СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ УВЕИТОВ ПРИ СИСТЕМНЫХ И СИНДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Российский патент 2000 года по МПК G01N33/68 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при прогнозировании течения увеитов при системных и синдромных заболеваниях (УССЗ).

За последнее десятилетие отмечается увеличение частоты развития УССЗ. Это обусловлено ростом ревматических заболеваний среди населения всего мира. Для УССЗ характерны развитие в молодом возрасте, высокий процент осложнений, приводящий к резкому снижению зрения и в некоторых случаях к полной необратимой слепоте. Тяжесть и характер течения УССЗ напрямую зависят от состояния общей и местной системы иммунитета. Доказана роль иммунных изменений в возникновении и характере течения УССЗ. Многие авторы предлагают различные способы прогнозирования течения увеитов на основании исследования иммунологических показателей в сыворотке крови.

Известно исследование содержания S-антител в сыворотке крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) у больных увеоретинитами. Прогноз течения увеоретинитов различной этиологии состоит в определении S-антител в СЖ в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и в СК в реакции торможения миграций лейкоцитов (РТМЛ), а также в определении в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Так, накопление S-антител в СК в титре больше чем 1:32, циркуляция в крови S-ЦИК и торможение в РТМЛ и длительное сохранение титров S-антител в СЖ больше 1:256 в РПГА - характерны для двусторонних, часто рецидивирующих увеоретинитов с осложненным течением; умеренное накопление S-антител в СЖ в титрах 1: 32-1: 128 способствует мягкому течению и благоприятному исходу; резкое падение титров S-антител в СЖ, меньше 1:16, способствует обострению или затяжному течению; наиболее неблагоприятным считается отсутствие S-антител в СЖ - это приводит к осложненному течению. Т. е. прогноз течения увеоретинита рассчитывается на основании титра S-антител в СЖ и СК (см. Слепова О. С., Катаргина Л. А., Зайцева Н. С. и др. Клинико-иммунологическое обоснование дифференцированного подхода к применению кортикостероидов при лечении S-зависимых увеоретинитов. // Вестник офтальмологии. - 1996. -Т. 112. -N2. -с. 45-47).

Однако такой способ прогнозирования использовать при ревматических увеитах не представляется возможным, так как S-антитела обнаруживаются только у 29% больных, и S-антиген не является патогенетически значимым для развития УССЗ.

Многие авторы предлагают различные способы прогнозирования течения увеитов на основании исследования иммунологических показателей в сыворотке крови. Установлено угнетение Т-лимфоцитов, в частности Т-супрессоров, при гиперактивности В-лимфоцитов, дисбаланс иммуноглобулинов в сыворотке крови: высокий уровень иммуноглобулинов A, M, G в пределах возрастной нормы. Прогностически наиболее неблагоприятной в отношении тяжести и исхода увеита является диссоциация клеточного и гуморального иммунитета: снижение иммуноглобулина A, G наряду с выраженной сенсибилизацией к бактериальный антигенам (тяжелые двусторонние и генерализованные увеиты). Прогностически наиболее благоприятно усиление реакций клеточного и гуморального иммунитета, отражающее активную иммунную реакцию на воздействие патогенного фактора. Для хронического течения УССЗ характерно повышение иммуноглобулина A при сниженных иммуноглобулинах M и G, повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У детей гипоиммуноглобулинемия A, G. Могут определяться гуморальные ауто-AT к компонентам ткани, иммуноглобулинам, ядрам клеток (см. Теплинская Л. Е., Зайцева Н. С., Братанова Г. Б. и др. О значении иммуноглобулинов при некоторых формах увеитов. // Вестник офтальмологии. - 1984. - N6, с. 47-51; см. Пеньков М. А., Аврущенко Н. М., Кацнельсон А. А. и др. Иммунологическая реактивность у больных с периферическими увеитами. // Офтальмологический журнал. - 1986. - N2. - с. 70-73).

Недостатком прогнозирования увеитов на основании иммунологических показателей в сыворотке крови является невозможность прогноза течения болезни на ранних стадиях, а в связи с этим и назначения лечения уже на начальном этапе развития заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по совокупности существенных признаков является способ прогнозирования течения гнойной язвы роговицы, обусловленной условно-патогенной микрофлорой, путем исследования биологического материала. Исследование заключается в следующем: определяют лизосомальную и фагоцитарную активность моноцитов периферической крови и рассчитывают отношение первого показателя ко второму. По величине прогностического коэффициента прогнозируют форму течения заболевания. При значении этого показателя в пределах 1,95 - 2,55 прогнозируют благоприятное течение язвы роговицы, при значениях 1,27 - 1,85 - хроническое, а при 2,65 - 4,65 - прогрессирующее (см. а.с. СССР N 1557524, МПК G 01 N 33/48).

Недостатком этого способа прогнозирования является то, что определение течения заболевания происходит по исследованию периферической крови, то есть в период перехода увеита в хроническую форму с частым развитием рецидивов и возникновением осложнений.

