Способ закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с использованием пластины ксеноперикардиальной "Кардиоплант" Российский патент 2017 года по МПК A61B17/00 A61L27/58 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к онкологии и колопроктологии, и может быть использовано на этапе пластического закрытия большого промежностного дефекта тазового дна, в том числе при хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Проблема лечения больных раком прямой кишки при локализации процесса в нижнеампулярном отделе является актуальной, что обусловлено постоянным ростом заболеваемости данной патологией и запущенностью большинства впервые выявленных случаев. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется у 70-80% пациентов, а частота возникновения местного рецидива достигает 26,5%, что вдвое превышает аналогичный показатель при колоректальном раке в целом. Для решения данной проблемы получила распространение методика экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (ЭлБПЭ). С 2007 г. Т. Holm начал пропагандировать методику ЭлБПЭ, предположив, что расширение объема операции позволит снизить частоту местных рецидивов.

Суть данной методики заключается в том, что при выполнении промежностного этапа операции диссекция проводится кнаружи от мышц тазового дна, с пересечением последних у места прикрепления к костям таза (фиг. 1 и 2).

Показаниями к выполнению ЭлБПЭ считается рак нижнеампулярного отдела прямой кишки со степенью инвазии опухоли Т3-Т4. В последние годы отмечается тенденция к расширению показаний к выполнению ЭлБПЭ и уменьшению частоты местных рецидивов при ее использовании до 7-8%.

Основным недостатком выполнения ЭлБПЭ является образование обширного дефекта мягких тканей тазового дна.

Если рассматривать методы хирургической реконструкции тазового дна, можно обнаружить невероятное множество предлагаемых методик, что всегда свидетельствует о их неполноценности.

Отсутствие разработанного способа полноценной пластики как завершающего этапа операции, от которого зависит частота послеоперационных осложнений, при значительной операционной травме ограничивает широкое внедрение ЭлБПЭ в клиническую практику. Также и недостаточное освещение темы пластического замещения дефекта промежности после ЭлБПЭ в научно-практической литературе обусловливает актуальность данной проблемы (http://www.proctosite.ru/files/publication/16.pdf).

Используемые в настоящее время различные методики закрытия дефекта тазового дна при экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпациях прямой кишки обладают как положительными, так и отрицательными аспектами (HolmT. еt al., 2007, Barker T. et al., 2013) (http://www.proctosite.ru/files/publication/16.pdf).

Применяется простое ушивание мягких тканей промежности за счет кожи и подкожно-жировой клетчатки (Bullard K.М. et. al., 2005, West N.P. et al., 2010). Неудовлетворительные результаты такой пластики связаны с высоким уровнем инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде и частым формированием промежностных грыж в отдаленном периоде из-за того, что между ушитой кожей и петлями тонкой кишки формируется полость. В результате существенно увеличивается длительность пребывания больного в стационаре, удлиняется период нетрудоспособности, ухудшается качество жизни. У некоторых пациентов ввиду анатомических особенностей данный способ не применим.

Применяется пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута (аутопластика) (Holm T. еt al. 2007, Dahmann S. еt al. 2012, at al. 2012, Saleh D.B. at al. 2013, Barker T. at al. 2013).

Известны методики закрытия дефекта тазового дна ягодичной мышцей (глютеопластика), прямой мышцей живота (пластика VRAM-лоскутом). Кроме этого, в литературе описаны варианты закрытия дефектов тазового дна с использованием мышц внутренней поверхности бедра (m. gracilis), поясничной мышцы, широчайшей мышцы спины. Описаны единичные случаи миопластики реваскуляризированным мышечным лоскутом с применением микрохирургической техники (http://oncovestnik.ru/index.php/arkhiv/item/1068-akrytie-defekta-tazovogo-dna-posle-ekstralevatornoj-bryushno-promezhnostnoj-ekstirpatsii-pryamoj-kishki-prakticheskie-rekomendatsii). Данные виды пластики значительно повышают травматичность операции, что, в свою очередь, ограничивает ее применение у ослабленных и возрастных больных. Возможно возникновение осложнений как в области промежности, так и в области донорского места.

