СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА МЕНИНГИОМЫ СПИННОГО МОЗГА Российский патент 2004 года по МПК A61N5/06 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с менингиомами спинного мозга.

Известен хирургический способ профилактики рецидива экстрамедуллярных менинго-сосудистых опухолей спинного мозга, заключающийся в удалении их острым путем, отделяя от твердой мозговой оболочки скальпелем или ножницами вместе с внутренним слоем оболочки (Хирургическое лечение опухолей спинного мозга. Удаление субдуральных арахноэндотелиом // Хирургия центральной нервной системы. Часть 2., под редакцией проф. В.М.Угрюмова. Л. Медицина, 1969, с.201).

Существенным недостатком данного способа является то, что этот способ профилактики рецидива опухоли является травматичным и сопровождается при исссечении опухоли нередко выраженной кровопотерей из эпидуральных вен. Кроме этого, при иссечении опухоли требуется значительная тракция спинного мозга, для того чтобы обнажить всю площадь матрикса менингиомы, что всегда ведет к дополнительной и порой неоправданной травматизации мозга и усугублению его отека.

Во-вторых, при удалении менингиом таким образом очень сложно расслоить твердую мозговую оболочку и удалить опухоль с внутренним листком твердой мозговой оболочки. Эти манипуляции кропотливы и требуют значительного количества времени, что, несомненно, увеличивает время операции. Как правило, менингиома всегда прорастает внутренний и наружний ее листки и тотально удалить ее таким образом практически невозможно. Поэтому этот способ не позволяет избежать рецидива менингиомы спинного мозга.

Наиболее близким к заявляемому является способ профилактики рецидива, заключающийся в иссечении опухоли острым путем вместе с твердой мозговой оболочкой в зоне ее матрикса (А.В.Лившиц // Хирургия спинного мозга. - М.: Медицина, 1990, с. 351).

Предлагаемый способ профилактики процедива менингиомы травматичен, ведет при обнажении матрикса опухоли на твердой мозговой оболочке к дополнительной тракции спинного мозга и, как следствие, его травматизации, иногда к выраженному венозному кровотечению из эпидурального пространства. Во-вторых, при удалении менингиом таким образом иногда очень сложно иссечь твердую мозговую оболочку и удалить опухоль на передней поверхности спинного мозга. Эта процедура порой занимает немало времени и затягивает оперативное вмешательство. Кроме этого, иссечение матрикса близко к опухоли ведет к сохранению невидимой для хирурга части опухолевых комплексов, располагающихся между листками твердой мозговой оболочки. Поэтому этот способ не позволяет избежать рецидива менингиомы спинного мозга.

Задачей предлагаемого способа является профилактика возникновения рецидива опухоли, уменьшение травматизации спинного мозга при хирургическом удалении экстрамедуллярных менингиом, сокращение времени операции.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных, сократить пребывание больного на койке.

Поставленная задача решается за счет того, что после удаления опухоли (менингиомы) обрабатывают дефокуссированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 30-40 Вт, диаметром луча не более 4 мм, в течение 5-7 минут интактную твердую мозговую оболочку по периферии на расстоянии 0,5-1 см от матрикса, а затем матрикс (зону роста опухоли) от периферии к центру.

Способ осуществлялся следующим образом:

При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении больному с экстрамедуллярной менингиомой спинного мозга, располагающейся на любом уровне спинного мозга, проводилось оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера.

Для этого после рассечения твердой мозговой оболочки и обнажения менингиомы спинного производится без тракции спинного мозга обработка сканирующими движениями ее видимой части (латеральных и средних отделов) расфокусированным лучом Nd-YAG-лазера диаметром. После данной манипуляции происходит коагуляция сосудов, стромы опухоли ("сваривание") и уменьшение ее в объеме в 1,5-2 раза от исходного, так что становятся видны верхний и нижний полюс опухоли. Уменьшение объема опухоли из-за ее "сваривания" позволяет в дальнейшем, используя микрохирургическую технику и оптику, не травмируя спинной мозг, быстро и бескровно удалить ее.

На заключительном этапе операции определяют зону роста (матрикс) опухоли. Матриксом менингиомы является твердая мозговая оболочка. После удаления опухоли для профилактики рецидива менингиомы окружающая интактная твердая мозговая оболочка на расстоянии 0,5-1,0 см от опухоли и матрикс опухоли обрабатывается дефокуссированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 30-40 Вт в течение 5-7 минут, диаметром луча не более 4 мм. При этом сначала производится обработка лазером окружающей интактной твердой мозговой оболочки по периферии от опухоли на расстоянии 0,5-1,0 см, а затем - непосредственно матрикс на оболочке - от периферии к центру места роста опухоли.

Пример конкретного выполнения:

Больная Чистякова Л.П. 1963 г.р., И/Б N, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: Опухоль спинного мозга на уровне нижнегрудного отдела позвоночника.

