СПОСОБ КОРРЕКЦИИ РЕЧИ Российский патент 2001 года по МПК A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к психофизиологическим методам лечения, и может найти применение при коррекции речи различной этиологии.

Речь является очень важной функцией человека. Имея большую социальную нагрузку, речевое общение в то же время служит ведущим фактором возникновения целого ряда психонервных заболеваний, а также мощным фактором их устранения. К сожалению, за последние годы значительно выросло число детей, имеющих различные нарушения речи: 66,7% дошкольников страдают дизартрией, растет процентное количество дисграфий - до 55,6%, дислексий - от 4,8% до 22% [1]. Особое место среди многочисленных речевых патологий занимает заикание. При этом дефектная речь становится главным психотравмирующим фактором. Наличие судорог речевого аппарата, нарушение плавности, слитности и ритма зачастую инвалидизируют заикающегося, не давая возможности для полноценного общения. Чем более значима речевая ситуация для заикающегося, тем сильнее психотравма и ярче клинические проявления. Все это дало повод выделить данное заболевание в отдельную нозологическую единицу под названием "логоневроз".

Заикание лечится чрезвычайно трудно. Лечение проводится в основном логопедическими методами по сути своей дидактическими, основанными на обучении больного правильному произношению тех или иных звуков, фраз путем их многократного повторения и освоения приемов дыхания под контролем сознания. Эффективность такого лечения по сумме значительных и заметных улучшений речи не превышает 30% [2].

Известно, что так называемое диафрагмальное дыхание, или дыхание животом, обеспечивает тот самый паттерн глубокого, ритмического дыхания с фазой выдоха, превышающей фазу вдоха в 2-3 раза, с частотой дыхания 6-7 раз в минуту [3], который создает оптимальные условия для проведения речевых тренировок.

Известен способ лечения речевых нарушений [4], который включает выработку у больного диафрагмального дыхания и проведение речевых тренировок с использованием принципа биологической обработкой связи. Для этого больному накладывают в области живота тензодатчики и предлагают дышать, включая в дыхание диафрагму. При этом живот при вдохе выпячивается, а при выдохе втягивается. Показания тензодатчиков предъявляют больному в виде кривой дыхания на экране монитора. Речевые тренировки проводят на выдохе, обращая внимание на скорость, слитность, плавность речи. Наглядность достигаемых результатов повышает интерес к занятиям речью, улучшает настроение, что в комплексе повышает эффективность лечения. По нашим данным, процент улучшения составляет 62. Рецидивы наблюдались у 58% в течение 1 года последующего наблюдения. Срок лечения составлял 3,5-4 месяца.

Положительным в данном способе являлась, по мнению создателей способа, объективность оценки достигнутого диафрагмального дыхания. Однако наши наблюдения показали, что движение стенки живота, фиксируемое тензодатчиками, вполне может быть не связано с настоящим дыханием. Более того, при так называемом грудном дыхании, при вдохе живот может втягиваться, что приводит к совершенно неправильной регистрации фаз дыхания. В этом случае не помогает даже установка тензодатчиков параллельно на груди. Все это делает достигаемые результаты недостаточно высокими и неустойчивыми, а сроки лечения увеличиваются.

Этот недостаток устраняется способом, который выбран нами в качестве прототипа [5]. В данном способе диафрагмальное дыхание вырабатывают, регистрируя частоту сердечных сокращений и предъявляя ее мгновенные значения пациенту в виде сигналов обратной связи, при этом длительность выдоха контролируют по изменению частоты сердечных сокращений от максимального значения до минимального, а вдох производят сразу по достижении минимального значения частоты сердечных сокращений, после выработки диафрагмального дыхания продолжают регистрировать частоту сердечных сокращений и проводят речевую тренировку, воспроизводя речевую информацию во время изменения частоты сердечных сокращений от максимального значения до минимального.

Известно уже давно, что мгновенная частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе, явление это называется за рубежом дыхательной синусовой аритмией, а в России - дыхательной аритмией (ДА) [6]. Механизмам, влияющим на амплитуду ДА, посвящено много работ. Однако только проведенные нами исследования дали основания применить принцип биологической обратной связи с достижением максимальной амплитуды ДА, свойственной данному больному, для выработки диафрагмально-релаксационного дыхания. Регистрация мгновенных значений ЧСС и подача их в качестве сигналов обратной связи больному существенным образом объективизирует способ постановки дыхания. Кроме того, наши исследования показали, что установленное таким образом дыхание улучшает функциональное состояние больного, нормализует такие физиологические показатели, как среднее ЧСС, давление крови, повышает периферическое кровообращение. Проведенное нами психологическое тестирование больных показывает, что улучшается их эмоциональное состояние, повышается самооценка, утверждается установка на коррекцию речи. При диафрагмально-релаксационном дыхании с максимальной ДА создается новый паттерн дыхательного цикла с коротким, легким вдохом и длинным выдохом, в 3-4 раза превышающим по длительности вдох, количество дыхательных циклов снижается до 5-6 в минуту. Этот паттерн поддерживается и во время речевых тренировок, так как он является оптимальным при коррекции речи. Все это приводит к значительному сокращению сроков лечения по сравнению со всеми ранее применяемыми способами.

Однако достаточно длительное применение нами данного способа выявило его существенные недостатки для ряда пациентов. Это в основном пациенты с высокой психоэмоциональной лабильностью, раздражительностью, выраженными нарушениями со стороны мелкой моторики и координации речевых функций, а также с изменениями высших психических функций (память, внимание). Как показали наши исследования, на выдохе уменьшение частоты сердечных сокращений у них происходит очень неравномерно. На фиг.1 представлены пример пульсограммы вместе с кривой дыхания. Видно, что текущая ЧСС увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе. При этом амплитуда дыхательной аритмии (разность между максимальной и минимальной ЧСС в течение одного дыхательного цикла) различна. Отличительной особенностью этой пульсограммы является неравномерное уменьшение ЧСС во время выдоха. Сначала она уменьшается очень быстро, а затем в течение оставшегося времени выдоха она либо остается практически неизменной, либо несколько повышается, либо несколько повышается и снова снижается. Это создает значительные трудности уже на этапе обучения пациента диафрагмальному дыханию с обратной связью по мгновенной ЧСС. Следуя инструкции, пациент стремится синхронизировать выдох с изменениями ЧСС, которые происходят очень быстро. Задача же состоит в достижении длительного и равномерного выдоха. Пациент теряется, уровень психоэмоционального напряжения резко повышается. Если даже с большим трудом удается выработать у пациента диафрагмальное дыхание, то при речевых тренировках задача еще более усложняется. Поскольку при речевых тренировках по способу-прототипу текст для чтения предъявляется со скоростью изменения ЧСС, а, значит, неравномерно, значительная часть длительности выдоха не используется для произнесения текста, что затрудняет процесс речевых тренировок, особенно при работе над просодической стороной речи (темпом, ритмом, интонацией), а также нарушает координацию движений глаз при чтении текста. Таким образом, в способе-прототипе приходилось отказываться от таких пациентов либо проводить с ними значительно большее количество сеансов как при выработке диафрагмального дыхания, так и при речевых тренировках. К сожалению, пациенты с тяжелым заиканием или с такими сложными речевыми нарушениями, как дизартрия, дислексия и дисграфия, как правило, имели такую пульсограмму во время дыхания (см. фиг. 1).

Кроме того, сравнивая пульсограммы и кривые дыхания, мы обратили внимание на то, что при выработанном диафрагмально- релаксационном дыхании с максимальной ДА начало вдоха (следовательно, конец выдоха) не совпадает с достижением мгновенной ЧСС минимального значения у всех пациентов (см. фиг. 1). В связи с этим индуцирование начала вдоха в момент, когда ЧСС достигает минимального значения (как это делали в способе-прототипе), ведет к укорочению естественного выдоха и может приводить к побочному эффекту гипервентиляции. В то же время это затрудняет процесс речевых тренировок.

Технический результат изобретения состоит в сокращении сроков лечения у пациентов со сложными нарушениями речи за счет облегчения выработки равномерного длительного выдоха.

Технический результат достигается тем, что во время сеансов выработки у пациента диафрагмального дыхания с максимальной амплитудой дыхательной аритмии (ДА) и последующих речевых тренировок путем предъявления текста для чтения с использованием биологической обратной связи по частоте сердечных сокращений, начиная с 6-7 сеанса выработки диафрагмального дыхания и во время сеансов речевых тренировок во время каждого дыхательного цикла, определяют амплитуду дыхательной аритмии и физиологическую длительность выдоха от его начала до момента, когда частота сердечных сокращений превысит ее минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии, в начале каждого сеанса по первым 5 дыхательным циклам определяют среднюю физиологическую длительность выдоха и устанавливают порог на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха, а пациент дышит так, чтобы физиологическая длительность выдоха в каждом дыхательном цикле была не меньше порога, и вдох делает в момент, когда частота сердечных сокращений превысит ее минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии, и во время сеансов речевых тренировок пациент читает текст на выдохе, при этом текст предъявляют построчно с постоянной скоростью и время предъявления всей строки равно порогу.

В предлагаемом способе, начиная с 6-7 сеанса выработки диафрагмального дыхания, выдох, физиологическая длительность которого меньше порога, считают неправильным, причем при количестве неправильных выдохов менее 2 или более 6 за 10 дыхательных циклов порог соответственно увеличивают или уменьшают так, чтобы он был меньше на 1 с среднего значения физиологической длительности выдоха за предыдущие 5 дыхательных циклов, и во время сеансов выработки диафрагмального дыхания при постоянном среднем количестве неправильных выдохов за сеанс, равном 2-3 на 10 дыхательных циклов, заканчивают выработку диафрагмального дыхания и переходят к речевым тренировкам.