Применяется пластика тазового дна с использованием хирургических сетчатых эндопротезов (Peacock О. et al., 2012, Han J.G. et al., 2012) - использование синтетических трансплантатов. При использовании синтетических материалов в условиях лучевой компрометации окружающих тканей возникает риск отторжения трансплантата. Вторым серьезным недостатком является невозможность отграничения трансплантата от свободной брюшной полости, что, в свою очередь, ведет к возникновению массивного спаечного процесса в малом тазу с возможными осложнениями (острая кишечная непроходимость, возникновение кишечных свищей). Использование композитных противоспаечных средств при сетчатом трансплантате проблематично ввиду структуры материала и плохой фиксации противоспаечных гелей.

Медицинские имплантаты, созданные на основе синтетических искусственных материалов, имеют определенные достоинства, однако они не в состоянии повторить пространственную архитектонику и физиологическую активность биологических материалов.

В настоящее время наиболее востребованной является пластика тазового дна с использованием биологических трансплантатов. Многие технологии реконструктивной и заместительной хирургии, направленные на восполнение потери и активизацию регенераторных процессов мягких соединительных тканей организма, нуждаются в биологических материалах с заданными и контролируемыми характеристиками (http://transpl.ru/files/dissertaciya_venediktov_18_04_14.pdf).

Известный современный биоматериал Пермакол лишен всех недостатков используемых сегодня синтетических сеток, но высокая стоимость делает его малодоступным, также пока очень мало данных о опыте использования данного материала для пластики тазового дна.

Для пластических целей применялись аллобрюшина, твердая мозговая оболочка, ткань мениска и другие. Известны также эндопротезы сухожилия, изготовленные из лиофилизированного трупного человеческого сухожилия и способ пластики дефекта сухожилия с его помощью. Однако применение тканей аллогенного происхождения сопряжено с определенными трудностями: ограниченные ресурсы при получении достаточного количества исходного материала, риск заражения вирусными инфекциями, недостаточность отечественного законодательства в области забора и коммерческой реализации подобной продукции (http://transpl.ru/files/dissertaciya_venediktov_18_04_14.pdf).

Известен способ выполнения комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с лапароскопической реконструкцией тазового дна лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО), включающий формирование полноценного тазового дна с использованием ТМО для отграничения тазовой клетчатки от брюшной полости (патент RU 2533970, А61В 17/00, 2014).

Недостатком данного вида пластики является риск заражения вирусными инфекциями и ограниченные ресурсы при получении достаточного количества исходного материала.

Более перспективными оказались материалы, полученные на основе биологических полимеров животного и растительного происхождения, в особенности те из них, которые имеют общую природу с тканями организма.

В последние годы значительное число публикаций посвящено применению бесклеточных биологических хирургических сеток. К использованию предлагаются экспланты на основе свиной кожи, на основе перикарда быка, а также на основе кожи человека. По данным литературы, биологические ткани не уступают синтетическим в прочности, хорошо адаптируются, отмечается невысокая частота инфекционных осложнений (http://oncovestnik.ru/index.php/arkhiv/item/1068-akrytie-defekta-tazovogo-dna-posle-ekstralevatornoj-bryushno-promezhnostnoj-ekstirpatsii-pryamoj-kishki-prakticheskie-rekomendatsii).

На сегодняшний день ксеноперикардиальная ткань, которая после обработки, по сути, представляет собой биополимер, находит все большее применение в реконструктивно-восстановительной хирургии, если говорить в широком понимании значения данного направления в медицине. Накопленный многолетний положительный опыт применения ксеногенных материалов в сердечно-сосудистой хирургии, в частности ксеноперикарда, натолкнул ряд исследователей на проведение исследований по возможностям их использования в ряде других направлений хирургии. Однако упоминания о подобных исследованиях в отечественной литературе встречаются крайне редко (http://transpl.ru/files/dissertaciya_venediktov_18_04_14.pdf).

