СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ УШИВАНИЯ ЛАПАРОСТОМНОЙ РАНЫ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии.

Известен способ ушивания раны брюшной стенки единым швом через все ее слои (см. Савельев B.C., Савчук Б.Д. Хирургическая тактика при эвентрации // Хирургия. - 1976. - 3.- М.: Медицина. - С.121-125).

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что в известном способе имеются следующие недостатки:
1. Нe может быть в достаточной степени обеспечено удержание салфеток в операционной ране при наложении на операционную рану только отдельных лигатурных нитей швами через все слои брюшной стенки без стягивания до соприкосновения краев раны;
2. Используют значительное количество лигатурных нитей, что не является рациональным, т. к. это приводит к значительному расходованию шовного материала, требует значительное количество времени для наложения отдельных узловых швов;
3. Используют способ в большинстве случаев для ушивания лапаротомных ран в виду большей его эффективности при этом;
4. Наложение одиночных швов сопровождается необходимостью частой смены инструмента, завязывания большого числа узлов, частой смены позиций рук хирурга;
5. При возможной релапаротомии возникает необходимость "снятия" наложенных на рану швов и появление осложнений, связанных с этим.

Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ ушивания раны брюшной стенки, включающий наложение съемного обвивного шнуровочного шва через все слои брюшной стенки (см. патент РФ 1560128, кл. А 61 В 17/04, 1990), принят за прототип.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что в известном способе:
1. He может быть в достаточной степени обеспечено оперативное удобство в операционной ране при раздельном наложении на операционную рану двумя лигатурными нитями двух обвивных шнуровочных швов без стягивания до соприкосновения краев раны;
2. Используют две лигатурные нити, чтобы обеспечить связывание нитей друг с другом в углах раны, что не является рациональным, т.к. требует значительное количество времени для наложения отдельных обвивных шнуровочных швов без стягивания до соприкосновения краев раны;
3. При возможной релапаротомии возникает необходимость "снятия" наложенных на рану швов и появление осложнений, связанных с этим.

Сущность изобретения заключается в следующем. Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности и качества ушивания лапаростомной раны, профилактика послеоперационных осложнений. Технический результат - повышение эффективности и качества ушивания лапаростомной раны, профилактика послеоперационных осложнений. Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что выполняют шов лапаростомной раны одной лавсановой лигатурной нитью 8/0 длиной, в пять раз большей длины лапаростомной раны, и осуществляют одновременное разнонаправленное ее ушивание в краниально-каудальном направлении через все слои брюшной стенки с симметричным захватом ее краев двумя концами лигатурной нити с двумя прямыми режущими иглами.

При этом симметрично помечают околораневые ушивные линии на расстоянии 2,0-5,0 см от верхнего и нижнего углов раны и перпендикулярно ей и соответственно на 2,0-5,0 см по сторонам от нее, проводят изначально концы лигатурной нити, которую предварительно увлажняют 4%-ным стандартным раствором гентамицина, изнутри-наружу через все слои брюшной стенки в точках, располагающихся в местах пересечения ушивных линий у верхнего угла раны, устанавливают среднюю часть лигатурной нити между игловыми вколами на париетальной брюшине, одним концом лигатурной нити половинную часть обвивного шнуровочного шва накладывают справа-налево, а другим - слева-направо, осуществляют обвивное ушивание раны изнутри-наружу на одной и изнутри-наружу на другой сторонах операционной раны, образуют одновременно равнодлинные перекрестные стежки длиной, не менее чем в четыре раза большей расстояния между ушивными линиями и краями операционной раны, дотягивают лигатурные нити до умеренного натяжения краев раны после наложения очередной пары перекрещивающихся стежков, удерживают концы лигатурной нити натянутыми при наложении последующей пары стежков, после частичного ушивания раны концы лигатурной нити выводят изнутри-наружу в точках, располагающихся в местах пересечения ушивных линий у нижнего угла раны, связывают между собой концы лигатурной нити двойным академическим и двойным банточным узлами.

