ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТОНИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ ЭСТРОГЕНА ИЗ ЯИЧНИКОВ ДЛЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ Российский патент 2002 года по МПК A61K38/00 A61P15/00 

Предпосылки изобретения
Это частичное продолжение заявки под серийным номером 08/279593, поданной 22 июля 1994 г.

Эндометриоз представляет собой эктопическое наличие желез и стромы эндометриального типа на участках вне матки. Это эктопическое проявление эндометриальной ткани часто образует кисты, содержащие измененную кровь. Это состояние приводит к изнуряющей боли у миллионов женщин во всем мире и, в частности, имеет место вместе с месячной пролиферацией внутриматочной ткани. Часто такое состояние бывает на протяжении всей жизни и иногда с ним связывают бесплодие.

Эндометриоз можно лечить разнообразными лекарственными средствами, но ни одно из этих средств не является достаточно безопасным и эффективным в течение длительного срока лечения свыше шести месяцев или больше. Возможно самым традиционным лечением с видимым результатом является введение прогестина инъекцией, перорально или в комбинации с оральными контрацептивами. Однако длительное назначение прогестинов связано с рядом нежелательных побочных действий, сомнительной эффективностью и не получило одобрения соответствующих органов в США.

Синтетический стероид, полученный из этистерона, а именно 17-α-прегна-2,4-диен-20-ино[2,3-d] -изоксазол-17-ол, известный также как даназол и зарегистрированный под товарным знаком Danocrine (Данокрин), оказался эффективным средством в лечении эндометриоза, обеспечивающим гипоэстрогенную среду. К сожалению, это лекарственное средство также обладает многими андрогенными побочными действиями. Кроме вазомоторных приливов из-за эстрогенной недостаточности он является причиной излишнего веса, мышечных спазмов, атрофии молочных желез, приливов, перепадов настроения, избыточной жировой секреции кожи, депрессии, отеков, угрей, утомления, гирсутизма, изменений в либидо, головных болей, сыпи и огрубления голоса.

Одним из наиболее эффективных видов лечения эндометриоза является назначение агониста гормона, высвобождающего гонадотропин (GnRH), для подавления гипофизарной секреции гонадотропина и тем самым стимулирования состояния обратимой псевдоменопаузы, т.е. назначение дозы, постепенно снижающей секрецию. Хотя индивидуальная ответная реакция различна, эндометриотические поражения, связанные с эндометриозом, обычно быстро претерпевают обратное развитие и уменьшаются в размере уже в течение трех месяцев после начала лечения. По прекращении лечения боль часто возвращается и эндометриоз появляется вновь в течение нескольких месяцев после возврата нормальных менструальных циклов. Лекарственное средство можно также применять для лечения фиброзных опухолей (лейномиом).

Основным недостатком этой длительной терапии является ряд побочных действий, вызванных продолжительным и значительным пониженным содержанием эстрогена или состоянием псевдоменопаузы, индуцированным большим недостатком эстрогена, а именно приливы, остеопороз и потеря защиты сердечно-сосудистой системы эстрогеном. Опять же у разных пациентов это происходит по-разному, но остеопороз в основном начинает проявлять себя после 3 месяцев лечения и иногда у наиболее уязвимых пациентов его симптомы становятся очень значительными после приблизительно 6 месяцев лечения. Этот побочный эффект остеопороза абсолютно неприемлем с точки зрения риска-преимуществ - предполагаемая продолжительность жизни после того, как женщина в постклимактерическом возрасте переносит перелом шейки бедра из-за остеопороза, составляет только около 3,2 лет. Из-за этого побочного действия Управление по питанию и лекарственным средствам США (УПЛ) не предписывает назначение никаких аналогов гормона, высвобождающего гонадотропин, после шести месяцев общего лечения. Другими словами, по настоятельному требованию УПЛ лекарство нельзя назначить повторно после перерыва.

Таким образом, основное опасение в лечении агонистом GnRH заключается в том, что длительное гипоэстрогенное состояние у женщин репродуктивного возраста может привести к кумулятивным побочным действиям истощения эстрогена, особенно ускоренному разрежению костной ткани, что повышает риск возникновения остеопороза и перелома костей. Пациенты, получающие дозу агониста GnRH, "регулирующую снижение", имеют очень заниженные уровни эстрогена для борьбы с постклимактерическим состоянием. Эта обеспокоенность послужила мотивом для клинических исследований схем "компенсации", основанных на "гипотезе пороговой величины эстрогена", по которым пациентов с клинически значительными фиброзами матки лечили агонистом GnRH в сочетании с малой компенсационной дозой гормона эстрогена-прогестина, последний давали по схеме лечения, приближающейся к знакомой схеме лечения в постклимактерическом периоде. Целью было достижение достаточного снижения эндогенной секреции эстрогена яичниками посредством агониста вместе с эхогенным пополнением эстрогена-прогестина в небольшой дозе с тем, чтобы не потерять клинические преимущества из-за схемы лечения с "компенсацией" гормона.

