СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ И ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической урологии, в частности при поражении почек и верхней трети мочеточника.

Известен и общепринят эндоскопический доступ, рекомендованный Rassweiler J.J et all "Retroperitoneoscopie. Technik und Erfarungen mit den ersten 100 Patienten", Urologe [A], 1996 г., 35: стр.190 (см. фиг.1). Этот доступ осуществляют путем введения троакара для оптической системы на середине расстояния от свободного края XII ребра по вертикальной линии до гребня подвздошной кости (см.1, фиг.1), троакары для инструментов вводят по передней подмышечной линии, отступя 2-3 см от Х ребра на расстоянии 5-7 см друг от друга (см.2, фиг.1). Кроме того, способ предусматривает введение четвертого, дополнительного троакара для третьего инструмента с целью удержания нависающих органов брюшной полости (см.3 фиг.1).

Применяется также доступ, предложенный Gaur D.D. "Retroperitoneal Laparoscopic Urology", Delhi Oxford university press Calcutta Chennai Mumbai 1997 г., стр.154. Этот доступ осуществляется путем введения троакара для оптической системы на середине расстояния от свободного края XI ребра до гребня подвздошной кости (см.1, фиг.2), троакар для 1-го инструмента вводят по передней подмышечной линии на расстоянии 2-3 см от гребня подвздошной кости, троакар для 2-го инструмента вводят по задней подмышечной линии около XII ребра (см.2, фиг.2). Способом предусмотрено введение четвертого троакара для создания более удобных условий манипулирования (см.3, фиг.2). Однако манипулировать инструментами при таком их расположении неудобно, особенно при локализации поражения в верхнем сегменте почки.

Целью изобретения является создание оптимальных условий для выполнения оперативного пособия на почке и верхней трети мочеточника и улучшения его результатов, сокращение времени операции и уменьшение ее травматичности.

Эта цель достигается тем, что вне зависимости от типа телосложения, степени ожирения и пола оперируемого оптическую систему вводят в XI межреберье по средней подмышечной линии (см.1, фиг.3), инструмент - в Х межреберье по передней подмышечной линии (см.3, фиг.3), второй инструмент фиксируют под XII ребром в проекции ромба (треугольника) Лесгафта-Грюнфельда по задней подмышечной линии (см.2, фиг.3).

Способ поясняется на конкретных примерах его осуществления.

Пример 1

Больная Р., 1960 г.р., поступила в клинику с диагнозом киста верхнего сегмента правой почки, артериальная гипертензия II ст., хронический пиелонефрит вне обострения. Диагноз киста верхнего сегмента правой почки установлен на основании УЗИ почек, подтвержден компьютерной томографией.

Результат динамической сцинтиграфии, экскреторной урографии свидетельствовал о нарушениях уро- и гемодинамики правой почки, что, возможно, является причиной артериальной гипертензии и периодического обострения хронического пиелонефрита.

Больная имеет долихоморфный тип телосложения, ожирение II-III степени.

Операция.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больной на левом боку, из доступа, при котором троакар для оптической системы был введен в XI межреберье по средней подмышечной линии, а троакар для инструмента - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар для инструмента был фиксирован под XII ребром в проекции ромба Лесгафта-Грюнфельда по задней подмышечной линии, выделена киста верхнего сегмента правой почки. Произведено эндоскопическое иссечение свободной стенки кисты. Ложе кисты коагулировано монополярным электродом. Технические условия выполнения операции были хорошие. Время операции составило 90 минут. Послеоперационный период протекал гладко.

Больная выписана домой на 5-е сутки после операции.

Обследование через 1 год выявило, что повышения артериального давления до критических цифр, обострения хронического пиелонефрита у больной не наблюдалось.

Пример 2

Больной Д., 1949 г.р., поступил в клинику с диагнозом киста нижнего сегмента левой почки, артериальная гипертензия I-II ст., хронический пиелонефрит вне обострения. Диагноз - киста нижнего сегмента левой почки, установлен на основании УЗИ почек, подтвержден компьютерной томографией.

Результат динамической сцинтиграфии, экскреторной урографии свидетельствовал о нарушениях уро- и гемодинамики левой почки, что, возможно, является причиной артериальной гипертензии и периодического обострения хронического пиелонефрита.

Больной имеет брахиморфный тип телосложения, ожирение II степени.

Операция.

Под эндотрахеальным наркозом, на правом боку, из доступа, при котором троакар для оптической системы был введен в XI межреберье по средней подмышечной линии, а троакар для инструмента - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар для инструмента был фиксирован под XII ребром в проекции ромба Лесгафта-Грюнфельда по задней подмышечной линии, выделена киста нижнего сегмента левой почки. Произведено эндоскопическое иссечение свободной стенки кисты. Ложе кисты коагулировано монополярным электродом. Технические условия выполнения операции были хорошие. Время операции составило 80 минут. Послеоперационный период протекал гладко.

Больной выписан домой на 6-е сутки после операции.

Обследование через 14 месяцев выявило, что повышение артериального давления до критических цифр, обострение хронического пиелонефрита у больного не наблюдалось.

Пример 3

Больная Н., 1946 г.р., поступила в клинику с диагнозом подозрение на опухолевое образование правой почки. Из анамнеза было известно, что в 1993 году по поводу рака правой молочной железы была произведена мастэктомия. В течение 7 лет после операции, находилась под наблюдением онколога. При повторном обследовании у больной метастазов не было выявлено. Диагноз объемное образование правой почки установлен в 2002 году на основании УЗИ почек, компьютерной томографии, ангиографии. Убедительных данных за злокачественное поражение правой почки выявлено не было. В результате проведенного комплексного клинико-урологического обследования метастатического поражения не обнаружено.

