СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Российский патент 2003 года по МПК A61K38/08 A61P31/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, может быть использовано в медицинской практике в комплексном лечении больных различными формами туберкулеза легких.

Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. Туберкулез вернулся во все страны мира лекарственно резистентными, мало курабельными формами. Значительно увеличилось число больных с казеозной пневмонией, генерализованными формами туберкулеза. Более чем у половины больных наблюдается острое течение туберкулеза с гектической лихорадкой, выраженными воспалительными изменениями в крови, гипоальбуминемией. Возросла интенсивность бактериовыделения и устойчивость микобактерий к основным противотуберкулезным препаратам.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза становится все более серьезным препятствием в достижении эффекта при лечении больных, обусловливает неэффективность этиотропной терапии, является наиболее частой причиной прогрессирования специфического процесса, приводящего к летальному исходу.

В этих условиях значительно возрастает роль лекарственных препаратов, способствующих восстановлению и повышению собственных защитных сил организма (специфической и неспецифической иммунологической резистентности), а также улучшению переносимости противотуберкулезных препаратов и устранению их гепато-, ото-, нейро-, кардио- и нефротоксических побочных эффектов.

В настоящее время основным методом лечения легочных форм туберкулеза является химиотерапия, однако более 50% больных резистентны к проводимой стандартной терапии, что требует назначения дорогостоящих препаратов резервной группы, обладающих плохой переносимостью и не всегда имеющихся в распоряжении противотуберкулезного учреждения.

Ранее применяемые в комплексной терапии туберкулеза иммуномодулирующие средства, такие как тималин [1, 2, 3], Т-активин [1, 2, 3], обладали ограниченным спектром действия (стимуляция Т-активных лимфоцитов) и могли применяться только у пациентов с экссудативным типом тканевой реакции. Применение туберкулина [4] у больных с продуктивной тканевой реакцией в условиях нарастающей лекарственной резистентности микобактерий может привести к обострению туберкулезного процесса. При этом типе тканевой реакции предпочтение отдается бета-лейкину [5, 6], который по своим характеристикам полностью соответствует интерлейкину-1. Однако для лечения туберкулеза на современном этапе, в условиях нарастающей лекарственной резистентности, необходимо универсальное средство, применимое при всех типах тканевой реакции, способное оказывать дифференцированное воздействие на все звенья Т-клеточного иммунитета, потенцировать специфическую активность противотуберкулезных препаратов, обладать цитопротекторными эффектами.

Известен препарат Глутоксим, который разрешен 10.09.98 Фармакологическим комитетом России к клиническому применению в качестве лекарственного средства, являющегося модификатором биологического ответа с иммуномодулирующими свойствами (регистрационный номер 98\279\3).

В настоящее время используются инъекционные лекарственные формы для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения, представляющие собой раствор действующего вещества - Глутоксима различной степени концентрации, в водном растворе NaCl, а именно 0,5% (ВФС 42-3195-98), 1% и 3% (ВФС 42-3408-99).

Согласно ВФС (42-3195-98, 42-3408-99) препарат Глутоксим представляет собой химически синтезированное биологически активное соединение - гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью бис-(-гамма-L-глутамил)-L-цистенил-бис-глицин динатриевая соль с суммарной формулой (C₂₀H₂₀N₆Na₂O₁₂S₂).

Препарат Глутоксим - представитель нового класса лекарственных веществ - тиопоэтинов [7] , обладающих уникальными биолого-фармакологическими эффектами, заключающимися в:
регуляции эскалации редокс-состояния клеток;
модуляции эндогенной продукции цитокинов (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, 1L-8, IL-10, IL-12, IFN, TNF), что определяет иммуномодулирующие свойства препарата;
ярко выраженном дифференцированном воздействие на нормальные и инфицированные клетки.

Являясь аналогом ключевых клеточных метаболитов, действующее вещество препарата Глутоксим обладает высокой биодоступностью, вследствие чего при введении в биологические среды моментально транслоцируется в клетки-мишени, запуская каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуномодулирующих и цитопротекторных эффектов препарата. К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт использования препарата Глутоксим в клинической медицине, подтверждающий его биолого-фармакологические эффекты.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является создание способа лечения больных различными формами туберкулеза легких путем введения препарата Глутоксим на фоне комплексной специфической терапии для достижения терапевтического эффекта за счет регулирующего влияния препарата на патогенетические механизмы развития и течения данного заболевания, а также профилактики осложнений.

В данной заявке впервые показано и обосновано, что использование Глутоксима в клинической практике в комплексном лечении больных туберкулезом легких позволяет на принципиально новом уровне осуществить иммунологическое и цитопротекторное сопровождение противотуберкулезной химиотерапии.

