СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО ПОПЕРЕЧНОГО ЧРЕЗБРЫЖЕЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61L27/06 

Применение ручных швов при ушивании дефектов полых органов или формирование межкишечных анастомозов в условиях перитонита и острой кишечной непроходимости сопряжено с высоким риском несостоятельности. Именно поэтому в подобных ситуациях возникла необходимость применения компрессионного кишечного шва, обладающего высокой физической и биологической герметичностью (авт.св. N 1186199, Макаров А.И., Бородин Н.А., Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Дударев Е.Ф., 1985).

Анализ литературы показал, что в настоящее время нет единого подхода к формированию межкишечных анастомозов как ручным способом, так и компрессионным. Большинство хирургов рекомендуют формировать межкишечные анастомозы в продольном направлении, считая их более простыми в наложении и менее суживающими просвет анастомоза (Лукьяненко Ю.Г., 1975; Рылюк А.Ф., 1997 и др.). В то же время они не указывают на недостатки этих анастомозов, а именно пересечение большого количества циркулярных волокон стенки кишки, играющих важную роль в ее продольном сокращении. А ведь еще в 1906 году, анализируя преимущества и недостатки различных видов анастомозов, физиолог У.Кэннон и хирург Ф. Мерфи писали: "Чем больше пересечено циркулярных мышц, тем более нарушена моторика... Важен не столько широкий анастомоз, сколько нарушенная функция подвижности." (цит. Витебский Я.Д., 1988).

Власов А. П. (1991) показал, что основным фактором развития несостоятельности кишечных анастомозов является нарушение микроциркуляции в его зоне. Продольное формирование анастомоза приводит к повреждению большого числа прямых сосудов кишечной стенки, идущих в перпендикулярном направлении по отношению к оси кишки, что является фактором риска развития несостоятельности.

Таким образом в настоящее время стало очевидным, что компрессионный кишечный шов более надежен по сравнению с традиционными ручным и аппаратными швами, однако до сих пор нет единого мнения по методике формирования компрессионного межкишечного анастомоза. Хотя очевидно, что при наложении компрессионного устройства в продольном направлении так же, как и при формировании продольного анастомоза ручным способом, будет происходить повреждение целостности большого количества гладкомышечной мускулатуры и, что особенно важно, сосудов. Это является фактором возникновения несостоятельности. Поперечное расположение компрессионного устройства практически не ведет к повреждению мышечного слоя кишечной стенки и в меньшей степени способствует повреждению сосудов. Но устройство вводится в просвет полого органа вслепую и при этом также вероятность повредить сосуды кишечной стенки сохраняется.

Мы предлагаем принципиально новый способ формирования межкишечного компрессионного анастомоза - межкишечный поперечный чрезбрыжеечный анастомоз. В этом способе сохранены положительные моменты известного ранее поперечного межкишечного компрессионного анастомоза, а именно минимальное повреждение гладкомышечного слоя кишечной трубки, и в то же время максимально улучшены условия кровоснабжения его стенок за счет подтягивания богато васкуляризированной брыжейки.

Методика наложения межкишечного поперечного чрезбрыжеечного анастомоза.

После выполнения лапаротомии выводится петля кишки, на которую предполагается наложить анастомоз. По брыжеечному краю обоих участков тонкого кишечника накладывают 2 лигатуры-держалки на расстоянии 1 см друг от друга (фиг. 1). В 0,5 см от брыжеечного края между этими держалками острым скальпелем производят прокол стенки кишки, удерживая лезвие скальпеля в поперечном направлении по отношению к оси кишечной трубки (фиг. 2). Далее накладываются швы через всю толщу кишечной стенки для сближения обоих отверстий (фиг. 3). Охлажденное и разведенное никелидтитановое устройство вводится в эти отверстия в строго поперечном направлении по отношению к оси кишечной трубки в полость кишки. При этом между его витками должны оказаться стенки обеих петель тонкой кишки и обе их брыжейки (фиг. 4). Устройство согревается с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором, до полного смыкания его витков. При это между ними остаются зажатыми обе стенки анастомозируемых участков кишки и участки брыжейки. В первые сутки брыжейка повышает герметичность анастомоза за счет воспалительного отека. К исходу третьих суток происходит прорастание сосудов брыжейки в стенки анастомоза, таким образом улучшается кровоснабжение этой зоны. Участок кишки над компрессионным устройством ушивается 3-4 узловыми швами (фиг. 5). Серо-серозные швы по всему периметру анастомоза не накладываются. Лапаротомная рана ушивается послойно.

