СПОСОБ ВЯЗАНИЯ ТРОЙНОГО УЗЛА И УСЕЧЕНИЯ ИЗБЫТКА КОНЦОВ УЗЛОВОЙ ЛИГАТУРЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 A61B17/03 A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии.

Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ вязания простого узла путем фиксации одного конца лигатуры (см. авт. свид. СССР N 1718843, кл. А 61 В 17/04, 1992), принят за прототип.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что в известном способе имеются следующие недостатки.

1. Требуется значительное количество времени для вязания узла. В экстренной хирургии целесообразно использовать способы вязания простого узла двумя руками с целью сокращения времени оказания помощи с присутствием на операции ассистента хирурга.

2. Применить способ на практике возможно лишь после достаточно хорошей тренировки и опыта хирурга.

3. Без дополнительной фиксации одного перехлеста нити на IV пальце очень трудно добиться прочной фиксации лигатурной нити на этом пальце.

4. Вязание данного простого узла требует наличия нити размером не меньше 15-20 см, а при меньшей длине нити вязать узел этим способом затруднительно и даже невозможно.

5. Трудно обеспечивается должным образом тугое затягивание узла. Для обеспечения тугого затягивания узла необходимо, чтобы III палец во время затягивания узла свободно доставал участок кожи или других сшиваемых тканей, т.е. длина лигатурного окна должна соответствовать длине III пальца или быть немного больше его. При длинном лигатурном окне создаются неудобства при завязывании узла, что ведет к трудностям и увеличению времени вязания узла. Подбор лигатурных нитей под длину III пальца хирурга увеличивает время операции.

6. Возникают сложности вязания этим способом двойного и тройного узла вследствие уменьшения при этом лигатурных нитей и возрастающей нагрузки на одну лишь кисть, которую при этом используют.

Сущность изобретения заключается в следующем. Задачей заявляемого изобретения является сокращение времени вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры. Технический результат - повышение эффективности и качества, сокращение времени вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры, уменьшение времени выполнения операции. Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры I и II пальцами левой кисти берут в области болта и перекреста бранш сомкнутые хирургические ножницы длиной 14 см или 17 см с изогнутыми по плоскости браншами в режущей их части и одновременно направляют изгиб режущих частей бранш ножниц к себе, при этом режущие части бранш ножниц направляют в лучевую сторону левой кисти, подносят ножницы к правой кисти, надевают ближерасположенную к правой кисти окончатую часть одной бранши ножниц на IV палец правой кисти и располагают ее на основной фаланге этого пальца, при этом IV палец правой кисти вводят в окончатую часть бранши ножниц с передней их стороны, в которую направлен изгиб режущих частей бранш ножниц, и направляют ладонную поверхность правой кисти в сторону изгиба режущих частей бранш ножниц, располагают основную фалангу V пальца правой кисти под другой окончатой частью другой бранши сомкнутых ножниц, осуществляют максимальное сгибание IV и V пальцами правой кисти и располагают область болта и перекреста бранш сомкнутых ножниц в области I пястной кости правой кисти, при этом ножницы прочно фиксируют в правой кисти, выполняют перекрещивание кистей и располагают правую кисть над левой, осуществляют последовательную фиксацию одного и другого конца лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев кистей, выполняют одновременно дополнительную фиксацию одного конца лигатуры между III и IV пальцами левой кисти и дополнительную фиксацию этого же конца лигатуры между ладонными поверхностями III-V пальцев левой кисти и ладонной поверхностью пястной области левой кисти, удерживают концы лигатуры натянутыми на одинаковом расстоянии, сближают их, перекрещивают концы лигатуры в средней трети ногтевой фаланги II пальца правой кисти на ладонной поверхности и между ней и ладонной поверхностью ногтевой фаланги I пальца этой же кисти фиксируют лигатурный перекрест, скользят I и II пальцами левой кисти по удерживаемому ею концу лигатуры в дистальном направлении на длину 6-9 см и одновременно убирают дополнительную фиксацию этого конца лигатуры III-V пальцами этой кисти, подводят конец лигатуры к сформированному лигатурному окну со стороны тыльной поверхности проксимальной части ногтевой фаланги II пальца правой кисти и натягиваемому изначально этой кистью лигатурному концу и одновременно вводят со стороны тыльной поверхности дистальной части ногтевой фаланги правой кисти в лигатурное окно дистальную часть ногтевой фаланги IV пальца левой кисти, ладонной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой кисти оттягивают на себя прилежащую среднюю часть лигатурного конца, укладывают на тыльной поверхности ногтевой фаланги IV пальца левой кисти подведенный этой же кистью конец лигатуры и в виде полуокружной петли выводят его из лигатурного окна, рефиксируют этот конец лигатуры между ладонной поверхностью ногтевой фаланги III пальца и тыльной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой кисти и одновременно натягивают его, скользят по этому концу лигатуры в дистальном направлении, пока он полностью не выйдет из лигатурного окна и одновременно выводят кисть, которая скользит по этому концу лигатуры, в положение пронации, дополнительно фиксируют этот конец лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев этой же кисти, выводят правую кисть в положение пронации и одновременно извлекают из лигатурного окна дистальную часть ногтевой фаланги II пальца этой же кисти, завязывают первый простой узел, выводят левую кисть в положение супинации и дополнительно дозированно дотягивают узел до плотного сопоставления тканей и органов человеческого организма, удерживают концы лигатуры натянутыми, осуществляют вязание второго и третьего простого узла аналогичными движениями пальцев кистей, фиксируют оба конца лигатуры I и II пальцами левой кисти и натягивают их, разгибают IV и V пальцы правой кисти на половину их разгибательной амплитуды, выполняют резкое сгибательное движение основной фалангой V пальца правой кисти, подталкивают ножницы вперед и осуществляют одновременное движение правой кистью вперед и вниз, при этом ножницы укладывают боковой поверхностью на ладонные поверхности II и III пальцев правой кисти, вводят I палец правой кисти в свободную окончатую часть бранши ножниц и срезают избыток концов узловой лигатуры.