Известно использование ксеноперикардиальной пластины как незаменимого пластического биоматериала в кардиохирургии, травматологии, абдоминальной хирургии, стоматологии, гинекологии, нейрохирургии, офтальмологии, урологии. Уникальный химико-ферментативный метод обработки ксеноперикарда позволяет полностью разрушить и удалить клеточные элементы и гликозаминогликаны межклеточного вещества как основных носителей антигенности. Структурные белки сохраняют структуру, а структурная стабилизация глутаровым альдегидом превращает благодаря образованию поперечных связей биологическую ткань в биополимер. Ксеноперикард не обладает антигенными свойствами и не вызывает воспалительной реакции. Материал является матрицей для прорастания тканями реципиента и васкуляризации. Обладает двумя разнородными поверхностями. Серозная - гладкая, скользящая, биорезистентная - не вызывает спаек при контакте с тканями и органами. Фиброзная поверхность - ворсистая, активно сращивается с тканями, обладает высокой степенью биоинтеграции, прорастает сосудами и окружающими тканями (http://asimplant.ru/customer/catalog/cardiosurgery/77/). Полиперфорированный ксеноперикард используется в герниологии при пластике послеоперационных вентральных грыж средних и больших размеров (http://www.medeng.ru/plates-for-hernia-repair).

В настоящее время в России существуют три крупных производителя ксеноперикарда - это компания «НеоКор» (г. Кемерово), Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва) и компания «Кардиоплант» (г. Пенза), входящая в состав группы компаний ЗАО НЛП «МедИнж» - крупного российского производителя изделий медицинского назначения.

В отличие от аналогичного биологического имплантата Пермакол (Permacol), фирмы Covidien, Франция, ксеноперикард «Кардиоплан» (г. Пенза) гораздо дешевле и является отечественной продукцией. Материал не только совместим по биологическим свойствам с тканями реципиента, но и обладает необходимыми физико-механическими характеристиками. Ксеноперикардиальная пластина «Кардиоплант» успешно вытесняет аналоги (занимает до 50% рынка сердечно-сосудистой хирургии по данным на 2012 год) с рынка кардиохирургии, что позволяет делать вывод о конкурентоспособности перспективности разрабатываемых материалов (http://libed.ru/dissertatsiya/1162605-3-razrabotka-biomaterialov-dlya-rekonstr).

Активность процесса новообразования соединительной ткани в месте имплантации ксеноперикардиального биоматериала через год после операции превосходит на 25% аналогичный показатель, полученный в тканях вокруг полипропиленовой сетки.

Известно использование пластины ксеноперикарда для пластических операций на лонно-прямокишечной мышце при восстановлении анального держания. Выкраивают U-образный трансплантат из ксеноперикарда (патент RU 2135092, А61В 17/00, 1999).

Недостатком являются ограниченные функциональные возможности использования пластины ксеноперикарда.

Известен способ первичной реконструкции тазового дна после эвисцерации малого таза с применением отечественных мембран «Коллост» производства ООО «БиоФАРМАХОЛДИНГ». Они представляют собой стерильный биопластический аллоколлагеновый материал, имеющий решетчатую структуру, состоящую из волокон на основе нативного нереконструированного коллагена I типа, полученного из кожи крупного рогатого скота. В статье приводится клиническое наблюдение, описывающее хирургическое лечение рецидивной опухоли прямой кишки с использованием мембран «Коллост» для закрытия обширного раневого дефекта промежности после выполненной инфралеваторной эвисцерации малого таза и возможности профилактики возникновения промежностной грыжи после расширенных вмешательств в области малого таза (Мамедли З.З., Дмумабаев Х.Э., Худоеров Д.Х., Сураева Ю.Э., Налбандян А.В. Первичная реконструкция тазового дна после эвисцерации малого таза с применением мембран «Коллост». Онкологическая колопроктология. 6(3), 2016, с. 53-57), (http://ok.abvpress.ru/jour/article/view/182). Данный способ по совокупности существенных признаков является наиболее близким решением и принят за прототип.

