СПОСОБ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Российский патент 2006 года по МПК A61B10/00 

Изобретение относится к области медицины, перинатологии и педиатрии, конкретно к способам оценки нервно-психического развития у детей первого года жизни.

Известен способ дифференцированной оценки нервно-психического состояния у детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет [1], основанный на использовании психометрических показателей, согласно которым:

- к I группе относятся дети с нормальным состоянием нервно-психического развития и дети с опережением в развитии - на 1 эпикризный срок (ускоренное) и 2 эпикризных срока (высокое), а также дети с негармоничным развитием (где часть показателей выше на 1 или 2 эпикризных срока);

- во II группу входят дети с задержкой нервно-психического развития на 1 эпикризный срок:

а) 1 степень - задержка на 1-2 показателя

б) 2 степень - задержка на 3-4 показателя

в) 3 степень - задержка на 5-6 показателей

и в отдельную группу входят дети с нижнегармоничным развитием, при котором часть показателей выше, а часть - ниже нормы на 1 эпикризный срок;

- к III группе относятся дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных срока:

а) 1 степень - задержка на 1-2 показателя

б) 2 степень - задержка на 3-4 показателя

в) 3 степень - задержка на 5-6 показателей.

В эту же группу входят дети с нетипичным нижнегармоничным развитием, у которых часть показателей ниже на 1 эпикризный срок, а часть - ниже нормы на 2 эпикризных срока.

- IV группу составляют дети с задержкой развития на 3 эпикризных срока.

Уровень психомоторного развития интерпретирован в известном способе, как нормальный, пограничный или с задержкой [2]. Однако данный способ имеет ряд недостатков: неудобен для восприятия и использования, недостаточно точен, так как в нем не учитываются поведенческие критерии, на основании его использования невозможно прогнозировать возникновение и раннее выявление депрессивных состояний, что говорит о невозможности объективной и полной оценке состояния НПР, осуществимости контроля за темпами нервно-психического развития. Раннее выявление нарушений поведенческих реакций и их своевременная коррекция предотвращают развитие необратимых состояний, ведущих к нарушению социальной адаптации ребенка.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.

Поставленную задачу решают новым способом оценки нервно-психического развития у детей первого года жизни, заключающимся в определении психометрических показателей, причем дополнительно определяют поведенческие критерии и оценивают в баллах следующие показатели: эмоции настроение ребенка длительность сна и засыпания, аппетит, контактность, негативизм, интерес к окружающему, возбуждение, длительные автоматизмы, рефлексы орального автоматизма, каждый показатель оценивают в норме, как 0 баллов, отклонение от нормы - в 1 балл, затем суммируют полученные баллы и при значении показателей в пределах 0-3 баллов определяют показатели поведения нормальными, при значении суммы от 4 до 7 баллов умеренное снижение показателей поведения, а при значении суммы от 7 до 10 баллов определяют низкие показатели нервно-психического развития ребенка.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят определение психометрических показателей, причем дополнительно определяют поведенческие критерии, оценку проводят в баллах, для чего учитывают следующие показатели: эмоциональное состояние ребенка (эмоции, настроение), сон (засыпание, длительность сна), аппетит, индивидуальные особенности (контактность, негативизм, интерес к окружающему, возбуждение, двигательные автоматизмы, рефлексы орального автоматизма), каждый показатель поведения оценивают в норме как 0 баллов отклонение от нормы каждого показателя оценивают в 1 балл, затем суммируют количество полученных баллов и при значении суммы показателей находящейся в пределах 0-3 балла определяют нормальные показатели поведения, при значении суммы показателей от 4 до 7 баллов определяют умеренно сниженные показатели поведения, при значении суммы показателей от 7 до 10 баллов определяют низкие показатели нервно-психического развития ребенка.

Пример 1

Рома И. 2 мес., амбулаторное наблюдение от 23.07.2002 г. Ребенок родился с массой 3570 г, длиной тела 55 см, в срок 40 недель от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и анемией на протяжении всей беременности.

На 31 неделе гестации имела место угроза прерывания беременности и хроническая фетоплацентарная недостаточность. Роды протекали без патологии. По шкале Апгар состояние мальчика оценено в 8-9 баллов.

Наследственный анамнез: отцу ребенка 25 лет, здоров, матери - 24 года, здорова. Наследственность по линии отца и матери не отягощена.

