СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Российский патент 2003 года по МПК A61K31/196 A61M1/38 

Способ лечения относится к медицине, а именно к методам эфферентной хирургии, и может быть использован для лечения больных с выраженным болевым синдромом вертеброгенного, артрогенного характера или болевого синдрома при воспалительных заболеваниях внутренних органов.

В течение последних десятилетий в большинстве промышленно развитых стран наблюдается значительный рост числа больных с длительными, рецидивирующими и хроническими болевыми синдромами различного происхождения. Согласно эпидемиологическим исследованиям такие больные составляют около 45% населения. Хроническая боль отличается развитием в организме специфических нейрофизиологических реакций и усилением влияния на течение патологического процесса личностно-психологических факторов, негативное значение которых реализуется в повышении устойчивости пациента к лечению.

При переходе боли в хроническую форму ее физиологическое значение в значительной степени утрачивается и она становится опасной и даже угрожающей жизни. Сила висцеральной боли, как правило, не соответствует степени повреждения тканей, так как вызывается растяжением или химическим раздражением полых органов, сосудистых ножек и капсул. Картина патологической боли связана с нарушением координации процесса ноцицепции.

У гинекологических больных выделяют особое болезненное состояние, которое назвали синдромом тазовых болей. Это полиэтиологический со сложным патогенезом процесс, клиническая картина которого имеет ряд характерных особенностей - в ней преобладают проявления "патологической боли", "боли-болезни". При этом у больных отмечаются постоянные боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и окраски, склонные к иррадиации. Периодически возникающие обострения болевых кризов провоцируются охлаждением, переутомлением, психологическими стрессами либо обострениями заболеваний внутренних органов (Г.А. Савицкий и др. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб -2000. -С. 26-31).

Известен способ лечения болевого синдрома с помощью аспирина. Аспирин часто применяют при головных болях, соматических болях, сопровождающих болезни костно-мышечной системы, и других висцеральных болях, как легких, так и средней тяжести. Например, в США многие ревматологи, выбирая лекарственное средство на начальном этапе лечения, отдают предпочтение аспирину. Препарат используют в дозах 600-900 мг 4 раза в день (Д.Г. Грэхам-Смит, Дж.К. Аронсон. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. - М., Медицина. - 2000. -С. 436, 481).

Многие терапевтические и побочные эффекты аспирина связаны с подавлением превращения арахидоновой кислоты в циклические эндопероксиды, ингибируя фермент - циклооксигеназу (ЦОГ), при этом уменьшается продукция простагландинов. При воспалительных процессах высвобождение простагландинов является основным патофизиологическим механизмом. Они вовлечены в процесс развития гиперплазии, эритемы, экссудации подобно другим медиаторам воспаления. По мере уменьшения воспалительной реакции фармакологическое действие проявляется уменьшением болей (там же, с. 435).

Наиболее часто побочные реакции после приема аспирина возникают со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмечается повреждение слизистой оболочки желудка и кишечника, а также диспепсические явления. В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта наряду с гиперемией и отдельными кровоизлияниями наблюдаются изъязвления, иногда множественные, а также перфорирующие язвы. Причем эти повреждения возникают уже после одноразового применения препаратов. Это связано с ингибированием ЦОГ и подавлением синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, что ведет к нарушению ее кровоснабжения и ускорению слущивания эпителия, повышению кислотности желудочного сока и его переваривающей активности. Из других осложнений отмечается угнетение агрегации тромбоцитов, нефро- и гепатотоксичность, а также нарушение внимания и быстроты реакции (Я.А. Сигидин, Г.Я. Шварц, А.П. Арзамасцев. Лекарственная терапия воспалительного процесса //М., Медицина. -1988. - С. 108, 132).

Известен способ лечения болевого синдрома, принятый нами за прототип, с помощью диклофенака, который превосходит анальгезирующий эффект аспирина в 31 раз, при этом индекс безопасности (соотношение эффективных и ульцерогенных доз) у диклофенака - 1,2, а у аспирина - 0,91 (там же, с. 62-64). Диклофенак назначают в терапевтической дозе 75 мг (3 мл) в/м 1-2 раза в сутки не более 2 дней, затем переходят на пероральный прием препарата 25 мг 2-3 раза в сутки.

Диклофенак благодаря воздействию на биологически закрепленные механизмы воспалительного процесса занимает вполне определенное место в терапии не только артритов, но и воспалительных заболеваний придатков матки. Неспецифически подавляя воспалительный процесс, он способен оказать патогенетическое влияние, хотя и действует на вторичные звенья патогенеза, т.е. на уровне уже развившегося патологического процесса (А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки // М., Медицина. - 1996. - С. 142-144).

При этом для диклофенака характерны те же отрицательные моменты, что и для аспирина, хотя и выраженные в меньшей степени:
- "потолочный" эффект - т.е. отсутствие усиления эффекта после превышения определенной дозы препарата,
- ульцерогенное действие,
- угнетение агрегации тромбоцитов,
- нефро- и гепатотоксичность,
- нарушение внимания и быстроты реакции.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения больных с выраженным болевым синдромом вертеброгенного, артрогенного характера или болевого синдрома при воспалительных заболеваниях внутренних органов.