Это обеспечивает повышение эффективности и качества ушивания лапаростомной раны, профилактику послеоперационных осложнений.

При этом существенно то, что способ:
1. Достаточно прост и удобен в применении;
2. Надежен и доступен в практическом использовании;
3. Не требует никаких дополнительных материальных затрат;
4. Обеспечивает снижение эксудативной реакции тканей раны передней брюшной стенки в связи с уменьшением количества швов в ране и образования инфильтратов;
5. Обеспечивает одновременное и равномерное накладывание швов на слои брюшной стенки и оптимальный способ "выхода из брюшной полости";
6. Обеспечивает профилактику вторичного кровотечения из сосудов малого диаметра подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки за счет техники ушивания операционной раны;
7. Обеспечивает малую травматичность раны брюшной стенки при ее частичном ушивании, а также сравнительно малую травматизацию органов брюшной стенки при переводе истинной и полной эвентрации в гнойную рану в частичную эвентрацию. Полное ушивание гнойной раны при эвентрации в гнойную рану очень редко дает положительный результат, при этом повторные эвентрации в гнойную рану, как правило, сочетаются с разлитыми гнойными перитонитами;
8. Решает проблему техники сшивания заведомо инфицированных, потенциально гнойных тканей операционных ран брюшной стенки, являясь вариантом выбора при них, а также при случайном и технически неизбежном инфицировании лапаротомной раны в процессе чревосечения при разлитом гнойном перитоните. При этом отдельные части лигатурной нити, которой частично рану ушивают, являются одновременно и выпускниками (дренажами) для эвакуации инфицированных масс из брюшной полости и брюшной раны;
9. Улучшает качество оперирования и рациональное ушивание раны брюшной стенки в случае планирования программированной ревизионной релапаростомии через ту же разведенную операционную рану брюшной стенки. При этом ревизионная лапараперция выполняется с наименьшими трудозатратами и травмированием тканей операционной раны. Является вариантом выбора способа ушивания лапаростомной раны при повторных эвентрациях при разлитом гнойном перитоните, эвентрациях в гнойную рану и "выхода из брюшной полости";
10. Обеспечивает снижение количества и тяжести послеоперационных раневых осложнений за счет значительного уменьшения лигатурных узлов и предупреждения узелковой непрочности при частичном ушивании лапаростомной раны;
11. Уменьшает сроки нахождения больных в стационаре и продолжительность нетрудоспособности больных после управляемой перитонеостомии по поводу разлитого гнойного перитонита с выраженным парезом кишечника, при некрозах внутренних органов и распространенном гнойном панкреонекрозе в сочетании с разлитым гнойным перитонитом;
12. Обеспечивает в достаточной степени удобное манипулирование в операционной ране при наложении на операционную рану одной лигатурной нитью обвивного шнуровочного шва путем "расшнуровывания" шнуровочного шва;
13. Обеспечивает частичное ушивание раны брюшной стенки одной лигатурной нитью и связывание концов лигатурной нити лишь в одном углу операционной раны, что является рациональным;
14. Обеспечивает беспрепятственное вытекание воспалительного эксудата из брюшной полости по широким щелевым пространствам между наложенными стягивающими швами операционной раны;
15. Благоприятствует более раннему и интенсивному развитию второй фазы раневого процесса - регенерации и созреванию соединительной ткани с образованием плоскостного рубца;
16. Предупреждает возникновение эвентраций внутрибрюшных органов за счет прочности ушивания операционной раны без нарушения микроциркуляции сшиваемых тканей раны, быстрому развитию в ней рубцовой ткани. При этом обедненная капиллярная сеть апоневроза, обеспечивающего в наибольшей степени прочность операционной раны, не страдает и обеспечивает его кровоснабжение и функционирование;
17. Не требует на практике особой тренировки и опыта хирурга для ушивания лапаростомной раны;
18. Обеспечивает прочную тотальную стабильность частично ушитой лапаростомной раны;
19. Выполним при любой лапаростомии с целью повторных эксплораций брюшной полости;
20. Обеспечивает должным образом частичное ушивание лапаростомной раны под визуальным контролем и наложение каждого стежка с симметричным захватом краев раны на всю толщину брюшной стенки, учет анатомических соотношений в области лапаростомной раны, величину возможного дефекта тканей раны, атрофии тканей, ретракции окружающих мышц;
21. Дает возможность предупредить послеоперационные осложнения в лапаростомной ране и, особенно, прорезывание тканей лапаростомной раны лигатурной нитью. Между краями брюшной раны и перекрестами концов лигатурной нити можно устанавливать салфетки с лекарственными препаратами и целенаправленно лечить воспалительный раневой процесс, при этом перекрест концов лигатурной нити будет надежно предупреждать миграцию салфеток из брюшной полости и профилактировать полную открытую эвисцерацию;
22. Дает возможность достичь адекватное заживление лапаростомной раны без плотного сопоставления ее краев;
23. Обеспечивает проведение концов лигатурной нити во взаимно перекрещивающихся плоскостях и позволяет достигнуть симметричное расположение краев раны брюшной стенки. Это обстоятельство позволяет создавать хорошие условия для заживления лапаростомной раны;
24. Обеспечивает профилактику гнойных осложнений лапаростомной раны и меньшую травматизацию тканей лапаростомной раны при ее ушивании путем применения 4%-ного стандартного раствора гентамицина для увлажнения лигатурной нити;
25. Показан в случаях анатомической неполноценности слоев сшиваемых тканей лапаростомной раны (при чрезмерно выраженной жировой клетчатке, слабости мышечного и апоневротического слоев, имбибиции тканей кровью ввиду повышенной кровоточивости тканей и т.п.), при наличии серьезных фоновых и сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, общего ожирения или истощения, хронического алкоголизма - возможность появления алкогольных психозов и избыточной подвижности с повышением внутрибрюшного давления и давления на область ушитых тканей лапаростомной раны, выраженной анемии, авитаминоза, патологии легких - наличие кашля, наклонности к накоплению асцитической жидкости, патологии сердечно-сосудистой системы и т.п.), при наличии преклонного возраста, при оперативных вмешательствах по поводу хронических заболеваний, которые истощают организм больного, при операциях в условиях перитонита, при особо травматичных операциях, при наличии у больного иммунопарезного или иммунодефицитного состояния.

