СПОСОБ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ Российский патент 2002 года по МПК G01N33/68 G01N33/86 G01N33/48 

В структуре причин материнской смертности в индустриально развитых странах ведущее место занимает синдром полиорганной недостаточности (ПОН) возникший на фоне тяжелых форм гестоза и акушерских кровотечений. Эта проблема актуальна, т. к. удельный вес гестозов в структуре осложнений беременности и родов составляет по данным разных авторов 6-12%, среди причин материнской смертности - 21,3%. Акушерские кровотечения составляют 20-45% в качестве основной причины материнской летальности, в 42% случаев они выступают как конкурирующая причина и как фоновая - в 78%. Следует отметить, что данная патология является также основной причиной перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации новорожденных. Опыт работы авторов данного способа позволяет говорить о том, что большинство женщин поступает в родовспомогательное учреждение в тяжелом состоянии, что свидетельствует о недооценке данной патологии в женской консультации и отсутствии адекватных способов прогнозирования ее развития у конкретной пациентки. Именно поэтому данная проблема носит медицинский и выраженный социальный характер.

Необходимо констатировать, что в настоящее время отсутствуют информативные критерии, позволяющие прогнозировать развитие ПОН с позиции системного изучения констант гомеостаза беременной женщины на уровне доклинических стадий.

В основу предлагаемого способа прогноза легли параклинические и клинические показатели, характеризующие состояние основных систем гомеостаза в третьем триместре беременности, ответственные за развитие ПОН.

Это изобретение относится к медицине критических состояний и предусматривает создание способа прогноза развития ПОН у пациенток акушерского профиля на основании информативных показателей гомеостаза, исследованных в третьем триместре беременности. В основе способа положен учет состояния основных систем жизнеобеспечения, определяющих симптомокомплекс, характеризующий ПОН. Способ рассчитан на все социальные группы населения, предусматривает создание стандартов диагностики данной патологии. С учетом универсальности симптомокомплекса ПОН результаты могут применяться в медицине критических состояний и, в частности, в акушерской практике.

Уникальность данного способа состоит в создании прогноза развития ПОН с доклинических ее стадий на основе принципов системного анализа констант гомеостаза беременной женщины с учетом возможностей искусственных нейронных сетей.

Способ может быть использован врачами следующих специальностей - анестезиологами-реаниматологами, акушерами-гинекологами, трансфузиологами, врачами клинической лабораторной диагностики.

Уровень техники
Аналогов данного изобретения, описанных в отечественной и зарубежной литературе, мы не встретили.

Сейчас широко используются методы диагностики и констатации уже развившейся полиорганной недостаточности, что не позволяет прогнозировать ее развитие с доклинических стадий, а также не учитывает наличие переходных форм (А. П. Зильбер. Е.М. Шифман, 1997; В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1999; Е.С. Золотокрылина, 1998; А.Л. Левит, М.И. Прудков, О.В. Коркин и т.д., 2000; Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, В.Р. Гельфанд, 2000).

Прототипом предлагаемого изобретения является метод, предложенный Дж. Меакинс, Дж. Маршалл (Дж. Меакинс, Дж. Маршалл, 1986 - цитировано по И.Н. Лейдерману, 1999). По мнению авторов, развитие полиорганной недостаточности может прогнозироваться на основании изменения проницаемости слизистой кишечника, что приводит к транслокации бактерий и токсинов в систему циркуляции, запуская механизм развития ПОН.

Недостаток прототипа: невозможность использования для долгосрочного прогноза развития данной патологии и ориентация этого метода на состояние одной системы организма.

Необходимо констатировать, что на настоящий момент в практике отсутствуют методы прогноза развития ПОН, позволяющие с третьего триместра беременности прогнозировать развитие данной патологии.

Сущность изобретения
Цель изобретения - разработка способа прогноза развития ПОН у пациенток акушерского профиля на основании исследования параклинических признаков в третьем триместре беременности. Исследование и анализ полученных результатов проводился с учетом основных положений теории функциональных систем на принципах системного подхода, выяснением роли меж- и внутризвеньевых интеграционных межклеточных взаимодействий ключевых констант гомеостаза, ответственных за формирование полиорганной недостаточности. Способ позволяет выявить группы риска на развитие ПОН с третьего триместра гестации, верифицировать степень вовлеченности систем организма, проводить мониторинг данных пациенток и предпринять лечебные мероприятия, профилактирующие развитие синдрома. В основе способа лежит исследование характера ряда систем гомеостаза (острофазных белков, гемостаза, гематологической системы и гемодинамики) у беременных женщин в третьем триместре гестации.

Система острофазных белков - исследуют уровень фибронектина - хромогенным тестом (Н. Тица, 1997) на автоматическом анализаторе "Thromsoluzer Chrom" фирмы Behnk Elektronik (Германия).

