ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И СПОСОБ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ Российский патент 2001 года по МПК A61K31/13 A61K9/12 

Изобретение относится к медицине, более точно к фармации и фармакотерапии, и может быть использовано для получения препарата для лечения эндогенной бронхиальной астмы (БА) и для лечения пациентов, страдающих этим заболеванием.

Основными целями медикаментозной терапии являются лечение обструкции воздухоносных путей и их гиперреактивности. Наиболее широко используемыми препаратами на настоящий момент являются бронходилятаторы и противовоспалительные средства.

В качестве быстородействующих препаратов применяются ингаляционные короткодействующие β-агонисты и антихолинергические средства (ипратропиум бромид).

Стероид-зависимость больных БА представляет на настоящий момент серьезную проблему, так как зачастую кортикостероиды назначались бессистемно и бесконтрольно, что привело к высокому проценту пациентов, нуждающихся в поддерживающей терапии системными глюкокортикостероидами /1/.

Для снижения зависимости пациента от приема оральных кортикостероидов применяются ряд препаратов, в частности, тролеандомицин, препараты солей золота, циклоспорин, метотрексат и некоторые другие. Эти препараты применялись только у небольшого количества пациентов при попытке снижения системной кортикостероидной зависимости. Хотя существует ряд данных о том, что некоторые соединения позволяют снизить поддерживающую дозу кортикостероидов, их применение при БА остается сомнительным из-за большой вариабельности эффектов, большого количества побочных реакций и ограниченного клинического опыта /2/.

Что касается отдельных попыток применения таких препаратов, то данные, полученные исследователями достаточно разноречивы. Так, отмечено снижение поддерживающей дозы пероральных кортикостероидов при применении ауранофина в дозах 3 мг 3 раза в день при лечении в течение 12 недель /3, 4/, однако отмечено, что данные спирометрии при такой терапии не менялись /5/.

Подобная ситуация возникает и при применении циклоспорина A: ингаляции циклоспорина A ингибируют приток клеток воспаления в воздухоносные пути при аллергической реакции, хотя бронхоспазм и гиперреактивность не снижаются /6/. Существуют отдельные данные о том, что циклоспорин в течение 12 недель в дозе 5 мг/кг в день улучшал показатели пикфлоуметрии у стероидозависимых пациентов /7/. Однако применение этого препарата с его потенциальными положительными эффектами резко ограничено в применении из-за его токсичности /8/.

В обзорных работах отмечено, что применение метотрексата, препаратов золота, циклоспорина A имеет выраженные побочные эффекты /9/.

Некоторое время назад осуществлялись попытки лечения стероидозависимых пациентов метотрексатом и публиковались данные о том, что у пациентов, леченных 18 месяцев низкими дозами метотрексата (15 - 50 мг в неделю), можно было снизить поддерживающую дозу стероидов /10/. В других работах указывалось, что гепатотоксичность и поражение легких - основные побочные эффекты при применении метотрексата, хотя в малых дозах положительные эффекты его применения превалируют над отрицательными /11/, но многие исследователи приходили к выводу, что применение метотрексата не оправдано в лечении тяжелой БА /12/.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что в настоящий момент можно говорить лишь только об отдельных попытках сформулировать тактику лечения стероидозависимых больных бронхиальной астмой при помощи иммуносупрессивных препаратов, не приведших к положительному результату.

1. Неожиданным оказался высокий эффект малых доз цитостатика-Мелфалана при использовании их у больных БА, в том числе, страдающими стероидозависимыми формами.

Техническим эффектом предлагаемого лечения, по отношению к прототипу (10), как в части "вещество", так и в части "способ", является устранение гормональной зависимости, достижение положительного клинического эффекта у больных с БА на фоне одновременного отсутствия побочного действия применяемых лечебных средств.

Поставленная задача решалась тем, что в части "Препарат..." лекарственное средство для лечения бронхиальной астмы содержит в эффективной дозе диспергированный в газовой среде цитостатик Мелфалан до образования аэрозоля, который помещен в герметичную емкость. Эффективная доза его может составлять 0,01-0,5 мг, а в качестве газовой фазы препарат может содержать инертный газ.