Как мы уже отметили выше, наши исследования показали, что при диафрагмально-релаксационном дыхании, которое необходимо выработать у пациента с речевой патологией, прежде чем приступить к речевым тренировкам, конец выдоха (начало вдоха) не совпадает с достижением минимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС). Мы провели исследования более чем на 50 пациентах, у которых было выработано диафрагмально-релаксационное дыхание, и обнаружили, что у них конец выдоха совпадает с тем моментом, когда мгновенная ЧСС, пройдя минимальное значение, достигает 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии (ДА), причем 1 с является естественным разбросом в длительности выдоха (см. фиг. 1). Таким образом, чтобы пациент смог быстрее достичь диафрагмального дыхания, он должен делать вдох в момент, когда мгновенная ЧСС увеличится по сравнению с минимальной величиной на 1/5-1/3 от амплитуды ДА. Делать вдох позже того момента, когда ЧСС достигнет 1/3 своей амплитуды ДА не физиологично, так как при этом уже нарушается паттерн диафрагмально-релаксационного дыхания. А если делать вдох раньше, чем ЧСС достигнет 1/5 амплитуды ДА, неоправданно коротким становится выдох. Мы называем длительность выдоха, определенную от его начала до этого момента, физиологической, так как при такой длительности выдоха пациент дышит и говорит с наименьшими энергетическими затратами. Это особенно важно на начальной стадии лечения сложных речевых нарушений при высокой вегетативной и функциональной лабильности пациента и высоком уровне речевой тревожности, а также при избыточном психоэмоциональном и мышечном напряжении. Установив порог на 1 с меньше физиологической длительности выдоха, мы побуждаем пациента не только достигать минимальной ЧСС, но и делать все более длительный выдох, что необходимо для дальнейших речевых тренировок. Удлинение выдоха очень важно не только для произношения, но и для устранения избыточного психоэмоционального и мышечного напряжения, стресса как во время речи, так и без нее. Кроме того, во время выдоха происходит активация парасимпатических механизмов вегетативной нервной системы. При этом необходимо подчеркнуть, что пациент в стремлении удлинить выдох может перестараться, то есть длительность его выдоха, определенная по кривой дыхания, может быть больше физиологической длительности выдоха, определенной по пульсограмме. Таким образом, нарушается паттерн диафрагмально-релаксационного дыхания, приобретенный во время тренировки. Это ведет к неоправданно большим затратам физиологической энергии, что на начальных этапах речевых тренировок недопустимо, особенно у эмоционально лабильных пациентов. В связи с этим пациенту подается сигнал о необходимости начать вдох в момент, когда ЧСС превысит свое минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды ДА, то есть в момент окончания физиологического выдоха. При переходе к речевым тренировкам обратная связь по физиологической длительности выдоха по выше приведенной процедуре позволяет поддерживать длительный выдох, а предъявление текста на выдохе с постоянной скоростью облегчает процесс тренировок. Можно задавать различную скорость чтения текста за счет изменения количества слогов в строке, так как время предъявления всей строки равно порогу и меняется в небольшой степени.

Выдох, при котором порог по физиологической длительности не достигается, мы считаем неправильным, и пациент получает об этом информацию. Можно подстраивать этот порог в зависимости от физиологического состояния пациента. Возможность подстройки величины порога при слишком большом количестве неправильных выдохов обеспечивает щадящий режим тренировки на первых этапах, когда повышенная нервозность, вызванная большим количеством ошибок, может привести к срыву тренировки. И, наоборот, при слишком малом количестве неправильных выдохов увеличение порога тренирует пациента на увеличение выдоха. Наши исследования показали, что оптимальным является количество неправильных выдохов, равное 2-3 на 10 дыхательных циклов в течение всего сеанса выработки диафрагмального дыхания. Стабильность такого результата свидетельствует о выработке диафрагмального дыхания с длительным выдохом. Количество неправильных выдохов за 10 дыхательных циклов, при котором необходимо уменьшать или увеличивать порог, подобрано экспериментально, как и количество дыхательных циклов, за которое определяется средняя длительность выдоха по ЧСС.

Предлагаемый способ коррекции речи осуществляют следующим образом.

Первый этап - тщательное обследование больного с применением психофизиологических тестов и регистрации физиологических показателей.

Второй этап - выработка диафрагмально-релаксационного дыхания. У больного регистрируют пульсограмму и подают в качестве звукового и/или светового сигнала обратной связи. Ему предлагают дышать плавно, ритмично, без задержек вдоха и выдоха, постепенно увеличивая ДА. Пациент делает вдох, когда сигнал обратной связи начнет увеличиваться. Живот при вдохе выпячивается, на выдохе втягивается. Вдох производят через нос, без напряжения, выдох - через полуоткрытый рот, медленно. Одновременно с помощью датчика дыхания контролируют движения передней стенки живота. Синхронизация кривой дыхания и пульсограммы так же, как достижение максимальной для данного пациента амплитуды ДА, служит индикатором выработки диафрагмально-релаксационного дыхания. Задачей пациента является увеличить ДА за счет снижения минимальной ЧСС на выдохе. Для облегчения выполнения этой задачи специалист по БОС устанавливает нижний порог по ЧСС, которого пациент должен достичь на выдохе. Сеансы проводятся через день по 20-30 мин. Обычно диафрагмально-релаксационное дыхание вырабатывается за 5-6 сеансов. Начиная с 6-7 сеанса на фоне выработанного диафрагмального дыхания во время каждого дыхательного цикла определяют физиологическую длительность выдоха от начала выдоха до момента, когда ЧСС превысит минимальное значение на 1/5 -1/3 амплитуды ДА, и устанавливают порог по длительности выдоха на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха за 5 дыхательных циклов. В дальнейшем пациент дышит так, чтобы не только ЧСС достигала на выдохе своего нижнего порога, но чтобы его физиологическая длительность выдоха в каждом дыхательном цикле была не меньше установленного порога, а вдох делает по специальному сигналу, подаваемому в момент, когда его мгновенная ЧСС превысит минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды ДА. Выдох, физиологическая длительность которого оказалась меньше установленного порога, считают неправильным. При количестве неправильных выдохов больше 6 за 10 дыхательных циклов порог уменьшают так, чтобы его величина была на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха, определенной за последние 5 дыхательных циклов. При количестве неправильных выдохов меньше 2 за 10 дыхательных циклов порог увеличивают так, чтобы его величина была меньше на 1 с средней физиологической длительности выдоха, определенной за последние 5 дыхательных циклов. А при количестве неправильных выдохов, равном 2-3 за 10 дыхательных циклов на протяжении всего сеанса, выработку диафрагмального дыхания заканчивают и переходят к речевым тренировкам. Обычно весь второй этап занимает 7-8 сеансов длительностью 25-30 мин, проводимых через день.

Третий этап - речевые тренировки. На каждом сеансе сначала в течение 5-10 мин пациент воспроизводит выработанное диафрагмально-релаксационное дыхание, причем повторяют процедуру последних сеансов выработки дыхания. Затем на выдохе индуцируют пациента воспроизводить текст. Сначала изолированные звуки (гласные и согласные), затем слоги, звукосочетания, слова, фразы. Текст предъявляют для чтения по строкам равномерно. Для этого на выдохе текст (гласные буквы, их сочетания, слоги, слова, фразы) равномерно появляется в строке с изменением фона, либо написанный в строке текст с постоянной скоростью подчеркивается и меняет цвет. Таким образом, пациент не только равномерно на выдохе произносит речевой материал, прекрасно координируя при этом работу системы речеобразования, а именно: дыхание, артикуляцию и голосообразование, но и координирует движение глаз при чтении текста на выдохе. Это очень важно при таких нарушениях речи, как заикание, логоневрозы, нарушения темпа речи, дизартрии (нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата), дислалии (нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата), дислексии (частичное специфическое нарушении процесса чтения), дисграфии (частичное специфическое нарушение процесса письма), для формирования и развития высших психических функций (память, внимание), а также для поведения в целом. При этом продолжают измерение физиологической длительности выдоха, установку и подстройку порога по длительности выдоха, как на предыдущем этапе. Кроме того, как при выработке диафрагмально-релаксационного дыхания, продолжают выставлять порог по ЧСС, и задачей пациента является достичь порога как по длительности выдоха, так и по ЧСС при выдохе. Время предъявления каждой строки для чтения равно порогу по физиологической длительности выдоха. Постепенно речевой материал усложняют, переходят к чтению стихов, затем прозы и другого речевого материала (чистоговорки, скороговорки, пословицы, басни). На этом этапе занятия проводятся также через день длительностью по 25-30 мин. Всего таких занятий проводится в зависимости от тяжести заикания от 25 до 30.

Четвертый этап - повторное обследование после проведенного курса лечения.

Сущность способа поясняется примерами:
Пример 1. Пациентка С., 12 лет. Поступила 2.02.2000 г. с диагнозом:
Основной: Заикание средней степени тяжести, тоно-клонической формы с вокально-артикуляторными и дыхательными речевыми судорогами. Логоневроз.

Сопутствующий: Вегето-сосудистая дистония на фоне внутричерепной гипертензии. Астено-невротический синдром.

Первый этап
На первой консультации ребенок присутствовал вместе с мамой. Мама предъявляла жалобы на периодические "приступы" заикания у девочки, которые учащаются накануне заболеваний (респираторно-вирусных инфекций), переутомления, избыточного возбуждения. Имеют место частые головные боли, которые проявляются чаще во второй половине дня, сопровождаются бледностью кожи лица, тошнотой, однократной рвотой. У девочки постоянно влажные руки, повышенная потливость во время сна. Со стороны поведения ребенка отмечается повышенная раздражительность, плаксивость, частые перепады настроения, плохая концентрация внимания, высокая отвлекаемость, повышенная тревога, усталость, в связи с этим испытывает трудности с учебой.

Пациентка предъявляет жалобы на плохую речь во время уроков, особенно когда плохо знает материал и волнуется. Других жалоб нет.

Из анамнеза известно, что ребенок от третьих родов. Во время родов имело место обвитие пуповины вокруг шеи, наличие асфиксии. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Наследственность отягощена наличием тиреотоксикоза по материнской линии (у мамы и бабушки).

Заикание с 4-х лет. Причину назвать не могут. Посещала логопедический сад, занималась с логопедом в школе. Значительных результатов не было.

Состояние пациентки во время обследования.

Во время консультации девочка нервничает, очень напряжена. Часто отвлекается, реагирует на любые звуковые и зрительные сигналы, постоянно что-то делает руками (берет ручку или листик, ощупывает окружающие предметы). На мамины жалобы, замечания реагирует болезненно и эмоционально, часто отрицает их, вступает в пререкания, раздражается. Данное поведение свидетельствует о психоэмоциональной лабильности и расторможенности ребенка (гипердинамический синдром).