Система гемостаза - исследование гемокоагуляции проводят натощак, в утреннее время с использованием коагулометра CL4 и автоматического анализатора "Thromsoluzer Chrom" фирмы Behnk Elektronik (Германия). В исследование системы гемостаза включают изучение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев. Для выполнения гемостазиограммы забирают от 3 до 5 мл. венозной крови путем пункции вены на верхней конечности с помощью двух специальных вакуумных пробирок для исследования гемокоагуляции. В первую пробирку помещают стабилизатор - 3,8% раствор цитрата натрия, во вторую - 3,8% раствор цитрата натрия и ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновую кислоту (ЭАКК). Раствор цитрата натрия в смеси с ЭАКК готовят заранее из расчета 100 мг ЭАКК на 1 мл цитрата. Соотношение крови и стабилизатора устанавливают в зависимости от показателя гематокритной величины исследуемой крови. Количество крови, забираемой в первую пробирку, составляет 2 мл, во вторую 3 мл при соотношении крови и стабилизатора 9: 1. Богатую тромбоцитами плазму получают путем центрифугирования со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут, бедную - 10000 оборотов в минуту в течение 15 минут. Время от момента взятия крови до начала проведения исследования составляет 5-15 минут. В качестве информативных тестов используют уровень "активных" тромбоцитов и Д-димеров (Н. Тица, 1997).

Гематологическая система - исследуют уровень фетальных эритроцитов в мазке периферической крови с использованием бинокулярного микроскопа "Standart-20" (Германия) (М. Уиллоуби, 1981).

Система гемодинамики - измеряют периферическое артериальное давление методом Короткова и рассчитывают структурную точку АД по формуле: диастолическое АД/систолическое АД (В.В. Шкарин, 2000). Регистрацию АД осуществляют в горизонтальном положении пациенток.

Математическая обработка методом распознавания образов с помощью нейронных сетей полученных результатов выявила устойчивую стахостическую связь между уровнем D-димеров, числом "активных" тромбоцитов (показатели системы гемостаза), фибронектина (система острофазных белков), числом фетальных эритроцитов (показатель гематологической системы), структурной точкой АД (показатель системы гемодинамики) и фактом возникновения ПОН в третьем триместре гестации. Выведено решающее правило прогноза развития ПОН по информативным показателям гомеостаза в третьем триместре беременности.

Решающее правило имеет следующий вид
F=К1 0,0018-К2 0,2021865+К3 0,42014-К4 0,00301+К5 0,01114+0,04018
где К1 - структурная точка АД (усл. ед.);
К2 - Д-димеры (нг/мл);
К3 - активные тромбоциты (10⁹/л);
К4 - фетальные эритроциты периферической крови (%);
К5 - фибронектин (г/л)
При F менее 0,05 ПОН делают заключение об отсутствии угрозы развития ПОН, вероятность правильной классификации составляет 76% (класс 1), при F более 0,05 прогнозируют развитие ПОН с вероятностью правильной классификации 89% (класс 2). При F, равное от 0,07 до 0,1 с вероятностью 84% (класс 3), ПОН протекает с повреждением двух систем жизнеобеспечения: сердечно-сосудистой, гепатолиенальной. При F, равное от 0,1 до 0,2 с вероятностью 71% (класс 4), ПОН протекает с повреждением трех-четырех систем: сердечно-сосудистой, гепатолиенальной, гемостаза. При этом значении F максимальная группа риска на прогноз развития тромбогеморрагических осложнений. При F от 0,2 до 0,4 с вероятностью 77% (класс 5) прогнозируют необратимое состояние с летальным исходом. Уровень значимости составляет p<0,001. Результат претестовой проверки следующий: для 1 класс составил 79%, для 2 класса 71%, для 3 класса 91%, для 4 класса 88%, для 5 класса 99%. Для проведения претестовой проверки ретроспективно анализировались карты реанимационной бригады для 1 кл. - 45 чел., для 2 кл. - 94 чел., для 3 кл. - 71 чел., для 4 кл. - 70 чел. , для 5 кл. - 17 чел. (анализ за 4 года).

Пример 1. Власова Н.В. истории болезни 5932. Настоящая беременность первая, акушерский и соматический анамнезы не отягощены.

В сроке гестации 30 недель было проведено лабораторное обследование в объеме, обозначенном выше. Получено F=0,15. На основании исследования выявлена вероятность развития ПОН во второй половине беременности, т.о. данная беременная женщина отнесена к группе риска. От предложенного курса превентивной терапии на момент обследования и необходимого в дальнейшем мониторинга в течение беременности пациентка отказалась. В сроке 35 недели беременная женщина поступила в акушерскую клинику с симптоматикой тяжелого гестоза, преэклампсии и развитием дисфункции трех систем (субкомпенсированная форма ДВС-синдрома, гепатолиенальный синдром, гипокинетический синдром).

Пример 2. Козлова И.Г., истории болезни 3115, 34 года. Первородящая, акушерский анамнез не отягощен.

