СПОСОБ РЕТРОСПЕКТИВНОЙ (ПОСЛЕРОДОВОЙ) ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РОДОВОМ ЗАЛЕ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в практическом акушерстве и неонаталогии, патологической анатомии.

Предложено множество методов определения степени компенсации плаценты как во время беременности, так и ретроспективно.

Известен способ оценки состояния маточно-плацентарного кровотока во время беременности при радиоизотопной плацентосцинтиграфии. Этот метод основан на визуализации органа, получении с его экранированных областей динамических характеристик поступления и распределения радиофармпрепаратов (белок, меченный радиоактивным технецием, индием), вводимых в периферическую кровь. Недостатками этого метода являются его дороговизна, введение в кровь радиоактивного белка, необходимость применения специального сложного оборудования, в также наличия радиоизотопной лаборатории. Возможна лучевая нагрузка на плод (Савельева Г.М. и др. Плацентарная недостаточность - М.: Медицина, 1991, с.158-163).

В клинической практике применяется метод ультразвуковой диагностики патологии фетоплацентарного комплекса. С помощью ультразвуковой аппаратуры можно во время беременности оценить количественно и качественно маточно-плацентарный кровоток, кровоток в сосудах пуповины и магистральных сосудах плода, а также определить объем плаценты и ее толщину, срок гестации по размерам плода. Преимущества метода: высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность для плода и матери, возможность использования на протяжении всей беременности. Недостатки метода: невозможность визуализации плаценты, находящейся на задней стенке матки, необходимость высокой квалификации специалистов и наличия дорогостоящих приборов с высокой разрешающей способностью (Савельева Г.М и др. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина 1991, с.163-169.).

Предложены методы ретроспективной оценки фетоплацентарного кровообращения, то есть после родов. Полученные данные можно использовать для прогноза течения раннего неонатального периода и состояния новорожденного. Например, метод Кранса, который основан на перфузии материнской и плодовой частей плаценты раствором глюкозы и изучении химического состава притекающего и оттекающего раствора. Возможно измерить динамические параметры кровообращения. Недостатки метода: требует химической лаборатории, специальной аппаратуры.

Метод Савельевой Г.М с соавторами - это морфологическое изучение состояния фетоплацентарного кровообращения плаценты после родов. Сущность метода: в момент прорезывания затылочных бугров головки плода роженице вводят внутривенно 5 ME окситоцина с раствором глюкозы и после рождения ребенка сразу отделяют плаценту наружными приемами, катетеризируют сосуды плаценты и промывают их изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином из расчета 5000 МЕ/л с последующей наливкой ее 1%-ным раствором нитрата серебра по Ранвье. Затем плаценту фиксируют в формалине и микроскопически исследуют с морфометрией терминальных фетоплацентарных сосудов (Савельева Г.М. и др. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991, с.169-170).

Существенным недостатком метода является то, что его можно применять только при физиологических родах в головном предлежании. При родах путем кесарева сечения или при развитии в родах осложнений этот метод неприменим. Метод требует специальных навыков медицинского персонала (катетеризация сосудов плаценты, инфузия растворов, наливка), растворов и медикаментов. Морфометрия плацент отнимает много рабочего времени.

Наиболее близким к предлагаемому методу дли практического использования был предложен метод ретроспективной оценки кровоснабжения плода путем вычисления плацентарно-плодного коэффициента (ППК) как отношение веса плаценты (детского места без оболочек и пуповины) к весу плода. Известно, что ППК при доношенной беременности колеблется от 0,13 до 0,19. Он уменьшается при увеличении срока беременности: значение ППК в 24 недели беременности соответствуют 0,3-0,38; в 28 недель - 0,25-0,3; в 32 недели - 0,22-0,23; в 36 недель - 0,19-0,1. В случае рождения недоношенных детей ППК, как правило, больше 0,2. Увеличение или уменьшение значений ППК свидетельствует о гиперплазии или гипоплазии плаценты и соответственно о хронической плацентарной недостаточности. Прогностически неблагоприятным признаком в случае рождения недоношенного ребенка считается значение ППК больше 0,3 (Гулькевич Ю, Маккавеева М, Никифорова Б. Патология последа человека и ее влияние на плод. - Минск: Беларусь, 1968, с. 34-37; Жемкова З.П, Топчиева О.И. Клинико-морфологическая диагностика недостаточности плаценты. - Л.: Медицина, 1973, с.74 и 75).