Однако он имеет следующие недостатки.

1. Максимальный размер мембраны «Коллост» составляет 50×60 мм. Для обеспечения адекватной пластики образовавшегося дефекта требуется сшивание нескольких мембран (чаще четырех), что увеличивает время операции, а в местах сшивания образуются «слабые места» в материале.

2. Мембрана «Коллост» - однородный материал, не имеющий гладкой серозной поверхности, что повышает риск образования тонкокишечных свищей при контакте его с петлями тонкой кишки.

3. Обязательным условием применения мембран «Коллост» является проведение за четырнадцать дней до их использования внутрикожной аллергической тест-пробы. Для этого нужно инъецировать внутрикожно в область предплечья 0,1 мл «Коллост» гель с использованием иглы 27 1/2 G. В случае обнаружения аллергической реакции тест-пробу считать положительной, и в таком случае мембраны «Коллост» применять нельзя. При использовании пластины ксеноперикардиальной «Кардиоплант» проведение аллергической тест пробы не требуется, что позволяет сделать следующий вывод - «Кардиоплант» не обладает антигенными свойствами и более безопасен в применении.

4. Срок биодеградации мембран «Коллост» зависит от ряда факторов, таких как область имплантации, возраст пациента, размер мембран, и в среднем составляет от 90 до 180 дней, что недостаточно для активного роста соединительной ткани в зоне имплантации, особенно при их использовании в облученных тканях с замедленными репаративными процессами. А ведь, как следует из материалов указанной статьи, предоперационная лучевая/химиолучевая терапия проведена всем пациентам с данным способом пластики.

5. Не рекомендуется использовать мембраны «Коллост» Одновременно с приемом антикоагулянтов, антиагрегантов, изотретиноина (Роаккутана), неспецифических противовоспалительных средств для наружного применения, ферментными препаратами. Наличие данных ограничений снижает безопасность пластики, делает невозможным ее применения у больных с сопутствующей соматической патологией, требующей постоянного приема лекарственных препаратов.

Задачей, на решение которой направлено данное предложение, является повышение эффективности проведения хирургического лечения больных с местнораспространенным раком нижнеампулярного отдела прямой кишки путем разработки простого, удобного, безопасного и в то же время высокоэффективного способа закрытия дефекта тазового дна с использованием пластины ксеноперикардиальной «Кардиоплант» после выполнения ЭлБПЭ, позволяющего улучшить качество жизни оперированных пациентов, уменьшить сроки пребывания в стационаре и сроки амбулаторного лечения, что, в свою очередь, позволяет провести послеоперационную химиотерапию в наиболее оптимальные сроки (в течение 6 недель после оперативного лечения), сократить время нетрудоспособности.

Технический результат заключается в уменьшении послеоперационных осложнений при сокращении времени проведения пластики, ее упрощении и повышении удобства и безопасности, снижении возможности излишней травматизации пациентов за счет оптимизации процесса направленной тканевой регенерации.

Сущность предлагаемого решения заключается в том, что в способе закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, включающем восстановление анатомической целостности диафрагмы таза с помощью трансплантата на основе биологического материала, особенность состоит в том, что в качестве имплантата используют резорбируемую пластину ксеноперикардиальную «Кардиоплант», для этого после выполнения промежностного этапа операции полость малого таза обильно промывают растворами антисептиков и на основания мышц тазового дна по периметру промежностной раны накладывают «якорные» швы нерассасывающейся атравматичной нитью 0, затем размещают пластину, ее гладкую серозную поверхность предварительно обрабатывают противоспаечным гелем и обращают в полость малого таза, а ворсистую фиброзную поверхность - к мягким тканям промежности, адаптируют пластину по размеру дефекта, для чего ее фиксируют по периметру П-образными швами, при этом создают умеренное натяжение и избегают продольных и поперечных складок, далее отсекают избыток пластины и дополнительно фиксируют ее непрерывным швом нерассасывающейся атравматичной нитью 00 к остаткам мышц тазового дна: сзади и сбоку - m. levator ani: подвздошно-копчиковая мышца (м. iliococcygeus), лонно-копчиковая мышца (m. pubococcygeus), анокопчиковая связка (ligamentum anococcygeum), спереди - глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus), пуборектальная мышца (m. puborectalis), выполняют дренирование перфорированным дренажом по Редону, производят ушивание ишиоректальной клетчатки и накладывают узловые швы на кожу по Донати.

