СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ТУБОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ Российский патент 2002 года по МПК A61K31/573 A61K31/7076 A61M1/38 A61N5/06 

Изобретение относится к медицине и, в частности, к гинекологии.

Одной из актуальных проблем в современной гинекологической практике является терапия патологии маточных труб, связанной с нарушением их проходимости. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению удельного веса эндоскопических реконструктивно-пластических операций при лечении нарушения проходимости маточных труб.

Повышение эффективности реконструктивно-пластических операций остается одной из важнейших задач современной оперативной гинекологии. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, разработку и широкое внедрение в практику здравоохранения новых технических подходов, операция не может быть заключительным этапом в лечении гинекологических заболеваний. Особенно это карается реконструктивно-пластических операций, при которых удаление патологически измененной части органа не устраняет причин заболевания, а возможность развития послеоперационных спаек является причиной бесплодия тубоперитонеального генеза, что сводит на нет результаты рискованной и сложной хирургической коррекции.

При проведении эндохирургических операций по поводу тубоперитонеального бесплодия широко применяется электрокоагуляция, вследствие чего возникают обширные зоны асептического воспалении, что также является причиной спайкообразования. В связи с этим интересным представляется использование с целью профилактики спайкообразования глюкокортикоидов с учетом их основных фармакологических свойств: торможение развития соеднительной ткани; уменьшение количества плазматических и тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты; действие на мезенхмальную ткань в виде торможения процессов рубцевания; уменьшение проницаемости капилляров; уменьшение возможности аутосенсибилизации, оказывая тормозящее влияние на синтез антител.

Известен способ внутримышечного применении глюкокортикоидов в послеоперационном периоде у больных после реконструктивных операций ("Трубное бесплодие" С.Н.Давыдов, М., "Медицина", 1977 г., стр.131). Преднизолон применялся в виде внутримышечных инъекций 30 мг в день в течение 15 дней. К недостаткам способа следует отнести:
- при внутримышечном введении преднизолона создается недостаточная концентрация препарата в очаге воспаления, около 70% глюкокортикоидов при парентеральном введении инактивируются транскортином (Ю.Б.Белоусов, B.C Моисеев, 1993 г.).

- кратковременность эффекта, действие препарата после внутримышечного введения 8-12 ч (М.Д.Машковский "Лекарственные препараты", том II, стр.97);
- длительное применение препарата приводит к развитию осложнений - пептические язвы ЖКТ, иммунодепрессия, кушингоид ("Трубное бесплодие" С.Н. Давыдов, М., "Медицина" 1977, стр.85).

Известен способ локальной, непосредственно к гениталиям, инфузии смеси следующего состава: 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина, 1 г канамицина, 125 мг гидрокортизона, 64 ЕД лидазы во время проведения динамической лапароскопии. (Г.М.Савельева, Л.Н.Богинская, В.Г.Бреусенко, З.С.Тангиева, С.В.Штыров, А.А. Евсеев "Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде". Акушерство и гинекология 2, 1995 г., стр.36-39.)
К недостаткам способа следует отнести:
- кратковременный эффект;
- неудобство введения;
- трудоемкость процедуры;
- ограниченное число процедур;
- недостаточная эффективность.

Причиной тубоперитонеального бесплодия являются хронические воспалительные заболевания придатков матки, по поводу которых пациентки в дооперационном периоде неоднократно получали комплексную противовоспалительную терапию, с использованием антибиотиков. Первичный возбудитель в силу действия антибактериальной терапии или микробной конкуренции может исчезнуть, и на первый план будут выступать другие бактерии, во всяком случае наличие хронического воспаления почти всегда является сигналом присутствия микробного фактора.

Вне периода обострения воспалительного процесса бактериологическое исследование слизи цервикального канала не может служить основанием для суждения о характере микрофлоры в придатках матки (А.С.Анкирская, "Акушерство и гинекология" 1972 г., 10, стр.42-45).

Оперативное вмешательство, являясь мощным провоцирующим фактором, приводит к обострению хронического воспалительного процесса и активации возможной микрофлоры, находящейся в содержимом сактосальпинксов и стенки маточной трубы, что заставляет в послеоперационном периоде обязательно проводить антибактериальную терапию.

Известен медикаментозный способ лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки, включающий внутримышечное и внутривенное применение антибиотиков (Бодяжина В.И. "Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов" М., Медицина, 1978, стр.222-267).

К недостаткам способа следует отнести:
- при внутримышечном и внутривенном введении антибиотиков создается недостаточная концентрация препаратов в очаге воспаления из-за существования воспалительного вала и разрушения их в общем кровотоке дезактивирующими системами макроорганизма;
- этот метод недостаточно эффективен, что подтверждается невысокой частотой наступления беременности - до 18% (Пшеничникова Т.Я. "Бесплодие", 1991).

