СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОГО ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/42 

В качестве прототипа заявляемого способа оперативного лечения при полном выпадении матки выбрана влагалищная экстирпация (гистерэктомия) матки (1,2), включающая проведение циркулярного разреза стенок влагалища вокруг шейки матки, отступя от наружного зева на 3-4 см, отсечение кардинальных и крестцово-маточных связок, переднюю и заднюю кольпотомию, пересечение и лигирование маточных сосудов, наложение зажимов на маточные трубы и собственные связки яичников, рассечение и лигирование их (при влагалищной экстирпации матки без придатков), взятие на зажимы воронко-тазовых связок, пересечение и прошивание их (при влагалищной экстирпации матки с обеими придатками), рассечение круглых связок матки и их прошивание, удаление матки с шейкой, перитонизация культей с экстраперитониальным расположением их, соединение и прошивание между собой кардинальных связок, сшивание крестцово-маточных связок и прикрепление к заднебоковым краям разреза культи влагалища, подтягивание и фиксация культей круглых связок матки к передне-боковым поверхностям культи влагалища, ушивание краев культи влагалища с оставлением отверстия.

Выполняется также передняя и задняя кольпоррафия, мышечно-фасциальная транспозиция стенки мочевого пузыря по Атабекову и перинеолеваторопластика.

К недостаткам влагалищной экстирапции, которая выполняется при полном и неполном выпадении матки, следует отнести то, что культи растянутых и удлиненных кардинальных связок матки соединяют между собой и прошивают, растянутые и удлиненные крестцово-маточные связки без укорочения сшивают и прикрепляют к заднебоковым краям разреза культи влагалища, а также удлиненные и растянутые круглые связки матки без их укорочения снова фиксируются к переднебоковой поверхности культи влагалища. Все это не приводит к полной хирургической коррекции опущения стенок влагалища, кольпоцистоцеле, кольпоуретрального пролапса, в связи с дефектом латеральных поддерживающих структур (отхождение и релаксация между боковыми стенками влагалища и стенкой таза вдоль сухожильной дуги тазовой фасции) при полном и неполном выпадении матки. При этом не восстанавливается нормальная анатомия и расположение влагалища, уретры и мочевого пузыря; не устраняется опущение стенок влагалища, кольпоуретральный пролапс, кольпоцистоцеле; не создается надежная профилактика рецидива опущения стенок влагалища, кольпоуретрального пролапса, кольпоцистоцеле; не устраняет возникновение вторичного энтероцеле после влагалищной экстирпации матки, не изменяет везикоуретеральный угол, не нормализует нарушенную функцию мочевого пузыря.

Целью настоящего изобретения является дополнительная надежная фиксация культи влагалища и ее стенок.

Указанная цель достигается тем, что после влагалищной гистерэктомии выполняют двухсторонние продольные боковые кольпотомии, выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки матки на протяжении, затем кардинальные связки перемещают на противоположные стороны, крестообразно располагают и фиксируют швами их проксимальные концы к сухожильным дугам фасции таза, а крестцово-маточные связки укорачивают, крестообразно располагают, перемещают на противоположные стороны, фиксируют швами их проксимальные концы к кардинальным связкам, затем последовательно выполняют кольпопексию к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза.

Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе оперативного лечения при полном выпадении матки, согласно изобретению, после влагалищной гистерэктомии выполняют двухсторонние продольные боковые кольпотомии, выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки матки на протяжении, затем кардинальные связки перемещают на противоположные стороны, крестообразно располагают и фиксируют швами их проксимальные концы к сухожильным дугам фасции таза, а крестцово-маточные связки укорачивают, крестообразно располагают, перемещают на противоположные стороны, фиксируют швами их проксимальные концы к кардинальным связкам, затем последовательно выполняют кольпопексию к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза. Все это приводит к восстанавлению нормальной анатомии и расположения влагалища, уретры и мочевого пузыря, устранению опущения стенок влагалища, кольпоуретрального пролапса, кольпоцистоцеле, надежной профилактике рецидива опущения стенок влагалища, кольпоуретрального пролапса, кольпоцистоцеле, устранению возникновения вторичного энтероцеле после влагалищной экстирпации матки, изменению везикоуретерального угла, нормализации нарушенной функции мочевого пузыря.