В научной литературе также описано потенциальное применение антагонистов гормона высвобождения го надотропина, которое также эффективно в клиническом лечении эндометриоза и лейомиом матки. Например, Gordon et al. в Suppression of Ovarian Estradiol Secretion by a Single Injection of Antide in Monkeys Follicular Phase: Intermediate, Sustained and Reversible Actions, J. Clin, Endocrin. Metab., 73:1262 (1991), исследовали действие антагониста GnRH антида, и авторы сделали вывод, что антагонист при введении одной достаточной дозы может вызвать мгновенное и устойчивое торможение системы гипофиз-яичники. Полученная гипоэстрогенная среда была достаточной, чтобы ожидать, что лечение пациентов обеспечит контроль различных состояний гонадо-стероидной зависимости, таких как эндометриоз и лейомиома матки, без задержки и потенциальных последствий знакомых приливов и снижений в ответ на лечение агонистом GnRH. Однако авторы также указали, что было бы очень желательно получить препарат, который обеспечит больший контроль биодоступности и меньшую индивидуальную реакцию на лечение.

Основанием для антагонистического подхода настоящего изобретения является тот факт, что в отличие от агонистических продуктов, которые полностью тормозят подавление регуляции системы рецептора GnRH, антагонист монополизирует рецепторы GnRH конкурентной занятостью, достигая таким образом других степеней торможения, которые зависят от дозы.

Поэтому при соответствующей дозе антагониста GnRH представляется возможным поддерживать тонус секреции эстардиола яичниками на умеренном уровне, который достаточно снижен, чтобы контролировать гинекологические проблемы, вызванные эстрогеном, такие как эндометриоз, но все же достаточно высок, чтобы избежать длительных осложнений из-за явного недостатка эстрогена.

Существует необходимость обеспечить дозу и/или схему лечения антагонистом GnRH, которые обеспечат оптимальный уровень концентрации эстрогена в сыворотке. Как указывалось в статье Gordon et al. выше, ответная реакция на конкретный антагонист GnRH различна у разных пациентов. Поэтому дозировку антагониста GnRH следует определять у каждого больного, чтобы достичь нужной степени секреции эстрогена. Следовательно, необходимо также найти удобный способ определения установления соответствующего уровня содержания эстрогена.

Надо сказать, что имеется много схем лечения, в которых желательно поддерживать тоническую секрецию эстрогена яичниками. Такими примерами являются лечение эндометриоза и лейомиом. Существует уровень агента, который подходит для безопасного (т.е. не возникает побочных действий в менопаузе, таких как разрежение кости) и эффективного (т.е. лечится состояние заболевания) долгосрочного терапевтического лечения состояний, зависимых от гонадо-стероидов. Настоящее изобретение обеспечивает такой уровень и способ его установления.

Краткое описание чертежей
На фиг. 1 показано, что остаточная секреция эстрогена яичниками зависит от доз антагониста GnRH и что степень торможения стабилизируется в течение 7-10 дней после начала лечения.

На фиг.2 показано, что популяции менструирующих приматов можно титровать до нужного уровня частичного торможения секреции эстрогена в яичниках.

Содержание изобретения
Изобретение относится к лечению широкого спектра состояний, зависящих от гонадо-стероидов, таких как эндометриоз, лейомиомы матки, предменструальный синдром и дисфункциональное маточное кровотечение. Более конкретно, изобретение относится к эффективному и безопасному лечению этих состояний, зависящих от гонадо-стероидов, путем назначения схемы лечения антагонистом GnRH, который эффективен в значительном торможении пролиферации внутриматочной ткани у менструирующей женщины, но неэффективен в прекращении выработки эстрогена, то есть неэффективен, чтобы значительно индуцировать кастрационный уровень эндогенного эстрогена. Другие предпочтительные варианты изобретения направлены на дозы антагониста GnRH, которые обеспечивают эффективные количества для торможения пролиферации внутриматочной ткани у менструирующей женщины, но которые неэффективны, чтобы значительно задержать выработку эндогенного эстрогена. В наиболее предпочтительным вариантах изобретения предлагаемая схема лечения и дозы обеспечивают достаточную выработку эндогенного эстрогена, чтобы вырабатывать и поддерживать концентрацию эстрадиола в сыворотке в пределах от около 30 до 50, а лучше от около 35 до 45 мг/мл.

Это изобретение также предлагает способ определения того, является ли гипоэстрогенная среда у отдельного млекопитающего таковой, в которой концентрация эстрадиола была снижена до оптимального уровня, соответствующего терапевтическому лечению состояния, вызванного гонадо-стероидами у этого лица, путем введения антагониста GnRH этому лицу в данной дозе, установленной титрованием, например проведением теста на введение прогестерона этому лицу.