Это обеспечивает повышение эффективности и качества, сокращение времени вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры, уменьшение времени выполнения операции.

При этом существенно то, что способ:
1) достаточно прост и удобен в применении;
2) надежен и доступен в практическом использовании;
3) не требует никаких дополнительных материальных затрат;
4) решает техническую задачу адекватного соединения тканей человеческого организма;
5) обеспечивает высокую эффективность и качество, сокращение времени вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры, уменьшение времени выполнения операции;
6) не требует на практике особой тренировки и опыта хирурга для вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры;
7) обеспечивает прочную фиксацию двух концов лигатуры при вязании тройного узла;
8) выполним при любой длине лигатурной нити;
9) обеспечивает должным образом дозированное дотягивание тройного узла;
10) может быть применен для узловязания в любой хирургической ситуации и любым видом лигатурных нитей;
11) обеспечивает прочное удержание концов лигатуры при вязании тройного узла;
12) обеспечивает должное натяжение концов лигатуры и адекватное удержание сшиваемых тканей при вязании тройного узла.

Это обеспечивает повышение эффективности и качества, сокращение времени вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры, уменьшение времени выполнения операции.

Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения, позволил установить, что заявитель не обнаружил источник, характеризующийся признаками, тождественными (идентичными) всем существенным признакам заявленного изобретения. Определение из перечня выявленных аналогов прототипа как наиболее близкого по совокупности признаков аналога позволил установить совокупность существенных по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату отличительных признаков в заявленном способе, изложенных в формуле изобретения.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "новизна".

Для проверки соответствия заявленного изобретения условию "изобретательский уровень" заявитель провел дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить признаки, совпадающие с отличительными от прототипа признаками заявленного способа. Результаты поиска показали, что заявленное изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленного изобретения преобразований для достижения технического результата. В частности, заявленным изобретением не предусматриваются следующие преобразования:
- дополнение известного средства какой-либо известной частью (частями), присоединяемой (присоединяемыми) к нему по известным правилам, для достижения технического результата, в отношении которого установлено влияние именно такого дополнения;
- замена какой-либо части (частей) известного средства другой известной частью для достижения технического результата, в отношении которого установлено влияние именно такой замены;
- исключение какой-либо части (элемента, действия) средства с одновременным исключением обусловленной ее наличием функции и достижением при этом обычного для такого исключения результата (упрощение, уменьшение массы, габаритов, материалоемкости, повышение надежности, сокращение продолжительности процесса и пр.);
- увеличение количества однотипных элементов действий для усиления технического результата, обусловленного наличием в средстве именно таких элементов, действий;
- выполнение известного средства или его части (частей) из известного материала для достижения технического результата, обусловленного известными свойствами этого материала;
- создание средства, состоящего из известных частей, выбор которых и связь между которыми осуществлены на основании известных правил, рекомендаций, и достигаемый при этом технический результат обусловлен только известными свойствами частей этого средства и связей между ними.