Наличие отличительных признаков (от типичной влагалищной экстирпации - прототипа):
1) выделяют на протяжении отсеченные от шейки матки кардинальные связки, перемещают на противоположные стороны и крестообразно их располагают;
2) проксимальные концы кардинальных связок матки подводят к сухожильной дуге фасции таза с обеих сторон и фиксируют швами их к ним;
3) продольное рассечение боковых стенок влагалища в области их прикрепления к сухожильным дугам фасций таза;
4) отсеченные от шейки матки крестцово-маточные связки укорачивают, перемещают на противоположные стороны, крестообразно располагают;
5) укороченные крестцово-маточные связки фиксируют швами к кардинальным связкам матки;
6) кольпопексия к сухожильным дугам фасций таза;
7) кольпопексия к кардинальным и крестцово-маточным связкам;
8. последовательность выполнения перечисленных действий.

Наличие выполнения двухсторонних продольных боковых кольпотомий, выделения кардинальных и крестцово-маточных связок матки на протяжении, затем перемещения кардинальных связок на противоположные стороны, крестообразного расположения и фиксации швами их проксимальных концов к сухожильным дугам фасции таза, укорочения крестцово-маточных связок, крестообразного расположения, перемещения на противоположные стороны, фиксации швами их проксимальных концов к кардинальным связкам, затем последовательного выполнения кольпопексии к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза, обеспечивает соответствие заявляемого технического решения критерию "новизна".

Для определения соответствия технического решения критерию "существенные отличия" был проведен поиск технических решений, содержащих сходные решения, с заявляемым признаки.

Признак - "кольпопексия к крестцово-маточным связкам" известен из технического решения (Персианинов Л.С., 1976). Этот признак выполняет в заявляемом решении ту же функцию, что и в известном - фиксация культи влагалища.

Однако в известном техническом решении проксимальные концы неукороченных крестцово-маточных связок фиксируют к заднебоковым краям разреза культи влагалища. В предлагаемом нами способе оперативного лечения крестцово-маточные связки выделяют на протяжении, укорачивают, перемещают на противоположные стороны, крестообразно располагают и фиксируют их к кардинальным связкам матки.

Признак - "кольпопексия к сухожильным дугам фасций таза" известен из технического решения (Хирш X. и соавт., 1999).

Однако кольпопексия в известном техническом решении выполняется как самостоятельная (отдельно) операция только при опущении переднебоковых стенок влагалища в сочетании с кольпоцистоцеле. В предлагаемом нами способе оперативного лечения такое техническое решение как кольпопексия боковых стенок влагалища к сухожильным дугам фасций таза выполняется последовательно после этапа проведенной влагалищной экстирпации матки.

Таким образом, являясь необходимыми для достижения поставленной цели, а также и достаточными в совокупности с остальными признаками заявляемого технического решения, признаки эти не могут быть исключены из формулы изобретения.

В литературе нами не найдены технические решения, содержащие признаки: "выделение кардинальных и крестцово-маточных связок матки на протяжении, затем перемещение кардинальных связок на противоположные стороны, крестообразное расположение и фиксация швами их проксимальных концов к сухожильным дугам фасции таза, укорочение крестцово-маточных связок, крестообразное расположение, перемещение на противоположные стороны, фиксация швами их проксимальных концов к кардинальным связкам, затем последовательное выполнение кольпопексии к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза".

Существующие способы влагалищной экстирпации матки не содержат технического решения, содержащие эти признаки.

