СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК Российский патент 2003 года по МПК A61M25/00 A61P31/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоурологии.

Туберкулез органов мочевой системы - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразованиям [1].

Значение мочеполового туберкулеза в общей проблеме фтизиатрии сохраняет свою актуальность. Эффективность медикаментозной терапии туберкулеза почек в значительной степени определяется адекватностью терапевтических мероприятий в самом начале курса лечения [2].

Кроме того, повышение эффективности лечения больных мочеполовым туберкулезом тесно коррелирует с диагностикой начальных проявлений заболевания и своевременным началом адекватного лечения. Установлена высокая эффективность противотуберкулезных средств у больных с минимальной деструкцией почечной ткани (туберкулез паренхимы почек, папиллит) - излечение составило от 80% [3] до 100% больных [4, 5]. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях признавалась невысокой: от 50 до 10% [2, 5, 6].

Известны способы лекарственного насыщения лимфатической системы при различных заболеваниях [7, 8, 9, 10]. В настоящее время неоспоримыми являются факты повышения эффективности действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов, протеаз, цитостатиков и других лекарственных препаратов при направленном их введении в лимфатическую систему [9].

Также известен способ эндолимфатического введения лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. При этом можно значительно повысить эффективность лечения за счет создания высокой, длительно сохраняющейся терапевтической концентрации их в патологическом очаге и ткани. Преимуществом данного метода при лечении туберкулеза мочеполовой системы является улучшение переносимости противотуберкулезных препаратов и отсутствие аллергических реакций, что значительно улучшает основные клинические показатели лечения, уменьшает тяжесть течения и количество неблагоприятных исходов заболеваний, расширяет возможности использования методов хирургического лечения [4].

Однако этот метод имеет и недостатки, одним из которых является то, что при эндолимфатическом введении препаратов необходима хоть и минимальная, но хирургическая операция и связанные с ней возможные осложнения, которые широко освещены в современной литературе [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Предлагаемый способ региональной лимфотропной терапии (РЛТ) лишен перечисленных недостатков. Суть метода заключается в введении лекарственных препаратов в паранефральное пространство, минуя непосредственно большой и малый круги кровообращения, снижая токсическое воздействие лекарств на организм в целом, но в то же время увеличивая концентрацию лекарственных веществ в области почек.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно выполняют УЗИ забрюшинного пространства. Больной принимает положение лежа на боку, противоположном планируемой пункции, с подложенным под поясничную область валиком Визуализируют почку, определяют ее размеры и положение. Иглу с предварительно надетым на нее подключичным катетером вкалывают под углом в подпочечное клетчаточное пространство, именно здесь жировая клетчатка почки более развита. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на глубину, начиная отсчет с размера толщины мышечного слоя, измеренного по УЗИ перед пункцией, до проникновения конца иглы через ретроперетониальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральное клетчаточное пространство). Введение новокаина становится свободным и отсутствует обратное вытекание, что указывает на правильное расположение иглы в паранефральной клетчатке. После этого извлекают иглу из подключичного катетера, оставляя в паранефральном клетчаточном пространстве подключичный катетер для дальнейшего введения противотуберкулезных препаратов и средств патогенетического действия.

После введения лекарственного вещества в паранефральное клетчаточное пространство определенное положение больного (лежа на противоположном боку или с приподнятым головным концом), структура самого забрюшинного пространства дают возможность акцентировать селективное подведение этих препаратов к наиболее пострадавшему участку мочевой системы.

Метод введения лекарственных веществ в околопочечное пространство через предварительно установленный подключичный катетер.

За 5-7 минут до введения основного лекарственного вещества в паранефральную область в предварительно установленный подключичный катетер вводят свежеприготовленный раствор 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 0,9% натрия хлорида. Далее подключают дозатор ДШВ-1 со шприцом 20,0 и "капельницей" (с отрезанным фильтрующим устройством), заполненные лекарственным веществом. Дозированная скорость введения - 40 мл в час. Подключичный катетер устанавливают в область паранефрального клетчаточного пространства по понедельникам и удаляют в пятницу после очередного введения лекарственного вещества.