Наиболее близким по техническому решению является способ лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием ультрафиолетового облучения крови, инкубации клеточной массы, полученной путем дискретного плазмафереза, с разовой дозой антибиотика, при этом курс лечения составляет 4-6 процедур с интервалом 2 суток. (Патент РФ 2142821, "Способ лечения острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин", М. кл. 6 А 61 М 1/38, А 61 К 31/185, A 61 N 5/06 опубл. БИ 35, 20.12.99 г.).

Недостатками этого способа является то, что инкубация клеточной массы не купирует развития асептического воспаления и патогенетически не препятствует спайкообразованию.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения направленного на профилактику возникновения воспаления и спойкообразования после операций, проведенных по поводу тубоперитонеального бесплодия.

Поставленная задача достигается тем, что после операции в течение 2 ч проводят эксфузию 400 мл крови пациентки, подвергая ультрафиолетовому облучению, осуществляют в два флакона по 200 мл крови в каждый, проводят центрифужный плазмаферез каждого флакона, после этого в один из флаконов в клеточную массу крови вносят 1 мл АТФ и разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, в другой флакон с клеточной массой крови вносят 1 мл АТФ и 30 мг преднизолона, инкубируют полученные смеси и после этого осуществляют последовательное возвращение смесей в кровоток больной внутривенно капельно, при этом курс лечения составляет 4-5 сеансов с интервалом 24 ч между процедурами.

Новизна способа:
1. Проведение эксфузии крови в течение 2 ч после операции выбрано с учетом того, что к этому времени у больной восстанавливается адекватное сознание, исчезают признаки наркозной депрессии, нет угрозы развития кровотечения, а процесс спайкообразования начинается с первых минут нанесения травмы брюшины.

2. После эксфузии 400 мл крови, подвергшейся ультрафиолетовому облучению, проводится разделение крови на два флакона для инкубации клеточной массы, потому что глюкокортикоиды обладают возможным конкурентным связыванием рецепторов клеток крови с антибиотиками.

3. Введение в отдельный флакон преднизолона в дозе 30 мг вызвано тем, что этой дозы достаточно для обеспечения противовоспалительного действия и препятствию спайкообразования.

4. Учитывая сохранение несорбированного на клетках преднизолона целесообразно проводить последовательную реинфузию сначала клеточной массы с антибиотиком, затем клеточной массы с преднизолоном.

5. Проведение 4-5 процедур с интервалом 24 ч обусловлено тем, что процесс спайкообразования заканчивается к 6-7 суткам от начала операции, именно в этот период необходимо обеспечить максимальное противовоспалительное и антибактериальное действие преднизолона и антибиотиков, и достоверно, исходя из практического применения этого способа лечения.

Способ лечения осуществляется следующим способом:
У пациентки, оперированной по поводу тубоперитонеального бесплодия в течение 2 ч после операции, когда происходит восстановление адекватного сознания, исчезают признаки наркозной депрессии и нет угрозы кровотечения, проводят эксфузию 6-7% (400 мл) объема циркулирующей крови. При этом кровь пациентки последовательно поступает через одноразовую систему и проточную кварцевую кювету в два стерильных флакона - флакон 1 и флакон 2, с 5 тыс. гепарина на 50 мл физиологического раствора. При прохождении через кювету кровь подвергается облучению ртутной лампой типа ДРБ-8 с расстояния 30 мм. Длина волны - 254 нм, мощность облучения - 20 Вт/м, общее время эксфузии составляет 15 мин. За это время в обе емкости поступает по 200 мл крови. Затем проводится центрифугирование крови при 2000 об/мин (700g) в течение 15 мин с последующим удалением плазмы (центрифужный плазмаферез). Следующим этапом является внесение в клеточную массу крови каждого флакона 1 мл АТФ и разовой дозы антибиотика широкого спектра действия, разрешенного для внутривенного введения во флакон 1, и 30 мг преднизолона во флакон 2; инкубация полученных смесей при температуре 18-24^oС в течение 20 мин с периодическим осторожным перемешиванием смесей. Затем проводится последовательное введение, сначала клеточной массы с антибиотиком, затем клеточной массы с преднизолоном, в кровоток больной внутривенно капельно. Курс лечения составляет 4-5 сеансов. Интервал между процедурами составляет 24 ч.

Таким образом, проводимое в таком порядке и комбинации лечение позволяет сразу после операции предупредить образование спаек, так как применяемая доза преднизолона и постоянная концентрация его в крови предотвращает спайкообразование, а длительность его применения обусловлена тем, что процесс спайкообразования заканчивается к 6-7 суткам от начала операции. Использование в таком же режиме антибиотика, в свою очередь, предотвращает возникновение септического воспаления.

Клинический пример:
Больная К. поступила в гинекологическое отделение ГНКЦ ОЗШ 23.06.99г с диагнозом: Киста левого яичника. Бесплодие II.