Данная совокупность существенных признаков обеспечивает достижение указанного технического результата.

Пластина ксеноперикардиальная «Кардиоплант» хорошо моделируется, что позволяет восстановить анатомическую целостность диафрагмы таза. Имплантат имеет две поверхности: серозную гладкую и фиброзную ворсистую. Серозная поверхность обладает способностью препятствовать адгезии, что дает возможность контакта с петлями тонкой кишки. Фиброзная поверхность активно сращивается с тканями организма (промежности). Оптимальные размеры пластины «Кардиоплант» (100×100 мм) обеспечивают достаточное закрытие образовавшегося после выполнения промежностного этапа операции дефекта в области промежности. Использование данной пластины не требует проведения аллергической тест-пробы, что повышает безопасность ее применения, снижая вероятность возникновения осложнений. Активный рост соединительной ткани в зоне имплантации ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» продолжается в течение года после операции, что важно при ее использовании в облученных тканях с замедленными репаративными процессами. Данная пластина не имеет ограничений к применению одновременно с приемом антикоагулянтов, антиагрегантов, изотретиноина (Роаккутана), неспецифических противовоспалительных средств для наружного применения, ферментных препаратов, что повышает безопасность пластики. Данный биоматериал отличается высокой степенью надежности, удобен для имплантации в малом тазу за счет оптимального уровня пластичности, не требует сложной хирургической техники, является отечественной продукцией, экономически выгоден.

На фиг. 1 представлено изображение операционной области с мышцами промежности (тазового дна); на фиг. 2 - изображение операционной области промежности после удаления препарата (видны основания мышц), общий вид; на фиг. 3 - изображение операционной области с периметром промежностной раны, по которому на основания мышц тазового дна наложены «якорные» швы; на фиг. 4 - изображение операционной области промежностной раны после дополнительной фиксации пластины непрерывным швом, общий вид; на фиг. 5 - изображение операционной области с ушитой ишиоректальной клетчаткой; на фиг. 6 - изображение с узловыми швами на кожу по Донати.

Способ выполнения ЭлБПЭ прямой кишки с пластикой промежностной раны ксеноперикардиальной пластиной «Кардиоплант» заключается в следующем.

Абдоминальный этап ЭлБПЭ - мобилизация прямой кишки, перевязка сосудов. Может выполняться как «открытым» способом, так и лапароскопическим. Для выполнения промежностного этапа пациент находится в положении как для промежностного камнесечения. Окаймляющий заднепроходное отверстие разрез кожи дополняется линейным разрезом до уровня крестцово-копчикового сочленения. Для более удобной визуализации выполняется ампутация копчика. Проводится мобилизация прямой кишки по задней стенке до соединения с брюшной полостью. Обнажаются мышцы тазовой диафрагмы и пересекаются в латеральной трети, у места прикрепления к седалищной кости. После окончания мобилизации прямой кишки по задней и боковым стенкам препарат низводится в промежностную рану. Это позволяет четко визуализировать переднюю полуокружность кишки и проводить мобилизацию органа по передней поверхности под контролем зрения.

Далее выполняется этап закрытия дефекта тазового дна с использованием пластины ксеноперикардиальной «Кардиоплант».