Существенным недостатком этого метода является необходимость препарирования последа (отделение от плаценты внеплацентарных оболочек и остатка пуповины) в специально приспособленном для этого помещении роддома. Возникают проблемы маркировки, фиксирования и доставки препарированного последа в патолого-анатомическое отделение больниц для проведения последующего гистологического исследования. В связи с этими недостатками использование данного метода в родовом зале сразу после рождения последа затруднительно. Этот метод нашел широкое применение в патолого-анатомических отделениях при исследовании фиксированных в формалине последов, то есть через 1-2 суток после родов. После гистологического исследования последа заключение передается в родильное отделение на пятые-шестые рабочие сутки и может быть не востребовано или потеряно, если нет преемственности между патолого анатомической службой, службой родовспоможения и детской консультацией. В связи с этим значимость метода снижается.

С целью получения достоверного плацентарно-плодного коэффициента, унифицированной и упрощенной техногенной обработки плаценты в родовом зале сразу после рождения последа, достижения максимальной дешевизны метода определения ППК было изучено 270 плацент в случаях рождения детей живыми. Определялись размеры плаценты, ее толщина в центральном отдела, масса без оболочек и пуповины, масса оболочек и остатка пуповины, измерялась длина остатка пуповины Учитывая, что длина пуповины в норме у доношенного плода 50-60 см, новорожденного отделяли от последа, пересекая пуповину, отступя 25-30 см от пупочного кольца. Вычислялся плацентарно-плодный коэффициент. Статистически полученные данные обработаны в системе программ Microsoft Excel. Плаценты гистологически исследовались По морфологической картине (Калашникова Е.П. Клинико-морфологические аспекты плацентарной недостаточности. Архив патологии. Т.50. - 1988, № 5, с. 99-105; Милованов А.П. Патология системы мать - плацента - плод: Руководство для врачей. - Медицина, 1999, с. 279-309) все плаценты по степени компенсации распределены на 4 группы: 1) компенсированная плацентарная недостаточность (первая степень); 2) субкомпенсированная плацентарная недостаточность (вторая степень); 3) декомпенсированная плацентарная недостаточность(третья степень); 4) плаценты без патологии (контрольная группа).

В кoнтpoльной группе масса оболочек и остатка пуповины составила 103,67±7,5 г, остаток пуповины длиной 26,3±1,03 см, маска плаценты 510,9±22,84 г. Вес плода 3406,9±111,25 г. ППК 0,15±01. Существенных различий массы оболочек и пуповины в 1-, 2-, 3-й группах по сравнению с контрольной не выявлено (смотри таблицу). В плацентах 1-, 2-, 3-й групп выявлены макроскопически единичные и множественный белые инфаркты (уплотнения в плаценте серого или белого цвета, определяемые макроскопически и при ощупывании последа), которые являются признаками хронической плацентарной недостаточности. В группах плацент с вторичной (развившейся во II и III триместрах беременности) хронической компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточностью существенных различий значений плацентарно-плодного коэффициента по сравнению с таковым контрольной группы не установлено (смотри таблицу). Морфологически в 30% плацент с различными степенями хронической плацентарной недостаточности выявлялись признаки инфекционного поражения.

На основании полученных данных предлагается техническое решение вычисления плацентарно-плодного коэффициента при срочных родах непосредственно после рождения последа в родовом зале при условии отсечения пуповины на расстоянии 25-30 см от пупочного кольца новорожденного:

ППК=(масса последа - 103 г)/ масса плода.

Предлагаемый способ ретроспективной (послеродовой) экспресс-диагностики вторичной хронической плацентарной недостаточности (развившейся во II и III триместры беременности) обеспечивает достижение технического результата, заключающегося в повышении информативности и расширении диагностических возможностей.

Кроме того, по сравнению с прототипом метод ретроспективной экспресс-диагностики недостаточности плаценты не требует препарирования последа, следовательно, может быть применен непосредственно в родовом зале сразу же после рождения последа. Метод не требует дополнительных финансовых затрат, специальных навыков и высокой квалификации медицинского персонала. На проведение этого диагностического метода затрачивается минимальное количество рабочего времени - 1-2 мин.

Дальнейшее уточнение степени компенсации плаценты не исключает ее последующее морфологическое исследование.

Предлагаемый метод экспресс-диагностики вторичной хронической недостаточности плаценты (резвившейся во II-III триместрах беременности) осуществляется следующим образом.

После рождения послед, осматривая, ощупывают, определяют патологические участки. Затем взвешивают послед, после чего вычисляется плацентарно-плодный коэффициент по предложенной выше формуле.