Подробное описание изобретения
В соответствии с настоящим изобретением предлагается схема лечения или доза антагониста GnRH, которая эффективна в торможении пролиферации внутриматочной ткани у менструирующей женщины, но неэффективна в значительной задержке выработки эндогенного эстрогена. Хотя количество антагониста GnRH, предусмотренное в схеме, и доза могут меняться в зависимости от конкретных субъектов, как правило, схему лечения и дозу регулируют таким образом, чтобы достичь на протяжении 24 часов содержания эстрадиола в сыворотке порядка от около 30 до 50, а лучше от около 35 до 45 пг/мл.

Было высказано предположение, что снижение уровня эстрадиола в сыворотке дает нужный эффект торможения пролиферации внутриматочной ткани у менструирующей женщины. Однако существует и параллельная проблема, когда эстрогена недостаточно, чтобы смягчить, избежать или защитить от менопаузоподобных симптомов, связанных с кастрационным уровнем эстрогена. Например, когда уровень эндогенного эстрогена падает ниже приблизительно 15 пг/мл, возникают побочные действия истощения эстрогена. Чтобы избежать этих побочных действий, после истощения эндогенного эстрогена до сих пор эстроген вводили вновь, проводили так называемую "компенсирующую терапию". Только в настоящем изобретении предлагается лечение состояний зависимости от гонадо-стероидов с поддержанием уровней эндогенного эстрадиола в сыворотке по меньшей мере в пределах около 30 пг/мл, не полагаясь на "компенсацию" или дополнительное введение эстрогена.

Клиническое лечение некоторых гинекологических заболеваний, которые зависят от эстрогена, таких как эндометриоз, более сложно, чем лечение простого недостатка эстрогена у пациента. В действительности, причиняющий боль очень сниженный уровень эстрогена в течение продолжительного периода не только заставляет пациентов переносить неудобство симптомов недостатка эстрогена, но и создает риск ускорения разрежения кости, а также возрастание факторов риска для сердечно-сосудистой системы, что также связано с продолжительным недостатком эстрогена.

Оптимальные условия лечения могут позволить долгосрочный клинический контроль этих нарушений, ограничить секрецию эстрагена из яичников до уровня, который дает ощутимый результат при лечении (т.е. боль внизу живота от эктопических эндометриальных поражений значительно снижается или прекращается), при одновременно поддержании остаточной (базальной) секреции эстрогена из яичников выше самого низкого кастрационного (менопаузоподобного) уровня, обеспечивая таким образом благоприятное воздействие.

Этот подход превосходит компенсационное лечение эстрогеном-прогестином, поскольку схему лечения антагонистом GnRH титруют до индивидуальных потребностей, которые выявляют как по остаточным уровням эстрогена в крови, так и по факту, является ли внутриматочная пролиферация достаточной, чтобы снять кровотечение после краткого курса терапии прогестероном.

В общем, эта технология дает практический способ, при котором уровни эстрогена достаточно низки, чтобы достичь положительных результатов в лечении от сниженного снабжения эстрогеном, но достаточно высоки, чтобы свети к минимуму или избежать последствий длительного недостатка эстрогена.

В определении соответствующей дозировки важно знать, что простое измерение уровня секреции эстрадиола может не дать достаточной информации, Сейчас уже известно, что у разных людей в ответ на данную дозу антагониста GnRH различен не только уровень секреции эстрадиола, но и дозировка антагониста, которого достаточно, чтобы вызвать аменорею у субъекта, также различна для разных людей. Поэтому было выявлено, что определение дозировки должно сопровождаться титрованием дозы антагониста GnRH, например, посредством применения теста на введение прогестерона.

Соответственно, согласно изобретению контроль состояния зависимости от гонадо-стероидов достигают введением антагониста GnRH субъекту и затем титрованием антагониста до выбранной дозы и/или схемы лечения с тем, чтобы можно было достичь оптимальной гипоэстрогенной среды.

Гормон, высвобождающий гондотропин, представляет собой небольшой полипептид, вырабатываемый в гипоталамусе, и иногда его называют гонадотропным высвобождающим гормоном, гормоном, высвобождающим лютеинизирующий гормон, GnRH или LHRH. В настоящем изобретении используют те аналоги или пептомиметики этого полипептида, которые являются антагонистами.

