СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОЙ ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Российский патент 2004 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к медицинской психологии и психиатрии, и касается способов оценки эффективности сочетанной фармако- и психотерапии больных с нервно-психическими расстройствами.

Комбинированная фармако- и психотерапия стала доминирующим подходом в лечении психиатрических расстройств. I.Treves в своем исследовании отмечает огромный рост психофармакологических знаний в последнюю декаду XX века, причем новые медикаменты обладают меньшей токсичностью, низким уровнем побочных эффектов и могут применяться для таких расстройств, которые традиционно лечились психотерапевтами. L.Alexandrovich (1) проводит анализ литературных данных, которые рассматривают эти два течения как противоположные, приводя и теоретическое обоснование (концепция интермедиативного объекта). Но сам автор, основываясь на клиническом опыте, констатирует неадекватность данного течения. V.Krasnov (2) постулирует, что психотерапия и фармакотерапия характеризуются минимумом взаимопроникновения. Возможно, этих противоречий не было, если бы мы смогли разделить и объективно оценить воздействие психо- и фармакотерапии. Особую трудность составляют вопросы оценки эффективности психотерапевтического процесса (3, 4).

Известен способ (3, 4) оценки эффективности фармакотерапии и психотерапии с помощью шкалы тревоги Гамильтона. Но данная шкала не касается социальной динамики пациента, что по мнению J.Mezzich (6) составляет основу для адаптации больных с психическими расстройствами.

Однако описанный в качестве прототипа способ обладает недостаточной эффективностью оценки лечения больных с нервно-психическими расстройствами, т. к. ориентирован прежде всего на определение эффективности фармакологического процесса и нет оценки социальной адаптации пациента.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение недостатков прототипа, а именно объективизация повышения эффективности оценки фармако- и психотерапии больных с нервно-психическими расстройствами за счет одновременной оценки эффективности фармакотерапии и социальной адаптации пациента.

Поставленная задача достигается тем, что проводят психотерапевтическое тестирование до и после лечения и оценку в баллах, причем оценку осуществляют по четырехбальной системе по следующим дефинициям: положение в обществе, работа, жизнь, душевный покой, семья, дети, здоровье, условия в районе проживания, жилищные условия, материальный достаток, питание, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения. И при увеличении значения баллов после проведенной фармако- и психотерапии на 12,9% лечения оценивают как эффективное.

Сущность способа заключается в том, что используют "Розу качества жизни" по И. А. Гундарову (табл.5). Пациенты субъективно определяют в цифровых категориях (1 - не доволен, 2 - умеренно, 3 - удовлетворен, 4 - в полном соответствии с желаемым) следующие дефиниции: положение в обществе, работа, душевный покой, семья, дети, здоровье, условия в районе проживания, жилищные условия, материальный достаток, питание, сексуальная жизнь, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения и отдых. Полученные данные обработаны статистически с помощью критерия Стьюдента.

Было обследовано 25 больных с невротическими расстройствами, связанными со стрессом (F 4), эффективность лечения которых оценивалась по предлагаемому способу.

Результаты приведены в таблицах 1, 2.

Как видно из таблицы 1, фармакотерапия приводила к статистически достоверному увеличению по параметрам душевный покой, здоровье, духовные потребности. Психотерапия приводила к усилению позиций по критериям: жизнь, друзья, развлечения, душевный покой, здоровье, духовные потребности. Следовательно, фармакотерапия оказывает положительное воздействие на само состояние больного, психотерапия усиливает позиции в микросоциуме, вместе с тем увеличивая качество жизни по критериям, которые восстанавливаются после фармакотерапии.

Для оценки эффективности терапевтического процесса (табл. 2) мы оценили в процентном отношении показатели качества жизни. Динамика оценена по вычислению среднего процента после фармако- и психотерапии. Вычисление проводилось следующим образом: за 100% было взято 4 балла (т.е. максимальный показатель по шкале качества жизни). По каждой категории был вычислен средний процент и проведено сравнение изменения процентных показателей по их разнице до терапии, после фармакотерапии и после психотерапии. После фармакотерапии средние показатели качества жизни увеличились на 3,8%, после психотерапии - на 9,1%.

Из вышеуказанного видно, насколько психотерапия усиливает эффективность лечения.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет оценить не только улучшение клинического состояния пациентов, но и увидеть степень социальной адаптации в микросоциальной группе и объективизировать данные терапевтического процесса. Эти характеристики чрезвычайно важны для мультиаксиального диагноза (J. Mezzich, 1996) и реабилитационных мероприятий в каждом конкретном случае.