Для подтверждения нашего предположения о возможности формирования данного вида анастомоза мы провели эксперимент на 68 собаках, в котором произвели формирование компрессионных анастомозов по трем методикам: в продольном направлении, в поперечном направлении и чрезбрыжеечным способом.

Результаты экспериментального исследования.

Физическая герметичность анастомозов изучалась с помощью инсуфляции воздуха в петлю кишки с анастомозом, погруженную в сосуд с водой. Показания манометра фиксировались при появлении первых пузырьков воздуха, что свидетельствовало о нарушении его целостности.

Полученные результаты представлены в табл. 1, 2 и 3.

Из них видно, что физическая герметичность чрезбрыжеечного анастомоза в первые 7 суток значительно выше, чем в традиционных анастомозах, и составляет по истечении 1 суток 155±15 мм рт.ст., к третьим суткам - 200±10 мм рт. ст. , к 7 суткам - 254±15,2 мм рт.ст. К исходу 14 суток физическая герметичность всех видов анастомозов превышает 250 мм рт.ст. Во всех случаях при пневмопрессии поперечных чрезбрыжеечных анастомозов нарушение их целостности происходило в ручной порции. В эксперименте мы не получили ни одного случая несостоятельности предлагаемого нами вида компрессионного анастомоза.

Изучение биологической проницаемости каждого вида анастомоза изучали путем взятия мазков с различных участков анастомотического кольца. Полученные результаты представлены в табл. 4, 5 и 6.

Из данных таблиц видно, наименьшей биологической проницаемостью обладает поперечный чрезбрыжеечный анастомоз, который к исходу 3 суток является полностью биологически герметичным.

Изучили морфологическую картину трех видов межкишечных компрессионных анастомозов - продольного, поперечного и поперечного чрезбрыжеечного. Морфологическая картина изучена на 1, 3, 7, 14, 21 и 30-ые сутки с момента операции.

В 1-ые сутки морфологическая картина всех трех видов анастомозов практически одинаковая и представляет собой некротизированные ткани с обильной полинуклеарной лейкоцитарной инфильтрацией. Связь между стенками анастомоза слабая. Тем не менее в зоне чрезбрыжеечного анастомоза отмечается большое количество сосудов капиллярного типа.

К 3-им суткам в зоне продольного межкишечного анастомоза между сопоставленными стенками определяется слой гнойно-некротического детрита, отложения фибрина. Отмечается значительный диастаз между эпителиальными покровами. В зоне поперечного анастомоза к 3-им суткам на фоне аналогичных изменений появляются единичные макрофаги, что свидетельствует о более ускоренных процессах регенерации. Морфологическая картина чрезбрыжеечного анастомоза в этот срок отличается обилием сосудов, идущих из брыжейки и прорастающих в его стенки. Кроме того, начинается эпителизациия межкишечного соустья.

К исходу 7-ых суток в зоне чрезбрыжеечного анастомоза отмечается прочная связь между стенками кишки, между которыми имеются слой жировой хорошо васкуляризированной ткани. Эпителизация анастомоза хорошая, воспалительные изменения минимальные.

Аналогичного состояния поперечный анастомоз достигает лишь к 14-м суткам. В то же время в зоне продольного анастомоза в этот срок сохраняется лимфолейкоцитарная инфильтрация.

Чрезбрыжеечный анастомоз к 14-ым суткам практически полностью сформирован. Связь между его стенками очень прочная. Имеет место полная эпителизация, мышечные слои хорошо сопоставлены между собой. Между ними определяется едва заметная полоска фиброзной ткани. Обращает на себя внимание хорошая васкуляризация зоны анастомоза.

