Способ доступа к верхнему отделу мочеточника Советский патент 1985 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и может быть использовано при удалении камней из верхнего отдела мочеточника и коррегирующих операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Известен способ доступа к верхнему отделу мочеточника, заключающийся в том, что разрез начинают в углу, образованном ХП ребром и наружным краем разгибателя туловища, и продолжают косо вниз и вперед приблизительно на два поперечных пальца выще гребня подвздощной кости. При этом послойно рассекают широчайщую мыщцу спины, наружную косую мыщцу живота, заднюю нижнюю зубчатую мышцу, внутреннюю косую мыщцу и поперечную мыщцу живота. После рассечения поперечной фасции обнажают верхний отдел мочеточника I .

Однако данный способ травматичен, при его выполнении по ходу разреза рассекают все мыщцы с крупными нервными стволами и кровеносными сосудами.

Известен способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника, заключающийся в том, что разрез производят между XI-XII или X-XI ребрами, начиная от средней подмыщечной линии, и продолжают косо вниз на переднюю брющную стенку и заканчивают у маммилярной линии на 3-4 поперечных пальца выще передней .подвздощной ости. Сначала послойно рассекают мыщцы брющной части разреза. Брющинный мещок отводят кнутри. Затем разрез продолжают на избранное межреберье. Послойно рассекают верхние волокна внутренней косой мыщцы живота, поперечной мыщцы и межреберные мыщцы. При этом во избежание пневмоторакса ладонной поверхностью кисти, введенной в подреберье, плотно придавливают диафрагму к грудной клетке и рассекают сантиметр за сантиметром с одной стороны диафрагму, с другой - мягкие ткани избранного межреберья вместе с париетальной плеврой. Края разреза диафрагмы прищивают отдельными щвами к мягким тканям грудной клетки. По заверщении операции рану защивают послойно наглухо 2.

Однако данный способ также травматичен. При его выполнении в брющной части разреза рассекают все слои мыщц с заложенными в них сосудисто-нервными образованиями, в реберной части во избежание пневмоторакса преднамеренно вскрывают плевру, а затем вместе с диафрагмой ее подщивают к мягким тканям выщележащего ребра, в связи с чем нарушается первоначальная топография реберно-диафрагмального синуса.

Известен способ переменного разреза, заключающийся в том, что кожный разрез производят от нижнего края X ребра вертикально вниз на длину 9-10 см, мыщцы передней брющной стенки живота расслаивают по ходу волокон и разводят в стороны, брющинный мещок отодвигают медиально и кверху и обнажают мочеточник. При необходимости рану расщиряют путем продления разреза книзу, под некоторым углом к имеющемуся, проводя его параллельно паховой связке, или путем проведения дополнительного разреза под углом к имеющемуся, проводя его от нижнего края раны косо вверх и назад к XII ребру на 7--8 см 3.

Однако известный способ не обеспечивает необходимых условий при вмещательствах на высоко расположенном объекте. Дополнительное расщирение первоначального разреза производят под углом к уже имеющемуся путем рассекания всех слоев мыщц с заложенными в них сосудистонервными образованиями. Такой способ

0 расширения раны слищком травматичен.

Известен также способ межмышечного доступа к мочеточнику, заключающийся в том, что кожный разрез начинают при длинном XII ребре от его конца, а при коротком и среднем ребрах от XI ребра на уровне задней подмышечной линии и продолжают косо вниз, послойно расслаивая косые и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции, брюшинный мещок отодвигают медиально и кверху

0 и находят мочеточник. При необходимости расщирения первоначальной раны последнюю продлевают вверх и вниз по линии кожного разреза. При этом наружную косую мыщцу живота расслаивают по ходу волокон, а внутреннюю косую и поперечную

мыщцы рассекают поперек хода волокон 4. Однако данный способ не обеспечивает необходимого увеличения доступа при операциях на высоко расположенном участке верхнего отдела мочеточника, при этом

0 обычно требуется расщирение раны, которое превращает межмыщечный доступ в более травматичный чрезмыщечный.

Целью изобретения является увеличение доступа при уменьщении его травматичаости.