Социальный анамнез характеризует собой отсутствие неблагоприятных факторов: семья полная, из трех человек, включая ребенка, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Брак зарегистрирован. Образование матери - высшее, отца - среднее техническое. Вредные привычки отрицают.

Мать ребенка предъявляла следующие жалобы: беспокойство ребенка, срыгивания, возбуждение, повышенную потливость. В возрасте 1 мес консультирован неврологом. Ребенок был взят на диспансерный учет с основным диагнозом: Перинатальная энцефалопатия ранний восстановительный период, синдром пирамидной недостаточности легкой степени, нейрогенная кривошея, гипертензионный синдром в стадии субкомпенсации. Сопутствующий диагноз: Нервно-рефлекторная возбудимость. Тимомегалия III степени. Физическое развитие выше среднего, гармоничное, пропорциональное. Нервно-психическое развитие II группа, 2 степень (6 баллов). Группа здоровья II Б.

Данная постановка диагноза без учета параметров поведения является неполной и играет неоспоримую роль в социальном прогнозе у ребенка.

В неврологическом статусе: Голову держит неуверенно, на разговор не улыбается. Свободная двигательная активность достаточная. Тракция за ручки слабая. Сохранены рефлексы орального автоматизма, выполняет слабо Бауэра, автоматической походки, опоры, рефлекс Моро (I фаза). Отмечается асимметрия мышц лица, глазная щель слева уже, чем справа. Взор фиксирует, strabismus convergens D=S. Затылок скошен. Нейрогенная кривошея слева. Большой родничок 1,5×1,5 см, не напряжен, швы закрыты. Отмечается тремор подбородка. Мышечный тонус повышен по спастическому типу D=S, в большей степени в дистальных отделах. Опора слабая, на стопу, пальцы поджаты. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены D=S.

При объективном обследовании: масса тела - 6800 г (6), длина - 61 см (6), окружность головы - 40,5 см, окружность груди 39 см. Физическое развитие выше среднего (нормосомия, избыток массы I ст), гармоничное, пропорциональное.

При исследовании психомоторного развития ребенка, необходимо отметить, что отставание было на 1 эпикризный срок в двигательной и эмоциональной сфере, а также в развитии зрительных реакций и речи. Следовательно, количественная оценка нервно-психического развития у данного ребенка соответствует II группе 2 степени. При использовании предложенного метода балльной оценки НПР, психомоторное развитие соответствует 6 баллам.

Для анализа поведения были выбраны такие показатели, как эмоциональное состояние, засыпание, длительность сна, аппетит, контактность, негативизм, интерес к окружающему, а также индивидуальные особенности в виде двигательных автоматизмов, возбуждения и рефлексов орального автоматизма. Оценка критериев поведения у Ромы И. показала наличие нарушения аппетита, сна (длительность сна 17,5 часов, при норме - 19 часов), в виде медленного засыпания, беспокойства во время сна; неустойчивого эмоционального состояния (в норме настроение ровное), а также возбуждения (в норме отсутствует), снижения контакта (в норме контактен) и интереса к окружающему при осмотре (в норме ребенок интересуется окружающим). Поведенческие реакции мальчика оценены в 6 баллов (наличие каждого из критериев поведения оценено в 1 балл методом предложенной балльной оценки поведения), что соответствует пограничному снижению социализации и требует дополнительного обследования и медико-педагогической коррекции. Наличие отклонений по таким параметрам поведения, как аппетит, сон, эмоциональное состояние и контакт может привести к ранним депрессивным состояниям.

С учетом оценки нервно-психического развития и поведения были даны рекомендации: консультация детского психолога, социолога, родителям пройти семейное консультирование психолога. Предусмотреть правильный, по возрасту подбор игрушек, увеличить общение ребенка с окружающим миром и положительные эмоции по отношению к ребенку. Коррекция сна, возбуждения проводилась медикаментозными средствами.