Заявленная совокупность существующих признаков, являясь новой, обеспечивая достижения нового, недостижимого ранее результата, обеспечивает тем самым соответствие предлагаемого решения критерию "существенные отличия".

Способ оперативного лечения при полном выпадении матки осуществляется следующим образом.

После обработки операционного поля антисептическим раствором и обнажения влагалища зеркалами шейка матки захватывается щипцами Мюзо и низводится ко входу во влагалище. Отступя от наружного зева на 3-4 см, производится циркулярный разрез стенок влагалища вокруг шейки матки. После этого продольным разрезом выполняется передняя кольпотомия, начиная на 1,5-2 см ниже от наружного отверстия уретры и продолжая вниз до циркулярного разреза. Затем производится отсепаровка влагалища от фасции мочевого пузыря вверх и в стороны. Надсекаются пузырно-маточные связки и задняя стенка мочевого пузыря тупым и острым путем отсепаровывается от шейки матки. На кардинальные связки матки с обеих сторон накладываются зажимы, отсекаются от шейки матки, максимально на протяжении выделяются по длине и перевязываются шелком или лавсаном. После этого максимально на протяжении выделяются крестцово-маточные связки, накладываются на них зажимы, отсекаются от шейки матки, укорачиваются и лигируются викрилом 2/0. Затем производятся передняя и задняя кольпотомии со вскрытием брюшины в области пузырно-маточного и маточно-прямокишечного углублений. Накладываются зажимы на маточные артерии и вены, отсекаются и лигируются лавсаном. Маточные трубы и собственные связки яичников пересекаются, перевязываются при влагалищной экстирпации матки без придатков. Берутся на зажимы воронко-тазовые связки, пересекаются и лигируются они при влагалищной экстирпации матки с обеими придатками. После этого производится отсечение, укорочение круглых связок матки, пришивание их викрилом. Затем удаляются матка с шейкой и выполняется перитонизация культей с экстраперитонеальным их погружением.

Выполняются продольные разрезы боковых стенок влагалища, края их отсепаровываются, пальпируются седалищные ости и сухожильные дуги фасций таза. После этого подтягиваются кардинальные связки матки, перемещаются на противоположные стороны, крестообразно располагаются. Толстой иглой накладываются швы вокруг сухожильной дуги, захватывая тазовую фасцию, и фиксируются к ним проксимальные концы выделенных кардинальных связок матки. Кардинальные связки в средней части сшиваются между собой.

Крестцово-маточные связки максимально выделяются на протяжении, укорачиваются, крестообразно располагаются, фиксируются швами их проксимальные концы к выделенным кардинальным связкам с противоположной стороны. На заключительном этапе выполняется кольпопексия путем фиксации узловатыми викриловыми швами к кардинальным и крестцово-маточным связкам. Также производится паравагинальная кольпопексия к сухожильным дугам фасций таза. Укороченные круглые связки матки пришиваются к заднебоковым краям культи влагалища.

Дополнительно иссекаются избытки влагалищной стенки и выполняется мышечно-фасциальная транспозиция мочевого пузыря по методике Д.Н. Атабекова. Затем ушиваются края культи влагалища с оставлением отверстия. На заключительном этапе производятся задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика.

Следующие примеры иллюстрируют применение способа оперативного лечения при полном выпадении матки.

Пример 1. Больная С., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: "Полное выпадение матки. Кольпоцистоцеле. Кольпоректоцеле. Недостаточность мышц тазового дна. Лейкоплакия шейки матки. Миома тела матки".

Из анамнеза установлено: беременностей было 12, родов - 2, медицинских абортов - 10. Роды были спонтанные быстрые с массой плодов 2900,0 г и 3100,0 г. Последние роды осложнились разрывом промежности III ст.

В течение 15 лет состояла на диспансерном учете с миомой матки (матка увеличена как при беременности до 10 недель).