Примеры антагониста гормона высвобождения гонадотропина можно найти в патентах США 4409208, 4547370, 4565804, 4569927 и 4619914, 5198533 и WO 89/01944, раскрытия которых включены сюда ссылкой. Примеры таких антагонистов включают Азалин В, Антид (декапептид, представленный формулой D-Ас-D-2-Na1¹-DрС1Phe²-D-3-Pal³-Ser⁴-NiLys⁵-D-NicLys⁶-Leu⁷-ILys⁸-Pro⁹-D-Ala¹⁰),
[Ас-D4СlDPhe¹, D4С1DРhe², DTrp³, DАrg⁶, DАla¹⁰] GnRH, [Ас-4С1DРhe², D₃Рal³, Arg⁵, D₂Nal⁶, DАlа¹⁰] GnRH, [Ас-D2-Na1¹, 4С1DРhe², DTrp³, DАrg⁶, DАla¹⁰] GnRH, [Ac-D₂Nal¹, 4FDPhe², DTrp³, DАrg⁶] GnRH, [Ас-D2Nal¹, 4С1DРhe², DTrp³, DhArg(Et₂)⁶, DАla¹⁰] GnRH, and [Ac-Nal¹, DME4ClPhe², DРal³, Ser⁴, Tyr⁵, DАrg⁶, Leu⁷, ILys⁸, Pro⁹, DАla¹⁰] GnRH.

Антагонисты гормона, высвобождающего гонадотропин, применяемые в настоящем изобретении, можно назначать в форме фармацевтически приемлемых нетоксических солей или комплексов. Соли включают соли кислотного присоединения, такие как, например, гидрохлорид, гидробромид, сульфат, фосфат, нитрат, оксалат, фумарат, глюконат, таннат, малеат, ацетат, бензоат, сукцинат, алгинат, малат, аскорбат, тартран и прочие. Комплексы могут быть с металлами, такими как, например, цинк, барий, кальций, магний, алюминий и другие.

Можно применять любой известный антагонист GnRH. Режим назначения, используемый до сих пор для подобных терапевтических средств, т.е. агонистов GnRH, можно также применять в практике настоящего изобретения, заменяя антагонистом ранее применяемый агент. Таким образом, способ назначения может быть любым традиционным способом, в котором аналог активен, например перорально, внутривенно, подкожно, внутримышечно, подъязычно, чрескожно, ректально, внутриназально или внутривагинально. Таким же образом форма назначения может быть таблеткой, драже, капсулой, пастилкой, ингаляционной средой, аэрозолем и прочим.

На практике количество введенного первоначального антагониста гормона, высвобождающего гонадотропин, должно быть достаточным, чтобы отрегулировать циркулирующий эстроген до величины в намеченном диапазоне порядка 25-50 пг/мл. В зависимости от применяемого конкретного антагониста первоначальная доза обычно составляет около 0,001-0,5 мг/кг в день при внутримышечном введении, но она может широко варьироваться в зависимости от режима назначения и конкретного соединения. Введение может быть периодическим, например раз в неделю или в месяц, либо непрерывным, например ежедневно. Ежедневное введение более предпочтительно, так как пациентам легче следовать режиму лечения и они не забывают и не пропускают дни приема лекарств. Удобным и приемлемым для пациента может быть введение лекарственного средства в виде депо.

Является ли количество введенного антагониста достаточным, чтобы контролировать состояние зависимости от гонадо-стероида, можно легко определить простым наблюдением внешних проявлений состояния. Например, отсутствие боли указывает на то, что дозировка антагониста GnRH была достаточной, чтобы справиться с эндометриозом. Чтобы определить, является ли дозировка подходящей для того, чтобы оптимизировать тоническую концентрацию эстрадиола, проводя тест на введение прогестерона. Сам тест и процедура его проведения хорошо известны. Смотри, например, Abbasi et al., Predicting the Predisposition to Osteoporosis, JAMA, 255: 1600 (1986) and Kletzky et al., "Clinical categorization of patients with secondary ammenorrhea using progesteroneinduced uterine bleeding and measurement of serum gonadotropin levels", Am. J. Obstet. Gynecol. , 121:695 (1975). В общем, в течение короткого периода времени вводят дозу прогестерона или синтетического прогестина, например 7-14 дней, и когда прогестин снимают, отмечают наличие или отсутствие кровотечения после прекращения введения. Наличие такого кровотечения является показателем того, что концентрация эстрадиола остается достаточной, чтобы стимулировать эндометрий и поэтому была снижена недостаточно. В этом случае дозировку антагониста GnRH следует увеличить. И наоборот, отсутствие кровотечения после прекращения введения прогестерона означает, что было достигнуто состояние аменореи и что уровень эстрадиола либо достаточный, либо слишком низок. В последнем случае снижают количество антагониста GnRH и повторяют тест на введение. Цикл введения антагониста и проведения теста можно повторять до тех пор, пока не будет определена соответствующая концентрация вводимого антагониста.

