СПОСОБ СТАТИЧЕСКОЙ ПРОПРИОЦЕПТИВНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПОСТУРАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ЦЕРЕБРОМОТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ Российский патент 2003 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и ортопедии, а также к коррекционной педагогике и может быть, в частности, использовано для статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с перинатальной и ранней постнатальной патологией центральной нервной системы (ц.н.с.).

Из практики медицины известны способы восстановительного лечения при детском церебральном параличе (ДЦП), включающие массаж и лечебную физкультуру, которые направлены на нормализацию мышечного тонуса, подавление шейно-тонических рефлексов, ответственных за патологический двигательный стереотип, стимуляцию моторных реакций, воспитание двигательных навыков. (Бадалян Л.О., Журба Л. Т. , Тимонина О.В. Детский церебральный паралич. Киев: Здоров'я, 1988, с.19-32; Бортфельд С.А., Рогачева Е.Н. Лечебная физическая культура и массаж при детском церебральном параличе. Л.: Медицина, 1986, с.24-29; Ефименко Н. И. , Сермеев Б. В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом. М.: Советский спорт, 1991, с.15; Иваницкая И.Н. Детский церебральный паралич. Альманах "Исцеление". М., 1993, в. 1, с.44-45; Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом. Методические рекомендации. М.-С.Петербург, 1998, т.1, с.58-88).

Недостатком этих способов является трудоемкость воспитания вертикальной установки туловища и навыка сидения. Известные способы кинезиотерапии проводятся в горизонтальном или полугоризонтальном положении, при которых фактор гравитации минимален, в то время как патология функциональной системы антигравитации (ФСА) проявляется тем, что в горизонтальном положении тела нарушения мышечного тонуса минимальны.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ закрепления навыка стояния, заключающийся в выполнении ребенком упражнений лечебной физкультуры в вертикальной позе, которая создается с помощью приспособления в виде дощатого щита, закрепленного к гимнастической стенке под определенным углом. Ребенок фиксируется эластическими бинтами 2-3 раза в день по 20-30 мин (Текорюс В.В. Коррекция двигательных нарушений при детских церебральных параличах (Методические рекомендации), М., 1987, 19 с.).

Однако прототип имеет следующие недостатки:
- он может быть применен только у детей с частично выработанным навыком стояния;
- подобная фиксация не обеспечивает стабильности и коррекции патологических положений конечностей, особенно тазобедренных суставов, наиболее подверженных деформации.

Целью предлагаемого изобретения является восстановление функционирования антигравитационной системы и достижение самостоятельной позы тела в положениях "сидя" и "стоя".

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что статическую проприоцептивную стимуляцию постуральных рефлексов осуществляют попеременно в индивидуальных ортезах: корсетах-сиденьях и корсетах-вертикализаторах в виде сеансов практической деятельности по 20-30 мин, во время чередующихся и повторяющихся в течение дня коррекционных и игровых занятий, при проведении мероприятий досуга, кормлении с общим нахождением в ортезах до 5-6 ч в день.

Известно, что двигательное развитие детей раннего возраста является результатом постоянного взаимодействия между двигательной, когнитивной и перцептивной функциями и в значительной степени зависит от сенсорно-вестибулярной афферентации (Foudriat с соавт., 1993).

При ДЦП происходит своеобразное нарушение двигательной функциональной системы, когда развитие мозга задерживается на примитивных уровнях, а переход на новые уровни, связанные со становлением постуральных рефлексов - удержания головы, сидения и стояния - не происходит вовсе либо формируется патологически. Кинестетический анализатор лишается основного стимулирующего фактора - проприоцептивной афферентации. Это, в свою очередь, тормозит развитие гностических и интеллектуальных процессов. Дети с ДЦП обречены на полную неподвижность, прикованность к постели.