Задачей заявляемого изобретения является выявление основных нарушений в иммунологическом воздействии на начальном этапе развития заболевания и обеспечение прогноза более высокой точности. Прогнозирование поэтому необходимо проводить на основании определения иммунорегуляторных цитокинов на местном уровне, а не по крови.

Поставленная задача решается следующим образом. В известном способе прогнозирования течение увеитов при системных и синдромных заболеваниях определяют путем исследования биологического материала с определением прогностического коэффициента по отношению значений измеренных параметров и суждению по его значению о форме течения заболевания, проводят исследование слезной жидкости (СЖ) на содержание интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), рассчитывают отношение первого показателя ко второму и при значении этого прогностического коэффициента (ПК) 0,25-1,01 прогнозируют увеит средней тяжести с благоприятным течением, при значениях 1,2-3,8 - хроническое, часто рецидивирующее и при 4,3-8,04 - осложненное течение увеита с генерализацией воспалительного процесса.

Интерлейкины (ИЛ), секретируемые клетками иммунной системы, являются низкомолекулярными белковыми клеточными регуляторами, участвующими в процессах регуляции межклеточных взаимоотношений. ИЛ-4 секретируется T- и B-лимфоцитами, макрофагами, тучными клетками, базофилами, стромальными костномозговыми клетками. Индуцирует дифференцировку CD 4⁺ лимфоцитов в Th 2 клетки, пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов. ИЛ-4 подавляет синтез провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6 и ФНО-α). По данным литературы дефицит ИЛ-4 в сыворотке крови является одним из важных патогенетических факторов, обусловливающих гиперпродукцию провоспалительных цитокинов при ревматоидных заболеваниях. ИЛ-6 продуцируется T-лимфоцитами, макрофагами, фибробластами, гепатоцитами, эндотелиальными клетками и клетками головного мозга. Индуцирует дифференцировку B-лимфоцитов, стимулирует активацию T-лимфоцитов, является кофактором роста и созревания клеток-предшественников, регулирует синтез "острофазовых белков". Увеличение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови выявлено при многих воспалительных заболеваниях. Гиперпродукция ИЛ-6 играет важную роль в развитии гипергаммаглобулинемии и продукции аутоантител при системных заболеваниях. Уровень ИЛ в слезе отражает тяжесть аутоиммунного воспаления в глазу. Имеются указания на повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-6 в слезной жидкости при разных глазных заболеваниях.

Содержание ИЛ-4 в слезной жидкости определяли в иммуноферментном анализе. В планшет, содержащий 96 лунок с анти-ИЛ-4 моноклональными антителами, добавляли по 100 μl стандарта или образца разведенной слезы, за исключением 1-й лунки, в которую помещали чистый субстрат; инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре (18-25^oC) при постоянном встряхивании. Затем промывали лунки трижды моющим раствором. После промывания во все лунки добавляли 50 μl биотиновых антител, затем 100 μl Streptavidin-HPR конъюгата. Инкубировали 30 минут при комнатной температуре с постоянным встряхиванием. После инкубации вновь промывали все лунки. Во все лунки, включая стандарт, добавляли по 100 μl ТМВ субстрата, вновь инкубировали 20 минут при комнатной температуре в темной камере. Затем добавляли 50 μl "стоп"-раствора. Расчет результата производили инструментально на анализаторе "Multiscan plus" (Финляндия) при длине волны 492 нм с помощью программы "point to point".

Определение содержания ИЛ-6 в слезной жидкости также производили в иммуноферментном анализе. В планшеты, содержащие инти-ИЛ-6 моноклональные антитела, добавляли по 100 μl стандарта или образца разведенной слезы за исключением 1-й лунки, в которую помещали чистый субстрат; инкубировали в течение 120 минут при комнатной температуре (18-25^oC) при постоянном встряхивании. Затем промывали лунки трижды моющим раствором. После промывания во все лунки добавляли 200 μl субстрата. Накрывали планшет и инкубировали в темноте, в течение 30 минут при комнатной температуре, постоянно встряхивая. После инкубации добавляли 50 μl "стоп"-раствора. Расчет результата производили инструментально на анализаторе "Multiscan plus" (Финляндия) при длине волны 492 нм с помощью программы "point to point".

Проведенные клинические исследования позволили выделить 3 формы течения УССЗ:
1. Благоприятное с купированием воспаления за 4-6 недель.

2. Неблагоприятное с переходом в хроническую форму и частым развитием рецидивов.

3. Неблагоприятное с развитием осложнений (генерализация, токсическое поражение зрительного нерва, вторичная глаукома, увеальная катаракта).

Прогноз точности, сделанный нами у 115 больных с УССЗ, подтвердился у 93, что составило 81%. Лишь у 22 пациентов прогнозно не подтвердился (прогнозировалось более тяжелое течение).

У каждого больного с УССЗ были определены ПК, которые характеризовались широким диапазоном от 0,26 до 8,04. С помощью корреляционного анализа установлены зависимости формы УССЗ от величины ПК.

1. Так, при УССЗ средней тяжести с благоприятным течением:
ПК = 0,59 ± 0,04 p<0,05.