Характеристика применяемого препарата.

Алкеран (MELPHALAN)

Фармакологическое действие. Данный препарат является противоопухолевым средством. Мелфалан (синоним Алкеран) цикло- и фазонеспецифичен и, являясь бифункциональным алкирующим соединением, как и другие соединения в этом классе, алкилирует многие внутриклеточные молекулы, вызывая образование межцепочечных и внутрицепочечных сшивок ДНК, а также сшивок между ДНК и белками, что приводит к нарушению деления клеток и к их гибели. Активность обусловлена образованием нестабильного иона этилениммониума, который и алкилирует внутриклеточные структуры. Препарат имеет некоторую иммуносупрессивную активность /13, 14, 15, 16/.

Абсорбируется из желудочно-кишечного тракта не полностью и этот показатель варьирует. Данные по связыванию с белками Мелфалана различны - некоторые авторы указывают на 90% связывание /16/, некоторые - на 30% /13/. Период полураспада - 90 минут.

Биотрансформация. Деактивируется в тканях и жидкостях организма, активен в крови приблизительно в течение 6 часов. Препарат подвергается спонтанному гидролизу с образованием инертных продуктов /16/.

Данные по выведению препарата также различны: по некоторым данным препарат выводится, в основном, почками /16/, по другим источникам - выводится: почками - 50% (10-15% в неизменном виде), а печенью - 20-50% /13/.

Основными показателями для применения Мелфалана являются: множественная миелома, неходжкинские лимфомы, аденокарцинома яичников, рак молочной железы, истинная полицитемия, локализованная саркома мягких тканей конечностей, саркома Юинга, семинома яичка /15/.

Режим дозирования Мелфалана при вышеперечисленных патологических процессах следующий: при множественной миеломе назначают внутрь в суточной дозе 150 мкг/кг в сочетании с 40 мг преднизолона, в течение 4 дней курсы повторяют с перерывами в 6 недель. Средняя продолжительность лечения - 1 год; при рецидиве неходжкинских лимфом назначают в/в в дозе 140-240 мг/м² (с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга); при поздней стадии меланомы с метастазами Мелфалан назначают в/в в дозе 140-260 мг/м² после введения циклофосфамида (также под защитой трансплантации костного мозга).

Основные побочные действия Мелфалана при применении препарата в указанных дозировках: миелодепрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) - нижняя точка в количестве лейкоцитов и тромбоцитов на 3-5 неделе /13/, а к норме показатели возвращаются к 4-8 неделе. Тошнота, рвота, диарея, стоматит, кожная сыпь, зуд, алопеция, гиперурикемия, описаны случаи развития острого лейкоза и возникновения аменореи после лечения Мелфаланом. Крайне редко - легочный фиброз, гемолитическая анемия.

Данный препарат противопоказан при беременности, лактации, Мелфалан не назначают после предшествующей химио и/или лучевой терапии.

Относительно применения Мелфалана в дозировках, отличных от указанных, то следует отметить, что дозозависимость эффекта для данного препарата не изучена /13/.

Препарат для лечения эндогенной бронхиальной астмы.

Нами было обнаружено, что аэрозоль Мелфалана, представляющая собой диспергированный в газовой фазе Алкеран, взятый в эффективной дозе, которая может быть равна 0,01 мкг способен при ее использовании из стероидозависимых больных снимать гормональную зависимость, убирать клинические проявления астмы и вызывать значительные улучшения в бронхолегочной эпителии, вплоть до нормализации морфологических показателей.

При этом у больных полностью отсутствуют какие-либо побочные действия, присущие цитостатикам, что объясняется, по-видимому, использованием микродозы действующего средства - Мелфалана.

Изучение различных фармацевтических форм Мелфалана показало, что только аэрозоль обеспечивает требуемый терапевтический эффект, точную дозировку препарата и достижения необходимых клинических изменений.

