СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА Российский патент 2003 года по МПК G01N33/48 G01N33/573 G01N33/53 

Использование: в медицине, а именно в акушерстве и перинатологии.

Способ заключается в том, что при массовом АФП-скрининге, который обычно проводится в 16-20 недель беременности, выделяют группу риска внутриутробного инфицирования по уровню АФП. Предельными считают концентрации, соответствующие 2,0 МоМ. После исключения других причин повышения АФП проводят исследование на наличие возбудителей внутриутробных инфекций у матери, которые могут быть переданы плоду. Способ позволяет оценить состояние плода, выявить внутриутробно инфицированность плода и назначить специфическую терапию при необходимости.

Способ позволяет получить информацию о состоянии плода.

Целью изобретения является антенатальная диагностика внутриутробного инфицирования плода.

Изобретение относится к медицине и касается методов обследования, применяемых в перинатологии.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из важнейших медико-социальных проблем современного акушерства и перинаталогии [3]. По данным разных авторов ВУИ развивается у 27,4-36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает 1-3 места [1, 5]. ВУИ неблагоприятно влияет на течение беременности, родов, послеродового периода. Подавляющее большинство заболеваний в раннем неонатальном периоде и многие болезни в грудном и даже более старшем возрасте представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода. Предупреждение большинства жизнеугрожаемых патологических состояний и заболеваний новорожденных должно начинаться во внутриутробном периоде развития. Пока же в центре внимания акушеров находится состояние и здоровье беременной женщины, а не исход беременности.

Выявление внутриутробно инфицированных плодов имеет особое значение еще и потому, что ВУИ протекает во время беременности без выраженной симптоматики, при этом либо отсутствуют клинические проявления у матери, либо они неспецифичны и инфекция протекает по типу "острого респираторного заболевания".

По данным мировой литературы и опыту нашей страны достоверных методов дородовой диагностики ВУИ еще не найдено.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить антенатально изменения, свидетельствующие в пользу ВУИ (многоводие, увеличение толщины плаценты, патологические изменения в органах плода) [2]. Но этот метод диагностики не является специфическим, то есть не позволяет уточнить этиологию инфекции и назначить лечение до рождения ребенка. Он может быть использован как вспомогательный метод диагностики.

Существуют анамнестические методы определения риска внутриутробного инфицирования, они позволяют выделить группу риска среди беременных женщин и прогнозировать высокий риск трансплацентарной передачи инфекции плоду, но не дают основания для проведения этиотропной терапии [10]. Они не определяют характер и степень поражения плода, не позволяют оценить качество здоровья плода, а именно эти показатели необходимы для назначения лечения.

Такие методы диагностики как амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез относятся к инвазивным и сами могут явиться причиной ВУИ [1].

Обследовать всех беременных на наличие возможных инфекционных агентов экономически нецелесообразно.

Окончательный диагноз внутриутробной инфекции в большинстве случаев ставится после рождения ребенка на основании лабораторных методов исследования [6]. У некоторых новорожденных специфические симптомы инфекции отсутствуют. В этом случае особое значение приобретают методы дородовой диагностики, которые позволяют выявить внутриутробно инфицированный плод, уточнить этиологию инфекции у матери и провести необходимую терапию матери и ребенку до и сразу после рождения.

Достоверных критериев диагностики ВУИ во время беременности еще не найдено. Отсутствуют фундаментальные и планомерные исследования, направленные на изучение состояния здоровья именно плода. Остается не до конца изученным вопрос о значении для диагностики ВУИ группы белков, продуцируемых в организме плода, в том числе альфа-фетопротеина.

Альфа-фетопротеин (АФП) - доминирующий белок эмбриональной сыворотки млекопитающих, уровень которого снижается до следовых количеств в крови взрослых особей. Впервые обнаружен в 1957 году С. Bergstrand и В. Czar [8]. Этот белок синтезируется в органах эктодермального происхождения, наиболее интенсивно эмбриональными клетками печени и в желточном мешке, в меньшей степени в желудочно-кишечном тракте, легком, костях, почке. Полагают, что он выполняет осмотическую и транспортную функцию, транспортирует полиненасыщенные жирные кислоты из кровотока матери в кровоток плода, кроме этого АФП связывает эстрогены, а также выполняет функцию иммуносупрессора, способствуя выработке толерантности к собственным антигенам. У зародышей синтез АФП начинается вместе с эмбриональным кроветворением. Содержание его быстро увеличивается в течение первого триместра беременности и достигает пика к 13 неделе гестации. С этого периода отмечается неуклонное снижение его концентрации. Концентрация АФП в околоплодных водах строго коррелирует с его содержанием в сыворотке крови и обычно составляет 0,5-1% от него. Максимальная концентрация в амниотической жидкости отмечена на 15 неделе гестации. АФП способен проникать в кровоток матери трансплацентарно. Уровень его в сыворотке крови матери можно определить с середины первого триместра беременности. После родов концентрация АФП в сыворотке быстро снижается. У взрослых людей этот белок практически отсутствует, появляясь лишь при некоторых заболеваниях, таких как вирусный гепатит, опухоли желточного мешка, гепатобластома, гепатоцеллюлярная карцинома.