На основании многочисленных исследований отечественных и зарубежных ученых установлено, что у детей с перинатальной патологией мозга, особенно при ДЦП, функциональные системы формируются патологическим путем. Одним из ведущих патофизиологических механизмов развития ДЦП является нарушение развития функциональной системы антигравитации (ФСА), обусловливающей формирование статики и локомоции. У детей с тяжелыми формами ДЦП кинестетический анализатор лишается основного стимулирующего фактора - проприоцептивной афферентации. Это приводит к резкому угнетению, вплоть до полного исчезновения, биоритмики мозга.

По мнению многих авторов, основным неблагоприятным прогностическим признаком при ДЦП в 91% случаев является начало сидения после 2-х лет, что является одной из основных причин нарушения не только статики и локомоции, но и зрительно-пространственного праксиса, речи и других высших психических функций.

Таким образом, вертикальную установку тела можно рассматривать как критерий становления антигравитационных структур, имеющих большое значение в дифференциации движений рук и речи.

Навык сидения в своем развитии проходит 4 стадии.

1. Резко ограниченные двигательные возможности ребенка не позволяют ему самостоятельно сидеть.

2. Двигательные возможности ребенка ограничены. Самостоятельное удержания позы "сидя" в условиях постоянного преодоления сил гравитации приводит к мышечному переутомлению, препятствует осуществлению других движений, например манипулированию предметами, что сводит к нулю преимущества данной позы и нисколько не уменьшает зависимость ребенка.

3. Ребенок способен самостоятельно принимать позу "сидя", но имеется риск развития ортопедических осложнений со стороны позвоночника и тазобедренных суставов.

4. Двигательные возможности ребенка позволяют ему полностью самостоятельно сохранять позу "сидя" длительно и правильно. Именно на первых трех стадиях показано проведение статической проприоцептивной стимуляции с помощью специальных ортезов.

В норме здоровый ребенок второго года жизни, овладевший навыком сидения и прямостояния, проводит в этих позах не менее 2-х ч в день. По мере развития игровой деятельности и овладения навыками мелкой моторики это время увеличивается до 5-6 ч в день.

Терапевтический подход при ДЦП и других заболеваниях перинатального и раннего постнатального периода заключается в опережающем становлении нормативных навыков в ускоренном темпе путем стимулирующего воздействия на все функциональные системы избыточной специфической афферентацией. Она осуществляется в виде искусственно и попеременно создаваемых поз сидения и стояния с помощью индивидуальных ортезов: корсета-сиденья и корсета-вертикализатора.

Как известно, воспитание какого-либо навыка у ребенка успешнее тогда, когда оно подкреплено положительной мотивацией. С этой целью нахождение в ортезе должно быть совмещено с выполнением какой-либо деятельности. То есть постуральная стимуляция осуществляется попеременно в период проведения чередующихся в течение дня коррекционных занятий, игры, мероприятий досуга, кормлений и т.д. Время нахождения в корсете-сиденье и корсете-вертикализаторе должно быть не менее 20 мин в каждой позе. Общее время нахождения ребенка в ортезе при 4 степени навыков сидения и стояния не должно превышать 2-3-х ч в день, при 3 степени - 5-6 ч. При достижении ребенком 2 стадии выработки этих навыков время постуральной стимуляции уменьшается, поскольку ребенок овладевает в достаточной степени навыком сидения и стояния и может самостоятельно контролировать их. Нахождение в ортезе необходимо только на тех занятиях, которые требуют особой сосредоточенности - выполнение тонких движений рук: письмо, ручной труд.

Рекомендуемый ортопедический режим для детей с помощью постуральных ортезов.

1. Дыхательные упражнения в позе сидя - 20 мин.

2. Завтрак в корсете-сиденье - 20 мин.

3. Индивидуальное занятие с педагогом в корсете-сиденье - 30 мин.

в вертикализаторе - 30 мин.

4. Коррекционное групповое занятие либо в корсете-сиденье, либо в вертикализаторе - 20 мин.

5. Обед в корсете-сиденье - 20 мин.

6. Полдник в корсете-сиденье - 20 мин.

7. Коррекционное групповое занятие с воспитателем в ортезе - 20 мин.

8. Ужин в корсете-сиденье - 20 мин.