4. Препарат готовят следующим образом.

Навеску лиофиллизированного Мелфалана помещают в емкость, добавляют растворитель, например 0,9% раствор NaCl и вводят под давлением инертный газ. Например, атмосферный воздух. В результате их взаимодействия образовавшийся раствор Мелфалана диспергируется и, смешиваясь с газовой фазой, превращается в аэрозоль.

Емкость с аэрозолью герметично закрывают и хранят в темном, прохладном месте.

Пример 1.

Навеску Мелфалана 0,1 мг помещают в стеклянную емкость из темного стекла объемом 10 мл. Добавляют в емкость изотонический раствор NaCl. Флакон встряхивают до растворения Мелфалана. Далее в емкость под давлением ≈1,5 атм. подают стерильный атмосферный воздух при соблюдении условия сохранения всего объема раствора внутри емкости. После образования аэрозоля емкость герметично упаковывают.

Препарат для лечения эндогенной бронхиальной астмы, вариант 2.

Препарат для лечения бронхиальной астмы представляет собой дозированный цитостатик и растворитель, при этом в качестве цитостатика он содержит лиофиллизированный стерильный Мелфалан в дозе 0,01-0,5 мг, помещенный в стерильную герметичную емкость, а растворитель Мелфалана помещен в другую герметичную емкость. В качестве растворителя Мелфалана используют стерильный раствор 0,9% хлористого натрия.

Препарат готовят следующим образом.

Навеску стерильного лиофиллизированного Мелфалана помещают в стерильную емкость и герметично упаковывают. В другую стерильную емкость помещают стерильный раствор 0,9% хлористого натрия и так же герметично упаковывают.

Пример 2.

0,1 мг стерильного лиофиллизированного Мелфалана помещают в стерильный флакон объемом 5 мл. и герметично упаковывают. В другую стерильную емкость объемом 5,5 мл помещают 5 мл 0,9% раствора хлористого натрия.

Этот препарат можно использовать в ингаляторах типа "Бронхоскрин-H" (германия) или других аналогичных ему.

Для использования препарата необходимо растворитель с помощью шприца поместить в флакон с Мелфаланом, встряхнуть до полного растворения цитостатика, а затем поместить в ингалятор.

Способ лечения эндогенной бронхиальной астмы.

В части "способа", указываемый нами результат, достигался только при использовании аэрозоля Мелфалана в микродозах, при которых суточная доза, не превышающая 0,01-0,5 мг, вводилась больному ингаляционно.

Ранее было показано одним из авторов настоящего изобретения, что алкилирующие препараты, к которым относится и Мелфалан, проявляют антипролиферативную активность по отношению к лимфоцитам, предварительно стимулированным фитогемагглютинином или конкавалином A, в дозе от 0,01 до 0,3 мкг/мл (Пухальский А.Л., 1989). Действие Мелфалана, применяемого в этих дозировках, отличается от эффекта лечения терапевтическими дозами, применяемыми в настоящее время. Эффект ультра-низких доз Мелфалана обусловлен, в основном, не цитотоксическим действием, реализующимся в нарушении цепочек ДНК, за счет их алкилирования и сшивок, а во взаимодействии с мембранными рецепторами, в частности с рецепторами к IL-2. Эти дозировки не могут влиять на продукцию IL-2, но препарат взаимодействует с тяжелой цепью ( β -цепь) рецептора к IL-2, блокируя проведение сигнала. Здесь следует отметить, что, помимо действия IL-2 на активацию T-клеточного звена лимфоцитов, активацию B-лимфоцитов, моноцитов и NK-клеток, согласно недавно полученным данным, этот цитокин является хемоаттрактантом и активатором для эозинофилов (так, в зоне введения IL-2 отмечается эозинофильная инфильтрация, которая может быть блокирована применением моноклональными антителами к рецептору IL-2). Учитывая приведенные данные, мы предполагали, что использование ультра-низких доз Мелфалана приведет к нивелированию действия IL-2, и, как следствие, к снижению уровня IL-5, 3 GM-GSF, а также эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии, который вырабатывают лимфоциты, предварительно активированные IL-2. Результатом этого действия должно быть снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов в инфильтратах в бронхах.