Диапазон крайних значений составил от 0,25 до 1,01.

2. При хроническом, часто рецидивирующем течении УССЗ:
ПК = 2,05 ± 0,1 p<0,01.

Пограничные значения составили от 1,2 до 3,8.

3. При осложненном течении УССЗ с генерализацией воспалительного процесса:
ПК = 5,39 ± 0,3 p<0,01.

Конкретные пограничные значения ПК составили от 4,3 до 8,04.

В стадию ремиссии ПК = 0,267 ± 0,04 (от 0,14 до 0,35).

На парном здоровом глазу ПК = 0,15 ± 0,007 (от 0,1 до 0,21).

Для подтверждения представленных материалов приводим клинические примеры.

Пример 1: Больной С., 12 лет, поступил в отделение неотложных состояний и травм органа зрения г. Челябинска на 7-й день болезни с диагнозом: Острый фибринозно-пластический иридоциклит левого глаза при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА). При клиническом обследовании: OS - умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, на эндотелии роговицы небольшое количество серых преципитатов среднего размера, во влаге передней камеры - эффект Тиндаля, по зрачковому краю радужки широкие задние синехии, деформирующие зрачок; в передних отделах стекловидного тела легкая взвесь воспалительных клеток. Глазное дно не изменено. Острота зрения OS - 0,7 не корригируется. В слезной жидкости OS
ИЛ-4 = 363,1, ИЛ-6 = 1,965, ПК = 0,54.

На фоне проводимого противовоспалительного лечения удалось купировать иридоциклит в течение 1 месяца, зрение восстановилось до 1,0.

Пример 2: Больной X., 47 лет, поступил в глазное отделение туберкулезного диспансера с диагнозом: Хронический - рецидивирующий иридоциклит при болезни Бехтерева; неполная осложненная катаракта левого глаза. Болен в течение 5 лет, настоящее обострение иридоциклита на OS - четвертое. При поступлении отмечена умеренная перикорнеальная инъекция левого глаза, множество мелких преципитатов в нижней половине роговицы, клетки во влаге передней камеры, полное заращение зрачка, в области зрачка плотная фиброзная пленка экссудата, хрусталик частично мутный. Видимое глазное дно без патологических изменений. Зрение левого глаза = 0,2 не корригирует, внутриглазное давление в норме. При исследовании слезы:
ИЛ-4 = 73,36, ИЛ-6 = 1,594, ПК = 2,17.

Проведено интенсивное противовоспалительное лечение, что привело к купированию увита через пять недель, острота зрения осталась прежней.

Пример 3: Больная P., 21 год, поступила в глазное отделение Челябинской клинической городской больницы скорой медицинской помощи с диагнозом: Острый увеит правого глаза; гипотония, токсический неврит зрительного нерва. Больна в течение 2 дней. На момент поступления: выраженная смешанная инъекция глазного яблока, умеренный отек роговицы, большое количество разнокалиберных преципитатов на эндотелии, на дне передней камеры псевдогипопион 2 мм, по зрачковому краю радужки множественные задние синехии, в стекловидном теле обильный выпот. Зрение OD = 0,09, не корригирует, ВГД = 12 мм рт. ст. После частичного рассасывания экссудата в стекловидном теле стала возможна офтальмоскопия. На глазном дне ДЗН отечен, гиперемирован, границы его нечеткие, перифокальный отек сетчатки. При обследовании установлен диагноз: увеит, токсический неврит правого глаза при синдроме Рейтера. В слезе: ИЛ-4 = 24,36, ИЛ-6 = 1,657, ПК = 6,8.

С учетом результатов анализа слезной жидкости была назначена интенсивная кортикостероидная терапия, иммуномодуляторы, что позволило купировать увеит и токсический неврит за шесть недель, острота зрения повысилась до 0,9.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в качестве способа прогнозирования течения увеитов при системных и синдромных заболеваниях. Исследуют слезную жидкость на содержание интерлейкина-6 и интерлейкина-4. Рассчитывают отношение первого показателя ко второму. При значении этого показателя 0,25 - 1,01 прогнозируют увеит средней тяжести с благоприятным течением. При значениях 1,2 - 3,8 - хроническое, часто рецидивирующее и при 4,3 - 8,04 - осложненное течение с генерализацией воспалительного процесса. Способ позволяет выявить основные нарушения в иммунологическом взаимодействии, обеспечивает более точный прогноз на ранних стадиях болезни и возможность раннего назначения иммуномодулирующей терапии.

Способ прогнозирования течения увеитов при системных и синдромных заболевания путем исследования биологического материала с определением прогностического коэффициента по отношению значений определенных параметров и суждению по его значению о форме течения болезни, отличающийся тем, что исследуют слезную жидкость на содержание интерлейкина-6 и интерлейкина-4, рассчитывают отношение первого показателя ко второму и при значении этого показателя 0,25 - 1,01 прогнозируют увеит средней тяжести с благоприятным течением, при значениях 1,2 - 3,8 - хроническое, часто рецидивирующее и при 4,3 - 8,04 - осложненное течение с генерализацией воспалительного процесса.