В качестве основного лекарственного препарата применяют раствор изониазида из расчета 10 мг на 1 кг массы тела больного по понедельникам, средам и пятницам. Больным с длительно текущим туберкулезным процессом в мочевой системе или после проводимого ранее противотуберкулезного лечения без должного эффекта и/или больным с лекарственно-устойчивыми формами нефротуберкулеза дополнительно по вторникам и четвергам по тому же предварительно установленному катетеру в околопочечную область вводят 1,0 канамицина, разведенного в 5 мл 0,9% физиологического раствора, после предварительного введения 32 ЕД лидазы (учитывая, что оба раствора не превышают объема 5-и мл, их вводят обычным шприцем - медленно).

Объем основного препарата изониазида колеблется от 6 до 10-12 мл (доза зависит от массы тела больного). Введение такого объема лекарственного вещества обычным шприцом часто вызывает чувство распирания в области почки. Поэтому, чтобы избежать чувства распирания в области почки, после введения препарата объем изониазида от 6 до 12 мл вводят дозатором ДШВ-1. Катетер устанавливают в понедельник на 5 дней; в пятницу удаляют; субботу и воскресенье больной отдыхает. В следующий понедельник вновь устанавливается катетер с той же или противоположной стороны.

Пример. Больной Ю., 46 лет, механизатор, поступил в клинику 12.10.00г. Предъявлял жалобы на периодические ноющие, покалывающие боли в левой поясничной области, левом яичке, учащенное мочеиспускание в дневное время.

Больным себя считает в течение 3 лет, когда появились неприятные ощущения в левом боку. За медицинской помощью не обращался. В июне 2000г. появились приступообразные боли в левой поясничной области. В течение трех недель проводилось стационарное лечение в районной больнице, выписан в удовлетворительном состоянии.

В августе 2000г. боли в левой поясничной области повторились. 22.09.00г. выполнена экскреторная урография, выявлена нефункционирующая левая почка. Больной с подозрением на мочекаменную болезнь (МКБ) направлен в областную общеурологическую клинику.

По УЗИ - размеры правой почки в норме, толщина паренхимы 0,8 см, повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Левая почка - размеры 12,0х7,6-7,9 см, толщина паренхимы 2,3 см, ЧЛС расширена во всех отделах. На обзорном снимке контуры почек ровные, левая почка больше правой, теней, подозрительных на конкременты, нет. На экскреторной урограмме на 7 мин контраст заполнил ЧЛС внутрипочечного типа правой почки. На 20 мин видна нефрограмма увеличенной левой почки. Справа - умеренное расширение чашечек. На 60 мин - контраст в мочевом пузыре. Контрастирование ЧЛС слева не наступило.

В связи с подозрением на рентген-негативный камень левого мочеточника выполнена ретроградная пиелография слева. Конкрементов в мочеточнике не обнаружено, выявлена стриктура нижней трети мочеточника, гидронефротическая трансформация ЧЛС (4-6 см) по типу "увядшего бутона". С подозрением на туберкулез мочевой системы больной был направлен в Тюменский областной противотуберкулезный диспансер (ОПТД).

При поступлении в ОПТД анализы: общий анализ крови - эр-5,11-10/л, Л-4,3-10/л, э-1, п-1, с-48, л-49, м-1, СОЭ-4 мм/ч; анализ мочи по Нечипоренко - эр-2500 в 1 мл мочи, Л-2750 в 1 мл. Проведена туберкулинодиагностика (пробы Манту с 2 ТЕ и Коха 50 ТЕ), которая оказалась сомнительной. Выполнен анализ мочи на обнаружение МБТ методом ПЦР - результат положительный.

Учитывая рентгенологическую картину и проведенное обследование, больному был выставлен диагноз: туберкулез левой почки с отсутствием ее функции, БК+, и назначена противотуберкулезная терапия 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница): региональная лимфотропная терапия по предлагаемому способу путем введения изониазида 10%-10 мг на 1 кг массы тела в паранефральную клетчатку после предварительного введения лидазы; рифампицин - 0,6 г в микроклизме; пиразинамид по 1,5 г - внутрь.

В конце каждой недели проводился полный контроль анализов мочи и крови. После 4-х недель лечения (22.12.00) в моче: эр-3500 в 1 мл мочи, л-6750 в 1 мл мочи. Болевых ощущений не было. Через 7 недель - анализы мочи: эр - нет, л-1750 в 1 мл мочи. 16.01.01г. выполнена контрольная экскреторная урография. Функция левой почки полностью восстановилась. Верхняя чашечка деструктивно изменена, умеренная ретенция.

Описанный случай иллюстрирует возможность благоприятного течения туберкулезного процесса в тазовом отделе мочеточника в инфильтративной стадии с купированием ретенционных изменений и восстановлением функции левой почки при применении в комплексе лечения региональной лимфотропной терапии.

Кроме лекарственных препаратов изониазида и канамицина при лечении больных с туберкулезом мочевой системы используют следующие препараты: рифампицин по 0,6 ректально за 2 часа до введения изониазида (понедельник, среда, пятница), первый использовался в составе коктейля (рифампицин 0,6; димексид 2,0; эуфиллин 2,4% - 2мл; 0,9% раствор натрия хлорида до 50 мл) по разработке Новосибирского НИИ туберкулеза, пиразинамид по 0,5 - 3 раза в день внутрь или стрептомицин по 1,0 внутримышечно 1 раз в день также три раза в неделю.

Введение противотуберкулезных препаратов лимфотропным методом непосредственно в область почки по разработанной методике дает значительные преимущества перед уже существующими методами комплексного лечения, а именно:
1. Введение препаратов три раза в неделю вместо ежедневного введения. При этом концентрация активного препарата в пораженном органе выше, чем при традиционных методах лечения, а на начальном этапе одним из залогов успеха лечения и профилактики формирования лекарственно устойчивых форм микобактерии туберкулеза (МБТ) является пульс-терапия.

2. Хорошая переносимость необходимой дозировки препарата. Введение изониазида в область паранефральной клетчатки в дозе 10 мг/кг массы тела хорошо переносится пациентами, в то время как при энтеральном и парентеральном применении такая дозировка в большинстве случаев ведет к различным известным осложнениям (головокружение, головная боль, тошнота, мышечные судороги, лекарственный гепатит и др.). Это объясняется тем, что основная часть препарата при регионарном введении поступает в кровеносное русло через лимфатическую систему, что исключает непосредственное создание высоких токсических концентраций препарата в большом и малом кругах кровообращения, которые и вызывают вышеуказанные осложнения.

3. Акцентированная этиопатогенетическая направленность. Длительное специфическое хроническое воспаление при нефротуберкулезе "активизирует" лимфатическую систему околопочечного пространства, что в конечном итоге приводит к ее "истощению". Блокируются регионарные лимфатические узлы, расширяются приносящие лимфатические сосуды. Это приводит к недостаточности клапанной системы сосудов и обратному (ретроградному) току лимфы. Причем инкапсулированные регионарные лимфатические узлы могут стать источником реинфекции. Предварительное введение лидазы предотвращает инкапсуляцию лимфатических узлов, способствует процессам их декапсуляции, вызывает лимфостимулирующий эффект, тем самым "пробивая" лимфатические каналы, способствует восстановлению функции лимфатической системы и купированию отека пораженной области.

Введенный по данной методике препарат частично по ретроградному току лимфы поступает непосредственно в пораженный орган, другая частично же участвует в подавлении микробов в регионарных лимфатических узлах, способствуя улучшению оттока лимфы. Далее медленно продвигающийся по коллекторам лимфатической системы и, в конечном итоге, порционно сбрасывающийся в левую подключичную вену противотуберкулезный препарат создаст достаточную терапевтическую концентрацию в течение 48 ч после введения.

Возможность использования метода в условиях стационара участковой или районной больницы; так как при данном методе используются обычные методы исследования и комплектующие. Также его можно использовать в условиях дневного стационара.

5. В случаях неэффективности лечения при всех формах нефротуберкулеза, особенно деструктивных. Предварительное введение лидазы способствует повышению проницаемости гистогематических барьеров для более высоких концентраций противотуберкулезных препаратов, способствует торможению избыточного образования соединительной ткани как в самих почках, так и предотвращает инкапсуляцию в регионарных лимфатических узлах.

6. Вовлечение в "борьбу" с туберкулезом всего макроорганизма с повышением эффективности всех защитных механизмов. Лидаза как лимфостимулятор "пробивает" заблокированные лимфатические узлы, тем самым осуществляя связь пораженной области со всем организмом. Та часть противотуберкулезных препаратов, которая проникает в лимфатическую систему пораженной области, где сосредоточено основное количество возбудителей заболевания, оказывает бактерицидное действие. Кроме уничтожения микробов в пораженной области, в том числе и в заблокированных лимфатических узлах, противотуберкулезные препараты так же, как и лидаза, участвуют в повышении защитных сил всего макроорганизма, а это вероятно больше, чем просто создание высоких концентраций лекарственных веществ в организме.

Способ апробирован в Тюменском областном противотуберкулезном диспансере у 7 человек; у всех отмечен быстрый положительный эффект. Осложнений и побочных реакций не зафиксировано ни в одном случае.

Литература
1. Морозов Н.В., Патрикян И.П. Туберкулез. Руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1996, С.455-461.

2. Мочалова Т.П. Туберкулез мочевой системы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993.

3. Lattimer J.К. Common erroros in the diagnosis and management of genitourinary tuberculosis // Med. Clin. N. Am. - 1965. - V. 43. - 6. - Р. 1623-1628.

4. Титаренко О.Т., Вахмистрова Т.И., Петрова Т.И. Динамика выделения изониазида при хронической почечной недостаточности // Пробл. туб. - 1982. - 2.

5. Alan С., Weinderg M.D., Stuart D., Biyd M. Short - cours chemotherapy and of surgery in adult and pediatric genitourinary tuberculosis // Urology. - 1988. - V.31. - 2. - Р. 95-102.

6. Ткачук В. Н. Антибактериальная терапия больных туберкулезом мочевой системы: Автореф. дис... докт. мед. наук. - Л., 1970.

7. Григорян Л.И., Новикова Т.В., Якубова Э.С. // Мед. журн. Узбекистана. - 1992. - 7. - С. 52-54.

8. Джугастран В.Я. // Всесоюзный съезд терапевтов, 19-й: Тезисы докладов. - Ташкент, 1987. - С. 315.

9. Корепанов А.А., Корепанов А.М. Регионарная лимфотропная терапия деструктивных заболеваний легких геоксидином как метод выбора. - М., 1987.

10. Никитин А.В. и др. Лимфотропная и местная лекарственная терапия инфильтративно-воспалительных заболеваний легких: Метод. рекомендации. - Воронеж, 1990.

11. Ягофарова Р. К., Вахмистрова Т.И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря //Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000. С. 276-290.

12. Фирсова В. А. , Губкина М.Ф. Обоснование применения региональной лимфотропной терапии при лечении туберкулеза у подростков. Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва. Ж. 6 Проблемы туберкулеза. М.: Медицина, 1996. С. 47-49.

13. Александров В. П. , Михайличенко В.В., Печерский А.В. Лимфотропный способ введения антибиотиков при лечении больных хроническим простатитом. Ж. 5. Урология и нефрология. 1998. С. 22-24.

14. Чадаев А. П. Протокол 79-го заседания больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и московской области. 1985. Ж. 12. Хирургия. С. 149.

15. Павлов В.В., Плешаков В.П., Майбородин И.В. Осложнения лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами. Ж. 2. Хирургия. 1999. С. 37-38.

16. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Летягин А.Ю. и др. Сорбционно-аппликационные и лимфотропные методы в комплексном лечении ожогов. Новосибирск, 1995.

17. Спиженко Ю.П., Дубицкий А.У., Шевколенко Г.Г., Цегельник Г.Л. Клин. хир. 1993; 7: 71-73.

18. Джумабаев С.У., Рахимов В.А., Хакимов Ш.А. и др. Региональная лимфотропная терапия. Ж. 11. Хирургия. М.: Медицина. С. 70-72.

Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии и нефрологии, и может быть использовано для лечения туберкулеза почек. Осуществляют региональную лимфотропную терапию путем введения противотуберкулезных препаратов в паранефральную клетчатку через предварительно установленный катетер, при этом за 5-7 мин до введения основного лекарственного препарата вводят свежеприготовленный раствор лидазы. Основной лекарственный препарат вводят через дозатор три раза в неделю; катетер устанавливают на 5 дней в неделю, при этом в пятницу его убирают, а в следующий понедельник устанавливают вновь. Данный способ позволяет снизить токсическое воздействие лекарств на организм в целом, увеличивая при этом концентрацию лекарственных веществ в области почек, что способствует повышению эффективности лечения при всех формах нефротуберкулеза. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ лечения туберкулеза почек противотуберкулезными препаратами, отличающийся тем, что осуществляют региональную лимфотропную терапию путем введения противотуберкулезных препаратов в паранефральную клетчатку через предварительно установленный катетер, при этом за 5-7 мин до введения основного лекарственного препарата вводят свежеприготовленный раствор лидазы, основной лекарственный препарат вводят через дозатор три раза в неделю. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что катетер устанавливают на 5 дней в неделю.