Это обеспечивает повышение эффективности и качества ушивания лапаростомной раны, профилактику послеоперационных осложнений.

Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения, позволил установить, что заявитель не обнаружил источник, характеризующийся признаками, тождественными (идентичными) всем существенным признакам заявленного изобретения. Определение из перечня выявленных аналогов прототипа, как наиболее близкого по совокупности признаков аналога, позволил установить совокупность существенных по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату отличительных признаков в заявленном способе, изложенных в формуле изобретения.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "новизна".

Для проверки соответствия заявленного изобретения условию "изобретательский уровень" заявитель провел дополнительный поиск известных решений, чтобы выявить признаки, совпадающие с отличительными от прототипа признаками заявленного способа. Результаты поиска показали, что заявленное изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, поскольку из уровня техники, определенного заявителем, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявленного изобретения преобразований для достижения технического результата. В частности, заявленным изобретением не предусматриваются следующие преобразования:
- дополнение известного средства какой-либо известной частью (частями), присоединяемой (присоединяемыми) к нему по известным правилам, для достижения технического результата, в отношении которого установлено влияние именно такого дополнения;
- замена какой-либо части (частей) известного средства другой известной частью для достижения технического результата, в отношении которого установлено влияние именно такой замены;
- исключение какой-либо части (элемента, действия) средства с одновременным исключением обусловленной ее наличием функции и достижением при этом обычного для такого исключения результата (упрощение, уменьшение массы, габаритов, материалоемкости, повышение надежности, сокращение продолжительности процесса и пр.);
- увеличение количества однотипных элементов действий, для усиления технического результата, обусловленного наличием в средстве именно таких элементов, действий;
- выполнение известного средства или его части (частей) из известного материала для достижения технического результата, обусловленного известными свойствами этого материала;
- создание средства, состоящего из известных частей, выбор которых и связь между которыми осуществлены на основании известных правил, рекомендаций, и достигаемый при этом технический результат обусловлен только известными свойствами частей этого средства и связей между ними.