9. Индивидуальное занятие на дому с родителями в корсете-сиденье либо в корсете-вертикализаторе - 30 мин.

10. Досуг (напр., просмотр телевизионной передачи) - 30 мин.

Предлагаемый нами способ заключается в использовании специальных индивидуальных ортезов: корсетов-сидений и корсетов-вертикализаторов (Проект Тасис "Передача французских технологий моторного воспитания и ортезирования детей-инвалидов астраханского региона специалистам Центра медико-педагогической реабилитации детей с ДЦП и протезно-ортопедического предприятия г.Астрахани". Контракт 96-5462, 1997 г. Документ Тасис, Брюссель, 1997 г.), обеспечивающих стабильное скорригированное положение туловища и конечностей с целью проведения проприоцептивной стимуляции в условиях мотивированной активности ребенка: во время кормления, досуга или коррекционных занятий. Развивающиеся вследствие этого антигравитационные механизмы произвольного постурального контроля способствуют выработке навыков сидения и стояния и приводят к развитию деятельности всех функциональных систем и мозга в целом.

Он сочетает в себе метод педагогической коррекции с проприоцептивной стимуляцией детям с годовалого возраста с тяжелыми расстройствами вестибулярной и антигравитационной функций, не способных самостоятельно сидеть и стоять. Он позволяет подготовить детей к бытовой реабилитации, добиться высоких результатов и подготовить их к переходу на более высокий уровень психомоторного развития, начать процесс обучения бытовым и школьным навыкам.

Основной целью способа статической проприоцептивной стимуляции в скорригированной позе является восстановление функционирования антигравитационной системы (АГС) и формирование постуральных рефлексов, то есть, удержание положения тела "сидя" и "стоя". На этой основе достигается становление нормальной статико-моторной функции.

Способ состоит из 3 этапов.

1. Подготовительный этап: направлен на формирование положительного эмоционального настроя ребенка на пребывание в положении "сидя" и "стоя" с помощью ортеза. На основании результатов обследования постуральной и антигравитационной функций, мышечного тонуса, кожных покровов устанавливается минимальное время нахождения в ортезах, но оно не должно превышать 2-х ч в день: во время приема пищи и 2-х игровых занятий, одно из которых ребенок проводит в корсете-сиденье (20 мин), второе - в корсете-вертикализаторе (20 мин).

2. Основной этап: состоит в выработке навыков стояния и сидения в условиях мотивированной активности: в корсете-сиденье: во время кормления (4 раза по 20 мин), 2 игровых (по 20-30 мин), 1 коррекционного занятия (20 мин); в корсете-вертикализаторе: на 2-х игровых, 2-х коррекционных занятиях и 1 досуга ( напр., просмотр телепередачи - 30 мин). Время сидения и стояния в ортезе должно быть по 2,5 ч в день в каждом. Общее время постуральной стимуляции должно составлять 5 ч в день.

3. Закрепляющий этап: имеет целью автоматизацию навыков. Приобретенные благодаря ортезам навыки сидения и стояния тренируются в течение дня в постоянно повторяющихся ситуациях повседневной жизни, так называемых функциональных ситуациях: при кормлении, умывании, мытье рук, предметно-практической деятельности (рисовании, конструировании, письме, лепке, занятиях ручным трудом), на коррекционных занятиях с логопедом, музыкальным руководителем, дефектологом, психологом.

На этом этапе ребенок проводит в сидячей и в вертикальной позе по 30 мин. Общее время нахождения в корсете-сиденье - 3-3,5 ч в день, в корсете-вертикализаторе - 2-2,5 ч в день. Общее время постуральной стимуляции - 5-6 ч в день.

Предложенный способ апробирован на 26 детях в Центре медико-педагогической реабилитации детей с ДЦП г. Астрахани в течение 1997-2000 г.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1.

История развития ребенка А., 1992 г.р.

Диагноз: Спастическая диплегия тяжелой степени. Нефиксированные сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренных и плечевых, сгибательные - коленных и голеностопных суставов, пронаторно-сгибательные - лучезапястных суставов. Стертая дизартрия.