Со стороны речи: имеют место нарушения просодических элементов: темп ускорен, нарушены паузация, интонирование, ритмика. Произношение нечеткое. Слитные фразы прерываются судорожными речевыми запинками тоно-клонической формы, смешанного типа с преобладанием артикуляторных и дыхательных, особенно на звуках "М", "П", "К", "Л", "3", "Т". Во время речи преобладает ключичное и верхнегрудное дыхание, прерывистое, поверхностное. Речь взахлеб, часто на вдохе. Речевые функции (дыхание, артикуляция, голосообразование) плохо скоординированы. Речь сопровождается сопутствующими вспомогательными движениями головы, шеи, рук, тела. Ладони теплые, влажные.

Проведено психофизиологическое обследование ребенка. В результате обследования выявлены следующие данные.

Психологический тест Эриксона, на специфическую речевую тревогу соответствовал 11 баллам (при норме 7-8), т.е. незначительной речевой тревоге.

По ассоциативным тестам: речь - это цветок орхидеи, нежно-розовый, красивый, который нравится, что свидетельствует о положительном отношении к речи и важно для дальнейшей работы по коррекции речи.

Физиологическое обследование проводилось в трех состояниях: в покое, при чтении текста средней сложности в виде прозы вслух и при чтении того же текста, но мысленно. Во время обследования с помощью датчиков ЧСС и дыхания регистрировались следующие физиологические показатели: средняя частота сердечных сокращений (ЧСС_ср), максимальная ЧСС на вдохе (ЧСС_макс), минимальная ЧСС на выдохе (ЧСС_мин), амплитуда дыхательной аритмии (ДА), число дыхательных циклов в минуту (ЧД).

Получены следующие результаты:
В покое в течение одной минуты:
- ЧСС_ср= 94 уд/мин;
- ЧСС_макс = 101 уд/мин;
- ЧСС_мин = 85 уд/мин;
- ДА =16 уд/мин;
- ЧД = 13 дых/мин.

При чтении текста средней сложности в виде прозы в течение 1 мин вслух:
- ЧСС_ср = 114 уд/мин;
- ЧСС_макс = 119 уд/мин;
- ЧСС_мин = 108 уд/мин;
- ДА = 11 уд/мин;
- ЧД = 18 дых/мин;
- Число речевых судорожных запинок - 24 запинки на 100 слогов.

При чтении того же текста в течение 1 мин мысленно:
- ЧСС_ср = 102 уд/мин;
- ЧСС_макс = 107 уд/мин;
- ЧСС_мин = 95 уд/мин;
- ДА = 12 уд/мин;
- ЧД = 15 дых/мин;
- при мысленном чтении речевых запинок нет.

Из приведенных данных видно, что во время чтения вслух уменьшается ДА (от 16 уд/мин в покое до 11 уд/мин при речи), ЧСС_ср увеличилась на 20 уд/мин, ЧСС_мин - на 23 уд/мин, ЧСС_макс - на 18 уд/мин и ЧД увеличилась от 13 в покое до 18 при речи. Во время тестирования руки влажные, теплые. Такое изменение физиологических показателей свидетельствует о выраженной вегетативной лабильности пациентки, а также о том, что речевая нагрузка во время тестирования привела к высокой психофизиологической напряженности и потребовала от нее избыточных энергетических затрат. Это отразилось на качестве речи. Во время чтения наблюдалось большое количество смешанных речевых судорог, ускоренный темп, нарушение ритма, паузации, интонирования, четкости произношения, координации речевых функций.

Необходимо обратить внимание на вид пульсограммы и кривой дыхания, особенно во время речи. В пульсограмме практически отсутствуют плавные переходы значений ЧСС, связанные с дыхательным циклом, преобладает зубчатая форма с резкими переходами от минимальных значений ЧСС до максимальных значений ЧСС. Дыхательные циклы значительно отличаются друг от друга. Так в течение одного дыхательного цикла мгновенные изменения ЧСС колеблются несколько раз на максимальных значениях в пределах 2-3 ударов; в течение другого дыхательного цикла на 12-16 ударов. В большинстве дыхательных циклов отмечается нарушение синхронизации пульсограммы и кривой дыхания (фиг.2).

В результате проведенного обследования диагноз, с которым девочка поступила, подтвердился.

Второй этап
Ознакомительное занятие 04.02.00 г. Вначале пациентку познакомили с методикой выработки диафрагмально-релаксацонного типа дыхания (ДРД). Ей было предложено сесть в удобное кресло и почувствовать себя комфортно. Расслабить руки, плечи, мышцы лица. В связи с психофизиологическими особенностями ребенка и наличием у него избыточного психоэмоционального напряжения, легкой отвлекаемости, неусидчивости, подвижности, сопутствующих движений со стороны рук и тела выполнять это было очень сложно. Девочке рекомендовали дышать спокойно, ровно, делать легкий, не очень глубокий вдох через нос, на вдохе живот выпячивать вперед; выдох плавный через рот, на выдохе живот втягивать в себя. Для правильного выполнения упражнения движение живота контролировать своей правой рукой, расположенной на нем. Левая рука пациентки располагалась в области грудины и должна была оставаться практически неподвижной. Тренировка проводилась без контроля биологической обратной связи (БОС) в течение 10 мин, через каждые 2-3 мин работы предоставлялся отдых 2 мин. Как только ребенок стал делать вдох носом, а выдох ртом, при этом на вдохе выпячивать живот, а на выдохе втягивать, перешли к ознакомлению пациентки с аппаратурой. На передней поверхности грудной клетки пациентки по среднеключичной линии на уровне 6-8 межреберья были закреплены датчики ЭКГ, а под нижними ребрами в области живота - датчик дыхания, соединенные с прибором биологической обратной связи (ПБС-02, изготовленный ЗАО "Биосвязь") для регистрации физиологических параметров (ЧСС, ДА, ЧД). Прибор подсоединен к компьютеру. На экран компьютера был выведен слайд с природой (для пациентки), под которым для специалиста по БОС выводились пульсограмма, кривая дыхания и цифровые показатели физиологических параметров. Девочка располагалась в том же кресле, инструкции по дыханию давались прежние, но теперь осуществлять контроль рукой было не обязательно. Во время дыхания специалист по БОС наблюдал за тем, как ребенок выполнял упражнение, за цифровыми показателями физиологических параметров, а также за формой пульсограммы и кривой дыхания и их синхронизацией, которая часто нарушалась. Пациентка старалась дышать диафрагмально, чередуя период работы (3 мин) с периодом отдыха (2 мин) всего 15 мин. Во время этого занятия девочка часто отвлекалась, не могла самостоятельно сконцентрировать внимание, ей необходимо было все время напоминать о выполнении упражнения.

1-й сеанс, 17.02.00. Первая часть сеанса проводилась аналогично ознакомительному занятию и была посвящена повторению техники выработки ДРД. Затем пациентку познакомили с методом биологической обратной связи (БОС), сигналами БОС и методикой выработки диафрагмально-релаксационного дыхания (ДРД) под контролем БОС. Аппаратура БОС (прибор ПБС-02, датчики ЭКГ и дыхания) использовалась вместе с компьютерной программой. Обратная связь подавалась от значений мгновенной ЧСС, сигнал обратной связи мог быть представлен на экране компьютера в программе по-разному. На этом занятии сигналом служил вертикальный столбик, высота которого увеличивалась пропорционально увеличению ЧСС на вдохе и уменьшалась также пропорционально уменьшению ЧСС на выдохе. Изменение высоты столбика сопровождалось изменением тона звука, который на вдохе повышался, а на выдохе понижался. Задача пациентки во время сеанса состояла в постепенном уменьшении минимальной ЧСС на выдохе. Для облегчения выполнения этой задачи специалист в течение 1 мин наблюдал за величинами максимальной ЧСС на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе. Они были равны в среднем: ЧСС_макс =106 уд/мин и ЧСС_мин =84 уд/мин. Средняя амплитуда ДА = 22 уд/мин. Специалист выставил пороги: верхний - 106 уд/мин и нижний - 84+5 = 89 уд/мин (нижний порог выставляется в зависимости от минимальной ЧСС и амплитуды ДА: к среднему значению минимальной ЧСС прибавляется 1/5 - 1/4 амплитуды ДА). Теперь верхняя граница вертикального столбика равна 106 уд/мин, а нижняя его граница - 89 уд/мин. Таким образом, его максимальная высота соответствовала величине ДА, которую задал специалист по БОС для работы с пациентом. Задача пациентки состояла в достижении на выдохе нижней границы столбика. Для специалиста по БОС в нижней части экрана размещено окно, в котором отражаются текущие показатели ЧСС_ср, ЧСС_макс, ЧСС_мин, ДА, ЧД, пульсограмма и кривая дыхания, а также регуляторы значений порогов ЧСС.

Пациентке дана инструкция, используя технику диафрагмального дыхания, начинать вдох, как только столбик достигнет своей нижней границы и начнет увеличиваться. На вдохе поднимать столбик вверх, на выдохе опускать его вниз. Специалист по БОС следит за техникой диафрагмального дыхания, поведением ребенка во время сеанса, физиологическими показателями, пороговыми значениями ЧСС, синхронизацией пульсограммы и кривой дыхания, а также за тем, чтобы увеличение ДА происходило в основном за счет понижения минимального значения ЧСС на выдохе и без лишних усилий со стороны пациентки. При стабильном снижении минимальной ЧСС на выдохе специалист уменьшает нижний порог по ЧСС в зависимости от средних значений минимальной ЧСС и амплитуды ДА за предыдущую минуту работы так, чтобы пациентка, с одной стороны, не испытывала психофизиологического напряжения от частого недостижения нижней границы столбика, а, с другой, сохраняла достигнутое значение минимальной ЧСС на выдохе.

Периоды выработки ДРД чередовались с периодами отдыха, во время которых пациентка прослушивала выбранную иллюстрированную сказку. Учитывая, что пациентка уставала от длительной концентрации внимания, через каждые 3 мин работы ей предоставлялось 2 мин отдыха. Сеанс длился 25 мин. Зафиксированы следующие результаты: ЧСС_ср в течение сеанса колебалась от 87 до 94 уд/мин, ЧСС_макс от 95 до 102 уд/мин, ЧСС_мин от 77 до 85 уд/мин, ДА = от 12 до 23 уд/мин, ЧД от 10 до 15 дых/мин. Из результатов видно, что существует значительный разброс в цифровых значениях одного и того же показателя, а это свидетельствует о лабильности вегетативных функций организма во время выработки навыка ДРД и о нестабильности самого навыка ДРД. Между пульсограммой и кривой дыхания на первых 9 мин работы отмечалась плохая синхронизация, но, начиная с 10 мин работы, синхронизация стала улучшаться и наблюдалась в большинстве дыхательных циклов. Это свидетельствовало о том, что, несмотря на большой цифровой разброс показателей, навык ДРД формируется правильно. Температура пальцев до и после занятия равнялась 36^oC, руки влажные.