Указанная цель достигается тем, что согласно способу доступа к верхнему отделу мочеточника, включающему основной косой переменный разрез на переднебоковой

0 стенке живота и связанный с ним дополнительный разрез, основной разрез начинают между концами XI и XII ребер и ведут косо вниз, а дополнительный разрез производят от верхнего угла сновного разреза и продолжают экстраплеврально вверх по XI

5 межреберью сначала до мышечных пучков диафрагмы, а далее - кзади и кверху после мобилизации и отведения плеврального синуса под XI ребро. Способ выполняют следующим образом. больного укладывают на здоровый бок. Разрез производят между концами ХН и XI ребер и продолжают косо вниз. Длина разреза 12-14 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Наружную косую мышцу живота расслаивают по ходу волокон и раздвигают в стороны. Подлежащие на дне раны внутреннюю косую и поперечную живота также ргасслаивают по ходу их волокон. Края операционной раны крючками щироко разводят в стороны. Брющинный мещок отодвигают медиально и кверху. На задней стенке брющинного мешка ближе к позвоночнику обнаруживают мочеточник. При необходимости расширения первоначальной раны разрез продолжают кверху по одиннадцатому межреберью. При этом послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. В направлении межреберья надсекают внутреннюю и поперечную мышцы живота. После рассечения по-. перечной фасции брюшинный мешок отслаивают от внутренней поверхности нижних ребер. Затем под контролем пальцев, введенных под нижние ребра, разрез продолжают по верхнему краю XII ребра кзади, и послойно рассекают широчайшую мышцу спины и межреберные мышцы до появления в заднем углу раны мышечных пучков диафрагмы. До этого момента повреждение плевры исключается. Обычно указанного расширения раны достаточно при вмешательствах на высоко расположенном верхнем отрезке мочеточника. Для получения более широкого оперативного простора в ране разрез продолжают до наружного края разгибателя туловища. Для этого предварительно костно-диафрагмальный синус Отслаивают от диафрагмы и XII ребра и отводят под XI ребро. После рассечения межреберных мышц, внутригрудной фасции и диафрагмы широко открывают зону почки и верхнего отдела мочеточника. Способ доступа к верхнему отделу мочеточника разработан на 25 трупах людей и клинически апробирован у 13 больных. Препаровка зоны основного разреза на трупах показала, что послойное расслоение и раздвигание мышц брюшной стенки живота не повреждает магистральных нервных стволов и не травмирует мышцы, за исключением надрыва отдельных мыи1ечных пучков. Препаровка зоны дополнительного разреза выявила, что надсечение внутренней косой и поперечной мышц живота в направлении XI межреберья и его продолжение кзади по верхнему краю XII ребра не повреждает межреберного нерва. Рассечение мягких тканей в XI межреберье сначала доводят до появления в ране первых мышечных пучков диафрагмы, так как последние предшествуют плевральному синусу. При необходимости продления разреза более кзади плевральный синус тупо отслаивают от диафрагмы и XII ребра, отводят его под XI ребро, а затем производят разрез межреберных ышц и диафрагмы до получения широкой экспозиции зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. Изучение пространственных отношений в ране по предлагаемому способу доступа к верхнему отделу мочеточника с продлением разреза в одинадцатое межреберье и косым межмышечным доступом по А. Г. Мирзамухамедову с прогрессивным его расширением показывает, что при одинаковой длине кожного разреза в 18 см в первом случае в среднем наружные размеры раны составили 15x7 см, глубина раны 6 см, угол операционного действия 90x76 см и уго наклонения оси операционного действия 90°, тогда как во втором случае эти показатели соответственно составили 12x6 см, 8 см, 70x60 см и 68°. Следовательно, предлагаемым способом в сравнении с прототипом достигают большего оперативного простора (1,5-2 раза). При этом не повреждают магистральные сосудисто-нервные образования и не нарушают целостности плеврального синуса. Способ рекомендован для клинического применения.

СПОСОБ ДОСТУПА К ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА, включающий основной косой переменный разрез на переднебоковой стенке живота и связанный с ним дополнительный разрез, отличающийся тем, что, с целью увеличения доступа при уменьшении его травматичности, основной разрез начинают между концами XI и XII ребер и ведут косо вниз, а дополнительный разрез производят от верхнего углаОСНОВНОГО, разреза и продолжают экстраплеврально вверх по XI межреберью сначала,до мышечных пучков диафрагмы, а далее-кзади и кверху после мобилизации и отЕГедения плеврального синуса под XI ребро. сл со ;о 4 Ю 00