Согласно заявляемому изобретению способ лечения различных форм туберкулеза легких заключается в том, что на фоне проведения комплексной специфической терапии, по крайней мере, один раз в день вводят Глутоксим в дозе от 20 до 60 мг в сутки (в зависимости от характера течения и тяжести заболевания) в течение периода, необходимого для достижения терапевтического эффекта.

Согласно заявляемому изобретению при туберкулезе легких с преимущественно экссудативным типом тканевой реакции Глутоксим вводят внутримышечно 2 раза в день по 1 мл 3% раствора.

Согласно заявляемому изобретению при туберкулезе легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции Глутоксим вводят 3 раза в неделю внутримышечно двукратно по 1 мл 1% раствора.

Согласно заявляемому изобретению при лекарственной резистентности микобактерий Глутоксим вводят 2 раза в день по 1 мл 3% раствора, утром внутривенно и вечером внутримышечно в течение 2 месяцев ежедневно.

Согласно заявляемому изобретению при остро прогрессирующих формах туберкулеза Глутоксим вводят внутримышечно или подкожно однократно 3 раза в неделю по 1 мл 3% раствора.

При этом действующее вещество препарата Глутоксим представляет собой химически синтезированное биологически активное соединение - гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистеинил-бис-глицин динатриевая соль с суммарной формулой - (C₂₀H₃₀N₆Na₂O₁₂S₂).

В клинических условиях способ осуществляется следующим образом.

На фоне применения специфических противотуберкулезных препаратов назначается Глутоксим внутривенно и/или внутримышечно по следующей схеме.

У больных туберкулезом легких с преимущественно экссудативным типом тканевой реакции Глутоксим назначается в первые два месяца химиотерапии в виде 3% раствора по 1 мл 2 раза в день внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 60 мг ежедневно. При лечении больного в условиях дневного стационара допускается введение препарата 5 дней в неделю (кроме субботы, воскресенья).

При продуктивном типе специфического воспаления 1% раствор Глутоксима назначается внутримышечно 2 раза в день, 3 раза в неделю в дозе 20 мг в сутки.

В случаях развившейся лекарственной резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам 3% раствор Глутоксима назначается ежедневно 2 раза в день, утром внутривенно 1 мл и вечером внутримышечно 1 мл на срок не менее 2 месяцев.

При остро прогрессирующих формах туберкулеза, в случаях неясного прогноза заболевания - 3% раствор Глутоксима - 1 мл, внутримышечно или подкожно 1 раз в день, 3 раза в неделю.

Введение препарата Глутоксим больным туберкулезом легких, в том числе при лекарственной резистентности микобактерий, обеспечивает:
1. Регуляцию иммунитета. Известно, что характер иммунного ответа зависит от доминирующего участия клонов CD4+ Т-лимфоцитов - хелперов 1 типа (Th1) и хелперов 2 типа (Th2), которые различаются по продуцируемым ими цитокинам и в активации иммунного ответа по клеточному или гуморальному типу [8]. Активация препаратом "Глутоксим" Th1, продуцирующих интерферон гамма, интерлейкин 2, фактор некроза опухоли альфа и бета, ведет к стимуляции функции Т-лимфоцитов и резидентных макрофагов, т.е. к развитию иммунного ответа по клеточному типу, играющему решающую роль в защите организма от туберкулеза. Также важна функция плейотропного цитокина IL-12. Запуская его продукцию, Глутоксим регулирует соотношение Тh1/ Th2 в сторону повышения Т-клеточного иммунитета. Дифференцированно воздействуя на макрофагальное звено иммунитета, Глутоксим, с одной стороны, способствует активации, пролиферации и дифференцировке функционально дееспособных резидентных макрофагов легких, с другой - вызывает апоптоз инфицированных микобактериями туберкулеза макрофагов (см. пример 1). Препарат Глутоксим ингибирует систему Р-гликопротеинового комплекса (продукта MDR -гена), за счет чего предотвращается развитие лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.

2. Потенцирование действия противотуберкулезных препаратов (см. пример 2).

3. Профилактику токсико-аллергических осложнений противотуберкулезной химиотерапии (см. примеры 3, 6).

4. Быстрое восстановление качества жизни пациентов (см. примеры 4,5).

5. Повышение эффективности лечения по основным критериям излеченности туберкулеза (см. примеры 4, 5, 6)
Изобретение иллюстрируется примерами, наглядно демонстрирующими выявленные свойства Глутоксима в экспериментальных моделях (примеры 1, 2, 3).

Пример 1. Влияние Глутоксима на рост лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза в клеточной и внеклеточной среде в культуре легочной ткани мышей.