2-й - 4-й сеансы проводились под контролем БОС, аналогично первому сеансу. Пороги по ЧСС выставлялись в зависимости от величины ЧСС_макс и ЧСС_мин, как во время 1-го сеанса. Для создания положительной мотивации, интереса во время работы и лучшей концентрации внимания пациентки на выработке ДРД, кроме сюжета компьютерной программы со столбиком были использованы другие мультимедийные сюжеты и сигналы, принцип работы которых соответствовал принципу работы столбика. На одном из таких сюжетов во время выдоха исчезал вертикальными полосами иней с картинок, предоставляя возможность при достижении нижнего порога по ЧСС открыть постепенно целую картинку. В другом сюжете на вдохе пчела летела к цветку за нектаром, а на выдохе уносила нектар в улей и т.д. Периоды работы длились от 3 до 5 мин, периоды отдыха по 2 мин. Во время отдыха пациентка или слушала сказку или просматривала слайды по различным лексическим темам. Длительность сеансов составляла 25-30 мин.

5-й сеанс, 25.02.00. Методика проведения сеанса аналогична 2-4-му сеансам. К концу сеанса пациентка сформировала диафрагмально-релаксационный тип дыхания с максимальной амплитудой дыхательной аритмии.

Физиологические показатели в течение сеанса соответствовали следующим величинам:
- ЧСС_ср = 85-89 уд/мин;
- ЧСС_макс = 99-103 уд/мин;
- ЧСС_мин = 67 - 75 уд/мин;
- ДА = 27-31 уд/мин;
- ЧД = 8 дых/мин.

Из результатов сеанса видно, что по сравнению с первым сеансом цифровые показатели стали более стабильными, ДА увеличилась за счет понижения минимальных значений ЧСС в среднем на 10 ударов в минуту, число дыхательных циклов сократилось в среднем на 5 в минуту. Пульсограмма была синхронизирована с кривой дыхания в каждом дыхательном цикле. Но изменения ЧСС от минимальных значений к максимальным и от максимальных к минимальным были скачкообразными, неравномерными. Периферическая температура пальцев была равна 36^oC, руки оставались влажными. Необходимо отметить, что к концу пятого сеанса пациентка увеличила периоды работы до 5 мин, более длительно концентрировала внимание. Во время этого сеанса она сидела в кресле спокойнее, было меньше сопутствующих движений рук и тела, что свидетельствовало об уменьшении психоэмоционального напряжения. Сама девочка отметила, что во время сеанса она успокоилась, расслабилась.

Достигнутая синхронизация между дыханием и изменениями ЧСС, а также стабилизация амплитуды ДА свидетельствуют о том, что у пациентки выработан устойчивый навык диафрагмально-релаксационного дыхания и можно перейти к тренировкам по удлинению физиологической длительности выдоха.

6-й сеанс, 28.02.00 г. Первые 15 мин сеанса пациентка воспроизводила сформированный навык ДРД под контролем БОС аналогично 5-му сеансу. Через каждые 3 мин работы следовало 2 мин отдыха. Этот период необходим, чтобы снять у ребенка избыточное напряжение. Начиная с последнего 5-минутного периода работы, регистрируют физиологическую длительность выдоха в каждом дыхательном цикле от момента начала вдоха до момента, когда мгновенная ЧСС превысит минимальное значение на 1/5 амплитуды ДА в этом дыхательном цикле. В конце этого периода замеряют среднюю физиологическую длительность выдоха за 5 дыхательных циклов. Эта длительность равна 7 с. Ее значение отражается в окне на экране компьютера, предназначенном для специалиста по БОС. После этого специалист выставляет порог по длительности выдоха, равный 7-1 = 6 с. Пациентке дается инструкция продолжать дышать диафрагмально-релаксационно, выдох делать равномерно, плавно с постоянной скоростью. При этом в сюжетах компьютерной программы уменьшение величины столбика или исчезновение инея с полосы на выдохе осуществлялось равномерно с одинаковой скоростью. Вдох необходимо было делать по специальному сигналу (зрительному или звуковому), который может меняться в зависимости от сюжета. Так, появление новой полосы с инеем или столбика, высота которого равна величине ДА, свидетельствовало о необходимости делать вдох. Этот момент совпадал с моментом, когда мгновенная текущая частота сердечных сокращений превышала ее минимальное значение на 1/5 средней ДА. По желанию пациентки в момент, когда необходимо начать вдох, то есть когда мгновенная частота сердечных сокращений превышала ее минимальное значение на 1/5 средней ДА, мог быть подан также звуковой сигнал. Специалист но БОС во время сеанса наблюдал за величинами дыхательного цикла и физиологической длительности выдоха и регулировал порог по длительности выдоха. За последующие 10 дыхательных циклов только в 3 дыхательных циклах этот порог был достигнут, то есть из 10 выдохов семь были неправильными. Это объясняется возросшей психоэмоциональной напряженностью пациентки из-за повышенной по сравнению с предыдущими сеансами сложности задачи: она должна была достигать при выдохе нижнего порога по величине минимальной ЧСС и превышать порог по физиологической длительности выдоха. За 5 последних дыхательных циклов средняя физиологическая длительность выдоха оказалась равной 6 с. В связи с этим порог был уменьшен и стал равным 5 с. На этом пороге сеанс продолжался до конца. Количество неправильных выдохов за каждые 10 дыхательных циклов было больше 2, но меньше 6. В течение сеанса амплитуда ДА была равна 24-28 уд/мин при ЧСС_мин, равном 71-76 уд/мин. Пульсограмма и кривая дыхания в периоды работы были синхронизированы. Руки теплые, влажные, периферическая температура пальцев равняется 36^oC. Сеанс длился в общей сложности 30 мин.

7-й сеанс, 02.03.00 г. Сеанс, как и 6-й, начали с диафрагмально-релаксационного типа дыхания, чередуя периоды работы с периодами отдыха. К 10 мин пациентка устойчиво воспроизводила сформированный навык дыхания. Определили среднюю физиологическую длительность выдоха за 5 дыхательных циклов. При этом регистрировали в течение 5 дыхательных циклов ЧСС и физиологическую длительность выдоха от его начала до момента, когда ЧСС превысит свое минимальное значение на 1/3 амплитуда ДА в этом дыхательном цикле, а затем в следующих 5 дыхательных циклах этот момент определяли при превышении ЧСС своего минимального значения на 1/5 амплитуды ДА. Средняя физиологическая длительность выдоха не изменилась и была равна 7 с. В дальнейшем определяли физиологическую длительность выдоха по моменту, когда ЧСС превысит минимальное значение на 1/3 амплитуды ДА. Установили порог, равный 6 с. При таком пороге в каждом из 10 последовательных дыхательных циклов пациентка достигала порога, а средняя физиологическая длительность выдоха за 5 последних дыхательных циклов составляла 8 с. Поэтому порог был увеличен до 7 с. При таком пороге до конца сеанса пациентка в течение 10 дыхательных циклов два-три раза не достигала порога. Необходимо отметить, что в течение этого сеанса удалось в большинстве дыхательных циклов получить соотношение между вдохом и выдохом равное 1:3. Весь сеанс длился 25 мин.

Физиологические показатели при тренировке равномерного плавного выдоха были следующие: ДА= 19-24 уд/мин, ЧСС_ср= 90-94 уд/мин, ЧСС макс = 99-106 уд/мин, ЧСС мин= 80-82 уд/мин, ЧД = 6-7 дых/мин. Пульсограмма и кривая дыхания синхронизированы. В связи со стабильным достижением порога по физиологической длительности выдоха принято решение приступить к третьему этапу - речевым тренировкам.

Третий этап
8-й сеанс, 07.03.00. Сначала, как на предыдущих сеансах, пациентке предложено дышать, воспроизводя навык ДРД с помощью БОС. Пациентка пришла на сеанс в тревожном состоянии, поэтому она вышла на стабильное диафрагмально-релаксационное дыхание к 10 мин. На фоне выработанного ДРД определили среднюю физиологическую длительность выдоха за 5 дыхательных циклов. После 2-минутного отдыха в течение 5 мин пациентке предложено дышать с равномерным удлиненным выдохом, повторяя процедуру 6-7-го сеансов. Длина выдоха в среднем за это время составляла 7-8 с, при длительности дыхательного цикла 9-10 с. Порог равнялся 6 с. В период работы с удлиненным выдохом физиологические показатели были следующие: ДА=20-25 уд/мин, ЧСС_ср= 87-93 уд/мин, ЧСС_макс= 98- 105 уд/мин, ЧСС_мин=73-85 уд/мин, ЧД= 6-7 дых/мин, кривые ЧСС и дыхания были синхронизированы. На этом фоне было решено перейти к речевым тренировкам.

При речевых тренировках пациентке дается инструкция продолжать дышать диафрагмально-релаксационно, делая равномерный выдох, и на выдохе произносить предъявляемый для чтения на экране компьютера текст. Для предъявления текста на экране отводится одна строка на каждый выдох. При этом текст либо появляется постепенно слог за слогом на цветном фоне, либо подчеркивается с одновременным изменением цвета. Выделенный таким образом текст и читает пациентка. Причем скорость выделения текста постоянна и зависит от количества слогов в строке. Время выделения всей строки равно порогу. Переход на следующую строку или в той же строке к следующему звукосочетанию или слову происходит лишь при правильном выдохе, то есть когда физиологическая длительность выдоха пациентки в данном дыхательном цикле превышает порог. Кроме того, пациентка должна поддерживать выработанный паттерн дыхания, что контролируется по достижению ее минимальной ЧСС на выдохе установленного, как при выработке ДРД, порога. Сигналом для вдоха является исчезновение текста в строке или переход на начало следующей строки. В течение восьмого сеанса пациентке предъявляли для чтения текст в виде гласных звуков, которые появлялись в горизонтально расположенной на экране компьютера строке вместе с изменением цвета строки. На первых минутах речевой тренировки порог по длительности выдоха установлен равным 6 с, как на последней минуте диафрагмально-релаксационного дыхания с удлиненным выдохом. Пациентка сначала только читает гласные звуки по одному мысленно, затем артикулирует их, произносит шепотом, и только после этого с голосом (тихо, средней силы). Уже произнесение звуков шепотом оказалось большой эмоциональной нагрузкой для пациентки с высокой лабильностью. Ее физиологическая длительность выдоха уменьшилась и за 10 дыхательных циклов длительность 7 выдохов оказалась меньше порога. За 5 последних дыхательных циклов средняя длительность выдоха была равна 6 с, порог подстроили и установили равным 5 с. На этом пороге тренировка проходила в течение 5 мин. Постепенно пациентка освоилась с поставленной задачей и после периода отдыха длительностью 2 мин. она уже справлялась с произнесением гласных звуков шепотом и вслух. В течение 10 дыхательных циклов пациентка при пороге по длительности выдоха, равном 5 с, совершила 2 ошибки, ее средняя физиологическая длительность выдоха равнялась 7 с. Порог опять был увеличен до 6 с, как при работе без речи. В течение последующих 10 дыхательных циклов и до конца этого рабочего периода пациентка произносила гласные на равномерном выдохе, совершая по 2-3 ошибки. Физиологические показатели во время речи практически не отличались от таковых во время работы по удлинению выдоха и составляли следующие данные: ЧСС_ср= 87 - 90 уд/мин, ЧСС_макс = 99 - 100 уд/мин, ЧСС_мин 76 - 83 уд/мин, ДАС = 21 -23 уд/мин, ЧД= 7 дых/мин.