Описываемое изобретение не основано на изменении количественного признака (признаков), представлении таких признаков во взаимосвязи либо изменении ее вида. Имеется в виду случай, когда известен факт влияния каждого из указанных признаков на технический результат, и новые значения этих признаков или их взаимосвязь могли быть получены исходя из известных зависимостей, закономерностей.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "изобретательский уровень".

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения с получением вышеуказанного технического результата: I и II пальцами левой кисти берут в области болта и перекреста бранш сомкнутые хирургические ножницы длиной 14 см или 17 см с изогнутыми по плоскости браншами в режущей их части и одновременно направляют изгиб режущих частей бранш ножниц к себе, при этом режущие части бранш ножниц направляют в лучевую сторону левой кисти, подносят ножницы к правой кисти, надевают ближерасположенную к правой кисти окончатую часть одной бранши ножниц на IV палец правой кисти и располагают ее на основной фаланге этого пальца, при этом IV палец правой кисти вводят в окончатую часть бранши ножниц с передней их стороны, в которую направлен изгиб режущих частей бранш ножниц, и направляют ладонную поверхность правой кисти в сторону изгиба режущих частей бранш ножниц, располагают основную фалангу V пальца правой кисти под другой окончатой частью другой бранши сомкнутых ножниц, осуществляют максимальное сгибание IV и V пальцами правой кисти и располагают область болта и перекреста бранш сомкнутых ножниц в области I пястной кости правой кисти, при этом ножницы прочно фиксируют в правой кисти, выполняют перекрещивание кистей и располагают правую кисть над левой, осуществляют последовательную фиксацию одного и другого конца лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев кистей, выполняют одновременно дополнительную фиксацию одного конца лигатуры между III и IV пальцами левой кисти и дополнительную фиксаций этого же конца лигатуры между ладонными поверхностями III-V пальцев левой кисти и ладонной поверхностью пястной области левой кисти, удерживают концы лигатуры натянутыми на одинаковом расстоянии, сближают их, перекрещивают концы лигатуры в средней трети ногтевой фаланги II пальца правой кисти на ладонной поверхности и между ней и ладонной поверхностью ногтевой фаланги I пальца этой же кисти фиксируют лигатурный перекрест, скользят I и II пальцами левой кисти по удерживаемому ею концу лигатуры в дистальном направлении на длину 6-9 см и одновременно убирают дополнительную фиксацию этого конца лигатуры III-V пальцами этой кисти, подводят конец лигатуры к сформированному лигатурному окну со стороны тыльной поверхности проксимальной части ногтевой фаланги II пальца правой кисти и натягиваемому изначально этой кистью лигатурному концу и одновременно вводят со стороны тыльной поверхности дистальной части ногтевой фаланги правой кисти в лигатурное окно дистальную часть ногтевой фаланги IV пальца левой кисти, ладонной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой кисти оттягивают на себя прилежащую среднюю часть лигатурного конца, укладывают на тыльной поверхности ногтевой фаланги IV пальца левой кисти подведенный этой же кистью конец лигатуры и в виде полуокружной петли выводят его из лигатурного окна, рефиксируют этот конец лигатуры между ладонной поверхностью ногтевой фаланги III пальца и тыльной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой кисти и одновременно натягивают его, скользят по этому концу лигатуры в дистальном направлении, пока он полностью не выйдет из лигатурного окна, и одновременно выводят кисть, которая скользит по этому концу лигатуры, в положение пронации, дополнительно фиксируют этот конец лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев этой же кисти, выводят правую кисть в положение пронации и одновременно извлекают из лигатурного окна дистальную часть ногтевой фаланги II пальца этой же кисти, завязывают первый простой узел, выводят левую кисть в положение супинации и дополнительно дозированно дотягивают узел до плотного сопоставления тканей и органов человеческого организма, удерживают концы лигатуры натянутыми, осуществляют вязание второго и третьего простого узла аналогичными движениями пальцев кистей, фиксируют оба конца лигатуры I и II пальцами левой кисти и натягивают их, разгибают IV и V пальцы правой кисти на половину их разгибательной амплитуды, выполняют резкое сгибательное движение основной фалангой V пальца правой кисти, подталкивают ножницы вперед и осуществляют одновременное движение правой кистью вперед и вниз, при этом ножницы укладывают боковой поверхностью на ладонные поверхности II и III пальцев правой кисти, вводят I палец правой кисти в свободную окончатую часть бранши ножниц и срезают избыток концов узловой лигатуры.

