержание общего калликреина, и при снижении его уровня от нормы более чем на 71% диагностировать хронический гепатит высокой степени активности, при снижении показателя калликреина в пределах 14-70% от нормы - хронический гепатит умеренной степени активности, а неактивную форму хронического гепатита определять при снижении общего калликреина менее чем на 14% от нижнего предела нормы, либо при повышении его до 30% от верхнего предела нормы.

Таким образом, определение активности хронического гепатита B по степени изменения кининогенеза повышает точность и достоверность диагноза и дает возможность назначить и контролировать наиболее эффективное лечение. Использование предложенного способа позволяет зачастую избежать пункционной биопсии печени, осуществлять контроль за эффективностью терапии в течение 2-4 недель от начала лечения.

На фиг. 1 представлена схема распределения активности гепатита B по степени нарушения кининогенеза;
на фиг. 2 - график распределения больных с хроническим гепатитом B различной степени активности по степени ослабления и усиления кининогенеза.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Женя Я., 15 лет, и.б. 18246/98. Диагноз: Хронический вирусный гепатит B. Аномалия развития желчного пузыря. Болен в течение 7 лет. Неоднократно обследовался и лечился в ДСО МОНИКИ, практически постоянно отмечается активность функциональных проб печени. В 1993 году проведена пункционная биопсия печени - изменения соответствовали диагнозу: хронический активный гепатит с наличием внутридольковых и портальных лимфоидно-макрофагальных инфильтратов, гидропическая дистрофия гепатоцитов. Жалобы на головную боль, повышенную утомляемость, носовые кровотечения, боли в животе. При поступлении состояние средней тяжести, отмечалась субиктеричность склер, пальпировалась увеличенная плотная печень, выступающая из-под края реберной дуги на 3 см. Умеренная гипербилирубинемия, преимущественно за счет непрямой фракции (6/29 мкМоль/л), гиперхолестеринемия 6,98 ммоль/л, тимоловая проба 1,6 ед, АлТ 118 ед/о, АсТ 76 ед/л, гггп 43 ед/л. Цитохимия щелочная фосфатаза нейтрофилов - 162 усл.ед (норма до 60 ед). Маркеры гепатита: HbsAg-положительный, анти-Hbe, анти-Hbcor (сумм), анти-HbcorIgM, анти-HCV, anti-HCVIgM - отрицательные. По данным УЗИ диффузные изменения печени - гиперэхогенность паренхимы со значительным затуханием сигнала, портальная вена прослеживается неравномерно, диаметр 8 мм, стенки уплотнены, умеренная гепатоспленомегалия, сложная аномалия развития S-образного желчного пузыря в виде двух перетяжек и двух перегибов. Селезенка 115х60 мм.

По методике Суровикиной М.С. (Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1983, XCV, N5, с. 115-117) определен уровень общего калликреина 92,5 пмоль/с/л, что на 76,5% ниже нормы (393,6+24,6), что трактуется как значительное ослабление кининогенеза. Это соответствует активной степени течения хронического гепатита и свидетельствует о значительном истощении адаптационных способностей организма и тяжелом течении патологического процесса в печени. В соответствии с полученным результатом была проведена кининогенезстимулирующая терапия (пирогеналом и гепатином). Была достигнута стойкая ремиссия с нормализацией биохимических параметров.

Пример 2.

Андрей С., 7 лет, и.б. 15974/4/91. Диагноз: Хронический гепатит B, HbsAg - отрицательный. Явного острого гепатита в анамнезе не отмечалось, C четырехлетнего возраста у мальчика при амбулаторном обследовании выявлены увеличение печени, нарушение функциональных проб печени. Был диагностирован хронический гепатит, по поводу которого неоднократно лечился в клинике МОНИКИ, получил три курса пирогеналотерапии. При поступлении состояние средней тяжести, жаловался на боли в животе при физической нагрузке. Кожные покровы бледные с единичными сосудистыми звездочками на теле, на верхней поверхности левой стопы кольцевидная гранулема. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Из-под реберной дуги пальпировалась плотная увеличенная до 1 см печень. При обследовании общий анализ крови и мочи в норме, отмечалось нарушение функциональных проб печени в виде синдрома цитолиза (повышение трансаминаз в 4 раза) и синдрома иммунного воспламенения в виде гипергаммаглобулинемии до 23%, синдром холестаза (увеличение щелочной фосфатазы до 912 ед/л). При иммунологическом исследовании выявлены гиперпродукция IgG до 23 г/л, снижение фагоцитоза до 51%. При ультразвуковом исследовании печени выявлено диффузное уплотнение. Реографическое исследование показало повышение тонуса артерий и затруднение кровообращения в венозной системе.

С целью более точного определения активности патологического процесса в печени по разработанной методике был измерен уровень общего калликреина, который оказался равным 148,4 пмоль/с/л, что на 62,3% ниже нормы (393,6+24,6). Установлена умеренно-активная фаза течения HBV-инфекции. Это подтверждено морфологическим исследованием ткани печени, при котором гистологическая картина характеризовалась значительной инфильтрацией портальных клеток, проникновением инфильтратов и соединительно-тканых элементов через пограничную пластинку в виде узких септ, проникающих в периферические отделы долек, наличием некрозов в отдельных гепатоцитах или их группах.

Пример 3.