Пульсограмма и кривая дыхания во время работы с речью были синхронизированы. Несмотря на то, что мгновенная ЧСС в ряде дыхательных циклов изменялась неравномерно от максимальных значений к минимальным (ЧСС в течение одного выдоха могла понижаться неравномерно, зубчато, рывками), равномерная скорость предъявления текста на выдохе позволила избежать излишней отвлекаемости пациентки, раздражения, психоэмоционального напряжения. Равномерное предъявление текста на выдохе помогало формировать мягкую атаку голоса, координировать речевые функции на выдохе, концентрировать и удерживать произвольное зрительное внимание, купировать речевые судороги на выдохе.

9-й сеанс, 09.03.00. Методика проведения этого сеанса аналогична предыдущему. В течение 7 мин пациентка воспроизводила навык диафрагмально-релаксационного дыхания. К 7-й минуте стабилизировалась амплитуда дыхательной аритмии (ДА). Определена средняя физиологическая длительность выдоха - 7 с при длительности дыхательного цикла 9- 10 с. Выставлен порог по длительности выдоха - 6 с. После 2-минутного отдыха пациентка дышала с равномерным удлиненным выдохом в течение 5 мин. В конце этого периода порог оставался равным 6 с. После 2-минутного отдыха перешли к речевым тренировкам. В связи с устойчивым состоянием пациентки в качестве речевого материала предъявляли сначала в течение 3 мин гласные в сочетании по 2-4 звука, равномерно распределенные по строке. Гласные появлялись с постоянной скоростью с одновременным окрашиванием фона. Время предъявления всей строки равно порогу, то есть 6 с. Пациентка делала сначала 3 неправильных выдоха за 10 дыхательных циклов, затем 2 ошибки, поэтому порог не меняли. После 2-минутного отдыха во время следующего периода работы также длительностью в 3 мин, предъявляли одно-, двухсложные слова, которые открывались послогово. Как и во время предыдущего сеанса слова располагались в горизонтальной строке и появлялись равномерно послогово с одновременным закрашиванием строчки. Время предъявления всей строки равно порогу по длительности, то есть 6 с. Количество неправильных выдохов за 10 дыхательных циклов не превысило 1, средняя физиологическая длительность выдоха была равна 8 с. Порог увеличен до 7 с. На этом пороге тренировка продолжалась 10 мин. с 2-минутным отдыхом. В течение речевых тренировок зарегистрированы следующие показатели: ЧСС_ср=87-90 уд/мин, ЧСС макс= 99-100 уд/мин, ЧСС_мин=76-78 уд/мин, ДА=21-23 уд/мин, ЧД=7 дых/мин. Пульсограмма и кривая дыхания во время речевого тренинга практически не отличались от предыдущего сеанса.

10-12-е сеансы. Проводились аналогично 9-му сеансу. На них во время речевых тренировок в сеанс включались гласные и согласные звуки, слоги (прямые и обратные со стечением согласных), слова на автоматизацию и дифференциацию звуков с различной слоговой структурой, материал на отработку звуко-слоговой и ритмической структуры слов. Во время сеансов у пациентки воспитывались правильные артикуляционные уклады и их автоматизация, развивалась мягкая атака голоса, налаживался речевой синергизм дыхания, артикуляции и голоса, развивался навык оптико-пространственной ориентировки (концентрация и удерживание произвольного внимания), происходило формирование скоординированной работы речеслухового и речедвигательного анализаторов (соотношение зрительного образа буквы со звуком), купировались речевые судороги. Несмотря на то, что новые речевые нагрузки требовали от пациентки усилий и усидчивости во время сеанса, она успешно справлялась с предъявляемыми нагрузками. Важно отметить, что уже к 10-му сеансу девочка стала более усидчивой, меньше отвлекалась во время работы, сидела спокойно, вспомогательные движения шеи, туловища и конечностей практически отсутствовали. С одной стороны, это свидетельствовало о том, что происходит положительная динамика в общем состоянии пациентки, с другой, о ее заинтересованности в тренировках. Физиологические показатели поддерживались на уровне возрастной нормы в покое. Даже если пациентка приходила на сеанс в возбужденном психоэмоциональном состоянии, то оно устранялось с помощью ДРД в течение 10 мин и последующие 20 мин работы были посвящены речевому тренингу. Необходимо также отметить, что с усложнением речевого материала число дыхательных циклов в минуту стабильно равнялось 6-8, при физиологической длительности выдоха от 6 до 8 с. Поэтому преимущественно работа проводилась сначала при пороге по физиологической длительности выдоха в 6 с, с переходом на 7 с в середине каждого сеанса. При пороге, равном 8 с, пациентка делала больше 6 неправильных выдохов на 10 дыхательных циклов. На этих сеансах несколько увеличилась амплитуда дыхательной аритмии (ДА) за счет понижения минимальных значений ЧСС. ДА составляла 24-30 уд/мин, ЧСС_макс достигала 105 уд/мин, ЧСС_мин -65-75 уд/мин, ЧСС_ср колебалась от 82 до 92 уд/мин. Пульсограмма и кривая дыхания были синхронизированы и во время речи мало отличались от таковых вне речи. Зачастую при хорошей безусильной координации дыхания и речи физиологические показатели при речи были лучше, чем без нее.

13-20-е сеансы. Перешли к формированию навыков слитной плавной интонированной речи под контролем БОС. При этом велась работа над просодическими компонентами речи (темпом, ритмом, паузацией) на постоянно усложняющемся речевом материале (в словосочетаниях, предложениях, стихах, прозе), занимались вопросно-ответной речью, закрепляли грамотное орфоэпическое ударение в слове и логическое ударение во фразе. При этом следили за синхронизацией выдоха со скоростью произнесения речевого материала, отрабатывали индивидуальный темп речи, эмоциональную окраску речи. Принцип работы БОС оставался тот же. Пациентке необходимо было на равномерном выдохе при заданном пороге по физиологической длительности выдоха и пороге по минимальной ЧСС на фоне диафрагмально-релаксационного типа дыхания произносить речевой материал с предъявляемыми к нему вышеперечисленными требованиями. Текст для чтения предъявлялся построчно. В строке размещался текст (от одного до 7-8 слов), который пациентка должна была произнести в течение одного выдоха. Текст выделялся цветом и подчеркивался с постоянной скоростью. Время выделения всего текста равно порогу по физиологической длительности выдоха. Начало выделения текста совпадало с началом выдоха. При правильном выдохе, то есть при достижении физиологической длительностью выдоха установленного порога (и при достижении минимальной ЧСС на выдохе порогового значения) начинала подчеркиваться следующая строка, а при неправильном выдохе возобновлялось подчеркивание и выделение цветом той же строки. При правильном и неправильном выдохе для вдоха подавался звуковой сигнал в момент, когда ЧСС превышает минимальное значение на 1/3 от амплитуды ДА в данном дыхательном цикле. Речь постепенно усложнялась, то есть пациентка читала текст сначала мысленно, затем шепотом и вслух.

При переходе к более сложным заданиям текст мог предъявляться как в печатных изданиях (журналах, газетах, учебниках, книгах). Пациентка могла на одном выдохе прочитать больше 1 строки текста, логически связанного по смыслу (стихи, скороговорки, прозу). При этом произносимый речевой материал также выделялся цветом и подчеркиванием. Конец фразы, которую пациентке надо произнести на одном равномерном выдохе, обозначался символом (/). Для вдоха подавался звуковой сигнал. При правильном выдохе с началом следующего выдоха начинал подчеркиваться следующий фрагмент текста, а при неправильном выдохе с началом следующего выдоха начинал подчеркиваться тот же фрагмент текста. Таким образом, происходила адаптация навыка чтения к реальной среде. В качестве примера рассмотрим 20-й сеанс.

20-й сеанс. 10.04.00. В течение пяти минут пациентка дышала диафрагмально, затем в течение трех минут тренировалась на удлинение выдоха по выше описанной методике. Учитывая тот факт, что при удлинении выдоха число дыхательных циклов было 6 -7 в минуту, длина дыхательного цикла колебалась от 9 до 12 с, а средняя физиологическая длительность выдоха равна 8 с, был установлен порог по физиологической длительности выдоха 7 с. При этом пороговом значении пациентка делала 1-2 неправильных выдоха на 10 дыхательных циклов. Приступили к речевым тренировкам. В течение следующего рабочего периода длительностью в 3 мин девочка читала звуки и 5-сложные слова послогово при пороге в 7 с, делая 0-1 неправильных выдохов на 10 дыхательных циклов. Звуки и слова появлялись в горизонтальном столбце равномерно с одновременным закрашиванием фона. Время закрашивания всего столбца равно порогу, а сигналом для вдоха является исчезновение окраски и текста в столбце. Затем в течение очередного периода работы (5 мин) пациентка читала фразы, состоящие из 3-4 слов при том же пороге в 7 с. При чтении фраз обращалось внимание на грамотное орфоэпическое ударение в слове и логическое ударение во фразе. За первые 10 дыхательных циклов при равномерном чтении фраз на выдохе мысленно пациентка сделала 1 неправильный выдох, при чтении этого текста с голосом средней силы 2 неправильных выдоха. Во время чтения текст выделялся цветом и подчеркивался равномерно на выдохе. Время выделения всего текста в строке равно порогу, а сигналом для вдоха служил звук. При неправильном выдохе или при недостижении нижнего порога по ЧСС на выдохе при следующем выдохе выделялся тот же текст. При правильном выдохе и достижении нижнего порога по ЧСС на выдохе выделялась следующая строка текста. После двухминутного отдыха от чтения простых фраз перешли к чтению стихов на равномерном выдохе, одна строка - один выдох. В течение пяти минут работы тренировалась эмоциональная окраска речи, ее просодические компоненты. Количество неправильных выдохов не превысило 2 на 10 дыхательных циклов. Нижний порог по ЧСС на выдохе достигался во всех дыхательных циклах. Увеличение порога до 8 с привело к резкому увеличению неправильных выдохов на 10 дыхательных циклов - до 7-8. Поэтому речевой тренинг продолжили при пороге в 7 с. После 25 мин работы ребенок не чувствовал усталости, пациентка хорошо концентрировала внимание при чтении текстов, меньше отвлекалась, охотно включалась в работу благодаря разнообразию сюжетов и речевого материала.