Пример 1. Больная Ш., 39 лет. Находилась на лечении в клинике по поводу острого геморрагического панкреатита, панкреатической кисты, разлитого ферментативного перитонита. Больная поступила через трое суток от начала заболевания с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, слабость. Ранее она оперировалась по поводу геморрагического панкреатита. При осмотре в приемном покое состояние тяжелое. Температура 38,0 градусов. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При поступлении на ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в проекции тела поджелудочной железы была выявлена киста до 8,0 см с неоднородным содержимым, в подпеченочном пространстве и в полости малого таза - скопление свободной жидкости. Выставлены были показания к операции. Согласие больной было получено. Операция: лапаротомия, вскрытие панкреатической кисты, санация и дренирование кисты и брюшной полости. На операции выражен спаечный процесс и геморрагический выпот в брюшной полости до 450,0 мл. В подпеченочном пространстве определялся инфильтрат из желудка, тонкой кишки, большого сальника. При разделении инфильтрата вскрыта была кистозная полость в области тела поджелудочной железы, содержащая геморрагическую жидкость и выявлен геморрагический панкреонекроз. Операция закончена была санацией панкреатической кисты, сальниковой сумки и брюшной полости и их дренированием. На операции использовался предлагаемый способ вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная Щ., 45 лет. Находилась на лечении в клинике по поводу острого панкреатита, нагноившихся панкреатических кист, разлитого фибринозно-гнойного перитонита, спаечной тонкокишечной непроходимости. Больная ранее оперировалась по поводу геморрагического панкреонекроза. Она поступила через трое суток от начала заболевания с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, слабость. При осмотре в приемном покое ее состояние было тяжелым. Температура 39,5 градусов. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При поступлении на ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в проекции головки поджелудочной железы выявлена была киста до 10,0 см в диаметре с неоднородным содержимым. В подпеченочном пространстве было выявлено скопление свободной жидкости. Выставлены были показания к операции. Согласие больной было получено. Выполнена была операция: верхне-срединная лапоротомия, ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек, устранение тонкокишечной непроходимости, санация и дренирование нагноившейся кисты поджелудочной железы и брюшной полости. Под интубационным наркозом была выполнена верхне-срединная лапаротомия. Выявлен грубый рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, фибринозно-гнойный перитонит. Верхние отделы тонкого кишечника резко расширены более 6 см на протяжении 25 см двухстволки, ниже петли спавшиеся, сращения разделены. При дальнейшей ревизии по тонкой кишке также обнаружены в нижних отделах двустволки и сдавление петель тонкого кишечника между прядями сальника, фиксированными к матке и придаткам. Сальник резецирован. В области корня брыжейки толстого кишечника под нижним краем поджелудочной железы вскрылась с гнойным содержимым панкреатическая киста диаметром до 6,0 см. Со стороны желудочно-ободочной связки была вскрыта вторая гнойная кистозная полость. Произведены санация и дренирование полости этих кист и брюшной полости. Проведена блокада корня брыжейки тонкой кишки раствором 0,25% новокаина в объеме 120 мл. На операции использовался предлагаемый способ вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

При анализе применения способа в контрольную группу вошло 40 больных и в группу сравнения - 40 больных.