В объективном статусе: кожные покровы бледные, нормальной эластичности и влажности. Толщина кожной складки задней поверхности плеча над musc. triceps 10 мм. Подкожно-жировой слой увеличен. Лимфатические узлы множественные, увеличены до II степени. Края большого родничка (1,5×1,5 см) мягкие, грудная клетка конусовидной формы, апертура расширена. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. При перкуссии сердца определяется уширение сосудистого пучка (5,8 см). Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на сосудах шеи и в яремной ямке. При плаче с запрокинутой головой на вдохе пальпируется тимус тестовидной консистенции, в яремной ямке, на выдохе он исчезает. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Живот мягкий, безболезненный, отмечается увеличение селезенки на 1 см. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови от 23.07.2002 г.: эр. - 4,38·10¹²/л, Hb - 140 г/л, L - 3,8·10⁹/л, Э - 2%, п - 1%, с - 11%, лф - 79%, м - 7%, СОЭ - 5 мм/ч. Общий анализ мочи от 23.07.2002 г. - у.в. 1015, желтая, прозрачная, белок - отр., сахар - отр., лейкоциты 3-5 п/зр., слизь +, эпителий 2-3 п/зр. Копрограмма от 23.07.2002 г.: оформл. мягк., желт., мышечные волокна +, слизь ++.

Анализ мочи по Нечепоренко от 25.07.2002 г.: L - 1800, эр. - 350.

Иммунный статус от 24.07.2002 г.: лимфоциты - 54%, лейкоциты в тыс. - 4,4·10⁹/л, Т- лимфоциты - 38% (0,8·10⁹/л), В - лимфоциты - 18% (0,4·10⁹/л), T-h - 19%, T-s - 19%, JgA - 0,82 г/л, JgM - 0,59 г/л, JgG - 7,0 г/л, Цик - 17 усл.ед.

Гормоны крови от 24.07.2002 г.: Т3 - 3,58 нмоль/л, Т4 - 141,5 нмоль/л, ТТГ - 1,95 мМЕ/л.

Рентгенограмма грудной клетки от 24.07.2002 г.: Легочные поля чистые, диафрагма, синусы без особенностей. Значительно расширена тень верхнего средостения за счет вилочковой железы. Заключение:

Тимомегалия III ст.

Нейросонография от 24.06.2002: Эхоструктуры головного мозга обычной эхогенной плотности. Боковые желудочки D=S=3 мм, III желудочек равен 4 мм, расширена межполушарная борозда до 6 мм. Заключение: УЗИ признаки гипертензионного синдрома.

УЗИ органов брюшной полости от 24.06.2002: Патологии не выявлено.

Таким образом, характеризуя психомоторное развитие ребенка с наличием перинатальной патологии нервной системы, выявлена задержка формирования эмоциональных, зрительных реакций, параметров двигательной сферы, а также развития речи. Данное заключение может быть прямым следствием состояния ребенка, как фактор физиологической незрелости к рождению и замедлением созревания в период новорожденности. Учитывая вышеизложенное, отставание в психомоторном развитии может быть сопряжено с нарушением поведения или даже преобладанием последнего.

Диагноз с учетом критериев поведения: Перинатальная энцефалопатия, ранний восстановительный период, синдром пирамидной недостаточности легкой степени, нейрогенная кривошея, гипертензионный синдром в стадии субкомпенсации. Сопутствующий диагноз: Тимомегалия III степени. Нервно-рефлекторная возбудимость. Физическое развитие выше среднего, гармоничное, пропорциональное. Нервно-психическое развитие II группы 2 степени (6 баллов). Нарушение социального поведения в виде пограничного снижения социализации (6 баллов). Группа здоровья II Б.

Данный диагноз позволяет судить не только об оценке психомоторных показателей, но и о развитии нарушений поведения. Через месяц состояние ребенка улучшилось, нормализовался аппетит, сон стал более длительным (18,5 часов в сутки, при норме для данного возраста 19 часов), у мальчика исчезло возбуждение, появился интерес к окружающим, мальчик стал более контактным.

Пример 2.

Алеша П., рожден 12.05.2002. Матери 28 лет, в анамнезе миопия I степени, хронический компенсированный тонзиллит. Отцу 31 год, здоров, имеет вредные привычки (курит 2 пачки в день). Бабушка по материнской линии страдает бронхолегочным заболеванием (на данный момент проходит обследование). Дедушка по материнской линии умер от инфаркта миокарда. Мальчик родился от третьей беременности (первая - в 1994 г. прерывание беременности на сроке 20 нед. гестации, вторая - в 1995 г. закончилась медицинским абортом), протекавшей с гестозом I степени первой и второй половины и наличием хронической внутриутробной гипоксии плода. Во время беременности, первой ее половины, будущая мама перенесла дважды острую респираторно-вирусную инфекцию. Роды срочные, в срок 39 нед. гестации. Масса при рождении 3150 г, длина 54 см. Закричал сразу. Состояние при рождении соответствовало 8-9 баллам по шкале Апгар.