В связи с этим после двухминутного перерыва ей было предложено читать прозу в виде рассказа. При этом логически связанный фрагмент текста, который необходимо прочитать на одном выдохе, выделялся равномерно цветом и подчеркивался. Конец фразы, которую необходимо было прочитать на одном равномерном выдохе, обозначался символом (/). Фрагмент текста мог начинаться на одной строке и быть продолжен на другой. Для вдоха подавался звуковой сигнал. При выполнении правильного выдоха и достижении нижнего порога по ЧСС на выдохе во время очередного выдоха подчеркивался и выделялся цветом следующий фрагмент текста. За первые 10 дыхательных циклов пациентка сделала 7 неправильных выдохов при пороге в 7 с и порог уменьшили на одну секунду, т.е. установили равным 6 с. После того, как в последующих 10 дыхательных циклах пациентка сделала только один неправильный выдох, порог опять увеличили до 7 с. При этом пороге чтение рассказа было продолжено до конца занятия. В общей сложности сеанс длился 35 мин.

Пульсограмма и кривая дыхания при чтении на равномерном выдохе были синхронизированы. Несмотря на то, что пульсограмма при изменении ЧСС от максимальных значений к минимальным не всегда была равномерной и плавной, методика позволяла осуществлять чтение на выдохе равномерно, тем самым избегать излишнего напряжения и нарушения координации речевых функций ребенка и достигать концентрации внимания. Необходимо отметить, что при выполнении упражнений с речевыми нагрузками под контролем БОС, на равномерном выдохе речевые судорожные запинки отсутствовали. Качество речи значительно улучшилось. Это особенно выражалось в четком произношении, мягкой атаке голоса, эмоциональной окраске речи, отсутствии судорожных речевых запинок. Во время сеанса руки у пациентки были теплые, сухие, что свидетельствовало о положительной динамике со стороны вегетативной нервной системы.

После 20-го сеанса было проведено контрольное чтение текста средней сложности в виде прозы, аналогичное первичному обследованию.

Получены следующие результаты:
В покое в течение одной минуты:
ЧСС_ср= 82 уд/мин;
ЧСС_макс = 91 уд/мин;
ЧСС_мин = 76 уд/мин;
ДА = 15 уд/мин;
ЧД= 12 дых/мин.

При чтении текста средней сложности в виде прозы вслух:
ЧСС_ср= 86 уд/мин;
ЧСС_макс = 97 уд/мин;
ЧСС_мин = 73 уд/мин;
ДА = 24 уд/мин;
ЧД = 14 уд/мин;
Число речевых судорожных запинок 8 запинок на 100 слогов.

При чтении того же текста в течение одной минуты мысленно:
ЧСС_ср= 81 уд/мин;
ЧСС_макс = 86 уд/мин;
ЧСС_мин = 75 уд/мин;
ДА = 11 уд/мин;
ЧД = 14 уд/мин;
При мысленном чтении запинок нет.

Таким образом, в результате 20 сеансов, включая формирование диафрагмально-релаксационного дыхания, пациентка значительно улучшила свои физиологические показатели вне речи и во время нее.

Средние показатели ЧСС стали соответствовать возрастной норме и равнялись в покое 82 уд/мин. Против 94 уд/мин, что на 12 уд/мин меньше, чем при первичном обследовании, при чтении текста вслух - 86 уд/мин против 114 уд/мин, что на 28 уд/мин меньше, чем при первичном обследовании, при мысленном чтении - 81 уд/мин против 102, что на 21 уд/мин меньше, чем при первичном обследовании.

Максимальные показатели ЧСС также уменьшились по сравнению с первичным обследованием соответственно: в покое 91 уд/мин против 101 уд/мин, т.е. на 10 уд/мин, при чтении текста вслух - 97 уд/мин против 119 уд/мин, т.е. на 22 уд/мин, при чтении текста мысленно - 86 уд/мин против 95 уд/мин, т.е. на 11 уд/мин.

Минимальные показатели ЧСС по сравнению с первичным обследованием изменились в сторону уменьшения значений ЧСС: в покое - 76 уд/мин против 85 уд/мин, т. е. на 9 уд/мин, при чтении текста вслух - 73 уд/мин против 108 уд/мин, т.е. на 35 уд/мин.

Амплитуда дыхательной аритмии практически не изменилась: в покое 15 уд/мин против 16 уд/мин и при мысленном чтении 14 уд/мин против 12 уд/мин, но при чтении текста вслух значительно увеличилась 24 уд/мин против 11 уд/мин, т.е. на 13 уд/мин.

При первичном обследовании число дыхательных циклов в покое, при чтении вслух и мысленном значительно отличались (соответственно - 13/18/15 дых/мин), при повторном число дыхательных циклов практически не отличалось в покое, при чтении вслух и мысленно (соответственно - 15/14/14 дых/мин).

Пульсограмма и кривая дыхания во время речи без контроля БОС, не во всех дыхательных циклах синхронизированы, однако сами дыхательные циклы более выражены, чем при первичном обследовании.

Таким образом, физиологические показатели организма в покое и во время речи изменились в положительную сторону, стали соответствовать возрастной норме и практически не отличались в покое и при речевых нагрузках, что свидетельствует об устранении избыточных психоэмоциональных и энергетических затрат со стороны организма пациентки. На этом фоне получена положительная динамика со стороны речи, а именно произошло уменьшение количества судорожных запинок в три раза, по сравнению с фоновыми (8 речевых судорожных запинок на 100 слогов, против 24 судорожных запинок на 100 слогов).

В связи со значительным количеством речевых судорожных запинок во время речи без контроля БОС было решено продолжить сеансы речевого тренинга по формированию навыков слитной, плавной, бессудорожной речи.

Этому были посвещены последующие 10 сеансов, методика проведения которых не отличалась от сеансов 13-20. Во время сеансов уделялось больше внимания чтению скороговорок и чистоговорок, стихов и прозы, с выдерживанием ранее изложенных требований (чтение на равномерном выдохе с достижением порога по физиологической длительности выдоха и нижнего порога ЧСС), а также основных логопедических требований. Длительность физиологического выдоха была равна 7-8 с, при длительности дыхательного цикла 10-11 с. При речи длительность физиологического выдоха была в 2,5-4 раза больше длительности вдоха. Показатели ЧСС мало отличались от предыдущих.

4-й этап. 19.05.00. Во время контрольного обследования пациентка с интересом выполняла задания по тестированию, была более спокойная, лучше концентрировала внимание, охотно отвечала на вопросы, вспомогательные сопутствующие движения во время речи практически отсутствовали. Дыхание смешанное, почти отсутствует поверхностное и ключичное, даже если при волнении девочка на него переходит, при напоминании "включает" диафрагмальное. Речь спокойнее, если и появляются судорожные запинки, пациентка легко их купирует на выдохе. На выдохе хорошая координация речевых функций. Речь стала более четкая, интонированная, ритмичная.

Психологический тест Эриксона, на специфическую речевую тревогу соответствовал 7 баллам (при первичном 11), этот результат соответствовал норме.

Свое субъективное ощущение улучшения речи за время сеансов она выразила в графическом и процентном соотношении. Улучшение речи по сравнению с исходным, по мнению пациентки, составило 82%.

Мама отметила улучшение отношений с дочерью. Проведено контрольное обследование речи пациентки с речевой нагрузкой, предъявляемой во время первичного обследования в покое, при чтении текста вслух и при чтении того же текста мысленно.

Физиологические показатели при обследовании соответствовали возрастной норме. Отмечена положительная динамика со стороны показателей ДА, ЧД, речевых судорожных запинок. Так, амплитуда ДА в покое и при мысленном чтении была выше, чем на первых двух контрольных обследованиях и равнялась в покое 19 уд/мин (+4/+3 уд/мин); при чтении текста вслух - 23 уд/мин (+12/-1 уд/мин); при чтении текста мысленно 18 уд/мин (+6/+4 уд/мин). ЧД в покое было равно 9 дых/мин (-4/-6 дых/мин); при чтении текста вслух - 12 дых/мин (-6/-2 дых/мин); при чтении текста мысленно 10 дых/мин (-5/-4 дых/мин). Количество речевых судорожных запинок составляло 3 на 100 слогов (что в 8 раз меньше, чем при первичном обследовании). Пульсограмма и кривая дыхания в покое и при речевых нагрузках были более синхронизированы, чем на предыдущем контрольном обследовании.

Вышеизложенные результаты свидетельствуют о том, что во время этого тестирования пациентка чувствовала себя еще меньше напряженной, комфортнее, лучше использовала полученный навык, а также о том, что за 30 сеансов по методу БОС длительностью по 30-35 мин она сформировала новое функциональное состояние и достигла значительной положительной динамики в речи. Учитывая клинические особенности пациентки и самого заикания, ей назначены поддерживающие сеансы коррекции речи по 2-3 сеанса ежемесячно.

Пример 2. Пациент 3., 16 лет.

Первый этап
14.02.00. Первичная консультация. Пришел на прием в сопровождении отца с жалобами на заикание, которое проявляется при малейшем волнении. Особенно в незнакомой обстановке, а также повышенную возбудимость, впечатлительность и эмоциональную лабильность.

