СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к практическому здравоохранению и может применяться в хирургии для лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, возникшими после вмешательств, осуществленных через люмботомический доступ.

Актуальность проблемы обусловлена тем, что частота люмботомических послеоперационных грыж имеет удельный вес до 37,4%, а частота рецидивов грыж этой локализации достигает 47% (Гришин И.Н., 1984).

Исходя из обзора литературы [1, 2, 3], проблема хирургического лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами поясничной локализации практически не освещена. А между тем еще Н.В. Воскресенский и С.Л. Горелик в 1965 году указывали на то, что, наряду с вмешательствами, выполняемыми через доступы на передней брюшной стенке, развитием послеоперационных больших и гигантских грыж могут осложняться в отдаленном периоде и операции, производимые на поджелудочной железе, почке, верхних отделах мочеточника. Оперативные доступы к этим органам забрюшинного пространства проходят либо через треугольник Лесгафта-Грюнфельда (разрезы по Бергману - Израэлю, Федорову, выполняемые для доступа к почке; заднекосопоперечный, заднемедиальный - для доступа к почечной лоханке и верхним отделам мочеточника), либо через треугольник Петита (разрезы Симона, заднемедиальный, заднелатеральный). Известно, что данные треугольники являются местами выхода поясничных грыж. В треугольнике Лесгафта-Грюнфельда препятствуют формированию грыж лишь глубокая пластинка пояснично-спинной фасции и широчайшая мышца спины. А некоторые доступы, например задний косопоперечный, выполняются с пересечением последней. Поэтому можно предположить, что использование люмботомических доступов, производящихся через "слабые" места задней брюшной стенки, предрасполагает к образованию послеоперационных грыж. Тем более, что в ряде случаев (разрыв почки, паранефрит и гнойный панкреатит с образованием флегмоны забрюшинного пространства) необходим достаточный операционный доступ - не менее 20 см, а при гнойно-деструктивных стадиях острого пиелонефрита одним из требований является рассечение всех мышечных слоев (то есть когда межмышечный доступ - разрез "в клетку" - неприменим). Ход же мышечных волокон в них различен, поэтому в зависимости от выбранного доступа та или иная мышца будет пересекаться перпендикулярно ходу ее волокон, что, несомненно, ведет к снижению прочности послеоперационного рубца.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что любое оперативное вмешательство, производимое в поясничной области, потенциально угрожает в плане образования послеоперационной вентральной грыжи, устранение которой всегда сопряжено с техническими трудностями закрытия мышечно-апоневротического дефекта. К этому предрасполагают: а) чрезмерная ригидность, неподатливость реберных дуг, расположенных рядом и затрудняющих сближение краев грыжевых ворот; б) отсутствие в заднебоковых отделах брюшной стенки прочных апоневротических и лигаментозных образований, необходимых для фиксации тканей во время пластики. Сшиваемые мышцы прорезаются, плохо срастаются и дают непрочное рубцевание. Кроме того, при повышенном внутрибрюшном давлении имеющиеся в избытке функционально неполноценные ткани быстро расползаются во все стороны и дают начало образованию рецидива грыжи.

Таким образом, сложность пластики послеоперационных грыж поясничной области очевидна, однако, несмотря на это, в ходе исследования нам не удалось найти в литературных источниках более или менее полной информации о грыжах данной локализации. Естественным поэтому является и отсутствие описания специфических методик пластики этого вида грыж.

Эти обстоятельства побудили нас искать способ, позволяющий надежно укреплять заднебоковую брюшную стенку с целью профилактики развития и рецидива послеоперационной грыжи.

В качестве прототипа выбрано использование аутодермального трансплантата, способ приготовления которого был предложен В.Н. Яновым в 1972 году [4]. Он заключается в следующем.

Эллипсовидным разрезом по ходу грыжевого выпячивания иссекается лоскут кожи с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом. Эпидермальная поверхность натянутого между зажимами лоскута кожи однократно ошпаривается горячим физиологическим раствором, подогретым до 90-94 градусов по Цельсию. Подкожная клетчатка иссекается с помощью изогнутых ножниц. После термической обработки кожного лоскута эпидермальный слой снимается с помощью скальпеля. Приготовленный таким образом лоскут кожи помещается в раствор пенициллина (200 тыс. ед. пенициллина на 50 мл физиологического раствора), где сохраняется до начала аутодермопластики.

Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности оперативного лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами вышеуказанной локализации и снижение вероятности их рецидива.

Цель достигается благодаря тому, что верхний лоскут грыжевого мешка, рассеченного пополам по ходу раны, подшивают со стороны брюшины к нижнему краю грыжевых ворот, поверх него сшивают мышцы, укрепляемые сверху нижним лоскутом грыжевого мешка, на который, в свою очередь, укладывается аутодермальный трансплантат, подшиваемый к подлежащим мышцам.

Сочетанная пластика грыжевых ворот дубликатурой лоскутов грыжевого мешка и кожным лоскутом имеет ряд положительных моментов. С одной стороны, пластика грыжевых ворот при больших вентральных грыжах с использованием лоскутов грыжевого мешка позволяет наиболее надежно закрыть обширные дефекты брюшной стенки. С другой стороны, применение кожного аутотрансплантата имеет своими достоинствами полное приживление последнего, надежное укрепление брюшной стенки и минимальную вероятность рецидива грыжи. Использование аутотканей не приводит к феномену местного пластоза.