Первые 3 года регулярно лечился стационарно: массаж, ЛФК, физиотерапия, парафиновые аппликации, этапные гипсования, лечение положением с помощью лонгет и укладок в горизонтальной позе. Динамика в развитии ребенка была незначительная и нестойкая.

При поступлении в Центр в возрасте 4-х лет: выражен спастический тетрапарез. Голову держит плохо. С трудом осуществляет только поворот со спины на живот, не сидит, не стоит. При малейшем внешнем раздражении сразу же теряет постуральный контроль, резко падает назад. Навыки самообслуживания отсутствуют. Очень низкий уровень мотивации к познавательной деятельности. Уровень представления об окружающем соответствует 1,5 годам, хотя интеллект, экспрессивная речь сохранны на небольшие расстояния с помощью ходилок. Постуральная стимуляция навыка стояния была начата на игровых занятиях (2 занятия в день по 20 мин: музыкотерапия и конструирование). Навык сидения вырабатывался в кресле-корсете во время кормления в Центре и дома (4 раза по 20 мин). То есть общее время постуральной стимуляции было 2 ч в день (40 мин в вертикальной и 80 мин в сидячей позе). Подготовительный этап длился 2 месяца. Затем время нахождения в корсете-сиденье увеличилось до 120 мин в день (2 занятия по 30 мин, время приема пищи 4 раза по 20 мин). В корсете-вертикализаторе мальчик свободно проводил 1 ч (3 занятия по 20 мин). Общая продолжительность постуральной стимуляции достигла 3 ч в день.

По мере воспитания навыков стояния и сидения повышалась мотивация к познавательной и предметно-практической деятельности. Увеличивалось количество занятий по развитию речи, мелкой моторики, конструированию, рисованию, зрительно-кинестетического восприятия.

На 2 этапе постуральной стимуляции мальчик проводил в корсете-сиденье 3 ч в день (по 30 мин на коррекционных занятиях, а затем на уроках и во время еды), а в корсете-вертикализаторе - 2 ч (по 20 мин на отдельных уроках и во время досуга: пение, просмотр телепередач и т.д.). Общее время нахождения в ортезах достигло 5 ч в день. Через 3 года от начала постуральной стимуляции и кинезитерапии он научился уверенно сидеть без корсета-сиденья, стоять с поддержкой за руку, ползать на четвереньках, ходить. Овладел навыками самообслуживания: самостоятельно одевается, ест, посещает туалет, сформировались графические навыки, овладел работой на компьютере. В настоящее время мальчик успешно учится в 1 классе по обычной программе.

Пример 2.

История развития ребенка П., 1996 г.р.

Диагноз: ДЦП, двойной атетоз. Подкорковая анартрия. Нефиксированные приводящие контрактуры в тазобедренных и сгибательные - в коленных суставах. Задержка психомоторного развития.

В первые 2 года жизни получал лечение в стационаре: медикаментозное лечение, физиотерапию, массаж, ЛФК, лечение положением с помощью лонгет, укладок в горизонтальном положении.

В результате при поступлении в Центр: самостоятельно не сидит, не стоит, не переворачивается, не держит голову. Асимметрия мышечного тонуса с формированием сколиотической осанки. Фиксированный поворот головы в левую сторону. Обращенную речь понимает, но общение невозможно из-за анартрии и гиперкинезов. Плохо ест, нарушена функция жевания из-за нарушений артикуляционной моторики, церебральная гипотрофия (по ростовесовым показателям соответствовал 8 мес. возрасту). За 2 года прибавил в весе - 600 г, в росте - 1 см. Простудные заболевания, обструктивный бронхит до 6 - 8 раз в год. Перенес двухстороннюю бронхопневмонию с ателектазом левого легкого. По уровню психического развития соответствовал 6-месячному возрасту. В 2 года начал получать постуральную терапию с 2 ч (80 мин в позе сидя и 40 мин в вертикальной позе). Период адаптации длился 6 мес., лечение часто прерывалось из-за частых простудных заболеваний мальчика. Спустя 6 месяцев постуральная терапия была доведена до 3-х ч в день (120 мин в сидячей и 60 мин в вертикальной позах). В настоящее время мальчик проводит в ортезах до 5 ч в день: в корсете-сиденье до 3 ч на коррекционных занятиях и во время еды, в корсете-вертикализаторе - 2 ч в день.