С целью уточнения характера выявленного новообразования правой почки и определения дальнейшей тактики ведения больной было принято решение о проведении биопсии правой почки.

Больная имеет мезоморфный, нормотрофический тип телосложения.

Операция.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больной на левом боку, из доступа, при котором троакар для оптической системы был введен в XI межреберье по средней подмышечной линии, а троакар для инструмента - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар для инструмента был фиксирован под XII ребром в проекции ромба Лесгафта-Грюнфельда по задней подмышечной линии, выделена правая почка и опухолевое образование в среднем ее сегменте. Произведена экспресс-биопсия. В результате которой было верифицировано метастатическое поражение почки раком молочной железы. Технические условия выполнения операции были хорошие. Время проведения биопсии составило 60 минут. Эндоскопическая операция была переведена в открытую операцию. Типичным люмботомическим разрезом послойно была выделена и удалена правая почка. Послеоперационный период протекал гладко.

Больная выписана домой на 14-е сутки после операции.

Несмотря на кажущуюся простоту, заявленный способ не очевиден для специалистов, работающих в эндоскопической хирургии. Разработка его была связана с длительными научными клинико-анатомическими исследованиями.

Разработка доступа потребовала отдельных экспериментальных (на макетах и моделях), анатомических на нефиксированных трупах и клинических исследований. Выбранные места введения троакаров до сих пор не были известны специалистам в области эндоскопической хирургии, никем не описаны, разработаны нами впервые.

Перед проведением анатомических экспериментов были разработаны на модели, имитирующей эндоскопическую операцию, а затем и на нефиксированных трупах, объективные критерии оценки эндоскопических доступов с учетом всех конституциональных типов телосложения, пола и упитанности.

Ниже приводятся примеры предварительных операций на нефиксированных трупах разного пола, типа конституции и степени выраженности подкожно-жирового слоя.

Пример 4

Труп женщины 80 лет с долихоморфным типом конституционального развития, с ожирением II ст. В положении тела на правом боку был создан эндоскопический доступ, при котором троакар для оптической системы был введен в XI межреберье по средней подмышечной линии, а троакар для инструмента - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар для инструмента был фиксирован под XII ребром в проекции поясничного треугольника по задней подмышечной линии.

Почка и верхняя треть мочеточника были найдены быстро в типичном месте. Манипулировать инструментами оказалось удобно и при этом были зафиксированы следующие геометрические параметры взаиморасположения инструментов.

Угол между оптической осью и плоскостью операционного воздействия составляет 60-70°, угол между осями инструментов составляет 30-40°, угол между оптической осью и осью первого инструмента 20°, угол между оптической осью и осью второго инструмента 15°, широта операционного действия составляет 35°. Аналогичная картина была получена при манипуляции с контралатеральной стороны.

Пример 5

Труп мужчины 64 лет с нормотрофным, брахиморфным типом конституционального развития. В положении тела на боку справа, из доступа, при котором троакар для оптической системы был введен в XI межреберье по средней подмышечной линии, а троакар для инструмента - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй троакар для инструмента был фиксирован под XII ребром в проекции поясничного треугольника по задней подмышечной линии.

Почка и верхняя треть мочеточника найдены быстро в типичном месте. Манипулировать инструментами удобно. В этом случае геометрические параметры взаиморасположения инструментов оказались следующие.

Угол между оптической осью и плоскостью операционного воздействия составляет 70-80°, угол между осями инструментов составляет 30-40°, угол между оптической осью и осью первого инструмента 20°, угол между оптической осью и осью второго инструмента 15°, широта операционного действия составляет 35°. Аналогичная картина была получена при манипуляции с контралатеральной стороны.

Во всех 15 анатомических экспериментах троакары были установлены в забрюшинное пространство в предлагаемых нами точках в положении тела на боку вне брюшинно, вне плеврально. При этом расположение инструментов и оптической системы соответствует предложенным критериям оценки оптимального доступа при эндоскопических операциях, что сочетается с удобством манипулирования в забрюшинном пространстве.

Способ имеет важное социально-экономическое значение. Сокращение операционной травмы, продолжительности операции и наркоза имеет важное значение для пациента. Уменьшение травматичности операции и токсического действия наркотических препаратов в свою очередь сокращает послеоперационный койко-день и период нетрудоспособности больного, уменьшает расход лекарственных веществ.

Способ основан на подведении к очагу поражения оптической системы и хирургических эндоскопических инструментов. Сущность: оптическую систему вводят в XI межреберье по средней подмышечной линии, инструмент - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй инструмент фиксируют под XII ребром в проекции ромба (треугольника) Лесгафта-Грюнфельда по задней подмышечной линии, что создает оптимальные условия для выполнения операций на почках и верхней трети мочеточника. 3 ил., 1 табл.

Способ оперативного доступа для выполнения эндоскопических операций на почках и верхней трети мочеточника путем подведения к очагу поражения оптической системы, хирургических эндоскопических инструментов, отличающийся тем, что оптическую систему вводят в XI межреберье по средней подмышечной линии, инструмент - в Х межреберье по передней подмышечной линии, второй инструмент фиксируют под XII ребром в проекции ромба (треугольника) Лесгафта-Грюнфельда по задней подмышечной линии.