Из анамнеза выяснено, что заболела, примерно 1,5 года назад, когда стала отмечать боли в нижнегрудном грудном отделе позвоночника. Спустя 6 месяцев появилась и стала прогрессировать слабость в левой, а затем в правой ноге. Последние два месяца слабость значительно наросла, с трудом передвигалась с помощью палочки. Появились расстройства мочеиспускания по типу задержки. Обратилась на консультацию НИИТО, госпитализирована в клинику с подозрением на опухоль спинного мозга на уровне нижнегрудного отдела позвоночника.

В неврологическом статусе при поступлении у больной выявлялся средней степени нижний спастический парапарез, больше выраженный слева. Локальная болезненность при перкуссии остистого отростка на уровне D12-L1 позвонков. Расстройства чувствительности по проводниковому типу с уровня D12-11 сегментов справа. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.

На обзорных R-граммах позвоночника в 2-х проекциях, кроме дегенеративно-дистрофических изменений, патологии не выявлено.

МР-томография: на уровне D12-L1 позвонков на передне-боковой поверхности спинного мозга слева выявлено объемное экстрамедуллярное образование размером 3×3×3 см. Более вероятно, менингиома спинного мозга.

На основании клинико-томографического исследования больной был выставлен диагноз: Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга, скорее всего менингиома, на уровне D12-L1 позвонков.

Операционный доступ к опухоли осуществляли следующим образом. В положении на правом боку под эндотрахеальным наркозом произведен разрез мягких тканей по линии остистых отростков от D10 до L2 позвонков. Скелетирована полудужка D12 и Л1 позвонков слева.

Под увеличением 4,4 произведена типичная гемиляминэктомия D12 и L1 позвонка слева с сохранением остистых и суставных отростков D12 и L1 позвонков. Под твердой мозговой оболочкой обнаружено выбухающее плотное образование - опухоль. Произведено вскрытие твердой мозговой оболочки в виде "фартука", с отбрасыванием его кверху. На передне-боковой поверхности спинного мозга слева обнаружена опухоль вишнево-красного цвета с хорошо выраженной капсулой. Она деформировала и резко оттесняла спинной мозг вправо и была видна на площади 2×1 см. Опухоль была плотной консистенции, размером 3×3×3 см. Верхний и нижний край опухоли не были видны в дефект твердой мозговой оболочки.

Не оттесняя спинной мозг от опухоли, произведена ее обработка сканирующими движениями лучом Nd-YAG-лазера мощностью 35 Вт. Лазером облучили боковую и заднюю поверхность опухоли. После такой манипуляции отмечено сморщивание опухоли в объеме так, что ее верхний и нижний край стал виден в дефект твердой мозговой оболочки (объем ее уменьшился в 2 раза). Внешне опухоль стала представлять вид "вареного мяса" и не кровила. В дальнейшем, используя микрохирургическую технику и оптику, опухоль в течение 5 минут бескровно была удалена.

Матриксом менингиомы являлась твердая мозговая оболочка на передне-боковой поверхности спинного мозга размером 2×3 см. После удаления опухоли матрикс и окружающая ее твердая мозговая оболочка на расстоянии 1,0 см от опухоли была обрабатана дефокуссированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 35 Вт в течение 6 минут диаметром луча не более 4 мм. При этом сначала производилась обработка лазером окружающей интактной твердой мозговой оболочки по периферии от опухоли на расстоянии 1,0 см, а затем - непосредственно матрикс - от периферии к центру места роста опухоли.

На этом операцию закончили. Произведена пластика твердой мозговой оболочки гомотрансплантатом. Мягкие ткани в зоне операции ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псамоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больной оставалось удовлетворительным. Неврологическая симптоматика не наросла.

Контрольная МР-томография спинного мозга, проведенная на 2 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. Пациентка спустя две недели с момента операции с регрессирующим нижним парапарезом ушла из клиники на своих ногах.

Контрольный осмотр и данные МРТ спинного мозга, проведенные спустя 4 года после операции показали отсутствия рецидива опухоли.

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера после удаления менингиомы спинного мозга по разработанной нами методике позволило дополнительно не травмировать спинной мозг (об этом свидетельствует отсутствие наростание неврологической симптоматики в послеоперационном периоде), провести быструю и бескровную коагуляцию матрикса и прилежащей твердой мозговой оболочки, предотвратить развитие рецидива мениннгиомы и получить хороший клинический результат.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с экстрамедуллярными менингиомами спинного мозга. После удаления менингиомы обрабатывают интактную твердую мозговую оболочку по периферии на расстоянии 0,5-1,0 см от зоны роста опухоли, а затем зону роста опухоли от периферии к центру дефокусированным лучом ND-YAG лазера мощностью 30-40 Вт, диаметром луча не более 4 мм в течение 5-7 минут. Способ позволяет уменьшить травматизацию спинного мозга и снизить вероятность возникновения рецидива.

Способ профилактики рецидива менингиомы спинного мозга, включающий ее удаление с помощью микрохирургической техники, отличающийся тем, что после удаления менингиомы обрабатывают интактную твердую мозговую оболочку по периферии на расстоянии 0,5-1,0 см от зоны роста опухоли, а затем зону роста опухоли от периферии к центру дефокусированным лучом Nd-YAG лазера мощностью 30-40 Вт, диаметром луча не более 4 мм в течение 5-7 мин.