После окончания выполнения промежностного этапа и удаления препарата полость малого таза обильно промывается растворами антисептиков. На основания мышц тазового дна по периметру промежностной раны накладываются «якорные» швы нерассасывающейся атравматичной нитью 0. Производится фиксация пластины по периметру П-образными швами, создавая умеренное натяжение, избегая продольных и поперечных складок. Тем самым пластина адаптируется по размерам дефекта. Избыток пластины отсекается. Затем происходит ее дополнительная фиксация непрерывным швом нерассасывающейся атравматичной нитью 00. Происходит фиксация пластины к остаткам мышц тазового дна: сзади и сбоку - m. levator ani: подвздошно-копчиковая мышца 1 (м. iliococcygeus), лонно-копчиковая мышца 2 (m. pubococcygeus), анокопчиковая связка 3 (ligamentum anococcygeum), спереди - глубокая поперечная мышца промежности 4 (m. transversus perinei profundus), пуборектальная мышца 5 (m. puborectalis).

Пластина равномерно заполняет дефект, обеспечивая безнатяжную пластику промежности. Гладкая серозная поверхность пластины обращена в полость малого таза с дополнительной обработкой противоспаечным гелем. Ворсистая фиброзная поверхность пластины обращена к мягким тканям промежности. Выполняется дренирование перфорированным дренажом по Редону. Ушивается ишиоректальная клетчатка. Накладываются узловые швы на кожу по Донати.

Использование пластины ксеноперикардиальной «Кардиоплант» для выполнения пластики после ЭлБПЭ из уровня техники не выявлено.

Предлагаемый способ не требует использования специального оборудования и дополнительных материальных затрат. Необходимые инструменты и материалы известны и применяются в хирургической практике.

Клиническое наблюдение

Всего с использованием данного способа пластики промежности в хирургическом отделении №1 ГУЗ Липецкий областной онкологический диспансер (ГУЗ ЛООД) оперировано 12 человек (30%).

Пример 1

Больной Т., 68 лет. Диагноз - рак прямой кишки на 4 см ст. 3А T2N1M0. Состояние после ХЛТ в СОД 50 Гр, гистология №4922 - высокодифференцированная аденокарцинома прорастает до мышечного слоя, в одном л/узле метастаз аденокарциномы.

Операция 07.07.2016 - лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с подвздошной колостомой, с пластикой промежностной раны ксеноперикардиальной пластиной «Кардиоплант», дренирование послеоперационной раны и брюшной полости.

Сроки лечения - 18 календарных дней, выписан в удовлетворительном состоянии, рана промежности зажила первичным натяжением.

Пример 2

Больная М., 63 года. Диагноз - рак прямой кишки на 3 см ст. 3с T3N2M0. Состояние после ХЛТ в СОД 50 Гр, гистология №3457 - умереннодифференцированная темноклеточная аденокарцинома глубоко врастает в мышечный слой, в четырех л/узлах метастазы аденокарциномы.

Операция 16.05.2016 - лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с подвздошной колостомой, пластика промежностной раны ксеноперикардиальной пластиной «Кардиоплант», дренирование брюшной полости и малого таза.

Лечение - 17 календарных дней, выписана в удовлетворительном состоянии, рана промежности зажила первичным натяжением.

На данных клинических примерах показана возможность применения ксеноперикарда «Кардиоплант» для закрытия дефекта тазового дна при ЭлБПЭ с хорошим функциональным результатом.

В отделении за 2 года пластика ксеноперикардиальной пластиной "Кардиоплант" после выполнения ЭлБПЭ выполнена двенадцати пациентам. Значимых осложнений, потребовавших извлечения пластины, не зафиксировано. У двух больных серомы промежностной раны, эвакуированы на перевязке, заживление раны первичным натяжением.

Предлагаемый способ пластики тазового дна ксеноперикардом «Кардиоплант» достаточно прост в исполнении, при этом позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и улучшить качество жизни оперированных больных. Простота, доступность и безопасность способа позволяют использовать его в широкой клинической практике. Позволяет эффективно и безопасно восстановить анатомическую целостность диафрагмы таза. Позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и сроки амбулаторного лечения, сократить время нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.

Источники информации

1. Баулина O.A., Баулин А.В., Вихрев Д.В., Федорова М.Г., Баулин В.А., Венедиктов А.А. Внедрение ксенобиоматериалов в герниологию и урогинекологию. // Фундаментальные исследования - 2012 г. - №10 - С. 228-231.