Социальный анамнез: семья полная, из трех человек, включая ребенка, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Брак зарегистрирован. Образование матери - высшее, отца - среднее техническое.

Мальчик болел вирусными респираторными заболеваниями (до 4 раз в год). Перенес в 10 месяцев острый бронхит с рецидивирующим течением, в возрасте 8 и 9 месяцев - отит. Диагноз аллергический дерматит выставлен мальчику в возрасте 1 месяца, а в 11 мес выставлен респираторный аллергоз. Тимомегалия диагностирована в возрасте 2 мес. На рентгенограмме от 30.07.2002 г. отмечалось увеличение тимуса III степени.

При обследовании в 11 мес: масса - 9300 г. (3), длина тела 76 см (5). окружность головы 45 см (2), окружность груди 46 см (3). Физическое развитие среднее, дисгармоничное, пропорциональное. По определенным признакам нервно-психического развития, отнесен ко II группе 2 степени (ЗА - 11 мес, СА - 11 мес, Э - 11 мес, ДО - 10 мес, ДР - 11 мес, Н - 11 мес, PA -10 мес, РП - 10 мес). Необходимо отметить, что определеное отставание в психомоторном развитии на 1 эпикризный срок (РА, РП, ДО) сопровождалось изменениями в поведении: нарушение сна (длительность сна 11.5 часов, при норме - 13 часов), в виде медленного засыпания, беспокойства во время сна; наличие сниженного, избирательного аппетита (в норме хороший аппетит); неустойчивое эмоциональное состояние (в норме настроение ровное), а также наличие возбуждения (в норме отсутствует), снижения контакта (в норме контактен), наличие негативных черт поведения и двигательных стереотипов (в норме - отсутствуют). Согласно предлагаемому способу определены поведенческие реакции мальчика и оценены в 8 баллов, что соответствует наличию низких показателей поведенческих реакций и требует индивидуального подхода и медико-педагогической коррекции, так как наличие отклонений по таким параметрам поведения, как аппетит, сон, эмоциональное состояние, контакт и наличие раннего проявления негативизма, может привести к ранним депрессивным состояниям.

Кожные покровы бледные, выражена сосудистая сеть на лицевой части черепа и передней поверхности грудной клетки. Толщина кожной складки задней поверхности плеча над musc. triceps 10 мм. Пальпируются передние шейные лимфатические узлы III ст., задние шейные II ст., подмышечные II ст., паховые III ст., безболезненные, эластичные, неспаянные. Костная система развита без деформаций. Большой родничок сомкнут. Мышечный тонус незначительно снижен. Дыхание в легких пуэрильное со стридорозым оттенком, 30 в минуту. Деформации грудной клетки нет. Пульс ритмичный 112 ударов/мин, симметричный, хорошего наполнения, напряжения. Верхушечный толчок в V межреберье, неразлитой, не усилен. Перкуторно сосудистый пучок уширен до 6,0 см. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На сосудах шеи выслушивается систолический шум. Тимус тестовидной консистенции пальпируется в яремной ямке на вдохе. Отмечается положительный симптом Смита. Живот мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, при пальпации безболезненный. Селезенка увеличена на 1,5 см. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Физиологические отправления в норме.

В неврологическом статусе: Обращает на себя внимание асимметрия мышц лица, глазная щель слева уже, strabismus convergens D≤S. Асимметрия костей черепа, нейрогенная кривошея слева. Большой родничок 1,0×0,5 см, не напряжен, швы закрыты. Мышечный тонус повышен в дистальных отделах нижних конечностей D=S, сгибателях нижних конечностей D≤S. Ходит, держась за опору, пальцы поджаты. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены D=S. Положительный рефлекс Бабинского D=S.

Диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, синдром экстрапирамидных нарушений, нейрогенная кривошея. Увеличение тимуса II ст., с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. Физическое развитие среднее, дисгармоничное, пропорциональное. Нервно-психическое развитие II группы 2 степени.

Данная постановка диагноза без учета параметров поведения является неполной для социального прогноза у ребенка.