Прогестерон можно вводить в любой удобной фармацевтической форме. Например, такие формы могут содержать прогестин и подходящий носитель, такой как твердые формы дозировки, которые включают таблетки, капсулы, облатки, пилюли, порошки или гранулы; наружные формы, которые включают растворы, порошки, жидкие эмульсии, жидкие суспензии, полутвердые средства, мази, пасты, кремы, гели или желе и пены, и парентеральные дозированные формы, которые включают растворы, суспензии, эмульсии или сухой порошок, содержащие эффективное количество прогестерона. В данной области известно, что активный ингредиент, прогестин, может содержаться в таких препаратах вмесите с фармацевтически приемлемыми разбавителями, наполнителями, дезинтеграторами, связующими, смазывающими веществами, сурфактантами, гидрофобными носителями, водорастворимыми носителями, эмульгаторами, буферами, увлажнителями, растворителями, консервантами и другими средствами, усиливающими действие лекарств. Средства и способы введения известны и специалист может получить информацию в соответствующей литературе по фармакологии. Например, можно проконсультироваться в "Modern Pharmaceutics", Banker & Rhodes, Marcel Dekker, Inc. 1979; "Goodman & Gilman's The Pharmaceutical Basis of Therapeutics", 6tn Edition, McMillan Publishing Co., New York 1980. Аналогичным образом в тесте на аменорею можно использовать прогестины (аналоги), которые имитируют биологическую активность самого прогестерона.

Применение компонентов, композиций и способов этого изобретения для лечебного и/или фармацевтического использования, которые описаны в этом тексте, можно реализовать любыми клиническими, медицинскими и ли фармацевтическими методами или способами, которые в настоящее время или перспективно известны специалистам данной области.

Впервые настоящее изобретение осуществляет лечение состояний зависимости от гонадо-стероидов с одновременным поддержанием выработки достаточного количества эндогенного эстрогена, чтобы смягчить побочные действия истощения эстрогена. Настоящее изобретение предлагает некастрационную дозу антагониста GnRH, которую титруют с тем, чтобы обеспечить достаточное снижение эндогенного эстрогена для торможения пролиферации внутриматочной ткани у менструирующей женщины, но которое неэффективно, чтобы значительно задержать выработку эндогенного эстрогена. Эта доза может быть эффективной, чтобы обеспечить содержание эстрогена в сыворотке в пределах от около 30 до 50, а предпочтительно около 35-45 пг/мл, которое смягчает симптомы менопаузы, такие как остеопороз, приливы и т.п. Это титрование дозы антагониста GnRH впервые проводили способом, описанным выше, с помощью теста на кровотечение после снятия прогестина. Отсутствие кровотечения после снятия прогестина указывает врачу на то, что антагонист GnRH был введен в достаточном количестве, чтобы замедлить выработку эндогенного эстрогена до уровня достаточно низкого для торможения пролиферации внутриматочной ткани. Как уровни циркулирующего в крови эстрогена, так и ответная реакция пациента на остаточную (базальную) выработку эстрогена яичниками укажут на удовлетворительное поступление эндогенного эстрогена.

Чтобы далее проиллюстрировать настоящее изобретение, было проведено исследование, как описано выше. Однако следует принимать во внимание, что это исследование является только иллюстративным и его не следует рассматривать как ограничивающее объем изобретения.

Исследование проводили на одиннадцати взрослых самках обезьян cynomolgus с регулярными и предположительно овуляторными менструальными циклами. Взвешивание проводили ежемесячно. Менструальное кровотечение и кровяные выделения регистрировали ежедневно визуальным осмотром наружных половых органов и ведением вагинальных тампонов, смоченных в физрастворе, с помощью апликатора с хлопковой тканью на конце. Пробы крови брали из бедренных сосудов и сыворотку оставляли для последующего радиоиммуанализа (РИА) эстрадиола и прогестерона. Коэффициенты вариации для этих проб были: 7,4 и 11,1; и 7,0 и 10,9% соответственно в пробах и в промежутках между взятием проб. Применяемым антагонистом GnRH (GnRHant) был Nal-Glu: [Ас-D2NAL, 4СlDPhe², D3Pal³, Arg⁵, Dglu⁶(АА), Dala¹⁰]-GnRH.

В части I исследования была поставлена цель провести краткое исследование по определению дозы, которое указало бы остаточные уровни эстрадиола в сыворотке у здоровых приматов, ранее имевших регулярные менструальные циклы. Конкретно пытались определить приблизительную минимальную ежедневную дозу Nal-Glu, достаточную, чтобы снизить уровни циркулирующего в крови эстрадиола до намеченного диапазона: менее 45 пг/мл, но больше чем 35 пг/мл. Начиная со 2-го дня менструального цикла, Nal-Glu, суспендированный в кунжутном масле, вводили с 9 до 10 часов утра в дозах 0,1 (n=5) и 0,3 мг/кг (n=6) на протяжении 14 дней. Кровь из бедренной вены брали ежедневно под анестезией кетамином. РИА эстрадиола сыворотки показал, что если доза 0,1 мг/кг часто давала концентрации циркулирующего в крови эстрадиола, близкие к намеченному диапазону (35-45 пг/мл), доза в 0,3 мг/кг была слишком высокой; т.е. сывороточные уровни эстрадиола устойчиво держались ниже 30 пг/мл. Соответственно диапазон Nal-Glu антагониста GnRH снизили в части II исследования.