Из анамнеза известно, что мальчик из двойни, брат также заикается. Наследственность отягощена по линии отца. У отца до 16 лет было заикание. Родился в срок, развивался по возрасту. Заикание с 6 лет, причиной считают наследственность. Нигде по поводу заикания не лечился. Учился в грузинской школе, в настоящее время в русской. Разговаривает на русском языке, дома на грузинском. Речевые судороги присутствуют в речи на обоих языках.

Проведенное электроэнцефалографическое (ЭЭГ) обследование показало выраженную дизритмию корковых биопотенциалов, снижение их реактивности, снижение функционального состояния корковых структур, особенно в левой теменно-височной области, выраженную деформацию и межполушарную асинхронию ответных нейродинамических процессов в первично-проекционных корковых полях и дезорганизацию компонентов, отражающих таламо-кортикальное взаимодействие. Эти изменения очень важны при клинической картине заикания, так как свидетельствуют о нарушении со стороны речи, функционального состояния и поведения пациента. Противопоказаний (наличия пароксизмальных и грубых очаговых изменений) к методу коррекции речи по методу БОС при ЭЭГ обследовании не выявило.

Во время беседы пациент заметно волнуется, но ведет себя доброжелательно и адекватно. Во время речи множество речевых артикуляторных, дыхательных и голосовых судорожных запинок тоно-клонической формы. Запинается практически на каждом слове. Отмечаются нарушения темпоритмической стороны речи (отсутствие слитности, плавности, ритмичности) и четкости произношения (речь смазанная, нечеткая). Речь сопровождается вспомогательными движениями со стороны головы, шеи, рук, туловища. Руки влажные, холодные. Дыхание во время речи нарушено, чаще поверхностное, ключичное и верхнегрудное.

В результате проведенного психофизиологического обследования получены следующие результаты:
тест Эриксона на специфическую речевую тревогу соответствовал 15 баллам (при норме 7-8), что свидетельствовало о значительной речевой тревоге;
тест Спилбергера-Ханина показал личностную тревожность (характерную как состояние) равную 43 баллам, что соответствовало верхним значениям умеренной тревоги (от 30 до 45, больше 45 - высокая); и реактивную тревожность (ситуационную, в данный момент) равную 28 баллам, т.е. низкую;
субъективное ощущение времени в одну минуту соответствовало 28 с, что также свидетельствовало в пользу невротизации и тревоги пациента;
Отношение к себе оценил в 75% удовлетворенности (норма), отношение к речи в 35% удовлетворенности (низкая).

Психологическое тестирование показало, что у пациента повышенный уровень речевой и личностной тревоги, повышенный уровень невротизации, низкая удовлетворенность своей речью.

Физиологическое обследование проводилось в трех состояниях: в покое, при чтении текста средней сложности в виде прозы вслух и при чтении того же текста, но мысленно. Во время обследования с помощью датчиков ЧСС и дыхания регистрировались следующие физиологические показатели: средняя частота сердечных сокращений (ЧСС_ср), максимальная ЧСС на вдохе (ЧСС_макс), минимальная ЧСС на выдохе (ЧСС_мин), амплитуда дыхательной аритмии (ДА), число дыхательных циклов в минуту (ЧД).

Получены следующие результаты:
В покое в течение одной минуты:
ЧСС_ср = 124 уд/мин;
ЧСС_макс = 131 уд/мин;
ЧСС_мин = 117 уд/мин;
ДА =14 уд/мин;
ЧД = 9 дых/мин
При чтении текста средней сложности в виде прозы, вслух:
ЧСС_ср = 142 уд/мин;
ЧСС_макс = 153 уд/мин;
ЧСС_мин = 141уд/мин;
ДА = 12 уд/мин;
ЧД = 14 дых/мин;
Число речевых судорожных запинок равнялось 27 на 100 слогов.

При чтении того же текста, но мысленно:
ЧСС_ср = 114 уд/мин;
ЧСС_макс = 118 уд/мин;
ЧСС_мин = 106 уд/мин;
ДА = 12 уд/мин;
ЧД = 8 дых/мин;
при мысленном чтении речевых запинок нет.

Из приведенных данных видно, что уже в покое физиологические показатели пациента значительно превышали показатели его возрастной нормы (в среднем на 40 ударов в минуту), во время чтения текста вслух ЧСС_ср увеличилось еще на 18 уд/мин, ЧСС_макс - на 22 уд/мин, ЧСС_мин - на 24 уд/мин по сравнению с покоем, ЧД участилась с 9 в покое до 14 при речи. На этом физиологическом фоне организма присутствовало множество речевых судорожных запинок смешанного характера, отмечался неравномерный темп речи, нарушение ритма, паузации, интонирования, четкости произношения, координации речевых функций. Во время тестирования пациент часто закрывал глаза во время речевых судорог и использовал вспомогательные сопутствующие движения головы, шеи, рук, туловища. Вегетативные изменения проявлялись не только со стороны ЧСС и ЧД, но также и со стороны кожных покровов (покраснение лица, влажность и холодность рук). Периферическая температура пальцев рук равнялась 25 ^oC (стресс). Такое изменение физиологических показателей свидетельствует о выраженной вегетативной лабильности пациента и о том, что само тестирование и речевая нагрузка во время него спровоцировала высокую психофизиологическую напряженность и избыточные энергетические затраты пациента, а также усилило проявление заикания.

Необходимо обратить внимание на вид пульсограммы и кривой дыхания, особенно во время речи (фиг.3). В пульсограмме практически отсутствуют плавные переходы значений ЧСС, связанные с дыхательным циклом, преобладает зубчатая форма с резкими переходами от минимальных значений ЧСС до максимальных значений ЧСС. Дыхательные циклы не выделяются по ЧСС и мало отличаются друг от друга. Синхронизация пульсограммы и кривой дыхания нарушена почти во всех дыхательных циклах.

Второй этап
17.02.00. Ознакомительное занятие. По проведению не отличалось от аналогичного в первом примере. Первые 15 мин занятия были посвящены изучению техники диафрагмально-релаксационного дыхания без контроля биологической обратной связи, вторые 15 мин занятия - под контролем БОС. По своему поведению пациент вел себя более спокойно, но излишняя старательность, исполнительность и болезненное реагирование на ошибки приводили к лабильности показателей, неравномерности в изменении текущих мгновенных показателей ЧСС от максимальных значений на вдохе к минимальным значениям на выдохе и наоборот. На этом занятии была достигнута синхронизация пульсограммы и кривой дыхания, что свидетельствовало о возможности проводить тренинг с использованием сюжетов для формирования диафрагмально-релаксационного типа дыхания с максимальной амплитудой ДА.

1-й сеанс, 24.02.00. Методика проведения сеанса аналогична 1-му сеансу примера 1. Периоды работы длились по 3-5 мин, периоды отдыха по 1-2 мин. Тренинг под контролем БОС длился 20 минут. Пациент дал выраженную динамику физиологических показателей в течение сеанса. Так, если на первых 10 мин работы ЧСС_ср= 83- 89 уд/мин, ЧСС_макс= 90-95 уд/мин, ЧСС_мин= 73-80 уд/мин, ДА - 13-18 уд/мин, ЧД = 9-16 дых/мин, то на последних 5 мин ЧСС_ср= 72-74 уд/мин, ЧСС_макс= 80-82 уд/мин, ЧСС_мин = 64-65 уд/мин, ДА = 15-24 уд/мин, ЧД = 6-8 дых/мин. Как видно, за 20 мин сеанса пациенту удалось значительно улучшить свои физиологические показатели, устранить избыточное психоэмоциональное напряжение. Пульсограмма и кривая дыхания в большинстве дыхательных циклов были синхронизированы, но мгновенные изменения текущих показателей ЧСС в одном дыхательном цикле осуществлялись неравномерно, зубчато, рывками.

2-й сеанс, 26.02.00. Тренинг по формированию ДРД с максимальной амплитудой ДА под контролем БОС аналогично 2-му сеансу примера 1. Длился 30 мин.

В конце сеанса получены следующие результаты: ЧСС_ср. = 94-80 уд/мин, ЧСС_макс. = 108-88 уд/мин, ЧСС_мин.= 84 -70 уд/мин, ДА = 17-24 уд/мин, ЧД = 6-10 дых/мин Синхронизация пульсограммы и кривой дыхания во многих дыхательных циклах нарушена.

Учитывая значительную лабильность показателей пациента во время 1-го и 2-го сеансов, решено было провести не 5, как у предыдущей пациентки, а 6 сеансов по формированию ДРД с максимальной амплитудой ДА.

3-6-й сеансы, 29.02.00 - 07.03.00. Методика проведения аналогична методике 3-5-го сеансов примера 1. В конце 6-го сеанса была достигнута синхронизация пульсограммы и кривой дыхания в большинстве дыхательных циклов, а также стабилизация значений амплитуды ДА, что дало возможность перейти к тренировке на удлинение физиологической длительности выдоха на следующем сеансе.

7-8-й сеансы. 9.03.00. и 14.03.00. Методика проведения аналогична 6-7-му сеансам примера 1. При определении физиологической длительности выдоха попробовали сначала определять ее по моменту, когда ЧСС превысит минимальное значение на 1/5 амплитуды ДА, а затем на 1/3 амплитуды ДА. Значение не изменилось. В дальнейшем работали по моменту превышения ЧСС минимального значения на 1/3 амплитуды ДА. В течение 8-го сеанса получены следующие результаты: ЧСС_ср= 73-78 уд/мин, ЧСС_макс = 83-87 уд/мин, ЧСС_мин = 65-70 уд/мин, ДА = 14-19 уд/мин, ЧД = 6-8 дых/мин. Физиологическая длительность выдоха была равна 6 - 7 с. Пульсограмма и кривая дыхания в большинстве дыхательных циклов были синхронизированы, хотя переходы ЧСС от максимальных значений до минимальных и наоборот не всегда были равномерными.

Третий этап
9-13-й сеансы, 21.03.00 - 30.03.00. Речевой тренинг, работа над основными компонентами речи. Методика аналогична 8 - 12-му сеансам примера 1. Сеансы длились по 30 /40 мин каждый, периоды работы по 3-5 мин чередовались с периодами отдыха по 1-2 мин. На этих сеансах удалось удлинить порог по физиологической длительности выдоха до 7 с, реже до 8 с. Длительность физиологического выдоха превышала длительность вдоха в 2,5-4 раза, при этом значения ЧСС_ср = 72-82 уд/мин, ЧСС_макс = 80-90 уд/мин, ЧСС_мин = 66-72 уд/мин, ДА = 15 -23 уд/мин, ЧД = 6-8 дых/мин.