Сравнительные данные применения способа по временным интервалам выглядят следующим образом:
- время, потраченное на узловязание предлагаемым способом вязания тройного узла и усечения избытка узловой лигатуры, в 4 раза меньше, чем потраченное на узловязание с использованием сравниваемого способа вязания простого узла, вязания им тройного узла и усечения избытка узловой лигатуры традиционным способом;
- время выполнения однотипных оперативных пособий с применением предлагаемого способа вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры меньше на 35%, чем время выполнения оперативных пособий с применением сравниваемого способа вязания простого узла, вязания им тройного узла и усечения избытка узловой лигатуры традиционным способом.

Целесообразность применения способа очевидна.

Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании заявленного изобретения (способа) следующей совокупности условий:
- средство, воплощающее заявленный способ при его осуществлении, предназначено для использования в промышленности, а именно в медицине, в частности в хирургии;
- для заявленного способа в том виде, как он охарактеризован в независимом пункте изложенной формулы изобретения, подтверждена возможность его осуществления с помощью описанных в заявке или известных до даты приоритета средств и методов.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "промышленная применимость".

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры. Берут I и II пальцами левой кисти в области болта и перекреста бранш сомкнутые хирургические ножницы длиной 14 или 17 см с изогнутыми по плоскости браншами в режущей их части и одновременно направляют изгиб режущих частей бранш ножниц к себе, при этом режущие части бранш ножниц направляют в лучевую сторону левой кисти. Подносят ножницы к правой кисти. Надевают ближерасположенную к правой кисти окончатую часть одной бранши ножниц на IV палец правой кисти и располагают ее на основной фаланге этого пальца, при этом IV палец правой кисти вводят в окончатую часть бранши ножниц с передней их стороны, в которую направлен изгиб режущих частей бранш ножниц. Направляют ладонную поверхность правой кисти в сторону изгиба режущих частей бранш ножниц. Располагают основную фалангу V пальца правой кисти под другой окончатой частью другой бранши сомкнутых ножниц. Осуществляют максимальное сгибание IV и V пальцами правой кисти и располагают область болта и перекреста бранш сомкнутых ножниц в области I пястной кости правой кисти, при этом ножницы прочно фиксируют в правой кисти. Выполняют перекрещивание кистей и располагают правую кисть над левой. Осуществляют последовательную фиксацию одного и другого конца лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев кистей. Выполняют одновременно дополнительную фиксацию одного конца лигатуры между III и IV пальцами левой кисти и дополнительную фиксацию этого же конца лигатуры между ладонными поверхностями III-V пальцев левой кисти и ладонной поверхностью пястной области левой кисти. Перекрещивают концы лигатуры в средней трети ногтевой фаланги II пальца правой кисти на ладонной поверхности и между ней и ладонной поверхностью ногтевой фаланги I пальца этой же кисти фиксируют лигатурный перекрест. Скользят I и II пальцами левой кисти по удерживаемому ею концу лигатуры в дистальном направлении на длину 6-9 см и одновременно убирают дополнительную фиксацию этого конца лигатуры III-V пальцами этой кисти. Подводят конец лигатуры к сформированному лигатурному окну со стороны тыльной поверхности проксимальной части ногтевой фаланги II пальца правой кисти и натягиваемому изначально этой кистью лигатурному концу и одновременно вводят со стороны тыльной поверхности дистальной части ногтевой фаланги правой кисти в лигатурное окно дистальную часть ногтевой фаланги IV пальца левой кисти. Оттягивают на себя ладонной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой прилежащую среднюю часть лигатурного конца. Выводят лигатурный конец из лигатурного окна. Завязывают первый, второй и третий простой узел. Разгибают IV и V пальцы правой кисти на половину их разгибательной амплитуды. Выполняют резкое сгибательное движение основной фалангой V пальца правой кисти, подталкивают ножницы вперед и осуществляют одновременное движение правой кистью вперед и вниз, при этом ножницы укладывают боковой поверхностью на ладонные поверхности II и III пальцев правой кисти. Вводят I палец правой кисти в свободную окончатую часть бранши ножниц и срезают избыток концов узловой лигатуры. Способ позволяет повысить качество вязания узла, сократить время операции.