Рекомендовано лечение: тимоген 2 кап.×2 раза в день интраназально курсом 20 дней, настойка элеутерококка по 2 кап.х2 раза в день курсом 1 мес, ИРС-19 по 1 ингаляции × 2 раза в день курсом 3 нед., бронхомунал П по 1 капсуле × 1 раз в день, натощак курсом 20 дней, пантогам по 1/3 таб. × 2 раза в день, глицин по 1/3 таб. × 3 раза в день, микстура с цитралем по 1 ч.л. × 3 раза в день, массаж общий курсом.

Были даны дополнительные рекомендации: ежемесячное наблюдение невролога, консультация детского психолога, социолога, родителям пройти семейное консультирование психолога. Предусмотреть правильный, по возрасту подбор игрушек, увеличить общение ребенка с окружающим миром и проявить положительные эмоции по отношению к ребенку.

К году на фоне лечения сохранялось отставание в психомоторном развитии на 1 эпикризный срок (РА, ДО) и сопровождалось наличием негативизма, сниженного контакта с окружающими.

Под наблюдением находилось 100 детей с перинатальным поражением ЦНС в сочетании с тимомегалией и 34 здоровых ребенка контрольной группы в возрасте до года. Всем детям проведены следующие исследования: общий анализ крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование грудной клетки, иммунный скрининг, определение уровня тиреостата крови, исследование физического и нервно-психического развития в динамике роста. Дополнительно проведены исследования согласно предлагаемому способу, на основании которых 15 детей отнесены в группу с нормальными показателями поведения, 64 ребенка - в группу с умеренно сниженными показателями поведения, 21 ребенок - в группу с низкими показателями поведения. Каждой из определенных групп были подобраны лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от показаний и рекомендаций, которые были основаны на предложенных критериях с учетом показателей поведенческих реакций.

Также отмечено, что предлагаемый способ позволяет осуществлять контроль за эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий и диагностику депрессивных состояний. Это позволит более своевременно провести раннюю коррекцию нарушений нервно-психического развития и поведения для оздоровления и оказания социально-психологической помощи в амбулаторных условиях детям первого года жизни.

Литература

1. Дружинина Л.В., Дубинина И.Д., Юрко Г.П. и др. Контроль за развитием и состоянием здоровья детей раннего возраста. Методические рекомендации. - М., 1982.

2. Миронова З.Г., Филиппов Г.П., Кравец Е.Б. Поликлиническая педиатрия. Раздел 1: Медицинское обслуживание здоровых детей дошкольного возраста. Изд-во: Томск. СибГМУ, 1996 г. - С.49-56.

Изобретение относится к области медицины, а именно к перинатологии и педиатрии. Определяют психометрические показатели ребенка. Дополнительно оценивают в баллах следующие поведенческие показатели: эмоции и настроение ребенка, длительность сна и засыпания, аппетит, контактность, негатевизм, интерес к окружающему, возбуждение, двигательные автоматизмы, рефлексы орального автоматизма. Каждый показатель оценивают в норме, как 0 баллов, отклонение от нормы - в 1 балл. Суммируют полученные баллы и при значении суммы показателей в пределах 0-3 балла определяют показатели поведения нормальными, при значении суммы от 4 до 7 баллов умеренное снижение показателей поведения, а при значении суммы от 7 до 10 баллов определяют низкие показатели нервно-психического развития ребенка. Способ позволяет повысить достоверность оценки нарушений развития ребенка, что достигается за счет учета поведенческих показателей.

Способ оценки нарушений нервно-психического развития у детей первого года жизни, заключающийся в определении психометрических показателей, отличающийся тем, что дополнительно определяют поведенческие критерии и оценивают в баллах следующие показатели: эмоции, настроение ребенка, длительность сна и засыпания, аппетит, контактность, негативизм, интерес к окружающему, возбуждение, длительные автоматизмы, рефлексы орального автоматизма, каждый показатель оценивают в норме как 0 баллов, отклонение от нормы - в 1 балл, затем суммируют полученные баллы и при значении показателей в пределах 0-3 баллов определяют показатели поведения нормальными, при значении суммы от 4 до 7 баллов умеренное снижение показателей поведения, а при значении суммы от 7 до 10 баллов определяют низкие показатели нервно-психического развития ребенка.