Пульсограмма и кривая дыхания при работе под контролем БОС были синхронизированы. Необходимо отметить, что в отличие от предыдущей пациентки во время работы переходы мгновенных значений ЧСС от максимальных значений к минимальным были более равномерными и плавными. Проявления неравномерности отмечались в основном в тех дыхательных циклах, которые были переходными (адаптационными) от одного вида речевых и психоэмоциональных нагрузок к другому, как правило, к более сложному. Применение равномерного выдоха при этом помогало избегать лишних затруднений и легче осваивать новые речевые и поведенческие навыки. На этих занятиях руки у пациента были влажные, обычно до сеанса периферическая температура пальцев соответствовала 25-27^oC (состоянию стресса и напряжения), после сеанса 30-36^oC (состояние нормы и покоя).

14-25-й сеансы, 4.04. 00 - 16.05.00. Формировались навыки слитной, плавной, интонированной речи по методике, изложенной ранее. Речевой материал постоянно усложнялся, пациент успешно справлялся с предъявляемыми нагрузками. Порог по физиологической длительности выдоха в основном был равен 7 с. Физиологические показатели соответствовали возрастной норме и в цифровых значениях соответствовали параметрам 9 -13-го занятий. Во время чтения текстов под контролем БОС на равномерном выдохе запинок не было. Для адаптации навыка чтения к естественной жизненной обстановке на последних трех сеансах, кроме чтения текстов с экрана компьютера, пациенту предлагалось чтение текстов с книг, листов без БОС. При этом контроль физиологических параметров пациента при чтении существовал только для специалиста, который наблюдал за умением пациента использовать полученный навык.

4-й этап
16.05.00. Повторное контрольное обследование
В результате проведенного повторного психофизиологического обследования получены следующие результаты:
тест Эриксона на специфическую речевую тревогу соответствовал 9 баллам, что на один бал выше нормы (при первичном - 15 баллов), и свидетельствовал о низкой речевой тревоге;
тест Спилбергера-Ханина показал умеренную личностную тревогу, равную 32 баллам (при первичном тестировании - 43 балла) и низкую реактивную тревогу, равную 17 баллам (при первичном тестировании - 28 баллов);
субъективное ощущение времени в одну минуту соответствовало 54 с (при первичном - 28 с);
Отношение к себе пациент оценил в 88% удовлетворенности (первичное обследование - 75%), отношение к речи в 80% удовлетворенности (первичное обследование - 35%).

Таким образом, психологическое обследование показало положительную динамику, результаты тестов стали соответствовать норме.

Физиологическое обследование проводилось аналогично первичному, в результате получены следующие данные:
В покое в течение одной минуты:
- ЧСС_ср = 81 уд/мин(1-е = 124 уд/мин);
- ЧСС_макс = 90 уд/мин(1-е = 131 уд/мин);
- ЧСС_мин = 75 уд/мин (1-е = 117 уд/мин);
- ДА =15 уд/мин (1-е = 14 уд/мин);
- ЧД = 9 дых/мин (1-е = 9 дых/мин).

При чтении текста средней сложности в виде прозы, вслух:
- ЧСС_ср - 90 уд/мин (1-е = 142 уд/мин);
- ЧСС_макс = 96 уд/мин (1-е = 153 уд/мин);
- ЧСС_мин = 86 уд/ мин (1-е = 141 уд/мин);
- ДА = 10 уд/мин (1-е = 12 уд/мин);
- ЧД = 14 дых/мин (1-е = 14 дых/мин);
- Число речевых судорожных запинок = 1 на 100 слогов.

При чтении того же текста, но мысленно:
- ЧСС_ср = 85 уд/мин (1-е= 114 уд/мин);
- ЧСС_макс = 90 уд/мин (1-е = 118 уд/мин);
- ЧСС_мин = 77 уд/мин (1-е = 106 уд/мин);
- ДА = 13 уд/мин (1-е =12 уд/мин);
- ЧД = 11 дых (1-е = 8 дых/мин).;
- при мысленном чтении речевых запинок нет.

Из результатов видно выраженную динамику физиологических показателей пациента. После 25 занятий он читал текст в аналогичных условиях с первичным обследованием на уровне своих физиологических показателей, соответствующих возрастной норме. Количество речевых судорожных запинок уменьшилось в 27 раз (1 против 27).

После контрольного обследования пациенту назначено еще пять занятий по закреплению навыков слитной плавной бессудорожной речи и затем кратковременные поддерживающие курсы по 2-3 занятия в 1-2 месяца в течение полугода.

Предлагаемый способ коррекции речи был применен еще у трех пациентов с диагнозом заикание (логоневроз): двух подростков в возрасте 14 лет и одного - 16 лет. У всех пациентов отмечалась высокая психоэмоциональная и вегетативная лабильность, особенно проявляющаяся во время речи, имели место также нарушение координации речевых функций, легкая отвлекаемость, повышенная возбудимость, впечатлительность. При первичном физиологическом обследовании у них зарегистрирована пульсограмма с резким падением мгновенной ЧСС на выдохе. В среднем курс состоял из 25-30 занятий. У всех удалось сформировать диафрагмально-релаксационный тип дыхания с максимальной дыхательной аритмией, применить его для выработки удлиненного равномерного выдоха, а затем для коррекции речи. Все пациенты на равномерном выдохе под контролем БОС практически не делали речевых судорожных запинок, а если таковые и проявлялись, то их удавалось легко купировать. Получена положительная динамика как со стороны физиологических показателей организма, так и со стороны показателей речи. Количество речевых запинок при чтении текста вслух уменьшилось в результате коррекции предлагаемым способом в 6-10 раз. При заключительном тестировании у всех была более четкая, ритмичная, эмоционально окрашенная речь на фоне физиологических показателей, соответствующих возрастной норме. Положительная динамика отмечалась и со стороны всего поведения в целом (повышение самооценки, более уверенное речевое поведение, реакции на ранее стрессовые ситуации общения стали более адекватными).

При использовании способа-прототипа для коррекции речи у таких пациентов, чтобы получить результаты, аналогичные примерам 1 и 2, необходимо было провести значительно больше сеансов, особенно на третьем этапе. Более того, некоторые пациенты прерывали курс коррекции из-за небольшой эффективности и слабой положительной динамики в клинической картине. Особенно большую сложность такие пациенты испытывали при формировании координации речевых функций в фазу выдоха, при купировании речевых судорог, концентрации и удерживании произвольного зрительного внимания во время занятий.

Предлагаемый способ коррекции речи может успешно применяться не только у пациентов с различными нарушениями речи и голоса, сопровождающимися высокой психоэмоциональной и вегетативной лабильностью, гипердинамическим синдромом, нарушениями координации речевых функций, памяти и внимания, но и при тех нарушениях речи и голоса, которые не имеют ярко выраженной перечисленной выше клинической картины. Он может также использоваться у лиц, не имеющих патологии голоса и речи, особенно при подготовки детей к школе, обучении детей и взрослых технике чтения и технике речи, формировании полноценного речевого стереотипа на здоровом физиологическом фоне, при работе над певческим голосом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Логопедия/ Волкова Л.С. ред.-М., 1989.

2. Беккер К., Совак М. Логопедия, М.: Медицина, 1981. 288 с.

3. Erik Peper, and Vicci Tibbetts. Effortless Diaphragmatic Breathing, Thought Technology Ltd., 1994.- 6c.

4. Cafet for kids turns words into action. Рекламный материал фирмы Cafet, Inc. (USA) - 3 с.

5. Сметанкин А.А., Вовк О.Н., Бурмистров А.С. "Способ коррекции речи". Патент на изобретение N 2128944, опубл. 20.04.99. БИ N11. - прототип.

6. Физиология человека/Под ред. Г.И.Косицкого. М.: Медицина, 1985. С. 247.

Изобретение относится к медицине. У больного вырабатывают диафрагмальное дыхание, для чего регистрируют частоту сердечных сокращений и подают ее больному в виде сигналов обратной связи. Затем в каждом дыхательном цикле выявляют дыхательную аритмию на ЭКГ. Измеряют физиологическую длительность выдоха от его начала до момента, когда частота сердечных сокращений превысит минимальное значение на 1/5-1/3 амплитуды дыхательной аритмии. Устанавливают порог на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха. Пациент дышит так, чтобы его физиологическая длительность выдоха в каждом дыхательном цикле была не меньше порога. Вдох делается в момент, когда частота сердечных сокращений превысит минимальное значение на 1/5-1/3 амплитуды дыхательной аритмии. При речевых тренировках текст для чтения предъявляют с постоянной скоростью построчно, а время предъявления всей строки равно порогу. Способ позволяет сократить сроки лечения у пациентов со сложными нарушениями речи. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ коррекции речи, состоящий из сеансов выработки у пациента диафрагмального дыхания с максимальной амплитудой дыхательной аритмии и последующих речевых тренировок путем предъявления текста для чтения с использованием биологической обратной связи по частоте сердечных сокращений, отличающийся тем, что начиная с 6 - 7 сеанса выработки диафрагмального дыхания и во время речевых тренировок во время каждого дыхательного цикла определяют амплитуду дыхательной аритмии и физиологическую длительность выдоха от его начала до момента, когда частота сердечных сокращений превысит ее минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии, в начале каждого сеанса по первым 5 дыхательным циклам определяют среднюю физиологическую длительность выдоха и устанавливают порог на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха, а пациент дышит так, чтобы его физиологическая длительность выдоха была не меньше порога, и вдох делает в момент, когда частота сердечных сокращений превысит ее минимальное значение на 11/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии, и во время сеансов речевых тренировок пациент читает текст по мере его предъявления на выдохе, при этом текст предъявляют построчно с постоянной скорость и время предъявления всей строки равно порогу. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что начиная с 6 - 7 сеанса выработки диафрагмального дыхания и во время речевых тренировок выдох, физиологическая длительность которого меньше порога, считают неправильным, причем при количестве неправильных выдохов менее 2 или более 6 за 10 дыхательных циклов порог соответственно увеличивают или уменьшают так, чтобы он был меньше на 1 с среднего значения физиологической длительности выдоха за предыдущие 5 дыхательных циклов, и на сеансах выработки диафрагмального дыхания при постоянном среднем количестве неправильных выдохов за сеанс, равном 2 - 3 на 10 дыхательных циклов, заканчивают выработку диафрагмального дыхания и переходят к речевым тренировкам.