СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПРИ НАЛИЧИИ ТОНКОЙ РОГОВИЦЫ Российский патент 2004 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к рефракционной офтальмохирургии и предназначено для устранения близорукости высокой степени при наличии тонкой роговицы.

Задача устранения близорукости высокой степени при наличии тонкой роговицы представляется достаточно актуальной и в значительной степени нерешенной. Использование современных рефракционных лазерных технологий при коррекции миопии ограничивается толщиной роговицы. В соответствии с этим устранение близорукости высокой степени при наличии тонкой роговицы требует разработки особых методических подходов.

Известен способ хирургической коррекции миопии высокой степени, включающий автоматизированную ламеллярную кератопластику (АЛК) (Buratto L., Brint S.F. ALK with the eximer laser: better than ALK alone // Ocular Surgery News, March, 1, 1995, р.5-6).

Однако при использовании этого способа невозможно достичь полной коррекции высокой миопии при тонкой и плоской роговице, так как истончение роговицы методом АЛК менее 200 мкм может привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде (кератоконус).

Одним из путей устранения этого недостатка является способ по патенту RU 2121328, 10.11.1998 - способ хирургической коррекции миопии высокой степени при тонкой и плоской роговице, заключающийся в том, что в сформированное стромальное ложе укладывают кольцевидный интрастромальный имплантат, толщина которого в центре превышает глубину указанного ложа на расчетную величину в зависимости от исходной и планируемой рефракции и от исходной толщины роговой оболочки, но не более чем на 150 мкм. Затем поверхностный роговичный лоскут возвращают в исходное положение.

Интрастромальный кольцевидный имплантат для осуществления способа выполнен в виде кольца с плоской нижней поверхностью и выпуклой верхней поверхностью при толщине кольца в центре от 0,15 до 0,3 мм и соотношением максимальных диаметров кольца, внешнего и внутреннего, к минимальным диаметрам кольца, внешнего и внутреннего, в интервале 1,02-1,05.

Кольцевидный интрастромальный имплантат выполнен из эластичного, оптически прозрачного, интактного к тканям глаза материала, например коллагена.

Для достижения максимального рефракционного эффекта толщина кольца в центре должна превышать глубину сформированного роговичного ложа не более чем на 150 мкм, так как в противном случае наблюдаются дефицит поверхностного листка и его неравномерное прилегание к имплантату.

Однако точность эффекта составляет более 1 диоптрии, при этом не представляется возможным корригировать астигматизм, кроме того, описаны случаи отторжения имплантатов.

Известен способ хирургической коррекции миопии высокой степени при наличии тонкой роговицы, при котором предварительно проводят кератотомию с максимальным объемом, не менее чем через 6 месяцев производят сначала удаление эпителиального слоя центральной части роговой оболочки плоским лазерным лучом УФ-лазера с энергией в импульсе от 80 до 250 мДж/см², частотой 5-10 Гц, длительностью импульса 15 нс, диаметром 3,5-5,0 мм, далее производят испарение стромы роговицы излучением УФ-лазера с энергией в импульсе от 230 до 250 мДж/см², частотой 5-10 Гц, длительностью импульса 15 нс, полушириной гауссова распределения энергии σ (сигма) от 1,8 до 2,2 и диаметром 3,5-5,0 мм, при этом оставшаяся толщина роговицы должна быть не менее 250 мм (RU 2154451, 20.08.2000).

При миопии высокой и сверхвысокой степени и тонкой роговице 415-500 мкм в центре ни кератотомия, ни эксимерлазерная кератэктомия, выполненные самостоятельно, не приводят к достаточному и полноценному рефракционному эффекту.

В данном способе предварительно проводят кератотомию с максимальным объемом (ножевую), позволяющую частично устранить имеющуюся миопию. Затем не менее чем через 6 месяцев производят лазерное вмешательство. При этом часть рефракционного эффекта, обеспечиваемого кератотомией, достигается путем воздействия на периферию роговицы, другая же его часть, связанная с лазерным вмешательством, - воздействием на ее центральную зону. Суммарный рефракционный эффект двухэтапной комбинированной хирургии оказывается неизмеримо больше, чем при отдельном выполнении кератотомии или эксимерлазерной кератэктомии. Он обеспечивает достижение высоких зрительных функций без коррекции у сложнейшей группы ранее инкурабельных рефракционных больных.

При кератотомии для достижения наибольшего эффекта выполняется максимальный объем операции, включающий максимально возможную глубину, длину и количество кератотомических надрезов. Рефракционный результат вмешательства с учетом этим параметров рассчитывается и прогнозируется заранее по специальной компьютерной программе.