Исследовано действие Глутоксима на рост лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза (далее - ЛР МБТ) в присутствии противотуберкулезных препаратов, к которым микобактерии устойчивы (изониазид и рифампицин). Легочную ткань мышей культивировали модифицированным методом эксплантации в силиконовых перфузионных камерах. Кусочки легочной ткани (эксплантаты) помещали на покровное стекло камер и фиксировали их к стеклу с помощью плазмы крови кролика. В камеры вводили среду 199. В течение 5-6 дней культивирования вокруг эксплантатов образовывалась обширная зона выселения и роста клеточных элементов, среди которых преобладали макрофаги и фибробласты. По периметру эксплантатов возникал фибробластический вал, который отслаивался, образуя кольцевидную структуру, заполненную разнообразными подвижными клеточными элементами легочной ткани. Здесь также преобладали большие и малые макрофаги.

Лекарственно-резистентные микобактерии (далее - ЛР МБТ) получали от больных туберкулезом. Устойчивость к изониазиду составляла 1 мкг/мл, к рифампицину - 50 мкг/мл. Взвесь ЛР МБТ в среде 199 получали без количественного дозирования микробных тел (одинаковый объем взвеси ЛР МБТ).

В первой серии экспериментов изучали влияние одного Глутоксима на рост ЛР МВТ. Глутоксим из ампул с 1 мл 3% раствора препарата разбавляли до окончательной концентрации 1 мкг/мл в среде 199, содержавшей 10% сыворотки крупного рогатого скота и взвесь ЛР МБТ. В контрольном варианте использовали ту же питательную среду с равным содержанием взвеси ЛР МБТ без Глутоксима.

Во второй серии экспериментов изучали влияние Глутоксима на рост ЛР МБТ в присутствии изониазида или рифампицина. Изониазид разбавляли в среде 199, содержавшей те же компоненты, что и в первой серии, до концентрации 1 мкг/мл, рифампицин - до концентрации 50 мкг/мл, глутоксим - до концентрации 1 мкг/мл. Было выделено 5 групп камер: 1. Контрольные без препаратов; 2. Камеры, содержавшие один изониазид; 3. Камеры с одним рифампицином; 4. Камеры, содержавшие изониазид + глутоксим; 5. Камеры, содержавшие рифампицин + глутоксим.

Наблюдение за ростом микроколоний ЛР МБТ и ростом клеточных элементов в зоне выселения (ВНУ) и за ее пределами (ВНЕ) вели в фазовом контрасте с помощью инвертированного микроскопа. Микроколонии ЛР МБТ, представлявшие собой характерные морфлогические образования, известные под названием "кос", подсчитывали в 100 полях зрения при увеличении 2•10•40. Одновременно оценивали состояние клеточных элементов: их жизнеспособность, подвижность, фагоцитирующую активность, состояние внутренних структур (ядер, гранул, эндо- и эктоплазмы).

В первой серии экспериментов микроколонии ЛР МБТ появлялись в виде мелких "кос" на 3-4 день после инокуляции микробной взвеси как в контрольных (без Глутоксима), так и в опытных камерах в большем количестве за пределами зоны выселения и роста клеточных элементов и в незначительном количестве в пределах этой зоны. В последующие 3-5 дней нарастало их количество и размеры. В таблице 1 представлена динамика роста микроколоний ЛР МБТ под действием препарата Глутоксим. Из таблицы 1 видно, что при использовании одного Глутоксима в концентрации 1 мкг/мл в зоне выселения и роста клеточных элементов число выросших микроколоний ЛР МБТ было значимо меньше, чем за ее пределами, что подтверждается высокой степенью статистической достоверности различий. В контрольных камерах число микроколоний ЛР МБТ в пределах клеточного массива статистически не отличалось от такового за его пределами.

В контрольных камерах большинство клеточных элементов потеряло признаки жизнеспособности: макрофаги были неподвижны, не образовывали псевдоподий, в их цитоплазме определялись крупные бесформенные включения. Из многих макрофагов имелись выросты "кос" микроколоний МБТ. Фибробласти деформировались, гранулярные структуры в них были комковаты, ядра визуально не определялись.

В камерах с Глутоксимом также наблюдались признаки деградации клеточных элементов, однако они не были столь выраженными. Сохранялась некоторая подвижность макрофагов, цитоплазма их представлялась более структурной. Часть макрофагов образовывала псевдоподии, что свидетельствовало о продолжении процесса фагоцитирования. Часть фибробластов деформировалась, однако часть сохраняла типичную веретеннообразную форму с правильным расположением гранул и отчетливо видимым ядром.

Таким образом, Глутоксим в отсутствии противотуберкулезных препаратов способствовал более эффективному фагоцитозу МБТ в клеточной среде культуры легочной ткани и уменьшал повреждаемость клеточных элементов, обусловленную инфекцией.