Способ вязания тройного узла и усечения избытка концов узловой лигатуры путем фиксации одного конца лигатуры, отличающийся тем, что I и II пальцами левой кисти берут в области болта и перекреста бранш сомкнутые хирургические ножницы длиной 14 или 17 см с изогнутыми по плоскости браншами в режущей их части и одновременно направляют изгиб режущих частей бранш ножниц к себе, при этом режущие части бранш ножниц направляют в лучевую сторону левой кисти, подносят ножницы к правой кисти, надевают ближерасположенную к правой кисти окончатую часть одной бранши ножниц на IV палец правой кисти и располагают ее на основной фаланге этого пальца, при этом IV палец правой кисти вводят в окончатую часть бранши ножниц с передней их стороны, в которую направлен изгиб режущих частей бранш ножниц, и направляют ладонную поверхность правой кисти в сторону изгиба режущих частей бранш ножниц, располагают основную фалангу V пальца правой кисти под другой окончатой частью другой бранши сомкнутых ножниц, осуществляют максимальное сгибание IV и V пальцами правой кисти и располагают область болта и перекреста бранш сомкнутых ножниц в области I пястной кости правой кисти, при этом ножницы прочно фиксируют в правой кисти, выполняют перекрещивание кистей и располагают правую кисть над левой, осуществляют последовательную фиксацию одного и другого конца лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев кистей, выполняют одновременно дополнительную фиксацию одного конца лигатуры между III и IV пальцами левой кисти и дополнительную фиксацию этого же конца лигатуры между ладонными поверхностями III-V пальцев левой кисти и ладонной поверхностью пястной области левой кисти, удерживают концы лигатуры натянутыми на одинаковом расстоянии, сближают их, перекрещивают концы лигатуры в средней трети ногтевой фаланги II пальца правой кисти на ладонной поверхности и между ней и ладонной поверхностью ногтевой фаланги I пальца этой же кисти фиксируют лигатурный перекрест, скользят I и II пальцами левой кисти по удерживаемому ею концу лигатуры в дистальном направлении на длину 6-9 см и одновременно убирают дополнительную фиксацию этого конца лигатуры III-V пальцами этой кисти, подводят конец лигатуры к сформированному лигатурному окну со стороны тыльной поверхности проксимальной части ногтевой фаланги II пальца правой кисти и натягиваемому изначально этой кистью лигатурному концу и одновременно вводят со стороны тыльной поверхности дистальной части ногтевой фаланги правой кисти в лигатурное окно дистальную часть ногтевой фаланги IV пальца левой кисти, ладонной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой кисти оттягивают на себя прилежащую среднюю часть лигатурного конца, укладывают на тыльной поверхности ногтевой фаланги IV пальца левой кисти подведенный этой же кистью конец лигатуры и в виде полуокружной петли выводят его из лигатурного окна, рефиксируют этот конец лигатуры между ладонной поверхностью ногтевой фаланги III пальца и тыльной поверхностью ногтевой фаланги IV пальца левой кисти и одновременно натягивают его, скользят по этому концу лигатуры в дистальном направлении, пока он полностью не выйдет из лигатурного окна, и одновременно выводят кисть, которая скользит по этому концу лигатуры, в положение пронации, дополнительно фиксируют этот конец лигатуры между ладонными поверхностями ногтевых фаланг I и II пальцев этой же кисти, выводят правую кисть в положение пронации и одновременно извлекают из лигатурного окна дистальную часть ногтевой фаланги II пальца этой же кисти, завязывают первый простой узел, выводят левую кисть в положение супинации и дополнительно дозированно дотягивают узел до плотного сопоставления тканей и органов человеческого организма, удерживают концы лигатуры натянутыми, осуществляют вязание второго и третьего простого узла аналогичными движениями пальцев кистей, фиксируют оба конца лигатуры I и II пальцами левой кисти и натягивают их, разгибают IV и V пальцы правой кисти на половину их разгибательной амплитуды, выполняют резкое сгибательное движение основной фалангой V пальца правой кисти, подталкивают ножницы вперед и осуществляют одновременное движение правой кистью вперед и вниз, при этом ножницы укладывают боковой поверхностью на ладонные поверхности II и III пальцев правой кисти, вводят I палец правой кисти в свободную окончатую часть бранши ножниц и срезают избыток концов узловой лигатуры.