Описываемое изобретение не основано на изменении количественного признака (признаков), представлении таких признаков во взаимосвязи либо изменении ее вида. Имеется в виду случай, когда известен факт влияния каждого из указанных признаков на технический результат, и новые значения этих признаков или их взаимосвязь могли быть получены исходя из известных зависимостей, закономерностей.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "изобретательский уровень".

Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения с получением вышеуказанного технического результата: выполняют шов лапаростомной раны одной лавсановой лигатурной нитью 8/0 длиной, в пять раз большей длины лапаростомной раны, и осуществляют одновременное разнонаправленное ее ушивание в краниально-каудальном направлении через все слои брюшной стенки с симметричным захватом ее краев двумя концами лигатурной нити с двумя прямыми режущими иглами, при этом симметрично помечают околораневые ушивные линии на расстоянии 2,0-5,0 см от верхнего и нижнего углов раны и перпендикулярно ей и соответственно на 2,0-5,0 см по сторонам от нее, проводят изначально концы лигатурной нити, которую предварительно увлажняют 4%-ным стандартным раствором гентамицина, изнутри-наружу через все слои брюшной стенки в точках, располагающихся в местах пересечения ушивных линий у верхнего угла раны, устанавливают среднюю часть лигатурной нити между игловыми вколами на париетальной брюшине, одним концом лигатурной нити половинную часть обвивного шнуровочного шва накладывают справа-налево, а другим - слева-направо, осуществляют обвивное ушивание раны изнутри-наружу на одной и изнутри-наружу на другой сторонах операционной раны, образуют одновременно равнодлинные перекрестные стежки длиной, не менее чем в четыре раза большей расстояния между ушивными линиями и краями операционной раны, дотягивают лигатурные нити до умеренного натяжения краев раны после наложения очередной пары перекрещивающихся стежков, удерживают концы лигатурной нити натянутыми при наложении последующей пары стежков, после частичного ушивания раны концы лигатурной нити выводят изнутри-наружу в точках, располагающихся в местах пересечения ушивных линий у нижнего угла раны, связывают между собой концы лигатурной нити двойным академическим и двойным банточным узлами.

Пример 1. Больной Ж., 24 лет. Поступил в стационар с клиникой аппендикулярного перитонита. Было проведено обследование больного и были выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству. Была выполнена средне-срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В брюшной полости было выявлено до 650 мл гноя с распространением его по всем ее отделам, резко выраженный парез кишечника. Операционная рана была расширена вверх и вниз. В правых отделах брюшной полости выявлен был спаечный процесс и рыхлый инфильтрат, который был разделен. Выявлен был гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. Выполнена была аппендэктомия, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве, боковых каналах и малом тазу.

При этом в процессе операции было инфицирование операционной раны воспалительными массами брюшной полости. Выставлены были показания к ушиванию лапаростомной раны авторским способом с целью проведения в послеоперационном периоде ревизий и санаций брюшной полости. Выполнили шов лапаростомной раны одной лавсановой лигатурной нитью 8/0 длиной, в пять раз большей длины лапаростомной раны, и осуществили одновременное разнонаправленное ее ушивание в краниально-каудальном направлении через все слои брюшной стенки с симметричным захватом ее краев двумя концами лигатурной нити с двумя прямыми режущими иглами.