В источниках научной информации не выявлены сведения о способе герниопластики больших и гигантских послеоперационных грыж, возникших после оперативных вмешательств, осуществленных через люмботомический доступ, при котором с целью пластики грыжевых ворот использовалась бы комбинация лоскутов грыжевого мешка и аутодермального трансплантата так, что место дефекта апоневроза послойно укреплялось бы четырьмя слоями аутотканей пациента.

Способ в соответствии с предлагаемым изобретением осуществляют следующим образом. В начале вмешательства над грыжевым выпячиванием иссекают кожный лоскут с рубцом по всей длине последнего (фиг.1). Причем в отличие от методики В. Н. Янова, предполагающей иссечение кожного лоскута в едином блоке с подкожной клетчаткой с последующей препаровкой аутодермального трансплантата, мы проводим отделение лоскута от клетчатки скальпелем еще во время его иссечения. Мы находим данную последовательность в действиях более рациональной ввиду удобства и экономии времени. Далее кожный лоскут обрабатывают горячим физиологическим раствором (90-94 град. по Цельсию) согласно вышеописанной методике В.Н. Янова.

Рассечение грыжевого мешка производят пополам по ходу раны (фиг.2). Рассекают спайки между органами брюшной полости и внутренней поверхностью грыжевого мешка. Десерозированные участки петель кишечника ушивают узловыми серо-серозными швами. С целью профилактики спаечного процесса в брюшную полость вводят смесь Р.А. Женчевского. После погружения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость производят пластику дефекта апоневроза.

Она начинается с подшивания верхнего лоскута грыжевого мешка к нижнему краю грыжевых ворот (1-й слой) (фиг.3). Над ним сшивают рассеченные мышцы (2-й слой) (фиг.4), которые сверху укрепляют нижним лоскутом грыжевого мешка (3-й слой), подшивая его к противоположному краю грыжевых ворот (фиг.5). Непосредственно на него укладывают кожный лоскут (4-й слой), фиксируемый по периметру к подлежащим мышцам (фиг.6).

Приводим клиническое наблюдение (выписка из истории болезни 3154).

Пр. 1. Больная Шишканова А.А., 62 лет, находилась на лечении в городской клинической больнице 40 с 27.03.01 по 23.04.01 с диагнозом: "Большая послеоперационная грыжа левой поясничной области". Данное осложнение возникло после люмботомии по поводу гнойного панкреатита в 1997 г. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, хроническая ишемическая болезнь сердца, мочекаменная болезнь справа.

Локальный статус: грыжевое выпячивание в левой поясничной области, вправимое, размерами 20х15 см (соответствующими дефекту в апоневрозе).

Подготовка по С.А. Боровкову 2 недели.

Операция 134: "Грыжесечение с использованием лоскутов грыжевого мешка и кожного лоскута по В.Н. Янову".

Операция (90 минут): "Над грыжевым выпячиванием по всей длине рубца иссечен кожный лоскут. Он обработан горячим физиологическим раствором (90-94^oC) по Янову. Грыжевой мешок 20х15 см с плотной стенкой, рассечен по ходу раны пополам. Верхний лоскут подшит со стороны брюшины к нижнему краю грыжевых ворот. Поверх него сшиты мышцы. Они укреплены нижним лоскутом грыжевого мешка. Сверху уложен кожный лоскут, который фиксирован швами к подлежащим мышцам".

Больная начала вставать на 3 сутки после операции, а через 10 суток выписана в удовлетворительном состоянии домой.

У всех 5 пациентов, находившихся на лечении в городской клинической больнице 40 за период 2000-2001 годы, у которых применялся предлагаемый способ, не наблюдались какие-либо осложнения. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через 3, 6, 9, 12 месяцев - рецидива грыжи нет.

Таким образом, предложенный нами способ позволяет надежно укрепить заднебоковые отделы брюшной стенки, что снижает вероятность возникновения рецидива грыжи.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Заричавский М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. - Пермь, 1996. - 142 с.

2. Оперативная урология: Руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - 480 с.

3. Тоскин К. Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.

4. Янов В. Н. Аутодермальная пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах. - Вестник хир., 1974, т.113, 7. - С.68 - 71.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении послеоперационных грыж. Выполняют пластическое закрытие и укрепление грыжевых ворот. При этом грыжевой мешок рассекают пополам по ходу раны. Укрепляют грыжевые ворота дубликатурой из лоскутов грыжевого мешка на питающей ножке. Верхний лоскут подшивают со стороны брюшины к нижнему краю грыжевых ворот. Поверх лоскута сшивают мышцы. Нижний лоскут грыжевого мешка подшивают к противоположному краю грыжевых ворот. На нижний лоскут укладывают аутодермальный трансплантат. Подшивают трансплантат к подлежащим мышцам. Способ позволяет надежно укрепить заднебоковую брюшную стенку и обеспечивает профилактику рецидива грыжи. 6 ил.

Способ герниопластики больших и гигантских послеоперационных грыж, включающий пластическое закрытие и укрепление грыжевых ворот, отличающийся тем, что пластическое закрытие и укрепление грыжевых ворот производят дубликатурой из лоскутов грыжевого мешка на питающей ножке в комбинации с аутодермальным трансплантатом, при этом грыжевой мешок рассекают пополам по ходу раны, его верхний лоскут подшивают со стороны брюшины к нижнему краю грыжевых ворот, поверх него сшивают мышцы, нижний лоскут грыжевого мешка подшивают к противоположному краю грыжевых ворот, на нижний лоскут укладывают аутодермальный трансплантат и подшивают его к подлежащим мышцам.