Выполнена операция по предлагаемому способу при полном выпадении матки. Также произведена задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика по общепринятой методике. Продолжительность операции составила 1 ч. 35 мин, а кровопотеря - 250,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 10 сутки.

Проведены контрольные осмотры через 6 мес., 1,2 и 3 года после операции. Рецидива выпадения стенок влагалища не выявлено.

Пример 2. Больная М., 67 лет, поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом:" Полное выпадение матки. Кольпоректоцистоцеле. Недостаточность мышц тазового дна. Кольпоуретральный пролапс. Недержание мочи".

Из анамнеза установлено: беременностей было 8, родов - 3, медицинских абортов - 5. Роды были затяжные, крупными плодами (4100,0-4300,0 г), осложнились разрывом промежности.

В течение 10 лет находилась на диспансерном учете по поводу смещения внутренних половых органов. Выполняла ЛФК и пользовалась вагинальным кольцом. В последние 8 месяцев стала отмечать, что кольцо не стало удерживать выпадение матки и стенок влагалища.

Выполнена операция по предлагаемому способу при полном выпадении матки. Продолжительность операции составила 1 ч 45 мин, а кровопотеря - 200,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 12 сутки.

Проведены контрольные осмотры через 6 мес, 1,2 и 3 года после операции. Рецидива выпадения культи и стенок влагалища не выявлено.

Пример 3. Больная И., 56 лет, поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом: "Полное выпадение матки. Недостаточность мышц тазового дна. Кольпоцистоцеле. Кольпоректоцеле. Лейкоплакия шейки матки".

Из анамнеза установлено: беременностей было 10, родов - 3, медицинских абортов - 8. Двое родов были спонтанные, быстрые с массой плодов 2900,0 г и 3100,0 г. Третьи роды произошли через естественные родовые пути с массой плода 4300,0 г, которые осложнились разрывом промежности III ст.

Выполнена операция по предлагаемому способу при полном выпадении матки. Также произведена задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика по общепринятой методике. Продолжительность операции составила 1 ч 45 мин, а кровопотеря - 200,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 10 сутки после операции.

Проведены контрольные осмотры через 6 мес, 1,2 и 3 года после операции. Рецидива выпадения стенок влагалища не выявлено.

Выполнены операции по предлагаемому способу у 38 больных при полном и неполном выпадениях матки.

При контрольных осмотрах у этих женщин через 6 мес, 1,2,3 года после операции рецидива опущения стенок влагалища не выявлено.

Таким образом, применение заявляемого способа оперативного лечения обеспечивает дополнительную надежную фиксацию культи влагалища и ее стенок.

ЛИТЕРАТУРА
1. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. Издание второе, исправленное и дополненное. М.: Медицина. - 1976. - 576 с.

2. Хирш X. , Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. - М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1999. - 656 с.

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано при оперативном лечении полного выпадения матки. Выполняют влагалищную экстирпацию матки. Выполняют двухсторонние боковые кольпотомии. Выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки. Кардинальные связки перемещают на противоположные стороны. Связки располагают крестообразно. Фиксируют проксимальные концы связок к сухожильным дугам фасции таза. Крестцово-маточные связки укорачивают. Располагают связки крестообразно и перемещают на противоположные стороны. Фиксируют швами проксимальные концы крестцово-маточных связок к кардинальным связкам. Выполняют кольпопексию к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза. Способ обеспечивает надежную фиксацию культи влагалища.

Способ оперативного лечения полного выпадении матки, отличающийся тем, что после влагалищной экстирпации матки выполняют двусторонние продольные боковые кольпотомии, выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки матки на протяжении, затем кардинальные связки перемещают на противоположные стороны, крестообразно располагают и фиксируют швами их проксимальные концы к сухожильным дугам фасций таза, а крестцово-маточные связки укорачивают, крестообразно располагают, перемещают на противоположные стороны, фиксируют швами их проксимальные концы к кардинальным связкам, затем последовательно выполняют кольпопексию к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза.