СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ Российский патент 2003 года по МПК G01N33/52 G01N33/49 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии.

Легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ) - индуцируемое травматическим воздействием нарушение функций головного мозга, включающее две клинические формы: сотрясение головного мозга (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС). Легкая ЧМТ составляет 73,8-88% всех черепно-мозговых повреждений, которые регистрируются с частотой 200 случаев на 100 тыс. населения и, по данным ВОЗ, имеет тенденцию к росту на 2% в год.

СГМ представляет собой наиболее легкую функционально обратимую форму ЧМТ, характеризующуюся негрубым диффузным аксональным повреждением с отсутствием макроскопически обнаруживаемых участков разрушения мозгового вещества. Клинически проявляется функционально-динамическим синдромом с преимущественно общемозговой симптоматикой и эфемерными, рассеянными, нестойкими микроорганическими знаками поражения мозга, исчезающими в течение 3-7 дней.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется наличием структурных повреждений мозговой ткани в виде макроскопически определяемых очагов деструкции и кровоизлияний. Клинически проявляется отключением сознания от нескольких минут до 1 часа. Выраженные нарушения жизненно-важных функций отсутствуют. Объективная неврологическая симптоматика представлена, как правило, незначительно выраженными очаговыми церебральными и менингеальными симптомами, регрессирующими в течение 2-3 недель. Возможны переломы костей черепа и появление крови в спинномозговой жидкости.

Дифференциальная диагностика двух клинических форм легкой ЧМТ - сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени - актуальна с точки зрения подходов к лечению больных и для решения экспертных вопросов. Однако проведение дифференциальной диагностики в клинической практике сопряжено с большими трудностями, поскольку оценка степени тяжести легкой ЧМТ в остром периоде осуществляется на основании клинико-анамнестических данных и поэтому неизбежно носит субъективный характер, так как во многом зависит от внимательности, добросовестности и квалификации врача, обследующего пострадавшего с ЧМТ. Объективные трудности диагностики обусловлены тем, что неврологическая симптоматика, выявляемая рутинными методами, максимально выражена сразу после получения травмы, а затем быстро регрессирует, и чем позднее осматривается пострадавший, тем меньше шансов ее обнаружить. Данные, получаемые при анализе результатов дополнительных методов исследования (компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ, электроэнцефалография), малоинформативны для дифференциальной диагностики СГМ и УГМЛС. Между тем решение клинических и экспертных вопросов требует ранней и точной диагностики.

Известен способ диагностики СГМ и УГМЛС, включающий учет совокупности анамнестических, клинико-неврологических и параклинических данных: рентгенография черепа, КТ/МРТ, исследование состава спинномозговой жидкости - СМЖ [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. - М., - 1992. - С. 28-29], который авторы рассматривают как аналог.

Недостатком данного способа является сложность обследования пострадавшего с нарушением сознания, нестойкость неврологической симптоматики, возможность развития УГМЛС без перелома черепа и наличия крови в СМЖ, малая информативность КТ и МРТ.

Прототипом заявляемого способа авторы предлагают способ диагностики тяжести ЧМТ, включающий определение нейроспецифических белков (нейроспецифической енолазы и основного белка миелина) в крови методом непрямого неконкурентного иммуноферментного анализа (ИФА) [Лисяный И.И., Черенько И. И., Кмиссаренко С.В. и др. Определение нейроспецифических белков в крови больных с закрытой черепно-мозговой травмой и их диагностическое значение // Журн. невропатол. и психиатр. - 1993. - Т. 93, 2. - С. 50-53]. Данный метод позволяет дифференцировать легкую ЧМТ от более тяжелой, однако его недостатком является невозможность разграничения СГМ и УГМЛС по содержанию нейроспецифических белков в крови вследствие широких диапазонов колебания их уровней, что не позволяет четко оценить тяжесть травмы. Кроме того, определение нейроспецифических белков методом ИФА является длительным и дорогостоящим процессом, требующим наличия специальных тест-систем, что не позволяет оперативно решать актуальный клинический вопрос о степени тяжести травматического повреждения мозга с целью определения адекватной терапии и продолжительности стационарного лечения больных. Более предпочтительным для клинической практики является быстрое получение интегральной информации об изменении физико-химических свойств крови, отражающих особенности структурно-метаболических нарушений в мозге и проницаемость гематоэнцефалического барьера при СГМ и УГМЛС.