Определение АФП широко используется в акушерстве [7]. Концентрация АФП в крови беременной отражает состояние и развитие плода. Высокий уровень АФП наблюдается при открытых дефектах нервной трубки, анэнцефалии, аномалиях развития желудочно-кишечного тракта плода, тератомах, агенезии почек. Увеличение концентрации АФП отмечается также при синдроме Тернера, многоплодной беременности, внутриутробной гибели плода, угрожающем выкидыше, резус-конфликте, диабете.

При массовом АФП-скрининге, который обычно проводится в 16-20 недель беременности, по литературным данным уровень эмбрионального белка бывает повышен у 7,4% женщин, по данным областной детской больницы (ОДКБ) г. Архангельска - у 12%. В этой группе открытые дефекты нервной трубки выявляются лишь в 2,5% случаев, по данным ОДКБ - в 2,6%, в остальных случаях результат расценивается как "ложноположительный".

Диагностические возможности исследования АФП достаточно широки и выходят за рамки пренатальной диагностики врожденных пороков развития, но они недостаточно используются в клинике [4]. Клиническое значение исследования АФП в основном определяется специфичностью этого белка по отношению к плоду. АФП представляет определенную информацию о состоянии плода. В доступной литературе нет сведений о применении АФП для диагностики внутриутробного инфицирования плода.

С целью уточнения возможных причин повышения уровня АФП в сыворотке беременных (после исключения пороков развития плода) проведено обследование их на предмет внутриутробных инфекций (CMV, Chlamidia trachomatis, Toxoplazma gondii). Обследовано 217 женщин при сроке беременности от 18 до 20 недель, наблюдавшихся в женских консультациях городов Архангельска, Северодвинска, Новодвинска. В сыворотке венозной крови, взятой натощак в утренние часы, определяли концентрацию АФП методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Из числа обследованных выделено две группы: первая (80 человек), где уровень АФП составил 2,0 и более МоМ и вторая (137 человек) с концентрацией АФП менее 2,0 МоМ. В сыворотках крови определяли специфические иммуноглобулины М и G методом ИФА к токсоплазме, хламидиям, цитомегаловирусам.

В первой группе женщин доля беременных с наличием специфических иммуноглобулинов М составила 16%, во второй - 4,3%. В данном случае можно говорить о статистически значимом различии долей при р<0,01.

Уточнен анамнез у женщин с лабораторными маркерами внутриутробной инфекции. Осложнения предыдущих беременностей отмечены у всех повторнородящих в виде выкидышей (6), мертворождения (1), бесплодия (1). Осложнения настоящей беременности и заболевания в виде угрозы прерывания (5), гестоза (1), ОРЗ в ранние сроки (3), инфекционного паротита (1). У одной из обследованных беременность прервана по социальным показаниям. Выявлены следующие изменения по данным УЗИ: многоводие (3), маловодие (3), гипертонус матки (3), утолщение плаценты (3).

Повышение уровня АФП в сыворотке крови матери может быть обусловлено, вероятно, двумя основными причинами: увеличением концентрации АФП в крови плода и амниотической жидкости и увеличением проницаемости плаценты и/или плодных оболочек, снижением ее барьерной функции вследствие воспалительного процесса или серьезных гемодинамических расстройств, то есть уровень АФП может быть использован как индикатор проницаемости плаценты.

Наличие повышенной концентрации АФП в сыворотке крови беременной при скрининге при отсутствии открытых дефектов нервной трубки, брюшной стенки и других пороков развития требует исключения других возможных причин его повышения, в том числе и текущей инфекции у матери и плода, а при ее выявлении - определения степени повреждения плода и решения вопроса о целесообразности проведения антенатальной терапии.

Способ осуществляется следующим образом. Определяют уровень АФП твердофазным иммуноферментным методом при сроке беременности от 16 до 20 недель. Используют сыворотки венозной крови беременных с известными гестационными сроками. Учитывая, что уровень АФП в абсолютных единицах ng/ml варьирует в зависимости от срока беременности и веса женщины, для сравнения результатов используют математический пересчет абсолютных цифр с поправкой по указанным параметрам. Определяют медиану (Me) и перцентили, а также коэффициент соотношения Р90/Ме [9]. Для срока беременности от 16 до 20 недель значения коэффициента Р90/Ме составляет в среднем 1,9 [9]. Выбирали предельные уровни АФП, так называемые "зоны вмешательства", то есть концентрации АФП, которые должны служить сигналом к проведению дополнительных исследований. Предельные уровни АФП выражаются в производных от Me и обозначаются МоМ (multiples of median). Величины АФП, определенные в МоМ, позволяют сравнивать результаты как у одной женщины в течение беременности, так и у группы женщин. Предельными считали концентрации, соответствующие 2,0 МоМ (верхняя граница), рассматривая значения, выступающие за эти пределы, как положительные результаты скрининга.