Однако интервал между кератотомией и ФРК слишком велик, при этом кератотомия приводит к пожизненному ограничению пациента в отношении физических нагрузок, создает повышенную опасность в случае возможных последующих травм. Кроме того, манипуляция болезнена для пациента и может давать поздние рефракционные изменения.

Известно проведение комбинированной операции специализированного лазерного кератомилеза (ЛАСИК) после фоторефракционной кератэктомии.

Однако при проведении ЛАСИК после фоторефракционной кератэктомии существует опасность растяжения, разрывов и сползания роговичного эпителия при давлении головки движущегося микрокератома. Причиной этого являются неравномерная фиксация эпителия в различных зонах и степень его истончения. Кроме того, из-за предварительно проведенной фоторефракционной кератэктомии, которая закончилась неудачно и привела к возникновению флера, повлекшего операцию ЛАСИК, поверхность среза роговицы может быть менее гладкой, чем это могло быть на неоперированной роговице, а это в свою очередь влечет к возрастанию возможности усиления оптических аберраций. По нашим данным, кроме того, частота повреждения эпителия при проведении лазерного специализированного кератомилеза после фоторефракционной кератэктомии довольно высока, около 67% (см. "LASIK" J.G.Pallikaris, D.S.Siganos, SLACK Incorporated, 1999, р.305-309).

По существу повторные рефракционные операции направлены на устранение остаточной незапланированной миопии: радиальная кератотомия + ЛАСИК (RU 2147425, 20.04.2000) или ликвидацию осложнений: повторный ЛАСИК (RU 2147854, 27.04.2000).

Ближайшим аналогом предложенного способа может служить описанный выше способ того же назначения, включающий двухэтапное вмешательство - кератотомию и последующее испарение стромы роговицы излучением УФ-лазера (RU 2154451, 20.08.2000).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка двухэтапного вмешательства ЛАСИК при коррекции высокой миопии и тонкой роговице.

Техническим результатом предлагаемого способа является получение высокого рефракционного эффекта.

Технический результат достигается за счет двухэтапного дозированного устранения миопии на обоих этапах с одновременным устранением оптических аберраций высшего и низшего порядка на втором этапе вмешательства.

Как указывалось выше, повторный ЛАСИК использовали ранее для устранения возникших осложнений.

В предлагаемом способе на каждом из двух этапов именно для коррекции близорукости используется ЛАСИК, при этом возникшие на первом этапе аберрации ликвидируются на втором вместе с запланированной остаточной миопией. Именно такое двухэтапное вмешательство позволяет получить хороший рефракционный эффект у больных с высокой близорукостью и тонкой роговицей.

Способ осуществляют следующим образом. У больного определяют кооперационную клиническую рефракцию, проводят сканирование оптического тракта обоих глаз и выявляют наличие оптических аберраций низших порядков - сферических и цилиндрических, а также аберраций высших порядков, измеряют толщину роговицы с помощью кератопахиметрии. Сканирование проводят прибором OPD-SCAN фирмы NIDEK, являющимся аберрометром “волнового фронта” и работающим по принципу “инфракрасной скиаскопии”. Прибор сканирует весь оптический тракт глаза в 1440 точках. После этого теоретически рассчитывают глубину абляции для обычной абляции, мультизональной и персонализированной. Как известно, обычная абляция устраняет миопию и астигматизм. Мультизональная абляция представляет собой вариант обычной абляции, отличающийся меньшей глубиной абляции, при этом “экономится” толщина роговицы. Персонализированная абляция устраняет миопию, астигматизм и оптические аберрации высоких порядков (кома, дистрофия и пр.), индивидуальные для каждого конкретного глаза. Персонализированная абляция состоит из кастомизированной (устраняет миопию и астигматизм) и сегментарную (устраняет оптические аберрации). Необходимая остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 250 мкм. Расчетная толщина лоскута составляет 150 мкм. Таким образом, глубина абляции (L) не должна превышать L≤N-400. У больных с тонкой роговицей не может быть проведена ни обычная, ни персонализированная абляция в полном объеме.

На первом этапе по стандартной технологии ЛАСИК проводят вмешательство, при этом рассчитывают мультизональную абляцию таким образом, чтобы в результате первого этапа полностью нейтрализовать астигматизм и частично нейтрализовать миопию (запланированная остаточная миопия может составлять около -2 Д). Через 3-5 недель проводят повторное сканирование оптического тракта, при этом выявляется увеличение исходного уровня оптических аберраций высших порядков, приблизительно на 17-18%. Повторно проводят пахиметрию и определяют возможную величину истончения роговицы. На основании данных повторного сканирования составляют файл операционных данных с учетом коррекции остаточной миопии и оптических аберраций высших порядков. По стандартной методике поднимают роговичный лоскут и проводят персонализированную абляцию, при этом нейтрализуют аберрации низших (простая остаточная миопия) и высших (дооперационные и индуцированные в процессе проведения первого этапа) порядков.