Во второй серии экспериментов введение Глутоксима в сочетании с противотуберкулезными препаратами: изониазидом или рифампицином привело к значительным изменениям численности лекарственно-резистентной микробной популяции в зоне выселения и роста клеточных элементов по сравнению с таковой за ее пределами. В таблице 2 показано влияние препарата Глутоксима на рост микроколоний ЛР МБТ в присутствии основных противотуберкулезных препаратов.

Глутоксим оказывал существенное влияние на рост ЛР МБТ в клеточной среде как в присутствии изониазида, так и рифампицина. Количество микроколоний здесь было в 10 раз меньше при сочетании глутоксима с изониазидом и в 5 раз меньше при сочетании его с рифампицином по сравнению с таковым во внеклеточной среде. При сопоставлении этих данных с данными, полученными в первой серии экспериментов, создается впечатление об усилении Глутоксимом противотуберкулезной активности рифампицина и изониазида. Это связано со значительным ослаблением жизнеспособности ЛР МВТ при активации фагоцитарной способности макрофагов, в результате чего действие противотуберкулезных препаратов становится более выраженным.

Характерным было полное сохранение жизнеспособности клеточных элементов легочной ткани при сочетании Глутоксима с изониазидом или рифампицином. Макрофаги были подвижны, морфологические признаки деградации в них отсутствовали. Фибробласты имели характерную продолговатую форму, овальное ядро с ядрышками, в них отмечалось перинукларное расположение гранул.

В контрольных камерах без препаратов, с одним изониазидом или с одним рифампицином клеточные элементы подверглись значительной деградации и не были жизнеспособными. Отмечался пророст "кос" ЛР МВТ из макрофагов. За пределами клеточного массива во всех случаях наблюдался обильный рост микроколоний ЛР МВТ.

Таким образом, Глутоксим в отсутствии противотуберкулезных препаратов способствует уменьшению роста лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза в клеточной среде культуры легочной ткани по сравнению с их ростом во внеклеточной среде примерно в 1,8 раза; при сочетании с изониазидом глутоксим в клеточной среде приводит к уменьшению популяции лекарственно-резистентных МВТ примерно в 10 раз, при сочетании с рифампицином - примерно в 5 раз; глутоксим способствует сохранению жизнеспособности и функциональной активности клеточных элементов культуры легочной ткани, инфицированной лекарственно-резистентными МВТ, особенно при сочетании его с противотуберкулезными препаратами.

Пример 2. Результативность лечения и состояние иммунного статуса при включении глутоксима в комплексную химиотерапию экспериментального туберкулеза у мышей.

Исследование проведено на 180 белых, беспородных мышах - самцах, из которых были выделены интактные (n= 20) и зараженные нелеченные (контроль культуры n=20). Остальные 140 животных составили две группы контроля лечения и 4 группы с включением глутоксима в комплексную противотуберкулезную терапию. Для моделирования экспериментального туберкулеза мышей использовали суспензию культуры M.bovis 8, которую вводили в хвостовую боковую вену в дозе 0,1 мг/0,2 мл на мышь. Лечение животных начинали на 10 день от момента заражения (при выявлении в легких единичных очагов продуктивного специфического воспаления) и продолжали в течение 8 недель. Глутоксим вводили в дозах 20 и 40 мг/кг, подкожно на фоне двух (изониазид + рифампицин) и трех (изониазид + рифампицин + пиразинамид) туберкулостатиков. Противотуберкулезные средства назначали в терапевтических дозах: изониазид (Н) 10 мг/кг, подкожно в 0,2 мл 0,9% раствора хлорида натрия; рифампицин (R) 10 мг/кг и пиразинамид (Z) 20 мг/кг в виде водной суспензии вводили per os ежедневно, 5 дней в неделю. С целью динамического контроля за результатами лечения животных выводили из опыта с периодичностью 4 и 8 недель путем декапитации. Эффективность лечения оценивали по показателям тяжести течения туберкулезной инфекции: динамике массы тела животных, коэффициентам массы внутренних органов (легких, печени, селезенки); индексам поражения легких; высеваемости микобактерий из селезенки (количество колониеобразующих единиц - КОЕ). В иммунологических исследованиях изучено макрофагальное звено иммунитета. Его напряженность оценивалась по реакции изменения интенсивности восстановления нитротетразолиевого синего - (далее НСТ - тест) - спонтанная и индуцированная зимозаном.

Применение Глутоксима в комплексе с (Н+R) и (Н+R+Z) вносит существенное улучшение в терапию экспериментального туберкулеза мышей. При этом лечебный эффект имеет дозозависимый характер и в наибольшей степени проявляется при использовании препарата в дозе 40 мг/кг. Необходимо отметить, что назначение Глутоксима в комплексе с противотуберкулезными препаратами способствовало существенному снижению массивности роста возбудителя в посевах из селезенки (в 1,7 - 1,9 раз по сравнению с соответствующим контролем).