При положительном результате скрининга исключали общеизвестные причины его повышения, а именно: открытые дефекты нервной трубки, другие пороки развития, многоплодную беременность. Для этой цели проводили ультразвуковое исследование. При отсутствии вышеуказанных причин повышения уровня АФП у ребенка, а также у матери (хронической патологии печени, экземы и других) определяли специфические иммуноглобулины М и G к возбудителям, которые чаще всего являются причинными факторами ВУИ: токсоплазме, цитомегаловирусам, хламидиям. При лабораторно доказанной острой инфекции у матери или обострении хронической оценивали степень повреждения плаценты и плода с помощью ультразвукового исследования.

ПРИМЕР 1.

Беременная женщина Ф-ва 30 лет, при проведении скрининга выявлено повышение АФП до 2,21 МоМ, ультразвуковое исследование выявило признаки угрозы прерывания беременности, гипертонус матки, маловодие. Методом ИФА обнаружены специфические иммуноглобулины М и G к цитомегаловирусу. В анамнезе у женщины два выкидыша и мертворождение.

ПРИМЕР 2.

Беременная З-ва, 21 года, уровень АФП-2,09 МоМ, ультразвуковое исследование обнаружило косвенные признаки ВУИ в виде многоводия, угрозы прерывания беременности, У нее выявлены специфические иммуноглобулины М к антигену Chlamidia trachomatis.

Способ является неинвазивным, безвредным для беременной и для плода, в отличие от амниоцентеза, кордоцентеза и фетоскопии, которые сами могут быть причиной ВУИ. Он не требует дополнительных материальных затрат, так как определение АФП проводится всем беременным. Он позволяет выделить группу женщин, требующих дополнительного обследования, выявить инфекцию у матери, оценить состояние плода и провести при необходимости антенатальную терапию (этиопатогенетическую) задолго до рождения ребенка.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

1. О. А. Пустотина, Н. И. Бубнова. Диагностика внутриутробной инфекции (компоненты последа и амниотической жидкости). Акушерство и гинекология 4, 1999. - С.3-5.

2. Т.Г.Тареева, М.В.Федорова, А.В.Федотова, С.А.Витушко, Ю.Б.Котов, С.Ю. Лукашенко. Прогнозирование и профилактика внутриутробной инфекции плода у беременных, страдающих урогенитальными и бронхолегочными заболеваниями. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 4, 1999. - С.13-16.

3. А. В.Цинзерлинг, Н.Г.Шабалов. Внутриутробные инфекции (частота и диагностика). Архив патологии 1, Т.54, 1992. - С.24-30.

4. К. В.Шмагель. Клиническое значение определения концентрации а-фетопротеина в крови беременных в ситуациях, не связанных с наличием открытого дефекта нервной трубки плода. Акушерство и гинекология. 1, 1996. - С.25-28.

5. Б.Л.Гуртовой, А.С.Анкирская, Л.В.Ванько, Н.И.Бубнова. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного. Акушерство и гинекология 4, 1994. - С.20-26.

6. Е.И.Капранова, Н.А.Белоусова, Е.В.Мельникова, Л.А.Газовская, Т.А.Соколова, О.С.Нестеренко. Клиническое течение и диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1, 1997. - С. 27-30.

7. П.И.Цапок. Альфа-фетопротеин в оценке состояния внутриутробного плода (обзор литературы). Вопросы охраны материнства и детства 6, Т.28, 1983. - С. 21-24.

8. Г.И.Абелев. Альфа-фетопротеин: биология, биохимия, молекулярная генетика. Иммунология 3, 1993. - С.4-9.

9. А.М.Кулиев, И.Г.Дубинина, Е.Я.Гречанина, Р.А.Пилосов, А.Э.Мартинсон и др. Базовые уровни альфа-фетопротеина в зависимости от срока беременности. Вопросы охраны материнства и детства 9, Т.36. - 1990. - С.34-38.

10. Л.С.Лозовская, Э.А.Хелленов, Т.Н.Коноплева, Е.А.Шумская. Актуальные проблемы прогнозирования и диагностики внутриутробных вирусных инфекций. Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, "Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного". Москва. - 2000. - С.92-94.

Изобретение относится к медицине, точнее к акушерству и перинатологии, и касается методов диагностики, применяемых в перинатологии, а именно способа диагностики внутриутробного инфицирования плода, который заключается в том, что при массовом скрининге альфафетопротеина, который проводится всем беременным, выделяют группу женщин с уровнем альфафетопротеина более 2 МоМ, при условии отсутствия пороков развития плода проводят определение специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови женщин к возбудителям внутриутробных инфекций. Технический результат: антенатальная диагностика внутриутробного инфицирования плода.

Способ диагностики внутриутробного инфицирования плода заключается в том, что при массовом скрининге альфафетопротеина, который проводится всем беременным, выделяют группу женщин с уровнем альфафетопротеина более 2 МоМ, при условии отсутствия пороков развития плода проводят определение специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови женщин к возбудителям внутриутробных инфекций.