СПОСОБ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПОН) НА ОСНОВАНИИ ИНФОРМАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА, ИССЛЕДОВАННЫХ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ Российский патент 2003 года по МПК G01N33/49 G01N33/53 A61B5/295 

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицине критических состояний, в частности к акушерской практике, и может быть использовано врачами следующих специальностей - анестезиологами-реаниматологами, акушерами-гинекологами, врачами клинической лабораторной диагностики, трансфузиологами. Способ рассчитан на все социальные группы населения, предусматривает создание стандартов диагностики данной патологии.

В основу способа положен учет индивидуальных особенностей организма и состояния основных систем жизнеобеспечения, определяющих симптомокомплекс, характеризующий полиорганную недостаточность (ПОН). Проблема точки отсчета (состояние нормы), требующей принятия определенного клинического решения, чрезвычайно важна, поскольку она является результирующей по отношению ко всей проблематике диагностического процесса, так как от ее правильного решения зависит полезность вклада разработанных прогнозов развития, предусматривающих диагностику нормы, доклинических признаков полиорганной недостаточности, а также ее манифестных форм.

В настоящее время полиорганная недостаточность, возникающая, как правило, на фоне позднего гестоза и акушерского кровотечения, является основной причиной материнской летальности, а также перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации новорожденных. Опыт работы авторов позволяет говорить о том, что большинство женщин поступает в родовспомогательное учреждение в тяжелом состоянии, что свидетельствует о недооценке данной патологии в женской консультации и отсутствии адекватных способов прогнозирования ее развития у конкретной пациентки. Именно поэтому эта проблема носит не только медицинский, но и выраженный социальный характер.

Анализ литературы позволяет констатировать, что практически отсутствует систематизация информативных критериев, позволяющих прогнозировать развитие полиорганной недостаточности. Диагностика полиорганной недостаточности, используемая в практическом здравоохранении, предполагает констатацию уже развившейся патологиии и не позволяет прогнозировать ее развитие с доклинических стадий, а также не учитывает наличие переходных форм.

Известны методы диагностики и констатации уже развившейся полиорганной недостаточности, описанные в [1, 2, 3].

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики полиорганной недостаточности [4, 5], сущность которого по данным Дж. Меакинс и Дж. Маршалл заключается в том, что дисфункция кишечника, реализующаяся в виде изменения проницаемости его слизистой, является предопределяющим фактором развития полиорганной недостаточности.

Недостатком известного способа является невозможность его использования для долгосрочного прогноза развития данной патологии и ориентация этого метода на состояние одной системы организма.

Таким образом, в настоящее время отсутствуют методы долгосрочного прогноза развития полиорганной недостаточности, основывающиеся на выделении ранних клинических признаков повреждения функции органа или системы, что не позволяет говорить о возможном прогнозе развития данной патологии. Отсутствует также ясная картина достаточно простых, приемлемых для большинства отделений реанимации и интенсивной терапии ранних параклинических признаков, которые бы свидетельствовали о высокой вероятности развития полиорганной недостаточности у конкретной пациентки.

Цель изобретения заключается в разработке способа долгосрочного прогноза развития полиорганной недостаточности у пациенток акушерского профиля во второй половине беременности на основании исследования информативных показателей гомеостаза, ответственных за патогенез полиорганной недостаточности, полученных в первом триместре беременности.

Указанная цель достигается тем, что исследуют системы организма: эндотелиальную, гемостаза, гематологическую, иммунную и гемодинамики, анализируют полученные данные с учетом теории функциональных систем на основании системного подхода, выявляют меж- и внутризвеньевые интеграционные межклеточные взаимодействия, ответственные за формирование полиорганной недостаточности. С помощью метода распознавания образов выявляют информативные показатели гомеостаза: число свободных эндотелиоцитов, уровень D-димеров, фибриногена, число тромбоцитов, количество лимфоцитов III типа, уровень интерлейкина 6, индекс активности лейкоцитов, общее периферическое сосудистое сопротивление и выводят решающее правило:
F=K₁•A-К₂•В+К₃•С-K₄• D+К₅•Е+K₆•G+K₇•F+K₈•J+0,01 (1)
где А - число лимфоцитов III типа (%);
В - число свободных эндотелиоцитов (•10⁴/л);
С - уровень интерлейкина 6 в сыворотке крови (пкг/мл);
D - индекс активности лейкоцитов (усл.ед.);
Е - концентрация фибриногена (г/л);
G - уровень D-димеров (нг/мл);
F - ОПСС (дин.сек.см^-5);
J - число тромбоцитов (•10⁹/л);
К₁, К₂, К₃, К₄, К₅, K₆, К₇, K₈ - коэффициенты, которые равняются: К₁= 0,002, К₂=0,21, К₃=0,67, К₄=0,007, K₅=0,02, К₆=0,01, К₇=0,14, K₈=0,092.