В таблице 3 показано влияние препарата Глутоксим на эффективность химиотерапии экспериментального туберкулеза мышей (4 недели терапии).

В таблице 4 показано влияние препарата Глутоксим на эффективность химиотерапии экспериментального туберкулеза мышей (8 недель терапии).

Под влиянием Глутоксима регистрировалось уменьшение распространенности специфического поражения легких, что подтверждалось достоверным снижением индексов поражения этого органа на 22-35%. У мышей, получавших глутоксим на фоне сочетаний противотуберкулезных препаратов (Н+R) или (Н+R+Z), имелась устойчивая тенденция к снижению коэффициентов массы печени.

В таблице 5 представлена динамика функциональной активности перитонеальных макрофагов, определяемой по величине среднего цитохимического коэффициента (далее - СЦК, усл. ед.) при проведении комплексной терапии в течение 4 и 8 недель. При этом коэффициент СЦК рассчитывается по величине соотношения количества клеток с включенными гранулами формазана (в реакции восстановления НСТ - нитросинего тетразолия) к общему количеству сосчитанных клеток, согласно методике не более 100.

Отмечена стимуляция препаратом Глутоксим функциональной дееспособности макрофагов в 1,5-2 раза по сравнению с группами контроля, о чем свидетельствует динамика величин коэффициента СЦК (см. таблицу 5).

Полученные данные свидетельствуют, что применение Глутоксима повышает эффективность комплексной терапии остро прогрессирующего генерализованного туберкулеза у мышей.

Пример 3. Коррекция глутоксимом гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов в экспериментальных исследованиях.

Исследование проведено на 30 белых, беспородных крысах - самцах, массой 240-300 г. Повреждение печени вызывали введением противотуберкулезных препаратов (Сливка Ю. И. , 1989): изониазид 50 мг/кг, подкожно, рифампицин 250 мг/кг внутрь, пиразинамид 45 мг/кг внутрь. Глутоксим применяли подкожно в дозах 20 и 40 мг/кг. Курс введения всех препаратов составил 14 дней. Животных выводили из опыта путем декапитации. Функциональное состояние печени оценивали по активности индикаторных ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ, билирубина).

Проведено гистологическое исследование препаратов печени крыс, окрашенных гематоксилином - эозином; учитывали выраженность дистрофических изменений и состояние микроциркуляторного русла печени.

В таблице 6 представлены биохимические показатели сыворотки крови крыс. Туберкулостатики вызывали выраженные изменения функционального состояния печени (см. таблицу 6).

Токсическое действие противотуберкулезных препаратов на печень проявлялось достоверным повышением активности трансаминаз: АлАТ 1,22±0,12 ммоль/ч. л. и АсАТ 1,64±0,07 против 0,93±0,1 и 1,3±0,12 у интактных животных (р<0,1 и 0,05 соответственно); уровень билирубина в сыворотке крови возрос в 7,98 раза по сравнению с установленной нормой.

Гистологические исследования показали, что под влиянием противотуберкулезных препаратов нарушается структура печени. Гепатоциты, расположенные в центральных отделах печеночных долек, резко увеличиваются в объеме, округляются, суживая просвет соответствующих синусоидов, и подвергаются белковой и жировой дистрофии. Выявлялись портальные и внутридольковые воспалительные инфильтраты. Выявлялись портальные и внутридольковые воспалительные инфильтраты. В таблице 7 представлена морфологическая характеристика печени крыс. Существенные изменения обнаружены и в сосудистой системе печени (см. таблицу 7), на это указывает достоверное снижение коэффициента эффективной васкуляризации (КЭВ) - 0,25±0,08 против 1,11±0,4 у интактных крыс.

При использовании Глутоксима наблюдалось значительное снижение гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов. Наиболее выраженный гепатопротекторный эффект глутоксим оказывал в дозе 40 мг/кг. Так, уровень аминотрансфераз статистически не отличался от такового в интактной группе; уровень билирубина в сыворотке крови был в 1,5 раза ниже по сравнению с контролем. При морфологическом исследовании препаратов печени крыс, защищенных глутоксимом в дозе 40 мг/кг, отмечена тенденция к нормализации структуры печени, а также улучшение ее гемодинамики. При этом КЭВ как в центральной, так и периферической частях долек статистически не отличались от соответствующих показателей в интактной группе и в 3,8-4,5 раза превышали цифровые данные контрольных животных (см. таблицу 7).

Таким образом, экспериментальными исследованиями, проведенными на крысах с поражениями печени противотуберкулезными препаратами, установлено, что Глутоксим обладает выраженным гепатопротекторным действием, способствует коррекции структурно-метаболических нарушений, возникающих в печени.