Для оперативного разграничения двух форм легкой ЧМТ (СГМ и УГМЛС) авторы предлагают способ исследования крови больных, основанный на анализе изменений коэффициента пропускания (КПР) инфракрасного (ИК) излучения кровью больных, отражающего суммарное влияние присутствующих в крови веществ на степень поглощения водой ИК-излучения различной частоты. Инфракрасная спектроскопия производится с помощью оригинальной аппаратно-программной системы "Икар", позволяющей с помощью 9-канального ИК-спектрометра анализировать быстрые изменения комплекса химических связей компонентов крови. В систему входит прибор, имеющий набор узкополосных фильтров, обеспечивающих анализ определенных классов соединений по характерным зонам поглощения. Прибор обладает высокой чувствительностью (до 1 мкг), которая обеспечивается оригинальным детектором и усилителем. По принципу работы анализатор представляет собой 9-канальный спектрофотометр, работающий в диапазоне длин волн от 2 до 12 мкм (3500-363 см^-1). Кровь исследуется по диапазонам 3500-3100, 3085-2732, 2120-1880, 1831-1623, 1729-1533, 1543-1396, 1470-1330, 1170-1057, 1087-963 см^-1, что позволяет получать информацию об изменениях количества химических связей веществ белковой и липидной природы, входящих в состав биологических мембран.

Для повышения точности дифференциальной диагностики СГМ и УГЛМС в остром периоде ЧМТ ИК-спектроскопию образца венозной крови (0,1 мл) больных проводят сразу после их доставки в стационар. Кровь исследуют, пропуская ИК-излучение через образец и измеряя КПР в течение 1 минуты через каждую секунду на каждом канале, из данных всех замеров рассчитывают с помощью ковариационного анализа величину суммарной дисперсии по каждому из каналов и на основании этих данных выводят обобщенную дисперсию. Величина дисперсии (D = δ², где δ - среднее квадратичное отклонение), характеризует динамику исследованных показателей. При этом особенности временных изменений дисперсии отражают суммарное влияние присутствующих в крови веществ на степень поглощения водой ИК-излучения различной частоты в исследуемом диапазоне.

На чертеже представлены показатели суммарных дисперсий КПР ИК-излучения крови больных с СГМ (1), УГМЛС (2) и в норме (3) по каждому из девяти исследуемых диапазонов.

При показателе обобщенной дисперсии - 9282,53±121,35 диагностируется СГМ, а при значении дисперсии 0,84±0,007 - УГМЛС. В норме - 0,62±0,003. Межгрупповые различия статистически достоверны (p<0,01) и идентифицируются с помощью многомерного критерия Бартлетта.

Низкие показатели обобщенной дисперсии у больных с УГМЛС, по-видимому, обусловлены выраженным снижением активности функционирования биологических мембран вследствие их конформационных перестроек из-за воздействия мембранотоксичных веществ, которые поступают в кровь вследствие повышения проницаемости ГЭБ. Для СГМ характерны более высокие показатели обобщенной дисперсии, что обусловлено, по-видимому, активацией стресслимитирующей системы с функциональной перестройкой мембран, адекватной воздействующим повреждающим агентам.

Данный способ апробирован при обследовании 36 пострадавших (17 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 20 до 45 лет в первые сутки после получения травмы. У 19 больных было диагностировано СГМ, у 17 - УГМЛС. Группой контроля служили 18 практически здоровых лиц.

При поступлении в клинику у всех обследуемых нами больных степень угнетения сознания по шкале комы Глазго составляла 13-15 баллов. Анализ клинико-неврологического статуса больных в динамике острого периода легкой ЧМТ выявил некоторые различия в частоте и выраженности субъективной и объективной симптоматики у больных с УГМЛС и СГМ. При обеих клинических формах легкой ЧМТ объективная неврологическая симптоматика была наиболее выраженной в первые часы и сутки после получения травмы и, чем раньше осматривался больной, тем больше было шансов зарегистрировать неврологические нарушения. У больных с УГМЛС отмечалась большая выраженность общемозгового, астенического и менингеального синдромов, чем у пострадавших с СГМ.

По данным ИК-спектроскопии 0,1 мл венозной крови средние значения обобщенной дисперсии при СГМ составили 9282,53±121,35, при УГМЛС - 0,83±0,007, в контроле - 0,62±0,003 (p<0,01).

Пример 1. Ист. б-ни 3846. Б-й Б-в., 34 г., доставлен машиной скорой помощи 15.03.2000 в 19.15, через 1,5 часа после получения травмы. Преимущественный механизм получения ЧМТ - удар по свободноподвижной голове.