В соответствии с этими данными, нами была выбрана дозировка 0,1 мкг, которая и вводилась больным ингаляционно в течение 5 дней.

Оценка эффективности курса ингаляционного введения микродоз алкирирующего цитостатика "Мелфалана" (фирма "Глаксо" /Англия/) на механику внешнего дыхания у больных эндогенной бронхиальной астмой тяжелого течения /степень 4/ (GINA) двойным слепым плацебо-контролируемым методом.

Пациенты случайным методом были разделены на две группы. Больные первой группы получали ингаляции препарата X Мелфалана (Алкеран) в течение 5 дней по 0,1 мг ежедневно, в качестве растворителя использовался 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, а лицам второй группы - препарат Y (плацебо-физиологический раствор). Для стандартизации процедуры введения аэрозоли в дыхательные пути использовался аппарат "Бронхоскрин-И" (фирмы Эрих Егер /Германия/), позволявший во время ингаляции препарата контролировать уровень аэродинамического сопротивления /RAW/ методом перекрытия воздушного потока. Ни в первой, ни во второй группе значимого роста RAW при вдыхании аэрозоли X и Y не зафиксировано, что свидетельствовало об отсутствии ирритативного эффекта применяемых препаратов (плацебо-реакторы из исследования исключались).

Анализ показателей механики дыхания проводился методом компьютерной флоуметрии на системе "Бодискрин-2" (фирмы Эрих Егер /Германия/), получаемые результаты выражались в процентах к должной величине. Статистическая обработка результатов осуществлялась по непараметрическим критериям Вилкоксона и методом вариационной статистики с использованием T-критерия Стьюдента.

Оценивались следующие показатели:
форсированная, жизненная емкость (FVC);
объем форсированного выдоха за первую секунду (FEVI);
пиковая скорость выдоха (PEF);
максимальные потоки выдоха на уровне 75% (MEF75), 50% (MEF50), и 25% FVC (MEF25).

С помощью портативного прибора "Пикфлуометр" ежедневно утром и вечером фиксировался пиковой поток на выдохе.

Через 4 недели после проведенной терапии в группе 1 /Мелфалан-4/ зафиксирована статистически значимая положительная динамика анализируемых показателей легочной вентиляции (p>0,05), в то время как позитивные сдвиги механики внешнего дыхания в группе 2 (плацебо) были недостоверны. Следует отметить, что циркадные колебания пиковой скорости выхода по данным динамической пикфлуометрии в группе 1 оказались существенно ниже, чем в группе 2, что говорит о положительном действии ингаляций алкерана на ФВД у больных.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что применение ингаляционно ультра-низких доз препарата Мелфалан улучшает показатели спирометрии у больных бронхиальной астмой тяжелого лечения, а учитывая снижение поддерживающей дозы глюкокортикостероидов у гормонозависимых пациентов (у 605 больных, получивших терапию Мелфаланом) и отсутствие побочных эффектов в течение периода наблюдения за больным (1 год), представляется целесообразным рекомендовать данный метод лечения для использования в терапии гормональнозависимых пациентов с тяжелой астмой.

Пример реализации способа.

Больной Ш. , 52 лет, поступил в клинику 05.09.98 с жалобами на удушье, эксприраторную одышку, интенсивный кашель с желтоватой вязкой мокротой в небольшом количестве, потливость.

Из анамнеза: курит с 18 лет до 20 сигарет в день, ХОБ на протяжении многих лет, бронхиальная астма в течение 12 лет с преимущественно весенне-осенними сезонными обострениями и после переохлаждения. Приступы удушья до 3 раз в неделю, частые повторные госпитализации до 4 раз в год. Поддерживающая терапия - т. Полькортолон 8 мг/сут в течение 10 лет, ингаляции Беротек до 1600 мкг/сут, т. Теопэк 0,3 по 1 таблетке 2 раза в день. Настоящее обострение в течение недели на фоне переохлаждения.