Елена К. , 11 лет, и.б. 11092/99. Диагноз: Хронический вирусный гепатит B. Астеноневротический синдром, Синкопальные состояния. Диагноз хронического гепатита B верифицирован по данным клинико-лабораторного исследования при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания. Несмотря на проводимую противовирусную, иммуномодулирующую и базисную терапию маркеры гепатита остаются прежними: HbsAg, анти-Hbe, анти-Hbcor (сумм) положительные, анти-Hbcor IgM, анти-HCY, anti-HCV IgM - отрицательные. HbsAg, PCR HBV - отрицательный. За 2-3 мес до госпитализации появились жалобы астеноневротического характера (слабость, утомляемость, головные боли), боли в животе и диспепсические жалобы (тошнота, снижение аппетита). Состояние при поступлении средней тяжести. Отмечается увеличение шейных лимфоузлов. Тахикардия до 116 уд/мин. Выраженные головокружения, приступы одышки, стеснения в груди. Кожа бледная. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.

При обследовании выявлены умеренный лифоцитоз до 50%, тимоловая проба 2,6 ед, трансаминазы до 40 ед/л, щелочная фосфатаза 551 ед/л, глюкуронилтранспептидаза в норме, несколько снижена протромбиновая активность 19,5 с.-92%, повышена фибринолитическая активность - более 205 мин. Синусовая тахикардия ЧСС 98-111 уд/мин; УЗИ: печень 126 мм (правая доля), 90 мм (левая) паренхима средней плотности, эхоструктура однородная, VP 9,8 мм. Внутри и внепеченочные сегменты не расширены. Соотношение правой и левой долей 1,48, индекс 1 сегмента 25%. Желчный пузырь - 66 х 22 мм, перегиб в выходном отделе, стенки 1,5 мм, просвет гомогенный.

Исследование по вышеописанной методике общего калликреина выявило снижение его от нормы на 12,2% (345,6 пМоль/с/л), что позволило определить неактивную степень хронического гепатита.

Пример 4.

Женя П., 9 лет, и.б. 19350/98. Диагноз: Хронической вирусный гепатит B. Болен с двухлетнего возраста, заражен вирусом гепатита B при гемотрансфузии. Жалобы на слабость, утомляемость, при физической нагрузке тяжесть и колющие боли в правом подреберье. Изменений в клиническом анализе крови нет, в биохимическом двукратное увеличение трансаминаз (АлТ 48 ед/л, АсТ-64 ед/л). Маркеры гепатита: HbsAg, анти-Hbe, анти-Hbcor (сумм) положительные, анти-Hbcor IgM, анти-HCV, anti-HCV IgM - отрицательные. Иммунологическое исследование крови (тесты I уровня): лимфоциты 2,88 (абсолютное), E-POK 1,18, Еакт-POK 0,11, M-POK O, IgM 9,3 г/л, IgM 1,13 г/л, IgA г/л - снижены в 2 раза от нижней границы нормы, увеличение ЦИК 3% 0,148, 4% - 0,302.

Исследование общего калликреина выявило усиление кининообразования от нормы на 10% (432,8 пМоль/л), что соответствует неактивной степени хронического гепатита.

По данному способу были обследованы 165 человек. В результате комплексного клинико-лабораторного обследования больные были разделены на 3 группы по степени активности гепатита (см. фиг. 2): в зону ослабления кониногенеза по результатам исследования калликреина попали 93% больных с высокой степенью активности гепатита B и 82% - с умеренной активностью. У 59% больных с неактивным гепатитом B выявлен усиленный кининогенез, а у 41% обследованных кининогенез ослаблен незначительно (см. фиг. 1).

Точность полученных данных была подтверждена результатами пункционной биопсии печени и составила 93,7% и коррелирует с маркерами цитолиза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии.

Предлагаемый способ позволил повысить эффективность лечения больных гепатитом B в 1,5 - 2 раза за счет патогенетически оправданной терапии, включающей воздействие на калликреинкининовую систему, добиться более длительной ремиссии, контролировать течение патологического процесса в печени в течение длительного времени без применения инвазивных методов исследования.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. Способ основан на биохимическом исследовании плазмы крови. Сущность предложенного способа: определяют у больного содержание общего калликреина и при снижении его уровня более чем на 71% от нормы диагностируют высокую степень активности хронического гепатита В, при снижении активности общего калликреина в пределах 14-70% от нормы определяют умеренную степень активности, а при повышении его уровня относительно нормы менее чем на 30% или снижении не более чем на 14% от нормы определяют неактивную степень хронического гепатита В. Способ более точен и достоверен, дает возможность назначить и контролировать наиболее эффективное лечение. Использование предложенного способа позволяет избежать пункционной биопсии печени, осуществлять контроль за эффективностью терапии в течение 2-4 недель от начала лечения. 2 ил.

Способ определения активности хронического гепатита В, включающий биохимическое исследование плазмы крови, отличающийся тем, что в плазме крови больного определяют активность общего калликреина и при уменьшении активности общего калликреина более чем на 71% от нормы диагностируют высокую степень активности хронического гепатита В, при снижении активности общего калликреина в пределах 14 - 70% от нормы определяют умеренную степень активности, а неактивную степень определяют при повышении его уровня относительно нормы менее чем на 30% или снижении не более чем на 14% от нормы.