Поставленная задача достигается тем, что предварительно проводят забор 300 мл крови, центрифугирование ее при 1800 об/мин в течение 15 мин с последующим удалением надосадочной плазмы и введением последовательно в оставшуюся клеточную массу 1 мл АТФ и 1 мл диклофенака, предварительно смешанного с 2 мл аскорбиновой кислоты, осуществляют инкубацию полученной клеточной массы с указанными лекарственными препаратами в течение 30 мин с постоянным встряхиванием, после чего проводят реинфузию аутогенной клеточной массы внутривенно капельно, при этом курс лечения составляет 3-5 процедур с интервалом 48 ч.

Новизна способа.

Проведение курса реинфузии аутогенной клеточной массы крови, инкубированной экстракорпорально с аскорбиновой кислотой и диклофенаком, обеспечивает:
1. Усиление обезболивающего действия диклофенака при снижении побочных эффектов в сравнении с традиционным путем введения.

2. Увеличение длительности действия диклофенака в сравнении с традиционным путем введения.

3. Введение диклофенака в клеточную массу крови совместно (в одном шприце) с аскорбиновой кислотой и в соотношении 1:2 позволяет избежать гемолиза, наблюдающегося при внутривенном введении препарата.

4. Совместное введение АТФ и диклофенака с аскорбиновой кислотой обеспечивает получение более выраженного обезболивающего эффекта, чем при раздельном введении в клеточной массе крови.

5. Интервал между процедурами 2 сут выбран, исходя из данных периода полувыведения диклофенака из крови пациента.

Сущность способа заключается в следующем.

При поступлении пациента с болевым синдромом артрогенного, вертеброгенного характера или при воспалительном заболевании внутреннего органа у него забирается 300 мл крови (до 8% объема циркулирующей крови) в стерильный флакон с 5 тыс. единиц гепарина на 50 мл физиологического раствора. После этого кровь центрифугируют при 1800 об/мин в течение 15 мин с последующим удалением надосадочной плазмы (центрифужный плазмаферез). В оставшуюся клеточную массу крови последовательно вводят 1 мл АТФ, затем диклофенак (1 мл), предварительно смешав с аскорбиновой кислотой 2 мл (в одном шприце), инкубацию полученной смеси осуществляют при температуре 18-24^oС в течение 30 мин с постоянным встряхиванием флакона. Возвращение инкубированной смеси в кровоток больного осуществляют внутривенно капельно. Курс лечения составляет 4 сеанса. Интервал между процедурами составляет двое суток.

Для обоснования указанных режимов приводятся следующие положения:
1. Объем 8% ОЦК не вызывает у больного нарушений реологии и гемодинамики, а также значительных изменений со стороны биохимических показателей.

2. АТФ в дозе 1 мл, добавленная к клеточной массе, как показано нами, активирует фагоцитарную активность лейкоцитов, повышая в среднем количество фагоцитирующих лейкоцитов вдвое.

3. Фракционный плазмаферез способствует улучшению тканевого дыхания и повышению клеточного метаболизма, что приводит при участии НПВП к восстановлению функции органа.

4. Проведение плазмафереза приводит к сгущению клеточной массы крови, что повышает возможность "загрузки" клеточных элементов крови лекарственными препаратами. Ранее отмечено, что связывающая способность органоидов клетки зависит от соотношения между объемом жидкостной среды и объемом самих органоидов. При этом увеличение объема последних повышает способность их к связыванию препарата (Швецов Д.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры. Автореферат к.м.н. Караганда 1996).

5. Интервал между процедурами выбран эмпирически, основываясь на том, что, исходя из нашего опыта, клинический эффект от введения НПВП данным способом продолжается около 48 ч.

6. Добавление аскорбиновой кислоты к диклофенаку в соотношении 2:1 необходимо для снижения рН препарата до значений, не вызывающих гемолиз эритроцитов. Это положение основано на том, что диклофенак способен к ряду превращений как in vivo, так и in vitro, в первую очередь к циклизации с образованием 2,6-дихлорфенилиндолинона - предшественника при синтезе ортофена. Подобные изменения могут происходить и в процессе получения лекарственных форм диклофенака, например при изменении рН в кислую сторону (Я.А. Сигидин, Г.Я. Шварц, А.П. Арзамасцев. Лекарственная терапия воспалительного процесса // М. , Медицина. - 1988.-С.-159-160).

Нами проведено лечение 78 больных с болевым синдромом различного генеза. Результаты лечения представлены в таблице.

Клинический пример.

Больная С., 44 лет с жалобами на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по заднебоковой поверхности левой ноги, онемение левой стопы (наружный край и мизинец).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вертеброгенный анамнез с 1994 года. Ухудшение самочувствия с весны 1997 года, лечилась амбулаторно, после курса иглотерапии и мануальной терапии стало хуже. Длительное амбулаторное и стационарное лечение не купировало болевой синдром. В мае 1998 года оперирована по поводу грыжи диска L5-L6, после этого лечилась амбулаторно и в стационаре. С февраля 1999 года появились боли в пояснице и правой ноге лечилась амбулаторно и в стационаре. В ноябре 1999 возникло усиление болей в пояснице и левой ноге. Госпитализируется в неврологическое отделение.