При общем осмотре: T тела 37,4^oC, АД 130/80, пульс 92 уд/мин, ЧД 24 в минуту; перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно - дыхание жесткое, рассеянные сухие полифонические хрипы в большом количестве по всей поверхности легких, больше на выходе.

При исследовании ФВД нарушение вентиляции легких по обструктивному типу значительной степени выраженности с генерализованным ограничением воздушного потока и гипервоздушностью легких. Проба с β-агонистом положительная (беротек 400 мг). КБД ОФВ1 - 42%. Дельта ОФВ1 - 27%. ВН второй степени.

При R-исследовании грудной клетки: инфильтративных изменений не выявлено, повышение прозрачности легочных полей, диффузный пневмосклероз. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта - без особенностей. Слева - сросшийся перелом ребер.

Клинический диагноз: бронхиальная астма, эндогенная форма, гормонозависимая, тяжелое течение в фазе обострения. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность второй степени.

При патологическом исследовании биоптата слизистой бронха, полученной при фибробронхоскопии, выполненной под местной анестезией выявлено: значительная деструкция эпителиальных клеток, нарушение контактов между ними, слущивание в просвет бронхов, также отмечается утрата ресничек у щеточных клеток, имеет место расширение цистерн эндоплазматического ретикулума, гиперплазия аппарата Гольджи. Мелкие митохондрии эпителиальных клеток просветлены, кристы редуцированы. Базальные клетки эпителия имеют кружевные границы, перинуклеарные пространства расширены, контакты между клетками нарушены. Количество бокаловидных клеток несколько увеличено, они переполнены секретом высокой электронной плотности, форма бокаловидных клеток изменена, они как бы "раздавлены" между отечными клетками эпителия.

Между эпителиальными клетками обнаруживаются плотные гранулы. В представленном биоптате эозинофилов представлено не было.

После проведенного курса ингаляций Мелфалана отмечено значительное улучшение состояния больного: приступы удушья не повторялись, экспираторная одышка значительно уменьшилась, кашель стал реже, мокрота светлая, жидкая, отходит легко.

При повторном исследовании бронхобиоптата после лечения, картина была следующая: в эпителии бронхов - выраженная пролиферация, отмечается появление мелких электронноплотных митохондрий, рибосом, эндоплазматического ретикулума. Количество бокаловидных клеток немного увеличено. Отмечается восстановление цилиарного аппарата эпителиоцитов и контактов между ними, а также пролиферация митохондрий. Восстановление межклеточных контактов, форм и объемов базальных клеток, в которых появляется большое число мелких осмиофильных митохондрий. В непосредственной близости от базальных клеток эпителия и в собственной пластине слизистой отмечается выраженная макрофагальная реакция.

После проведенного курса лечения поддерживающая доза оральных стероидов была уменьшена до т. Полькортолона 2 мг/сут, а летом прием стероидов больной самостоятельно прекратил, принимая лишь симптоматически т. Эуфиллина и ингаляции Беротека (до 600 мг/сут).

Литература
1. А.Г.Чучалин Бронхиальная астма.- "Агар".- 1997, с. 7-8.

2. "Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma" - Expert Panel Report 2, National Heart, Lung and Blood Institute, NIH publication N 97-4051, Bethesda 1997, p.66.

3. Nierop G; Gijzel WP; Bel EH; Zwinderman AH; Dijkman JH Auranofin in the treatment of steroid dependent asthma: a double blind study. Thorax, 47(5): 349-54, 1992, May.

4. Bernstein IL; Bernstein Dl; Dubb JW; Faiferman 1; Wallin В A placebo-controlled multicenter study of auranofin in the treatment of patients with corticosteroid-dependent asthma. Auranofin Multicenter Drug Trial. J Allergy Clin Immunol, 98(2): 317-24, 1996, Aug.