Изобретение иллюстрируется примерами 4, 5 и 6, демонстрирующими результаты клинического применения Глутоксима у ограниченного контингента больных, демонстрирующими его фармакологические свойства и подтверждающими возможность достижения терапевтического эффекта.

Пример 4.

Больной И., 1953 года рождения, поступил в клинику 5 сентября 2000 года с жалобами на слабость, утомляемость, высокую лихорадку, боли в грудной клетке, одышку при физической нагрузке, потливость. Из анамнеза известно, что заболел остро. При обследовании в поликлинике выявлена патология в легких, расценена как специфическая и больной госпитализирован в I терапевтическое отделение НИИ ФП.

При объективном обследовании состояние средней тяжести. Тоны сердца ритмичные, пульс 108 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД 85/40 мм рт. ст. В легких дыхание ослабленное, над верхней долей правого легкого выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД-30 в 1 минуту. В клиническом анализе крови от 6 сентября 2000 года - СОЭ ускорена до 63 мм/час, Hg 100 г/л, лейкоциты 10,0•10⁶; п/я 28%, с/я 61,5%; лимфоциты 2,5%; моноциты 5%, базофилы 0,5%. Биохимия крови: снижены альбумины до 28,2 г/л, повышен фибриноген до 9 г/л, увеличена мочевина до 16,5 ммоль/л; общий билирубин повышен до 41 мкмоль/л; АЛТ 1,2 ммоль/л. Серологические реакции с туберкулезным антигеном: РПК - 57 у.е.; РПГ - 43,0 у.е., то есть имеет место гиперпродукция антител. Иммунология: количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CDs, CD4, CDs) снижено: соответственно до 46,5% и 656 кл/ мм³; 25% и 352,7 кл/мм³; 19% и 268 кл/мм³.

На обзорной рентгенограмме (далее - Rg) и томограмме (далее - ТМГ) от 08.09.00: инфильтративно-ателектатическое уплотнение в основании верхней доли правого легкого, сочетающееся с казеозно-некротическими неоднородными фокусами, сгруппированные очаги в окружающей ткани. В средней доле округлый инфильтрат 6,0•4,0 см. В С₆ тотальная инфильтрация, участки расплавления казеоза, в С₁₀ группы экссудативных очагов. Левое легкое эмфизематозно, в нижней доле множественные разновеликие очаги. Методом бактериоскопии и посева выявлены МБТ (далее - микобактерии туберкулеза) с ЛУ (далее - лекарственная устойчивость) к стрептомицину и изониазиду.

Клинический диагноз: "Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада с отсевами в С₆, С₁₀ левого легкого, МБТ (+)".

Больному на фоне комплексной специфической терапии: изониазид в/в капельно; рифампицин, пиразинамид, этамбутол проведен курс Глутоксима в течение 6 месяцев (2 месяца в/в капельно 3% - 1,0 мл утром и 3% - 1,0 мл в/м вечером, последующие 4 месяца 1% - 1,0 мл в/м 2 раза в день 3 раза в неделю).

На фоне проводимой терапии через 2 месяца установлено купирование симптомов интоксикации, улучшение гематологических показателей крови: снижение СОЭ до 16 мм/ч; нормализация лейкоцитов и п/я нейтрофилов; нарастание лимфоцитов с 2,5% до 31%. Нормализация биохимических показателей наступила уже через 2 недели от начала терапии Глутоксимом: билирубин - 12,2 мкмоль/л, АЛТ - 0,12 ммоль/л, мочевина - до 4,4 ммоль/л. Субпопуляции Т-лимфоцитов и гуморальный ответ статистически достоверно не различались по сравнению с исходными данными, т.е. оставались сниженными.

Rg и ТМГ от ноября 2000 года зарегистрирована выраженная положительная динамика: разрешение инфильтративно-ателектатического компонента, рассасывание воспалительных изменений, части очаговых формирований, уменьшение и закрытие некоторых полостей распада. Больному продолжена терапия в прежнем объеме с дальнейшим улучшением.

Выписан через 6 месяцев в удовлетворительном состоянии, абациллирован с сентября 2000 года (через 1 месяц терапии), полости распада не определяются через 3 месяца от начала лечения.

После нормализации биохимических показателей через 2 недели от начала терапии Глутоксимом в дальнейшем на всем протяжении массивной противотуберкулезной терапии каких-либо токсико-аллергических проявлений не получено, что свидетельствует об эффективности использования Глутоксима в качестве препарата сопровождения, базовой противотуберкулезной терапии.