Полноценное формирование поперечного анастомоза происходит к 21-30-ым суткам. А при изучении продольного анастомоза даже в эти сроки отмечается значительная лейкоцитарная инфильтрация стенки анастомоза, расположенной дальше от брыжеечного края.

Таким образом, процесс регенерации поперечного чрезбрыжеечного анастомоза происходит значительно быстрее в сравнении с аналогичными анастомозами, наложенными в стандартных продольных и поперечных направлениях. Это объясняется хорошей васкуляризацией чрезбрыжеечного анастомоза, которая происходит вследствие раннего прорастания сосудов брыжейки в его стенки.

Результаты применения поперечного чрезбрыжеечного межкишечного компрессионного анастомоза в клинике.

С применением продольного межкишечного компрессионного анастомоза в 1997 году во 2ГКБ, являющейся базой кафедры госпитальной хирургии ТГМА, оперировано 6 человек. Распределение этих больных по полу и возрасту представлены в табл. 7.

Сроки госпитализации больных представлены в табл. 8.

Из данных таблиц видно, что контингент больных представлен в основном больными среднего возраста, оперированными в сроки свыше 12 часов с момента заболевания.

Характер оперативных вмешательств, выполненных с применением поперечного чрезбрыжеечного компрессионного межкишечного анастомоза, представлен в табл. 9.

Из таблицы видно, что всего с применением поперечного чрезбрыжеечного анастомоза выполнено 6 операций.

Резекция кишечника с выведением двуствольной энтеростомы произведена у 2 больных (33,3%). У 4 больных (66,7%) чрезбрыжеечный компрессионный анастомоз наложен при выведении петлевой энтеростомы.

В послеоперационном периоде в данной группе больных возникло 2 осложнения (33,3%). Одно (16,7%) - нагноение срединной раны у больного с посттравматическим перитонитом. В одном случае (16,7%) наблюдалось кишечное кровотечение из острых эрозий желудочно-кишечного тракта.

Осложнений, непосредственно связанных с анастомозом, не отмечено.

Исходы лечения больных данной группы представлены в табл. 10. Из данной таблицы видно, что умер 1 человек. Смерть наступила от декомпенсации хронической почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита. Больной скончался на 7 сутки после операции. Признаков несостоятельности анастомоза не отмечено.

Таким образом, метод формирования межкишечного поперечного чрезбрыжеечного анастомоза является надежным, поскольку анастомозы, сформированные по данной методике, обладают большей физической и биологической герметичностью по сравнению с известными ранее продольным и поперечным компрессионными анастомозами. Заживление компрессионного шва при чрезбрыжеечном способе формирования анастомоза происходит быстрее. Положительный результат использования в клинических условиях позволяет рекомендовать его к широкому применению.

Список литературы.

1. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. - М.: Медицина, 1988. - 112 с.

2. Власов А.П. О патогенезе несостоятельности кишечных анастомозов. // Вестник хирургии 1991. - N 7-8. - С. 105-106.

3. Рылюк А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости: Практ. Пособие. - Минск: Выш.шк., 1997. - 319 с.: ил.

4. Способ создания анастомозов: Авт.св. N 1186199 СССР, МКИ A 61 B 17/00 / Макаров А.И., Бородин Н.А., Зиганьшин Р.В. и др. - Опубл. в Б.И. - 1985. - N 39.

Изобретение относится к медицине, а именно - к абдоминальной хирургии. Скальпелем производят прокол стенок кишки в поперечном направлении по отношению к оси кишечной трубки. Накладывают швы для сближения обоих отверстий через всю толщу кишечной стенки. Вводят охлажденное и разведенное никелидтитановое устройство в полученные отверстия в поперечном направлении по отношению к оси кишки с включением участков брыжейки. Согревают устройство, зажимая между витками обе стенки участков кишки и обе их брыжейки. Способ позволяет повысить герметичность и ускорить заживление анастомоза. 10 табл., 5 ил.

Способ формирования межкишечного поперечного компрессионного анастомоза, отличающийся тем, что формируют чрезбрыжеечный анастомоз путем зажатия никелидтитановым устройством вместе со стенками анастомозируемых участков кишки дополнительно участков брыжейки.