Обследование пациентки по вышеописанному перечню констант гомеостаза проведено в сроке гестации 35 недель. Получено F=0,04. Данная пациентка, таким образом, не попадает в группу риска. Беременная женщина находилась на диспансерном наблюдении. Вторая половина гестационного периода прошла без осложнений. Беременность завершилась срочными родами.

Таким образом, предлагаемый нами способ прогноза развития ПОН в третьем триместре гестации позволяет своевременно выявить группу риска развития данного синдрома и мониторировать состояние пациентки в течение гестации, а также решить вопрос о необходимости проведения превентивной этиопатогенетической терапии. Учитывая все вышесказанное, нам представляется возможным предложить для широкого применения данный способ прогноза развития ПОН с третьего триместра гестации.

Способ может быть предложен для широкого использования в акушерской практике.

Источники информации
1. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции // Анестезиология и реаниматология. - 2000 - 3. С.-29-34.

2. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога - Петрозаводск, 1997.

3. Золотокрылина Е. С. Диагностика гипоксических состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии // Клиническая лабораторная диагностика 1998.- 6.-С.3-6.

4. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В. и т.д. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиология и реаниматология. - 2000.- 3. С.26-29.

5. Лейдерман И.Н. Cиндpoм полиорганной недостаточности. Метаболические основы // Вестник интенсивной терапии. - 1999.- 2.-С.8-13.

6. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы // Вестник интенсивной терапии. - 1999.- 3.-C.13-18.

7. Момот А. П., Баркаган З.С. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза. - Барнаул, 1998, 128 с.

8. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999.- 2.-С.65-67.

9. Тица Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. - М.: Лабинформ, 1997, -942 с.

10. Уиллоуби М. Детская гематология (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1981,-672 с.

11. Шкарин В.В. Концепция структурной точки артериального давления как физиологической константы организма // Вестник новых медицинских технологий. - 2000.- 1.-С.11-16.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. У беременной женщины в третьем триместре беременности исследуют систему острофазных белков, определяя уровень фибронектина, исследуют систему гемостаза, подсчитывая в крови уровень D - димеров и число "активных" тромбоцитов, определяют показатель гематологической системы - количество фетальных эритроцитов в периферической крови, показатель системы гемодинамики - структурную точку АД и вычисляют диагностический индекс F по формуле F=K1 0,0018-К2 0,2021865+К3 0,42014-К4 0,00301+К5 0,01114+0,04018, где К1 - структурная точка АД, усл. ед; К2 - уровень D-димеров, нг/мл, К3 - количество активных тромбоцитов, 10⁹/л; К4 - количество фетальных эритроцитов в периферической крови, %; К5 - уровень фибронектина, г/л. И при F менее 0,05 судят об отсутствии угрозы развития ПОН, а при F более 0,05 прогнозируют развитие ПОН, при этом, если F равно 0,07-0,1, прогнозируют повреждение двух систем жизнеобеспечения: сердечно-сосудистой, гепатолиенальной, если F равно 0,1-2, прогнозируют повреждение трех систем: сердечно-сосудистой, гепатолиенальной, гемостаза и максимальный риск развития тромбогеморрагических осложнений, если же F равно 0,2-0,4, прогнозируют развитие необратимых состояний с летальным исходом. Способ позволяет своевременно выявит группу риска развития данного синдрома и мониторировать состояние пациентки в течение гестации.

Способ прогноза развития полиорганной недостаточности (ПОН) в третьем триместре беременности путем исследования ключевых констант гомеостаза, отличающийся тем, что у женщины исследуют систему острофазных белков, определяя уровень фибронектина, исследуют систему гемостаза, подсчитывая в крови уровень D - димеров и число "активных" тромбоцитов, определяют показатель гематологической системы - количество фетальных эритроцитов в периферической крови, показатель системы гемодинамики - структурную точку АД и вычисляют диагностический индекс F по формуле
F= K1 0,0018-К2 0,2021865+К3 0,42014-К4 0,00301+К5 0,01114+0,04018,
где К1 - структурная точка АД, усл. ед;
К2 - уровень D-димеров, нг/мл;
К3 - количество активных тромбоцитов, 10⁹/л;
К4 - количество фетальных эритроцитов в периферической крови, %;
К5 - уровень фибронектина, г/л.

И при F менее 0,05 судят об отсутствии угрозы развития ПОН, а при F более 0,05 прогнозируют развитие ПОН, при этом, если F равно 0,07-0,1, прогнозируют повреждение двух систем жизнеобеспечения: сердечнососудистой, гепатолиенальной, если F равно 0,1-2, прогнозируют повреждение трех систем: сердечно-сосудистой, гепатолиенальной, гемостаза и максимальный риск развития тромбогеморрагических осложнений, если же F равно 0,2-0,4, прогнозируют развитие необратимых состояний с летальным исходом.