5. McNeil DL Oral gold therapy in steroid-dependent asthma, nasal polyposis, and aspirin hypersensitivity. Ann Allergy, 65(4): 288-90, 1990, Oct.

6. Morley J Cyclosporin A in asthma therapy: a pharmacological rationale. J Autoimmun, 5 Suppi A: 265-91992, Apr.

7. Alexander AG; Bames NC; Kay AB Trial of cyclosporin in corticosteroid-dependent chronic severe asthma. Lancet, 339(8789): 324-8, 1992, Feb 8.

8. Bames PJ Immunomodulation as asthma therapy: where do we stand? Eur Respir J Suppi, 14(1): 154s-159s, 1996, Aug.

9. Spector SL Alternative treatments in the patient with intractable asthma Curr Opin Pulm Med, 9(1): 23-9, 1997, Jan.

10. Hedman J; Seideman P; Albertioni F; Stenius-Aamiala В Controlled trial ofmethotrexate in patients with severe chronic asthma. Eur J Clin Pharmacol, 49(5): 347-9, 1996.

11. Shulimzon TR; Shiner RJ A risk-benefit assessment of mc-thotrexate in corticosteroiddependent asthma. Drug Saf, 114(10): 283-90, 1996, Oct.

12. Geddes DM Methotrexate in asthma. Clin Exp Allergy, 21(5): 541-3, 1991, Sep.

13. U. S. Phamiacopeial Convention Drug Information Volume I - United States Pharmacopeial Convention Updated: March, 1997.

14. Melmon and Morrelli's "Clinical Pharmacology: Basic Principles in Therapeutics. " /edited by Kenneth L. Melmon... et al. Third edition. McGraw - Hill, Inc. Health Professions Division. New York, St. Louis, 1992, p. 616-617.

15. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России справочник. М.: АстраФармСервис, 1999 г., с. Е-144.

16. Manual of Clinical Oncology - Dennis A.Casciato - Barry B.Lowitz, 1995.

Изобретение относится к медицине, а именно к фармации и фармакотерапии, и может быть использовано для получения препарата для лечения эндогенной бронхиальной астмы и для лечения пациентов, страдающих этим заболеванием. Изобретение заключается в том, что препарат содержит цитостатик, причем в качестве цитостатика он содержит в эффективной дозе диспергированный в газовой фазе до образования аэрозоля Мелфалан, эффективная доза Мелфалана может составлять 0,01-0,5 мг, а также способ лечения больных эндогенной бронхиальной астмой, включающий введение цитостатика - Мелфалана в суточной дозе 0,01-0,5 мг, который вводят больным ингаляционным путем. Изобретение обеспечивает получение хороших клинических результатов на фоне отсутствия побочного действия лекарств. 3 с. и 3 з.п. ф-лы.

1. Препарат для лечения бронхиальной астмы, содержащий цитостатик, отличающийся тем, что в качестве цитостатика он содержит в эффективной дозе диспергированный в газовой фазе до образования аэрозоля Мелфалан, который помещен в герметичную темную емкость. 2. Препарат по п.1, отличающийся тем, что эффективная доза составляет 0,01 - 0,5 мг Мелфалана. 3. Препарат по п.1, отличающийся тем, что в качестве газовой фазы он содержит атмосферный воздух. 4. Препарат для лечения бронхиальной астмы, содержащий дозированный цитостатик и растворитель его, отличающийся тем, что в качестве цитостатика он содержит лиофилизированный Мелафалан в дозе 0,01 - 0,5 мг, помещенный в стерильную герметичную емкость, а растворитель Мелфалана помещен в другую герметичную емкость. 5. Препарат по п.4, отличающийся тем, что в качестве растворителя Мелфалана используют стерильный раствор 0,9% хлористого натрия. 6. Способ лечения эндогенной бронхиальной астмы, включающий введение цитостатика, отличающийся тем, что в качестве цитостатика используют Мелфалан в суточной дозе 0,01 - 0,5 мг, который вводят больным ингаляционным путем до нормализации клинических и морфологических показателей.