Пример 1. Новорожденный С, родился в сроке гестации 40 недель. Вес при рождении 3660 г, длина тела 56 см, оценка по шкале Апгар при рождении 6 баллов, через 5 мин - 8 баллов. Вес последа 573 г. Макроскопически в плаценте диагностированы в трех дольках белые инфаркты, расположенные основанием на материнской поверхности. Вычислен плацентарно-плодный коэффициент: ППК=(573-103)/3660=0,13. В данном случае имеются макроскопические признаки хронической недостаточности плаценты, значение ППК соответствует нижней границе нормы. У новорожденного клинически диагностирована гипоксия средней степени тяжести. Проводилось интенсивная терапия. Нa третьи сутки при нарастании дыхательных расстройств новорожденный умирает, несмотря на проводимую терапию. Патологоанатомическое заключение: Основное заболевание. Ателектатическая форма пневмопатии (Шифр МКБ 10 - Р22.0). Фон. Bирусно-микоплазменный плацентит. Афоническая плацентарная недостаточность второй степени.

Пример 2. Новорожденный П., в сроке гестации 39-40 недель. Вес при рождении 3200 г, длина тела 54 см, оценка по шкале Алгар 7 баллов, через 5 мин - 8 баллов. Вес последа 440 г, плацента выглядела сочной, патологических изменений макроскопически не обнаружено.

Вычислен плацентарно-плодный коэффициент: ППК=(440-103)/3200=0,10. В данном случае имеется гипоплазия плаценты Гистологическое заключение: хроническая плацентарная недостаточность второй степени, морфологические признаки вирусного поражения плаценты. У новорожденного диагностирована гипоксия умеренной степени тяжести. Гипербилирубинемия. Физиологическая убыль массы составила 6%. Проводилось лечение. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан на восьмые сутки домой.

Пример 3. Новорожденный К, родившийся в сроке гестации 38-39 недель.

Вес при рождении 3450 г, длина тела 55 см, оценка по шкале Апгар при рождении 8 баллов, через 5 мин - 10 баллов. Вес плаценты б50 г, длина пуповинного остатка 26 см. Макроскопически в плаценте патологии не обнаружено. Вычислен плацентарно-плодный коэффициент. ППК=(650-103)/3450=0,16. Физиологическая убыль массы тела составила 2%. Выписан домой на 6-е сутки с диагнозом: здоров. В плаценте патологических изменений при гистологическом исследовании не найдено.

Изобретение относится к области медицины. Новорожденного отделяют от плаценты, пересекая пуповину, отступя 25-30 см от пупочного кольца. В этом случае длина пуповинного остатка, прикрепленного к последу, составит 26-28 см. Послед сразу же после рождения осматривается, ощупывается, определяются патологические участки и уплотнения. Затем послед взвешивается без препарирования целиком с дальнейшим вычислением плацентарно-плодного коэффициента по формуле К=(А-В)/С, где К - плацентарно-плодный коэффициент; А - масса последа с оболочками и остатком пуповины; В - масса внеплацентарных оболочек и остатка пуповины, равная 103 г; С - масса плода при рождении. Для значений коэффициента К=0,13-0,19 в случае рождения детей в сроке гестации 38-40 недель и значений коэффициента К=0,2-0,23 в случае преждевременных родов в сроке 32-37 недель плаценты считаются компенсированными без макроскопически определяемых в них патологических изменений. При больших или меньших значениях в указанных сроках гестации диагностируется хроническая вторичная (развившаяся во II и III триместрах беременности) плацентарная недостаточность, имеющая важное значение для выявления новорожденных высокого риска развития патологии в неонатальный период и период новорожденности. Изобретение позволяет повысить информативность, расширить диагностические возможности, объективно диагностировать плацентарную недостаточность непосредственно после рождения последа. 1 табл.

Способ ретроспективной (послеродовой) экспресс-диагностики плацентарной недостаточности в родовом зале для выявления группы новорожденных высокого риска развития патологии в неонатальный период и период новорожденности, включающий взвешивание плаценты и расчет плацентарно-плодного коэффициента, отличающийся тем, что плацента взвешивается непосредственно в родовой комнате с внеплацентарными оболочками и остатком пуповины длиной 26-28 см без препарирования последа с последующим расчетом плацентарно-плодного коэффициента по формуле

К=(А-В)/С,

где К - плацентарно-плодный коэффициент;

А - масса последа;

В - масса внеплацентарных оболочек с остатком пуповины, равная 103 г;

С - масса плода при рождении,

и при значении коэффициента К = 0,13-0,19 в случаях рождения детей в сроке гестации 38-40 недель и при значении коэффициента К = 0,2-0,23 в случае преждевременных родов в сроке гестации 32-37 недель плацента считается компенсированной, если нет макроскопически определяемых в ней патологических изменений, но при больших или меньших значениях коэффициента в случае рождения детей в указанных сроках гестации диагностируется достоверная хроническая вторичная плацентарная недостаточность, развившаяся во II и III триместрах беременности.