После 60-дневного интервала и по выведению лекарства приступили к части II эксперимента, которая ставил две задачи: 1) попытаться титровать дозу антагониста GnRH индивидуально для обезьян так, чтобы остаточная секреция эстрогена яичниками часто была в пределах намеченного диапазона (35-45 мг/мл эстрадиола) как можно в большем количестве проб крови; и 2) провести периодические тесты на введение прогестерона, в которых кровотечение после снятия прогестерона указывает на значительную эндометриальную пролиферацию, вызванную эстрогеном (т.е. избыточное эстрогенное влияние) в отличие от аменореи (отсутствие кровотечения после снятия прогестерона), как индикатора того, что доза антагониста GnRH и, с свою очередь, тоническая выработка эстрогена яичниками указывает на контролируемую эстрогенную среду.

По схеме эксперимента все одиннадцать обезьян, начиная со второго дня менструального цикла, вначале получали Nal-Glu антагонист GnRH ежедневно с дозировкой 0,05 мг/кг до тех пор, пока результаты теста на введение прогестерона и уровни эстрадиола в циркуляции крови не показали необходимость поднять дозу. Одновременно с введением антагониста с 20 и 30 дня курса вживляли пару силастиковых имплантатов с прогестероном подкожно, а затем их удаляли. Если на следующей неделе после снятия прогестерона менструация имела место, индивидуальную дозу Nal-Glu поднимали до 0,1 мг/кг ежедневно. На 50 день введения антагониста GnRH для всех обезьян повторили 10-дневный тест на прогестерон. Те приматы, которые проявляли аменорею, оставались на этой дозе Nal-Glu; других с проявлением кровотечений перевели на более высокую дозу антагониста GnRH 0,2 мг/кг ежедневно по 90-й день эксперимента, и последний тест на прогестерон провели на всех обезьянах с 80 по 90 дни. И вновь регистрировали аменорею или кровотечение после снятия лекарства. Для определения кровотечение после снятия засчитывалось, если на внешних половых органах кровь была в течение двух или более последующих дней на следующей неделе после снятия прогестерона. Кровяные выделения засчитывались, если кровь была видна только на тампоне после его введения во влагалище.

Пробы крови из бедренной вены брали каждые 10 дней на РИА эстрадиола и прогестерона.

Данные, показанные на фиг.1, отображают действие двух доз Nal-Glu антагониста GnRH на уровни циркулирующего в крови эстрадиола у обезьян в течение 14-дневного периода проведения эксперимента, начиная со 2-го дня менструального цикла. Следует отметить, что дозировка в 0,1 мг/кг ежедневно давала почти все средние величины в намеченной зоне 35-45 пг/мл тонического эстрадиола. Хотя эта доза Nal-Glu представляется почти оптимальной, средние величины скрывают важные индивидуальные величины, в которых некоторые данные указывают, что антагонист GnRH с дозой 0,1 мг/кг внутримышечно (в/м) очень сильно действует на некоторых приматов, у которых сывороточные уровни эстрадиола доминировали с величиной <25 пг/мл. А в других случаях обезьянам требовалась более высокая доза антагониста GnRH, чтобы достичь устойчивых уровней эстрадиола ниже 45 пг/мл. Кроме того, исследование по установлению этой дозы ясно показывает, что ежедневная доза Nal-Glu антагониста GnRH в 0,3 мг/кг слишком высока. Действительно, сывороточные уровни эстрадиола сразу же снижались ниже намеченной зоны (даже <20 пг/мл) и продолжали снижаться еще в течение 14 дней курса лечения.

На основании этих предварительных результатов были составлены индивидуальные перспективные схемы лечения антагонистом GnRH, чтобы титровать каждую обезьяну до оптимальной ежедневной дозы Nal-Glu. Начиная с дозы 0,5 мг/кг внутримышечно, только два примата показали аменорею после снятия после первого теста на введение прогестерона (см. таблицу). На фиг.2 показано, что их средние сывороточные уровни эстрадиола находятся в намеченной зоне или приближаются к ней. У других девяти обезьян после снятия кровотечение было значительным. Эти результаты подтверждают приемлемость обработки прогестероном посредством вживленных подкожно силастических имплантатов, в течение 10 дней. В последний день трех курсов обработки количество сывороточного прогестерона составило 6,4±0,6 нг/мл. На 31 день дозы Nal-Glu для других девяти обезьян были подняты до 0,1 мг/кг внутримышечно ежедневно. В результате проведения второго теста на введение прогестерона у 8 из девяти обезьян после снятия была достигнута аменорея; одна показала явное менструальное кровотечение. Две, которые оставались на дозе антагониста GnRH 0,05 мг/кг, после снятия прогестерона были в состоянии аменореи. На фиг.2 показано, что повышение дозы Nal-Glu для этих 8 обезьян снизило их средние сывороточные концентрации эстрадиола приблизительно до 40 пг/мл.