При этом симметрично пометили околораневые ушивные линии на расстоянии 2,0 см от верхнего и нижнего углов раны и перпендикулярно ей и соответственно на 2,0 см по сторонам от нее, провели изначально концы лигатурной нити, которую предварительно увлажнили 4%-ным стандартным раствором гентамицина, изнутри-наружу через все слои брюшной стенки в точках, расположившихся в местах пересечения ушивных линий у верхнего угла раны, установили среднюю часть лигатурной нити между игловыми вколами на париетальной брюшине, одним концом лигатурной нити половинную часть обвивного шнуровочного шва накладывали справа-налево, а другим - слева-направо, осуществляли обвивное ушивание раны изнутри-наружу на одной и изнутри-наружу на другой сторонах операционной раны, образовывали одновременно равнодлинные перекрестные стежки длиной, не менее чем в четыре раза большей расстояния между ушивными линиями и краями операционной раны, дотягивали лигатурные нити до умеренного натяжения краев раны после наложения очередной пары перекрещивающихся стежков, удерживали концы лигатурной нити натянутыми при наложении последующей пары стежков, после частичного ушивания раны концы лигатурной нити выводили изнутри-наружу в точках, расположившихся в местах пересечения ушивных линий у нижнего угла раны, связывали между собой концы лигатурной нити двойным академическим и двойным банточным узлами. В послеоперационном периоде дважды проводили ревизии и санации брюшной полости путем "расшнуровывания" шнуровочного шва. После этого шов "зашнуровывали".

Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне консервативной терапии. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 16 сутки от момента операции. Шов сняли путем приподнимания и иссечения срединной части лигатурной нити у верхнего угла операционной раны и фрагментарного вытягивания и отсечения концов лигатурной нити.

Пример 2. Больная М., 50 лет. Поступила в стационар с клиникой аппендикулярного перитонита. Было проведено обследование больной и были выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству. Была выполнена средне-срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В брюшной полости было выявлено до 800 мл гноя с распространением его по всем ее отделам, резко выраженный парез кишечника. Операционная рана была расширена вверх и вниз. В правых отделах брюшной полости выявлен был спаечный процесс и рыхлый инфильтрат, который был разделен. Выявлен был гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. Выполнена была аппендэктомия, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве, боковых каналах и малом тазу.

При этом в процессе операции было инфицирование операционной раны воспалительными массами брюшной полости. Выставлены были показания к ушиванию лапаростомной раны авторским способом с целью проведения в послеоперационном периоде ревизий и санаций брюшной полости. Выполнили шов лапаростомной раны одной лавсановой лигатурной нитью 8/0 длиной, в пять раз большей длины лапаростомной раны, и осуществили одновременное разнонаправленное ее ушивание в краниально-каудальном направлении через все слои брюшной стенки с симметричным захватом ее краев двумя концами лигатурной нити с двумя прямыми режущими иглами.

При этом симметрично пометили околораневые ушивные линии на расстоянии 5,0 см от верхнего и нижнего углов раны и перпендикулярно ей и соответственно на 5,0 см по сторонам от нее, провели изначально концы лигатурной нити, которую предварительно увлажнили 4%-ным стандартным раствором гентамицина, изнутри-наружу через все слои брюшной стенки в точках, расположившихся в местах пересечения ушивных линий у верхнего угла раны, установили среднюю часть лигатурной нити между игловыми вколами на париетальной брюшине, одним концом лигатурной нити половинную часть обвивного шнуровочного шва накладывали справа-налево, а другим - слева-направо, осуществляли обвивное ушивание раны изнутри-наружу на одной и изнутри-наружу на другой сторонах операционной раны, образовывали одновременно равнодлинные перекрестные стежки длиной, не менее чем в четыре раза большей расстояния между ушивными линиями и краями операционной раны, дотягивали лигатурные нити до умеренного натяжения краев раны после наложения очередной пары перекрещивающихся стежков, удерживали концы лигатурной нити натянутыми при наложении последующей пары стежков, после частичного ушивания раны концы лигатурной нити выводили изнутри-наружу в точках, расположившихся в местах пересечения ушивных линий у нижнего угла раны, связывали между собой концы лигатурной нити двойным академическим и двойным банточным узлами. В послеоперационном периоде дважды проводили ревизии и санации брюшной полости путем "расшнуровывания" шнуровочного шва. После этого шов "зашнуровывали".

Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне консервативной терапии. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 18 сутки от момента операции. Шов сняли путем приподнимания и иссечения связанных концов лигатурной нити у нижнего угла операционной раны и фрагментарного вытягивания и отсечения концов лигатурной нити.

При проведении операций у представленных больных были отмечены все проявленные положительные стороны предлагаемого нами способа.

Целесообразность применения способа очевидна.

Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о выполнении при использовании заявленного изобретения (способа) следующей совокупности условий:
- средство, воплощающее заявленный способ при его осуществлении, предназначено для использования в промышленности, а именно в медицине, в частности хирургии;
- для заявленного способа в том виде, как он охарактеризован в независимом пункте изложенной формулы изобретения, подтверждена возможность его осуществления с помощью описанных в заявке или известных до даты приоритета средств и методов.

Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию "промышленная применимость".

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, может быть использовано при ушивании лапаростомной раны. Накладывают съемный обвивной шнуровочный шов через все слои брюшной стенки. Используют одну лавсановую лигатурную нить 8/0 длиной в 5 раз больше длины раны. Выполняют одновременное разнонаправленное ушивание раны в краниально-каудальном направлении двумя концами лигатурной нити с двумя прямыми режущими иглами. Помечают околораневые ушивные линии на расстоянии 2,0-5,0 см от углов и сторон раны. Сначала проводят лигатурные нити в местах пересечения ушивных линий у верхнего угла раны. Среднюю часть лигатурной нити устанавливают между вколами на париетальной брюшине. Осуществляют обвивное ушивание раны изнутри-наружу, образуя перекрестные стежки. Дотягивают лигатурные нити до умеренного натяжения краев раны. После частичного ушивания раны выводят концы лигатурной нити в местах пересечения ушивных линий у нижнего угла раны. Связывают концы нити двойным академическим и двойным банточным узлами. Способ обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений.

Способ оптимизации ушивания лапаростомной раны, включающий наложение съемного обвивного шнуровочного шва через все слои брюшной стенки, отличающийся тем, что выполняют шов лапаростомной раны одной лавсановой лигатурной нитью 8/0 длиной в пять раз большей длины лапаростомной раны и осуществляют одновременное разнонаправленное ее ушивание в краниально-каудальном направлении через все слои брюшной стенки с симметричным захватом ее краев двумя концами лигатурной нити с двумя прямыми режущими иглами, при этом симметрично помечают околораневые ушивные линии на расстоянии 2,0-5,0 см от верхнего и нижнего углов раны и перпендикулярно ей и соответственно на 2,0-5,0 см по сторонам от нее, проводят изначально концы лигатурной нити, которую предварительно увлажняют 4% стандартным раствором гентамицина, изнутри-наружу через все слои брюшной стенки в точках, располагающихся в местах пересечения ушивных линий у верхнего угла раны, устанавливают среднюю часть лигатурной нити между игловыми вколами на париетальной брюшине, одним концом лигатурной нити половинную часть обвивного шнуровочного шва накладывают справа-налево, а другим - слева-направо, осуществляют обвивное ушивание раны изнутри-наружу на одной и изнутри-наружу на другой сторонах операционной раны, образуют одновременно равнодлинные перекрестные стежки длиной не менее чем в четыре раза большей расстояния между ушивными линиями и краями операционной раны, дотягивают лигатурные нити до умеренного натяжения краев раны после наложения очередной пары перекрещивающихся стежков, удерживают концы лигатурной нити натянутыми при наложении последующей пары стежков, после частичного ушивания раны концы лигатурной нити выводят изнутри-наружу в точках, располагающихся в местах пересечения ушивных линий у нижнего угла раны, связывают между собой концы лигатурной нити двойным академическим и двойным банточным узлами.