Из анамнеза: киста левого яичника выявлена по УЗИ от 17.06. 99 г.

Бесплодие в течение 2-х лет регулярной половой жизни без применения контрацептивов в браке.

Хронический аднексит с 1998 г., обострения два раза в год, лечение амбулаторное.

При поступлении обнаружено - общий анализ крови: СОЭ 12 мм/ч, L 5,4•10⁹, эр. 4,0•10¹², Нb 124 г/л, п-2, с-59, л-15 м-10.

При гинекологическом осмотре тело матки нормальных размеров, отклонено вправо, мышечной консистенции подвижное, безболезненное. Слева в области придатков определяется опухолевидное образование, эластической консистенции, размерами 6•4 см, незначительно болезненное, справа придатки без пальпаторных особенностей, область пальпации их безболезненна. Выделения светлые, скудные.

Мазок на флору L 4-5 в п/зр., грам-палочки большое кол-во.

25.06.99 г. Проведена операция: лапароскопия, адгезиолизис двухсторонний сальпингоовариолизис, терминальная сальпингостомия слева.

DS после операции: ложное тубоовариальное образование слева, левосторонний гидросальпинкс, спаечный процесс в малом тазе II-III ст.

Через 50 мин после операции у пациентки провели эксфузию 400 мл крови. При этом кровь пациентки последовательно поступала через одноразовую систему и проточную кварцевую кювету в два стерильных флакона - флакон 1 и флакон 2, с 5 тыс. гепарина на 50 мл физиологического раствора. При прохождении через кювету кровь подвергается облучению ртутной лампой типа ДРБ-8 с расстояния 30 мм. Длина волны - 254 нм, мощность облучения - 20 Вт/м, общее время эксфузии составляет 15 мин. За это время в обе емкости поступило по 200 мл крови. Затем проводилось центрифугирование крови при 2000 об/мин. (700g) в течение 15 мин с последующим удалением плазмы (центрифужный плазмаферез). Следующим этапом явилось внесение в клеточную массу крови каждого флакона 1 мл АТФ и разовой дозы антибиотика широкого спектра действия, разрешенного для внутривенного введения во флакон 1, и 30 мг преднизолона во флакон 2; инкубация полученных смесей при температуре 18-24^oС в течение 20 мин с периодическим осторожным перемешиванием смесей. Затем провели последовательную реинфузию, сначала клеточной массы с антибиотиком, затем клеточной массы с преднизолоном, в кровоток больной внутривенно капельно. Всего проведено 5 сеансов с интервалом между процедурами 24 ч.

На вторые сутки после операции проведена динамическая лапароскопия, санация малого таза, гидротубация под визуальным контролем. Спаек во время проведения контрольной лапароскопии не наблюдали.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больной проводилось физиолечение-эл. форез тиосульфата натрия 5% на низ живота 10, ПеМП 10.

Через 3 месяца проведена контрольная гистеросальпингография - обе маточные трубы проходимы, признаков спаечного процесса в малом тазе нет.

Через 4 месяца после операции у больной наступила маточная беременность.

Таким образом, в ГНКЦ ОЗШ, в отделении гинекологии данным способом пролечено 70 больных после реконструктивно-пластических операций, проведенных по поводу тубоперитонеального бесплодия, что дало возможность восстановить детородную функцию у 21 (30%) женщин.

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии. Сущность способа состоит в том, что после операции в течение 2 ч проводят эксфузию 400 мл крови пациентки, подвергая ультрафиолетовому облучению, осуществляют в два флакона по 200 мл крови в каждый, проводят центрифужный плазмаферез каждого флакона, после этого в один из флаконов в клеточную массу крови вносят 1 мл АТФ и 30 мг преднизалона, инкубируют полученные смеси и после этого осуществляют последовательное возвращение смесей в кровоток больной внутривенно капельно, при этом курс лечения составляет 4-5 сеансов с интервалом 24 ч между процедурами. Способ позволяет повысить эффективность лечения.

Способ профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде у больных с тубоперитонеальной формой бесплодия, включающий ультрафиолетовое облучение крови и реинфузию аутогенной клеточной массы крови, насыщенной антибиотиком, отличающийся тем, что в течение 2 ч после операции проводят эксфузию 6-7% (400 мл) объема циркулирующей крови пациентки, подвергая ультрафиолетовому облучению, осуществляют в два флакона по 200 мл в каждый, проводят их центрифужный плазмаферез каждого флакона, после чего в один из флаконов в клеточную массу крови вносят 1 мл АТФ и разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, а другой флакон с клеточной массой вносят 1 мл АТФ и 30 мг преднизолона, инкубируют полученные смеси и после этого осуществляют последовательное возвращение смесей в кровоток большой внутривенно капельно, при этом курс лечения составляет 4-5 сеансов с интервалом 24 ч между процедурами.