2. А.А. Доманский, A.M. Карачун, К.К. Лебедев. Способы закрытия дефекта промежности после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки // Вопросы онкологии. - 2014. - Т. 60, №2. - С. 112-114.

3. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Данилов М.А. Экстралеваторная абдомино-транссакральная экстирпация в лечении рака прямой кишки: первый опыт использования методики. // Тезисы конференции, посвященной памяти В.И. Кныша, М., 2011. с 66-67.

4. Царьков П.В., Нечай И.А., Хубезов Д.А., Половинкин В.В., Макеев Ю.М., Карачун A.M., Тулина И.А., Царьков И.С., Данилов М.А. Результаты экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций в лечении рака прямой кишки - мультицентровое исследование. // Российская школа колоректальной хирургии 5 (книга с материалами конференции), М., 2011. с 76-77.

5. Шестаков A.M., Сапин М.Р. Прямая кишка и заднепроходный канал. Издательская группа «Гэотар-Медиа». - М., 2013. - с. 48-62.

6. Привес М.Г, Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. С-П. 2005 - с. 394-400.

7. Краснопольский В.И., Попов А.А., Буянова С.Н. Синтетические материалы в хирургии тазового дна. // Акуш. и гинекол.; 2003. №6. С. 36-38.

8. Венедиктов А.А. Разработка биоматериалов для реконструктивной хирургии на основе ксеноперикардиальной ткани: дисс. кандидата биолог, наук. - М., - 2013 - с. 10-51.

9. Чеканов М.Н. Сохранение и реконструкция удерживающих структур тазового дна в хирургии прямой кишки: дисс. д-ра мед. наук. - Новосибирск., - 2005.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Закрывают дефект тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Восстанавливают анатомическую целостность диафрагмы таза с помощью пластины «Кардиоплант». На остатки мышц и анокопчиковой связки накладывают швы, которыми П-образными швами фиксируют пластину. Гладкую поверхность пластины предварительно обрабатывают противоспаечным гелем. Фиброзную поверхность пластины ориентируют к мягким тканям промежности. Адаптируют пластину по размеру дефекта, создавая умеренное натяжение, избегая складок. Отсекают избыток пластины и дополнительно фиксируют ее по периметру непрерывным швом нерассасывающейся нитью. Ушивают ишиоректальную клетчатку и кожу промежности. Способ обеспечивает восстановление анатомической целостности диафрагмы таза, уменьшает риск послеоперационных осложнений при сокращении времени проведения пластики за счет оптимизации тканевой регенерации. 6 ил.

Способ закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, включающий восстановление анатомической целостности диафрагмы таза с помощью трансплантата на основе биологического материала, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют резорбируемую пластину ксеноперикардиальную «Кардиоплант», для этого после выполнения промежностного этапа операции полость малого таза обильно промывают растворами антисептиков и на основания мышц тазового дна по периметру промежностной раны накладывают «якорные» швы нерассасывающейся атравматичной нитью 0, затем размещают пластину, ее гладкую серозную поверхность предварительно обрабатывают противоспаечным гелем и обращают в полость малого таза, а ворсистую фиброзную поверхность - к мягким тканям промежности, адаптируют пластину по размеру дефекта, для чего ее фиксируют по периметру П-образными швами, при этом создают умеренное натяжение и избегают продольных и поперечных складок, далее отсекают избыток пластины и дополнительно фиксируют ее непрерывным швом нерассасывающейся атравматичной нитью 00 к остаткам мышц тазового дна: сзади и сбоку - m. levator ani: подвздошно-копчиковая мышца (м. iliococcygeus), лонно-копчиковая мышца (m. pubococcygeus), анокопчиковая связка (ligamentum anococcygeum), спереди - глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus), пуборектальная мышца (m. puborectalis), выполняют дренирование перфорированным дренажом по Редону, производят ушивание ишиоректальной клетчатки и накладывают узловые швы на кожу по Донати.