Мы разработали шкалы эффективности терапевтического процесса. В основу легли средние показатели по группе (3,8% после фармакотерапии, 9,1% после психотерапии и 12,9% - сочетанная терапия). Данные точки отсчета мы квалифицировали как "хорошие" показатели, 0 - как отсутствие динамики и, естественно, промежуточные значения между ними были обозначены как умеренные. По аналогии вывели показатели, превосходящие средние значения, как отличные и превосходные (зеркальная проекция точек "умеренно" и без эффекта) (табл. 3).

Для лучшего понимания сущности способа предлагаем следующий конкретный пример.

Шакирьянова Альбина Андреевна, 46 лет. Поступила впервые в отделение пограничных состояний с жалобами на слабость, упорные головные боли, на приступы ознобоподобного тремора с головными болями на фоне повышения артериального давления с чувством онемения левой половины тела, на боли в шейном отделе позвоночника, на затруднение в произношении слов (я иногда хочу сказать, но не могу - губы как бы не шевелятся).

В течение последних 5 месяцев в голове постоянно "прокручиваются все звуки, слова помимо моей воли", возникла боязнь острых предметов, страх сойти с ума.

За последний год потеряла в весе 20 кг. В течение этого года находилась в состоянии постоянного психоэмоционального напряжения, стресса в связи с тяжелым заболеванием дочери.

Живет в сельской местности, в своем доме с мужем и 20-летней дочерью. Сын женат, проживает отдельно, детей не имеет и по заключению врачей бесплоден, в связи с чем семья его на грани развода.

Возможно, что детей не будет и у дочери после перенесенной гинекологической операции, что болезненно переживается больной.

Ухудшение состояния здоровья отмечает в течение последних 5 месяцев, когда жизнь дочери оказалась вне опасности.

Диагноз: фобическое тревожное расстройство (F 40).

При поступлении больная обследовалась по шкале тревоги Гамильтона. Уровень тревоги составил 18 баллов (тревожное настроение - 3 балла; напряжение - 2 балла; бессонница - 3 балла; снижение интеллектуальной продуктивности - 2 балла; мышечные соматические симптомы тревоги - 2 балла; кардиоваскулярные симптомы - 2 балла; нейровегетативные симптомы - 2 балла и тревожное поведение - 2 балла). Исследования качества уровня жизни составили следующую картину (см. чертеж): по позициям условия проживания, духовные потребности, положение в обществе, семья, материальный достаток больная предъявляла субъективную оценку по 3 баллам; на 2 балла она оценивала развлечения, отдых, работу и жилищные условия; основу для психической дисгармонии составляли позиции, оцененные на 1 балл - жизнь, душевный покой, дети, здоровье, питание.

При проведении фармакотерапии в течение двух недель (кассадан 250 мкг 3 раза в сутки) состояние больной улучшилось, симптомы тревоги по шкале тревоги Гамильтона снизились до 7 баллов (тревожное настроение - 1 балл; напряжение - 1 балл; снижение интеллектуальной продуктивности - 1 балл; мышечные соматические симптомы тревоги - 1 балл; кардиоваскулярные симптомы - 1 балл; нейровегетативные симптомы - 1 балл и тревожное поведение - 1 балл).

Качество жизни после проведения фармакотерапии повысилось по следующим категориям: жизнь, душевный покой, здоровье оценивались больной на 2 балла, а питание на 3 балла.

После двухнедельного медикаментозного лечения проводилась интегративная личностно-ориентированная психотерапия (4 индивидуальных и 6 групповых сессий), где обсуждались осознаваемые и неосознанные механизмы формирования субъективной клинической картины заболевания, которая ведет к неправильной оценке больной своего состояния.

Использовалась суггестивная психотерапия, направленная на регуляцию психофизиологических процессов организма. В последующем применение элементов когнитивно-поведенческой психотерапии способствовало адаптации, более оптимистическому восприятию качества жизни в целом, о чем свидетельствует проективный психологический тест - "роза качества жизни" (см. чертеж), где пациенткой отражена динамика восприятия своей жизни в биологическом, социальном и духовном аспектах.

Это подтверждается и клинически - улучшились сон и аппетит, уменьшились головные боли, диэнцефальные пароксизмы возникали реже, несколько облегчился речевой процесс.