Дозу для единственной устойчивой к эксперименту обезьяны довели до 0,2 мг/кг Nal-Glu ежедневно (см. фиг.2). Результатом было сильное подавление эстрадиола, в конечном итоге до величин ниже 20 пг/мл. После третьего теста на прогестерон все одиннадцать обезьян достигли или поддерживали состояние аменореи при средних циркулирующих уровнях эстрадиола в намеченной зоне или близко к ней, при этом одна получала 0,2 мг/кг в/м ежедневно.

Результаты, полученные из этого исследования приматов, демонстрируют полезность титрования для определения индивидуальных доз антагониста GnRH для достижения аменореи с одновременным поддержанием тонической секреции эстрадиола из яичников в среде, приемлемой для длительных схем лечения. Например, эстрогенную зависимость эндометриоза можно контролировать поддержанием сывороточного эстрадиола на уровнях, которые не стимулируют пролиферацию клеток эндометрия (митогенез) ни в матке, ни эктопически. В то же время, снижение уровня эстрадиола в циркуляции крови не очень резкое и его можно титровать до около 40 пг/мл или несколько ниже путем индивидуального регулирования дозы антагониста GnRH, в зависимости от того, дает ли тест на введение прогестерона состояние аменореи после снятия прогестерона. Эту схему проводят до достижения состояния аменореи с наименьшей эффективной дозой антагониста GnRH, с обеспечением невысоких уровней эндогенного эстрогена, и избегая явной недостаточности эстрогена. Соответственно, здесь оправданы длительные периоды лечения; действительно, только титрование дозы антагониста GnRH требует несколько лет лечения вместо 6-месячного срока ограничения из-за резкого недостатка эстрогена, как это происходит с применением агониста GnRH и почти со всеми другими ингибиторами.

Данные явно указывают на необходимость сугубо индивидуализированной схемы лечения антагонистом GnRH. Этот новый терапевтический подход более благоприятен, чем лечение только агонистом GnRH или агонистом GnRH плюс "компенсация" по схеме лечения с компенсацией гормона: во-первых, поэтому что он избегает сложности и стоимости накладки двух схем лечения; во-вторых, он избавляет от потенциальных вредных действий лечения экзогенным эстрогеном-прогестином на обмен веществ. Следует отметить, что при титровании каждого отдельного примата до состояния аменореи, отсутствие эндометриальных митогенных симптомов избавляет от необходимости проведения лечения прогестином для борьбы с воздействием избыточного количества эстрогена, и в свою очередь, позволяет противостоять связанной с этим опасности появления внутриматочной гиперплазии или внутриматочной карциномы. Отсюда следует, что ряд гинекологических нарушений, которые в значительной степени зависят от секреции эстрогена, можно терапевтически лечить титрованием пациентов до наинизшей дозы антагониста GnRH, необходимой для достижения индивидуального порога для аменореи. Эта схема сохраняет значительную степень секреции эндогенного эстрогена из яичников, которая может поддержать плотность кости и здоровье сердечно-сосудистой системы, а также смягчить приливы. Соответственно, титрование индивидуализированных доз антагониста GnRH до состояния аменореи с поддержанием тонического эстрадиола в циркуляции крови может позволить проведение длительных курсов лечения, при которых не пострадает ни терапевтическая эффективность контролируемой эстрогенной среды, ни положительные аспекты влияния эстрогена на поддержание здоровья женщины в целом.

Настоящее изобретение допускает введение различных изменений и модификаций, не выходящих за рамки его сущности и объема. Различные варианты, которые были описаны и проиллюстрированы выше, следует рассматривать только как иллюстративные примеры, которые никоим образом не ограничивают изобретение.

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии и эндокринологии, и касается лечения состояний у женщин, зависимых от гонадостероидов. Для этого осуществляют введение антагониста гонадотропиносвобождающего гормона (GnRH), титруя дозу последнего таким образом, чтобы она была эффективна для торможения пролиферация эндометрия, но недостаточна для снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня. Практически это титрование дозы сводят к обеспечению среднего уровня эстрадиола в сыворотке крови от 30 до 50 пг/мл. Способ обеспечивает эффективное лечение указанных состояний, например эндометриоза, без развития осложнений, обусловленных терапевтической кастрацией. 6 с. и 17 з.п. ф-лы, 1 табл., 2 ил.