ОБСЛЕДОВАНА амбулаторно: Рентгенография поясничного отдела позвоночника - остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Задний спондилолистез L6 до 2 мм, незаращение дужек S1.

Компьютерная томография позвоночника L6-S1 1-2 ст. переходный L6 позвоночника с компрессией L6-S1 сзади, слева. Спондилоартроз L6-S1 1 степени.

Электромиография - признаки радикулопатии корешков L5-S1 слева.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожа чистая, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, артериальное давление - 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное, поведение активное, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Изокория. Легкая асимметрия носогубных складок. Паравертебральные точки болезненны в поясничном отделе с 2-х сторон. Лордоз на поясничном уровне сглажен. Напряжены длинные мышцы поясницы. Ограничение объема движений в пояснице. Сухожильные рефлексы с рук равны. Коленные рефлексы средней живости, равны, ахиллов, подошвенный рефлексы слева отсутствуют. Провисает левая ягодичная складка. Симптом Ласега - 45^o слева и 60^o справа. Чувствительные нарушения - гипестезия слева по корешку L5-S1. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

ДИАГНОЗ: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически рецидивирующий тип течения, фаза обострения, ст. стабилизации. Заднелатеральная грыжа межпозвонкового диска L6-S1 слева. Задний спондилолистез L6. Состояние после операции по поводу грыжи диска L5-L6, рубцово-спаечный эпидурит.

С-м компрессии корешка L5-S1 слева, ирритативно-дефицитарная стадия, 3 ст. выраженности клинических проявлений.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ: из кубитальной вены забрали 300 мл крови в стерильный флакон с 5 тыс. единиц гепарина на 50 мл физиологического раствора. После этого кровь центрифугировали при 1800 об/мин в течение 15 мин с последующим удалением надосадочной плазмы. В оставшуюся клеточную массу крови последовательно ввели 1 мл АТФ, затем диклофенак (1 мл), предварительно смешав с аскорбиновой кислотой (2 мл в одном шприце), инкубацию полученной смеси осуществляли при температуре 18-24^oС в течение 30 мин с постоянным встряхиванием флакона. Возвращение инкубированной смеси в кровоток больного проводили внутривенно капельно. Курс лечения составил 4 сеанса. Интервал между процедурами составил двое суток.

После первого сеанса больная отметила уменьшение болевого синдрома, постепенно болевой синдром регрессировал. По окончании курса лечения - боли не беспокоят, онемение левой стопы сохраняется.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное, поведение активное, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Изокория. Легкая асимметрия носогубных складок. Паравертебральные точки практически безболезненны. Лордоз на поясничном уровне сохранен. Напряжения длинных мышц поясницы нет. Объем движений в пояснице полный. Сухожильные рефлексы с рук равны. Коленные рефлексы средней живости, равны, ахиллов, подошвенный рефлексы слева отсутствуют. Симптом Ласега отрицателен с двух сторон. Чувствительные нарушения - гипестезия слева по корешку L5-S1. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Положительный эффект предлагаемого способа:
1. Значительное подавление болевых ощущений, а в ряде случаев их полное исчезновение.

2. Значительное уменьшение (в два и более раз), а в ряде случаев отмена поддерживающей суточной дозы анальгетиков.

3. Снижение частоты и тяжести побочного действия медикаментозной терапии.

4. Отсутствие повторных госпитализаций в стационар в течение года.

Изобретение относится к медицине, к методам эфферентной хирургии и может быть использовано для лечения болевых синдромов. Предварительно проводят забор 300 мл крови, центрифугирование ее при 1800 об/мин в течение 15 мин с последующим удалением надосадочной плазмы и вводят последовательно в оставшуюся клеточную массу 1 мл АТФ и 1 мл диклофенака, предварительно смешанного с 2 мл аскорбиновой кислоты, осуществляют инкубацию полученной массы с указанными лекарственными препаратами с постоянным встряхиванием, после чего проводят реинфузию аутогенной клеточной массы внутривенно капельно, при этом курс лечения составляет 3-5 процедур с интервалом 48 ч. Данное изобретение способствует повышению эффективности лечения больных с болевым синдромом вертеброгенного, артрогенного характера и болевого синдрома при воспалительных заболеваниях внутренних органов. 1 табл.

Способ лечения болевого синдрома вертеброгенного, артрогенного характера или при воспалительных заболеваниях внутренних органов, включающий медикаментозное лечение диклофенаком, отличающийся тем, что предварительно проводят забор 300 мл крови, центрифугируют ее при 1800 об/мин в течение 15 мин с последующим удалением надосадочной плазмы и введением последовательно в оставшуюся клеточную массу 1 мл АТФ и затем 1 мл диклофенака, предварительно смешанного с 2 мл аскорбиновой кислоты, осуществляют инкубацию полученной массы с указанными лекарственными препаратами с постоянным встряхиванием, после чего проводят реинфузию аутогенной клеточной массы внутривенно капельно, при этом курс лечения составляет 3-5 процедур с интервалом 48 ч.