Пример 5
Больной Е. , 1960 года рождения, поступил в терапевтическое отделение СПбНИИФ 12.09.00 с жалобами на кашель с выделением слизистой мокроты белого цвета, одышку при физической нагрузке, потливость, снижение веса. Из анамнеза: заболевание выявлено при обращении в поликлинику. При Rg-обследовании - 2-стороннее поражение легочной ткани. Неспецифическая терапия без эффекта. После консультации фтизиатра пациент госпитализирован в терапевтическое отделение СПбНИИФ.

При объективном обследовании состояние средней тяжести, тоны сердца ритмичные, пульс 86 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 140/100 мм рт. ст. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. В клиническом анализе крови СОЭ до 32 мм/ч, лейкоциты - 9,8•10⁶; п/я 10%; с/я 50%; лимфоциты - 16%; моноциты - 9%; эозинофилы - 6%. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Иммунологические показатели: снижение CD₄ до 22% 444,5; резкое снижение CD₈ до 11,6% и 234,9 кл/мм³ повышение коэффициента CD₄/CD₈ до 1,9. Выявляется гиперпродукция антител РПК до 90 у.е.; РГЛ 50 у.е.; ИФА 2,283 у.е. Обзорная Rg от 21.08.00 (из другого учреждения): в верхних долях обоих легких на фоне воспалительных изменений выявляется множество полиморфных очагов, которые, сливаясь, образуют инфильтраты, среди которых тонкостенные каверны от 4,0 до 2,0 см в диаметре. Апикальная плевра утолщена. Бактериоскопия и посев мокроты на МВТ положительные, МБТ устойчивы к канамицину и этионамиду.

Клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+).

Больному на фоне комплексной терапии: в/в капельное введение изониазида 15 мг/кг массы тела, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2 в сутки проведен курс глутоксима 3% - 1,0 мл в/в струйно и 3% - 1,0 мл в/м вечером в течение 2 месяцев. На фоне проводимой терапии с включением Глутоксима через 2 месяца отмечается купирование симптомов интоксикации, нормализация клинических показателей крови. Rg от 17.11.00 отмечается рассасывание воспалительных изменений, части очаговых формирований. Участки деструкции уменьшились в объеме, стенки их истончились.

Больному продолжена комплексная терапия и введение препарата Глутоксим 1% - 1,0 мл 2 раза в день три раза в неделю. В дальнейшем сохранялась положительная клинико-рентгенологическая динамика с нормализацией иммунологических показателей. Пациент выписан через 6 месяцев в удовлетворительном состоянии, абациллирован через 2 месяца, полости распада не определяются через 3 месяца от начала терапии. На фоне противотуберкулезной терапии за весь период пребывания в стационаре побочных явлений на препараты не получено.

Пример 6
Больной В. , 1953 года рождения, поступил в терапевтическое отделение СПбНИИФ 10.09.00 с жалобами на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты зелено-желтого цвета, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, снижение веса. Из анамнеза: выявлен туберкулез в 1998 г. Лечился нерегулярно. Процесс прогрессировал. Плохая переносимость препаратов группы ГИНК, рифампицина из-за развития токсического гепатита. Причина госпитализации - дальнейшее прогрессирование туберкулезного процесса, неэффективность предшествующей терапии. При Rg-обследовании - 2-стороннее поражение легочной ткани со сформированной каверной в верхней доле левого легкого, инфильтрат с распадом в верхней доле правого легкого, множественные очаги отсева в нижние доли с обеих сторон.

При объективном обследовании состояние средней тяжести, тоны сердца ритмичные, пульс 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/70 мм рт. ст. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы над нижними долями с обеих сторон. В клиническом анализе крови СОЭ - 30 мм/ч, лейкоциты - 8,8•10⁹; п/я 11%; с/я 58%; лимфоциты -12%; моноциты - 10%; эозинофилы - 9%. Биохимические показатели крови: АлаТ 1,43 ммоль/л, АсаТ 0,73 ммоль/л, общий билирубин 19,7 ммоль г/л. Иммунологические показатели: снижение CD₄ до 20% 420,5; резкое снижение CD₈ до 14,3% и 247,9 кл/мм³ повышение коэффициента CD₄/CD₈ до 1,7. Бактериоскопия и посев мокроты на МБТ положительные, бактериовыделение массивное, МБТ устойчивы к стрептомицину, канамицину, изониазиду.

Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+).

Больному на фоне комплексной терапии: в/в капельное введение изониазида 15 мг/кг массы тела, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,6 в сутки проведен курс Глутоксима 3% - 1,0 мл в/в струйно и 3% - 1,0 мл в/м вечером в течение 2 месяцев. На фоне проводимой терапии с включением Глутоксима, уже через 1 месяц отмечается купирование симптомов интоксикации, нормализация биохимических и существенное улучшение клинических показателей крови (АлаТ - 0,68 ммоль/л, СОЭ 18 мм/ч, лейкоциты 8,0•10⁹: п/я 5%; с/я 64%; лимфоциты - 22%; моноциты - 6%; эозинофилы - 3%. Отмечено достоверное повышение иммунологических показателей: CD₄ с 20% до 34%; CD₈ с 14,3% до 25%, нормализация коэффициента CD₄/CD₈. Rg от 19.11.00 отмечается рассасывание воспалительных изменений, части очаговых формирований. Участки деструкции уменьшились в объеме, стенки их истончились.