В результате психотерапии исчезли навязчивость, неприятные ощущения в теле и в голове, появилась уверенность в себе, закрепились установки на здоровье. По шкале тревоги Гамильтона выявлен уровень тревоги в 3 балла (тревожное настроение - 1 балл; нейровегетативные симптомы - 1 балл; поведение при беседе - 1 балл). В процессе психотерапевтической работы расширились контакты с друзьями, появились реальные планы в отношении трудоустройства. На "розе качества жизни" это улучшение проявилось в виде увеличения по шкалам: "душевный покой", "здоровье", "развлечения и отдых", "работа", "жизнь".

Таким образом, если характеризовать состояние больной при поступлении, то помимо клинического субъективного описания возможно количественное определение состояния: 18 баллов по шкале Гамильтона, и качество жизни составляет 51,7% (табл.4).

Субъективность данного теста не умаляет эффективности проводимого лечения, а наглядность и понятность его позволяет "взглянуть со стороны" на все свои проблемы и жизненные трудности. Данный метод позволил оценить значительное обратное развитие клинических проявлений и в становлении социальной активности, возможность преодоления ситуаций, ранее провоцировавших тревогу. Возможно точно оценить уровень социальной адаптации: на 9% возрастает уровень жизни пациентки после проведения фармакотерапии; на 8,9% возрастает уровень жизни пациентки после проведения психотерапии. Общее терапевтическое воздействие составляет 17,9%. Используя предложенные нами шкалы, данный случай мы можем оценить как превосходный результат вследствие фармакотерапии (>7,6% по шкале эффективности фармакотерапии), умеренные результаты психотерапии (>4,55% по шкале психотерапии) и хорошие результаты эффективности сочетанной фармако- и психотерапии (>12,9% по шкале сочетанного терапевтического воздействия). Данной пациентке следует рекомендовать проработку имеющейся проблемы и психологическую перестройку собственной личности.

Литература
1. J. M. Aleksandrowicz. Are psychotherapy and psychopharmacology contradictory? Item. P.17.

2. V.Krasnov. Psychopharmacotherapy and psychotherapy: contradiction and limit of interaction. Item. P.43.

3. Б.Д.Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия. Санкт-Петербург, 1998, 743 с.

4. В. Я.Семке. Психотерапия пограничных состояний: старые и новые проблемы. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2, 1996, с.37-39.

5. I. Treves, S.Fenning, N.Horesn. The integration of psychotherapy and psychopharmacology in different setting. In: World psychiatric association thematic conference: The synthesis between psychopharmacology and psychotherapy. Jerusalem, Israel, November 16-21, 1997. Abstract, p.7.

6. J. Mezzich. ICD-10 an Quality of Mental Health Care/X World Congress of psychiatry. Madrid, August 23-28, 1996. Abstracts. Volume 1, p.91.

7. В. Я. Семке, И.Е.Куприянова, М.М.Аксенов. Кассадан в терапии пограничных нервно-психических расстройств с выраженными симптомами тревоги. В сб. : Актуальные вопросы пограничных аддиктивных состояний, Томск-Барнаул, 1998, с.97-99.

8. В. Я.Семке, И.Е.Куприянова, В.Б.Трусов. Сочетанная психо- и фармакотерапия больных с пограничными нервно-психическими расстройствами (на примере кассадана). Современные технологии психиатрического сервиса, Томск, 1997, с.69.

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской психологии и психиатрии. Проводят психологическое тестирование до и после лечения. Оценку в области по четырехбальной системе осуществляют по следующим дефинициям: положение в обществе, работа, душевный покой, семья, дети, здоровье, условия в районе проживания, жилищные условия, материальный достаток, питание, сексуальная жизнь, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения, отдых. При увеличении значения баллов после проведенной фармако- и психотерапии на 12,9 баллов лечение оценивают как эффективное. Способ позволяет объективизировать оценку эффективности проводимой терапии. 1 ил., 5 табл.

Способ оценки эффективности сочетанной фармако- и психотерапии больных с нервно-психическими расстройствами, включающий психотерапевтическое тестирование до и после лечения и оценку в баллах, отличающийся тем, что оценку осуществляют по 4-балльной системе по следующим дефинициям: положение в обществе, работа, жизнь, душевный покой, семья, дети, здоровье, условия в районе проживания, жилищные условия, материальный достаток, питание, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения и при увеличении значения баллов после проведенной фармако- и психотерапии на 12,9 баллов лечение оценивают как эффективное.