За 2 года имеется следующая динамика: окреп, редко болеет (не более 3 раз в год), снят с учета пульмонолога. Прибавил в весе 5 кг, в росте - 6 см. Хорошо держит голову прямо, произвольно поворачивает ее в сторону, мышечная кривошея незначительно выражена, переворачивается со спины на живот и обратно; уменьшилась выраженность гиперкинезов, прекратились тонические спазмы с запрокидыванием головы. Исчезла асимметрия мышечного тонуса. Улучшилась функция жевания. Сформировались начальные коммуникативные навыки: умеет общаться с помощью указательного жеста, движений головой, глаз. Недолго удерживает мелкие игрушки, рисует пальцами. Запас знаний и представлений, пассивный словарь приблизились к возрастной норме. На занятиях сидит в корсете-сиденье, стоит в корсете-вертикализаторе с удовольствием, надолго сохраняя внимание и заинтересованность в получении информации. Применение способа постуральной стимуляции показало его высокую эффективность.

У детей улучшилось общее состояние, они окрепли физически и значительно реже болели бронхолегочными заболеваниями. На графике 1 (фиг.1) отражена сравнительная динамика роста за 3 года детей, лечившихся в стационаре обычными способами, не получавших СПС (1 группа), и пациентов Центра реабилитации, которым проводилась СПС (2 группа). В первой группе только у 25% детей рост увеличился не более чем на 2 см. Во второй группе увеличение роста отмечено у 92,8% детей на 2-10 см. Улучшение двигательных возможностей детей на фоне снижения мышечного тонуса, устранения контрактур и увеличения подвижности суставов отражено на графике 2 (фиг.2). Дети, которые ранее были прикованы к постели, получили возможность обучаться со своими сверстниками, развивать самостоятельность и приобретать новые для них навыки. Ухудшение наблюдалось лишь у 0,8% детей, что было обусловлено прогрессированием основного заболевания или длительным перерывом лечения в Центре.

Таким образом, постуральная стимуляция позволяет сформировать постуральные рефлексы, добиться рефлекторного взаимодействия антигравитационных мышц и мышц-сгибателей бедра, что обеспечивает сохранение устойчивой вертикальной позы. Проприоцептивная импульсация, скорригированная с помощью ортезов, способствует развитию функциональной системы гравитации, о чем свидетельствует выработка у детей собственных навыков стояния и сидения.

Способ может быть применен в реабилитационных центрах, образовательных коррекционных учреждениях для детей с ДЦП и другими церебромоторными нарушениями.

Изобретение относится к медицине. Способ характеризуется тем, что статическую проприоцептивную стимуляцию постуральных рефлексов осуществляют попеременно в индивидуальных ортезах: корсетах-сиденьях и корсетах-вертикализаторах в виде сеансов практической деятельности по 20-30 мин во время чередующихся и повторяющихся в течение дня коррекционных и игровых занятий, при проведении мероприятий досуга, кормлении с общим нахождением в ортезах до 5-6 ч в день. Способ обеспечивает восстановление функционирования антигравитационной системы и достижение самостоятельной позы тела в положениях "сидя" и "стоя" у детей с церебромоторными нарушениями. 2 ил.

Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями, заключающийся в воспитании навыков сидения и стояния, отличающийся тем, что статическую проприоцептивную стимуляцию постуральных рефлексов осуществляют попеременно в индивидуальных ортезах: корсетах-сиденьях и корсетах-вертикализаторах в виде сеансов практической деятельности по 20-30 мин во время чередующихся и повторяющихся в течение дня коррекционных и игровых занятий, при проведении мероприятий досуга, кормлении с общим нахождением в ортезах до 5-6 ч в день.