Больному продолжена комплексная терапия и введение препарата Глутоксим 1% - 1,0 мл 2 раза в день три раза в неделю. В дальнейшем сохранялась положительная клинико-рентгенологическая динамика с нормализацией иммунологических показателей. Пациент выписан через 6 месяцев в удовлетворительном состоянии, абациллирован через 3 месяца от начала терапии. На фоне противотуберкулезной терапии за весь период пребывания в стационаре побочных явлений на препараты не получено. Больной впервые нормально переносил препараты группы ГИНК и рифампицин.

Таким образом, назначение Глутоксима в комплексном лечении туберкулеза обеспечивает профилактику токсических осложнений и повышает общую эффективность терапии по показателям абациллирования и закрытия полостей распада, с сокращением сроков стационарного лечения в среднем на 1,5 месяца.

Источники информации
1. Павлова М. В. Комплексная химиотерапия с применением иммунотропных препаратов инфильтративном туберкулезе легких у подростков. Автореф. дисс. к.м.н. - Л.,1980.

2. Кноринг Б. Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и его роль в диагностике, прогнозировании течения и иммунокоррекции терапии. Автореферат: дисс. д.м.н. - СПб, 1996.

3. Иванова Л. А. Современные методы коррекции этиопатогенетической терапии деструктивных форм туберкулеза легких. Автореф. дисс. д.м.н. - СПб, 1995.

4. Павлова М. В. Особенности течения и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков в современных эпидемиологических условиях: Автореф. дисс. д.м.н. - СПб, 2000.

5. Иванова Л. А. , Павлова М.В., Виноградова Т.И., Арчакова Л.И., Симбирцев А. С. Применением rIL1β (бета-лейкина) в лечении больных инфильтративным туберкулезом легких//11 Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М., 2001.

6. Арчакова Л.И. Комплексная терапия больных инфильтративным туберкулезом легких с применением рекомбинантных интерлейкинов. Автореф. дисс. к.м.н. - СПб, 2001.

7. Патент РФ 2089179 "Стимулятор эндогенной продукции цитокинов и гемопоэтических факторов и способ его использования", БИ 25 от 10.09.97.

8. Fan XG, Li CZ et al. Circulating Тh1 and Th2 cytokines in patients with hepatitis С virus infections. Mediators Innamm. 1998, 7: 295-297.

Изобретение относится к медицине, к фтизиатрии, может быть использовано для лечения различных форм туберкулеза легких, в том числе резистентных к противотуберкулезной химиотерапии. Вводят иммуномодулятор Глутоксим по крайней мере 1 раз в сутки в дозе от 30 до 60 мг в сутки, при этом при туберкулезе легких с преимущественно экссудативным типом тканевой реакции Глутоксим вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 1 мл 3% раствора; при туберкулезе легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции Глутоксим вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 1 мл 1% раствора 3 раза в неделю; при туберкулезе легких на фоне лекарственной резистентности микобактерий Глутоксим вводят 2 раза в сутки по 1 мл 3% раствора: утром - внутривенно, вечером - внутримышечно в течение 2 месяцев ежедневно. Изобретение значительно снижает гепатотоксическое действие противотуберкулезных препаратов и повышает эффективность проводимой противотуберкулезной химиотерапии. 4 з.п. ф-лы, 7 табл.

1. Способ лечения различных форм туберкулеза легких, отличающийся тем, что на фоне противотуберкулезной химиотерапии, по крайней мере, один раз в день вводят иммуномодулятор Глутоксим в дозе от 20 до 60 мг в сутки. 2. Способ по п.1, в котором действующее вещество Глутоксима представляет собой химически синтезированное биологически активное соединение - гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистеинил-бис-глицин динатриевую соль с суммарной формулой - (С₂₀Н₃₂O₁₆Н₆S₂). 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при туберкулезе легких с преимущественно экссудативным типом тканевой реакции Глутоксим вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 1 мл 3% раствора. 4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при туберкулезе легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции Глутоксим вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 1 мл 1% раствора 3 раза в неделю. 5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при туберкулезе легких на фоне лекарственной резистентности микобактерий Глутоксим вводят 2 раза в сутки по 1 мл 3% раствора: утром - внутривенно, вечером - внутримышечно в течение 2 месяцев ежедневно.