При F>0 делают заключение о вероятной принадлежности беременной женщины к группе риска на развитие ПОН.

При F<0 делают заключение о вероятной принадлежности беременной женщины к группе, где ПОН не будет развиваться в течение беременности.

Предлагаемый способ дает вероятность правильного выявления группы риска на развитие ПОН в 71% случаев при уровне значимости р<0,001 и дает вероятность правильного выявления группы, где ПОН не будет развиваться в течение беременности, в 69% случаев при уровне значимости р<0,001.

Данный способ позволяет выявить группы риска на развитие ПОН с первого триместра беременности, проводить мониторинг информативных показателей гомеостаза беременной женщины и предпринять лечебные мероприятия, профилактирующие развитие этого синдрома.

Эндотелиальную систему исследуют путем определения количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов методом изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов в виде агрегатов с помощью АДФ. Количество клеток эндотелия подсчитывают в двух сетках камеры Горяева методом фазово-контрастной микроскопии [6].

Система гемостаза - исследование гемокоагуляции проводят натощак, в утреннее время с использованием коагулометра CL4 и автоматического анализатора "Thromsoluzer Chrom!" фирмы Behnk Elektronik (Германия). В исследование системы гемостаза включают изучение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев. Для выполнения гемостазиограммы забирают от 3 до 5 мл венозной крови путем пункции вены на верхней конечности. Кровь помещают в две специальные вакуумные пробирки для исследования гемокоагуляции. В первой пробирке находится стабилизатор - 3,8% раствор цитрата натрия, во второй - 3,8% раствор цитрата натрия и ингибитор фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК). Раствор цитрата натрия в смеси с ЭАКК готовят заранее из расчета 100 мг ЭАКК на 1 мл цитрата. Соотношение крови и стабилизатора устанавливают в зависимости от показателя гематокритной величины исследуемой крови. Количество крови, забираемой в первую пробирку, составляет 2 мл, во вторую - 3 мл при соотношении крови и стабилизатора 9: 1. Богатую тромбоцитами плазму получают путем центрифугирования со скоростью 1500 об/мин в течение 5 мин; бедную - 10 000 об/мин в течение 15 мин. Время от момента взятия крови до начала проведения исследования составляет 5-15 мин.

Гематологическую систему исследуют натощак в утреннее время на анализаторе периферической крови "Cell-dyn 3500R" фирмы "Abbott" (США) с определением индекса активности лейкоцитов [7].

Иммунная система исследуется в стандартных условиях на основании оценки морфо-функциональной активности лимфоцитов по данным лимфоцитограммы с выявлением наиболее активных форм (лимфоциты III и IV типов) [8] и иммунного гомеостаза методом ИФА-анализа, с помощью которого определяется концентрация IL-6 и TNFa в сыворотке крови (тест-системы "Elisa", Финляндия).

Система гемодинамики исследуется методом тетраполярной реографии, позволяющим точно производить качественную и количественную оценку показателей. Исследование производится на двухканальном четырехэлектродном реоплетизмографе РПГ2-02. Запись параметров осуществляется в горизонтальном положении пациентов во время фазы выдоха. Измерительные электроды накладываются на уровне 7-го шейного позвонка и мечевидного отростка грудины. Анализ проводится на основе записи 6-8 циклов с вычислением показателей гемодинамики по стандартным формулам [9, 10].

Для математической обработки полученных результатов используется метод распознавания образов (программа "Квазар-Плюс"). Получена устойчивая стахостическая связь между количеством свободных эндотелиоцитов (эндотелиальная система), уровнем D-димеров, фибриногена, числом тромбоцитов (показатели системы гемостаза), количеством лимфоцитов III типа и уровнем интерлейкина 6 (показатели иммунной системы), индексом активности лейкоцитов (показатель гематологической системы), общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) (показатель системы гемодинамики) и фактом возникновения полиорганной недостаточности во второй половине беременности. Выведено решающее правило (1) прогноза развития полиорганной недостаточности по информативным показателям гомеостаза в первом триместре беременности. Предлагаемый нами способ дает вероятность правильного выявления группы риска на развитие полиорганной недостаточности в 71% случаев при уровне значимости р<0,001.

Пример 1. Васнецова Л.П., 24 года. Настоящая беременность первая, акушерский и соматический анамнезы не отягощены. В сроке беременности 12 недель было проведено лабораторное обследование в объеме, обозначенном выше. Получено F=0,6. На основании исследования выявлена вероятность развития полиорганной недостаточности во второй половине беременности, т.е. данная беременная женщина отнесена к группе риска. От предложенного курса превентивной терапии на момент обследования и необходимого в дальнейшем мониторинга в течение беременности пациентка отказалась. В сроке 32 недели беременная женщина поступила в акушерскую клинику с симптоматикой тяжелого гестоза, преэклампсии и развитием полиорганной дисфункции двух систем (субкомпенсированная форма ДВС-синдрома, синдром дыхательных расстройств).