Пример. Пациент К., 29 лет. Дооперационная клиническая рефракция:

OD 003 sph - 14,5 cyl - 2,5 ax 0=0,7;

OS 003 sph - 15,25 cyl - 1,75 ax 0=0,6.

Проведенное OPD-сканирование обоих глаз выявило наличие оптических аберраций высших порядков (помимо аберраций низших порядков - sph., cyl).

Кератопахиметрия (N) в центр. зоне: OD=572 мкм, OS=567 мкм. Теоретически рассчитанная глубина абляции зонами 6,0 мм/7,0 мм (оптическая/переходная зоны):

1) Обычная абляция: OD=218,2 мкм; OS=217,1 мкм.

2) Мультизональная абляция: OD=147,1 мкм; OS=142,2 мкм.

3) Персонализированная абляция (на основе данных OPD - scan - а): OD=241,2 мкм; OS=238,6 мкм.

Таким образом, теоретически, при проведении мультизональной абляции происходит уменьшение глубины абляции на OD=71,1 мкм; OS=74,9 мкм.

Необходимая остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 250 мкм. Расчетная толщина лоскута составляет 150 мкм. Таким образом, глубина абляции (L) не должна превышать L≤N-400. В данном конкретном случае ни обычная, ни персонализированная абляция не может быть проведена в полном объеме.

Первым этапом по стандартной технологии LASIK проведен первый этап операции. Рассчитали мультизональную абляцию таким образом, чтобы в результате первого этапа операции полностью нейтрализовать астигматизм и частично нейтрализовать миопию (запланированная остаточная миопия в -2,0 Д - недозакладывается в сферу).

Расчетные данные:

OD: sph - 12,5 cyl - 2,5 ax 0; глубина абляции =133,1 мкм;

OS: sph - 13,25 cyl - 1,75 ax 0; глубина абляции =128,2 мкм.

В результате первого этапа операции была достигнута запланированная рефракция (на третий день):

OD 0,4 sph - 2,0=0,7,

OS 0,4 sph-2,0=0,6.

Через 5 недель проведено повторное OPD-сканирование обоих глаз, выявлено увеличение исходного уровня оптических аберраций высших порядков на 17-18%. Рефракция (через 5 недель):

OD 0,3 - 0,4 sph - 2,0=0,7,

OS 0,3 sph - 2,0=0,6.

Пахиметрия: OD=439 мкм, OS=439 мкм.

Таким образом, на правом глазу можно убрать еще 39 мкм, на левом глазу - 39 мкм.

На основании последних данных OPD-сканирования был составлен файл операционных данных с учетом коррекции остаточной миопии и оптических аберраций высших порядков.

Глубина абляции зонами 6,0/7,0 мм, рассчитанная компьютером, составила

OD=36 мкм, OS=40 мкм.

Через 37 дней с момента первой операции был проведен второй этап операции на обоих глазах. По стандартной методике были подняты роговичные лоскуты и проведена персонализированная абляция. В процессе второй операции были нейтрализованы аберрации низших (простая остаточная миопия) и высших (дооперационные и индуцированные в процессе проведения первого этапа) порядков.

VISUS на 3-й день с момента проведения второго этапа операции:

OD=0,8,

OS=0,8.

Таким образом, предложенный способ двухэтапного кератомилеза позволяет добиться эмметропической рефракции у больных с высокой степенью миопии и тонкой роговицей.

Изобретение относится к рефракционной офтальмохирургии и предназначено для устранения близорукости высокой степени при наличии тонкой роговицы. Проводят двухэтапное вмешательство ЛАСИК. На первом этапе производят мультизональную абляцию с уменьшением степени близорукости до близорукости слабой степени. Через 3-5 недель на втором этапе предварительно проводят сканирование оптического тракта. Выявляют оптические аберрации высшего и низшего порядка. Повторно осуществляют ЛАСИК с учетом выявленных аберраций до получения эмметропической рефракции. Способ позволяет добиться рефракционного эффекта с сохранением структуры и целостности тонкой роговицы. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ устранения близорукости высокой степени при наличии тонкой роговицы, включающий двухэтапное вмешательство ЛАСИК, при этом на первом этапе производят мультизональную абляцию с уменьшением степени близорукости до близорукости слабой степени, а через 3-5 недель на втором этапе сначала выявляют оптические аберрации высшего и низшего порядка, а затем повторно осуществляют ЛАСИК с учетом выявленных аберраций до получения эмметропической рефракции.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что аберрации выявляют с помощью сканирования оптического тракта.