1. Способ терапевтического лечения состояния зависимости от гонадостероидов у млекопитающего путем снижения поступления эстрогена посредством введения антагониста GnRH в количестве, эффективном для торможения пролиферации эндометрия, но недостаточном для снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня. 2. Способ лечения по п. 1, в котором млекопитающим является менструирующая женщина. 3. Способ по п. 1, в котором антагонист GnRH вводят в количестве, эффективном для обеспечения в течение 24 ч среднего уровня эстрадиола в сыворотке от 30 до 50 пг/мл. 4. Способ по п. 3, в котором антагонист GnRH вводят в количестве, эффективном для обеспечения в течение 24 ч среднего уровня эстрадиола в сыворотке от 30 до 45 пг/мл. 5. Способ лечения по п. 1, в котором дозу вводят многократно в кумулятивном количестве, эффективном для торможения пролиферации эндометрия ткани, но недостаточном, чтобы существенно ускорить разрежение кости, связанное с продолжительным недостатком эстрогена. 6. Способ лечения по п. 1, в котором дозу вводят многократно в кумулятивном количестве, эффективном для торможения пролиферации внутриматочной ткани, но недостаточном, чтобы усилить факторы риска для сердечно-сосудистой системы, связанные с продолжительным недостатком эстрогена. 7. Способ лечения по п. 1, в котором дозу вводят многократно в кумулятивном количестве, эффективном для торможения пролиферации эндометрия, но недостаточном, чтобы вызвать ощущение приливов, связанное с продолжительным недостатком эстрогена. 8. Способ снижения пролиферации эндометрия у менструирующей женщины, не вызывающий снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня, включающий стадии назначения схемы лечения антагонистом GnRH в количестве, эффективном для торможения пролиферации эндометрия у менструирующей женщины и обеспечения среднего уровня эстрадиола в сыворотке в течение 24 ч от 30 до 50 пг/мл. 9. Способ по п. 8, в котором антагонист GnRH вводят в количестве, эффективном для обеспечения в течение 24 ч среднего уровня эстрадиола в сыворотке от 30 до 45 пг/мл. 10. Способ снижения пролиферацией эндометрия у менструирующей женщины, не вызывающий снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня, включающий стадии введения дозы антагониста GnRH в количестве, эффективном для торможения пролиферации эндометрия у менструирующей женщины и обеспечения среднего уровня эстрадиола в сыворотке в течение 24 ч от 30 до 50 пг/мл. 11. Способ по п. 10, в котором уровень эстрадиола в сыворотке составляет от около 35 до 45 пг/мл. 12. Способ снижения симптомов состояния зависимости от гонадостероидов у менструирующей женщины, не вызывающий снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня, включающий стадии назначения схемы лечения антагонистом GnRH в количестве, эффективном в торможении пролиферации эндометрия у менструирующей женщины и обеспечения среднего уровня эстрадиола в сыворотке в течение 24 ч от 30 до 50 пг/мл. 13. Способ по п. 12, в котором уровень эстрадиола в сыворотке составляет от 35 до 45 пг/мл. 14. Способ снижения симптомов состояния зависимости от гонадостероидов у менструирующей женщины, не вызывающий снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня, включающий стадии введения дозы антагониста GnRH в количестве, эффективном для торможения пролиферации эндометрия у менструирующей женщины и обеспечения среднего уровня эстрадиола в сыворотке в течение 24 ч от 30 до 50 пг/мл. 15. Способ по п. 14, в котором уровень эстрадиола в сыворотке составляет от 35 до 45 пг/мл. 16. Способ определения того, является ли сниженная эстрогенная среда у отдельного млекопитающего таковой, в которой концентрация эстрадиола снижена до оптимального уровня, соответствующего терапевтическому лечению состояния зависимости от гонадостероидов у млекопитающего при отсутствии снижения эндогенного эстрогена до кастрационного уровня, посредством введения антагониста GnRH этому млекопитающему с заданным уровнем дозировки, включающий титрование дозировки антагониста. 17. Способ по п. 16, в котором титрование включает проведение теста на введение прогестерона на этом млекопитающем, в результате которого аменорея указывает на адекватное подавление выработки эндогенного эстрогена. 18. Способ по п. 17, в котором дозировку вводимого антагониста GnRH меняют после проведения теста на введение прогестерона и на млекопитающем проводят дополнительный тест на введение прогестерона. 19. Способ по п. 18, в котором уровень дозировки меняют его повышением. 20. Способ по п. 18, в котором уровень меняют понижением дозировки. 21. Способ по п. 18, в котором последовательность изменения дозировки и проведения дополнительного теста на введение прогестерона повторяют более одного раза. 22. Способ по п. 16, в котором состоянием зависимости от гонадостреоидов является эндометриоз. 23. Способ по п. 16, в котором состоянием зависимости от гонадостероидов является лейомиома.

Приоритет по пунктам и признакам:
22.07.1994 по пп. 1-23;
06.06.1995 по пп. 3, 8, 10, 12, 14 в части уровня эстрадиола в диапазонах от 46 до 50 пг/мл.