Пример 2. Иванчук К.А., 26 лет. Данная беременность третья, акушерский анамнез не отягощен.

Лабораторное обследование проведено в сроке беременности 11 недель. Получено F=-1,6. Данная пациентка, таким образом, не попадает в группу риска. Беременная женщина находилась на диспансерном наблюдении, в течение которого проводился мониторный контроль в вышеописанном объеме лабораторных исследований. Вторая половина беременности осложнилась гестозом легкой степени. На фоне проводимой терапии беременность пролонгировалась и завершилась срочными родами.

Таким образом, предлагаемый нами способ прогноза развития ПОН с ранних сроков беременности позволяет своевременно выявить группу риска развития данного синдрома и мониторировать состояние пациентки в течение беременности, а также решить вопрос о необходимости проведения превентивной этиопатогенетической терапии. Учитывая все вышесказанное, нам представляется возможным предложить его для широкого применения в клинической практике.

Литература
1. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 2, 1999 г., с.65-67.

2. Зильбер А. П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. - Петрозаводск, 1997 г.

3. Золотокрылина Е. С. Диагностика гипоксических состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии // Клиническая лабораторная диагностика, 6, 1998 г., с.3-6.

4. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы // Вестник интенсивной терапии, 2, 1999 г., с.8-13.

5. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы // Вестник интенсивной терапии, 3, 1999 г., с.13-18.

6. Момот А. П., Баркаган З.С. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза.- Барнаул, 1998 г.

7. Яблучанский Н.И., Пилипенко В.П. Индекс сдвига лейкоцитов крови как маркер реактивности организма при остром воспалении // Лаб.дело, 1, 1983 г., с.60-61.

8. Новодержкина Ю. К. Лимфоциты периферической крови при беременности (морфологические особенности) //Клиническая лабораторная диагностика, 6, 1993 г., с.64-65.

9. Пушкарь Ю.Т., Подгорный В.Ф., Хеймец Г.И., Цветков А.А. Возможности и перспективы развития реографических методов для изучения системы кровообращения // Терапевт. Архив, 11, 1986 г., с.132-135.

10. Kubicek W.G. Clinical applications of impedance cardiography // Thoracic impedance measurements in clinical cardiography. Ed. Winter U. et al. New York, 1994, pp.26-33.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерской практике. Предлагаемый способ заключается в следующем: в первом триместре беременности у пациенток исследуют число свободных эндотелиоцитов, уровень D-димеров, фибриногена, число тромбоцитов, количество лимфоцитов III типа, уровень интерлейкина 6, индекс активности лейкоцитов, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), на основании этих показателей по формуле рассчитывают величину F, при F>0 делают заключение о вероятной принадлежности беременной женщины к группе риска на развитие ПОН, при F<0 - о вероятной принадлежности беременной женщины к группе, где ПОН не будет развиваться в течение беременности. Технический результат: способ позволяет своевременно выявить пациенток, принадлежащих к группе риска развития ПОН, и назначить соответствующую терапию.

Способ прогнозирования развития полиорганной недостаточности (ПОН) у беременных на основании информативных показателей гомеостаза, исследованных в первом триместре беременности, отличающийся тем, что исследуют число свободных эндотелиоцитов, уровень D-димеров, фибриногена, число тромбоцитов, количество лимфоцитов III типа, уровень интерлейкина 6, индекс активности лейкоцитов, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и на основании решающего правила
F= K₁•A-K₂•B+K₃•C-K₄•D+K₅•E+K₆•G+K₇•OПCC+K₈•J+0,01, где А - число лимфоцитов III типа, %;
В - число свободных эндотелиоцитов, •10⁴/л;
С - уровень интерлейкина 6 в сыворотке крови, пкг/мл;
D - индекс активности лейкоцитов, усл. ед. ;
Е - концентрация фибриногена, г/л;
G - уровень D-димеров, нг/мл;
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, дин•с•см^-5;
J - число тромбоцитов, •10⁹/л;
K₁, К₂, К₃, К₄, К₅, К₆, К₇, K₈ - коэффициенты, равные K₁= 0,002, K₂= 0,21, К₃= 0,67, К₄= 0,007, К₅= 0,02, К₆= 0,01, К₇= 0,14, К₈= 0,092,
при F>0 делают заключение о вероятной принадлежности беременной женщины к группе риска на развитие ПОН, при F<0 делают заключение о вероятной принадлежности беременной женщины к группе, где ПОН не будет развиваться в течение беременности.