При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное, степень угнетения сознания по шкале Глазго - 15 баллов. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт.ст. Кожные покровы чистые. В правой теменной области - ушибленная рана неправильной формы, размер 4 x 2 см, глубина - до апоневроза. Внутренние органы без особенностей.

Жалуется на диффузную давящую головную боль, общую слабость, головокружение в виде неустойчивости при ходьбе, тошноту, двукратную рвоту, повышенную чувствительность к звукам и свету. Употребление алкоголя отрицает. Отмечает потерю сознания на несколько минут после получения травмы. Ретроградная амнезия.

Менингеальных знаков нет. Черепно-мозговые нервы: двусторонний спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, слабость конвергенции с двух сторон. Тонус и сила мышц в норме. Брюшные рефлексы вызываются. Анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, S>D. Патологических кистевых и стопных рефлексов не выявляется. Двусторонний симптом Маринеску-Радовичи. Проба Ромберга положительна. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с интенционным тремором. Повышенная потливость кистей и стоп. Красный стойкий дермографизм.

На рентгенограммах черепа и компьютерных томограммах (КТ) патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи без патологических изменений. Люмбальная пункция: белок 0,37%, лимфоциты 5, эритроциты 3, реакция Панди (+). ИК-спектроскопия 0,1 мл венозной крови, взятой при поступлении: обобщенная дисперсия составила 8034,72, что позволяет согласно заявленному способу диагностировать СГМ.

Диагноз: Закрытая ЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана теменной области головы справа. Обследование пострадавшего в динамике подтвердило правильность диагноза.

Пример 2. Ист. б-ни 3912. Б-й К-о., 39 лет, доставлен машиной скорой помощи 21.03.2000 в 8.30, через полчаса после получения травмы (автомобильная авария, во время которой получена "хлыстообразная" травма в результате сильного переразгибания шеи в момент столкновения).

При поступлении состояние средней тяжести, умеренное оглушение, степень угнетения сознания по шкале Глазго - 14 баллов. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. АД 140/85 мм рт.ст. Кожные покровы чистые. Внутренние органы без особенностей.

Жалобы на боли в шейно-затылочной области, общую слабость, головокружение (в виде "проваливания" при изменении положения тела), тошноту, многократную рвоту, повышенную чувствительность к звукам и свету. Употребление алкоголя отрицает. Конградная амнезия.

Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц +2 см, двухсторонний симптом Кернига, нижний симптом Брудзинского. Черепно-мозговые нервы: двусторонний спонтанный горизонтальный крупноразмашистый нистагм, слабость конвергенции, сглаженность правой носогубной складки. Тонус мышц конечностей повышен. Сила мышц в норме. Брюшные рефлексы равномерно оживлены. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, D>S. Положительные патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа. Выявляется двусторонний симптом Маринеску-Радовичи. Проба Ромберга положительна. Пальценосовая и пяточно-коленная пробы с промахиванием справа.

Рентгенография черепа и компьютерная томография (КТ) головного мозга: патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи без особенностей. Люмбальная пункция: белок 0,78%, лейкоциты - 10, эритроциты - 5600, реакция Панди (++). ИК-спектроскопия 0,1 мл венозной крови, взятой при поступлении: обобщенная дисперсия 0,87, что позволяет согласно заявляемому способу диагностировать УГМЛС.

Диагноз: Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает точность и оперативность (в течение нескольких минут) диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени, что позволяет ускорить обследование больных перед назначением патогенетической терапии.

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии. Способ обеспечивает точность и оперативность дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени. Исследуют кровь больного, при этом проводят инфракрасную спектроскопию крови больных по диапазонам 3500-363 см^-1, в течение 1 минуты через каждую секунду измеряют коэффициент пропускания, рассчитывают величину суммарной дисперсии по каждому каналу, выводят обобщенную дисперсию и при показателе обобщенной дисперсии 9282,53±121,35 диагностируют сотрясение головного мозга, а при значении показателя 0,83±0,007 - ушиб головного мозга легкой степени, при норме 0,62±0,003. 1 ил.

Способ дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени, включающий исследование крови, отличающийся тем, что проводят инфракрасную спектроскопию крови больных по диапазонам 3500-363 см^-1, в течение 1 мин через каждую секунду измеряют коэффициент пропускания, рассчитывают величину суммарной дисперсии по каждому каналу, выводят обобщенную дисперсию и при показателе обобщенной дисперсии 9282,53±121,35 диагностируют сотрясение головного мозга, а при значении показателя 0,83±0,007 - ушиб головного мозга легкой степени, при норме 0,62±0,003.