СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2006 года по МПК A61B5/103 

Изобретение относится к инструментальньм диагностическим методам и касается оценки функционального состояния позвоночника по результатам гониометрического исследования

Существующая система медицинской реабилитации при остеохондрозе позвоночника во главе определения нуждаемости в проведении реабилитационных воздействий ставит наличие болевого синдрома. Боль является основанием для госпитализации, назначения лечебных воздействий, направления на реабилитацию, а часто и для принятия экспертного решения. Таким образом, показания для реабилитации касаются лиц, уже утративших свои функциональные возможности, то есть имеющих остеохондроз позвоночника с болевым синдромом и неврологическими проявлениями. Практически это означает проведение реабилитационных воздействий только пациентам в период обострения и выздоровления.

Заболевания позвоночного столба сопровождаются нарушениями подвижности позвоночных суставов. Исследования, проводимые на одном из самых здоровых контингентов населения страны, летном составе ВВС Министерства Обороны РФ, выявили 56% встречаемость остеохондроза позвоночника. При этом нарушения биомеханики позвоночника выявляются в 61,3±3,5% от числа всех обследованных, причем в 19% нарушения носили характер умеренных и выраженных степеней.

Поэтому одной из важных составляющих проблемы заболеваний позвоночника и ее лечения является разработка простых и доступных методов оценки функциональных возможностей позвоночного столба, как начальных проявлений остеохондроза.

Современная практика восстановительной медицины ставит своей целью не только воздействие на больного для его выздоровления, но и воздействие на здорового и практически здорового человека для стабилизации и пролонгации его здоровья. Необходима разработка новой, адекватной сложившимся социально-экономическим условиям стратегии охраны и улучшения здоровья (Пономаренко В.А. Размышление о здоровье. - М.: МАГИСТР-ПРЕСС, 2001. - 427 с., см.с.46).

Новая стратегия и практика реабилитации поставила новые задачи по оценке таких важных для восстановительной медицины параметров, как оценка уровня работоспособности, оценка резервных возможностей организма выдерживать повседневные и повышенные нагрузки, определения состояния предболезни. Формирование новых задач требует создания новых и модернизацию имеющихся методов диагностики, прежде всего в направлении оценки функционального состояния организма и отдельных физиологических систем. В последнее время интенсивно развивается новый вид функциональной диагностики - функциональная диагностика опорно-двигательной системы (Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. - М.: НМФ МБН, 1996. - 343 с., см.с.1).

Наиболее близким из известных по своей технической сущности и достигаемому результату является выбранный в качестве прототипа гониометрический метод. Это инструментальный метод исследования кривизны и подвижности позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях специальным циркулем - гониометром, который отличается простотой, точностью и универсальностью. Метод позволяет получить дифференцированную картину движений в различных отделах позвоночника (Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела (динамическая соматометрия) - М.: Медицина, 1972. - См. с.6-12, 14-26). Гониометром определяют угол между вертикалью и линией, проходящей через две произвольно выбранные (с учетом линейных размеров гониометра) точки на теле человека. При стандартной гониометрии позвоночника опорными являются точки, соответствующие концам остистых отростков S4, L4, Th7 и С7 позвонков.

Гониометрия позволяет оценить конфигурацию позвоночника в сагиттальной плоскости, а также объем движений различных его отделов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Недостатком этого способа является направленность на оценку нормы и отклонений от нормы, при этом норма рассматривается, как постоянная величина, не имеющая вариаций.

Задачей настоящего изобретения является обеспечения возможности производить оценку выраженности нарушений по степеням.

Поставленная задача решается следующим образом.

Предложен способ оценки функционального состояния позвоночника, состоящий в том, что при гониометрическом исследовании определяют углы наклона к вертикали крестца (α), пояснично-нижнегрудного отдела (β) и верхнегрудного отдела (γ) позвоночника. Углы наклона определятся в сагиттальной плоскости при свободном вертикальном положении тела, при максимальном сгибании, при максимальном разгибании. Дополнительно определяются углы во фронтальной плоскости, при наклонах в стороны вправо (bd) и влево (bs) - углы наклона к вертикали в пояснично-нижнегрудном и верхнегрудном отделах. По результатам исследования в соответствии с алгоритмом таблицы 3 определяется степень функциональных нарушений в верхнегрудном, нижнегрудном, грудном, поясничном и пояснично-крестцовом отделах.

Применяя общепринятую методику сигмальных отклонений, был установлен диапазон физиологических колебаний для параметров биокинематической нормы и степеней функциональных нарушений позвоночного столба. Предлагаемая классификация представлена в таблице 1.

В данном виде предложенные нормативы отвечают главному принципу медицины - физиологичности.

Указанный результат достигается тем, что медицинские стандарты представлены как динамичные, а не стабильные показатели, что позволяет использовать для расчетов шкалу интервалов и шкалу отношений. По шкале отношений определены допустимые физиологические границы колебания исследуемых свойств. Для определения меры изменения свойства, применена шкала интервалов, то есть определены интервалы нормы и нарушений, при этом учитывается не только уменьшение объема движений, но и региональное увеличение (гипермобильность), в качестве точки отсчета использован интервал "нормы". Оценка возможностей позвоночника по данным нормативам определила возможность их коррекции в ходе медицинской реабилитации с колебаниями показателей, что позволяет данные колебания свойств (по шкале интервалов) уложить в шкалу наименований, поименовав их степенями функциональных нарушений: "незначительные нарушения", "умеренные нарушения", "выраженные нарушения".

Изучение информативности данного способа оценки подвижности позвоночника показало, что у пациентов, имеющего диагноз "остеохондроз", отмечается существенное снижение подвижности позвоночника (до 90,7%), диагностический пример исследования приведен в таблице 2. У отдельных пациентов объем движений составлял лишь 25-30% от среднего показателя группы здоровых. Наряду с этим, сравнительный анализ показал, что независимо от уровня поражения позвоночного столба отмечаются изменения подвижности и кривизны физиологических изгибов в других отделах позвоночника. Выявленная генерализация двигательных поражений вполне согласуется с описанными в литературе данными о существенной перестройке всего опорно-двигательного аппарата человека при остеохондрозе. Особенно важно, что компенсаторная перестройка начинается уже на ранних стадиях дегенеративно-дистрофических нарушений позвоночного столба. Очевидно, что выявленный с помощью данных исследований феномен генерализации двигательных ограничений у пациентов с диагнозом "остеохондроз" отражает этапность развития заболевания позвоночника, что говорит о возможности использования тестов как диагностической процедуры.

Заявленная совокупность существенных признаков находится в прямой причинно-следственной связи к достигаемому результату.

Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие его критерию "новизна", так как оно неизвестно из уровня техники.

Предложенный способ является промышленно применимым существующими техническими средствами и соответствует критерию "изобретательский уровень", т.к. он явным образом не следует из уровня техники, при этом из последнего не выявлено каких-либо преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение указанного технического результата.

Таким образом, предложенное техническое решение соответствует установленным условиям патентоспособности изобретения.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Для позвоночника человека в сагиттальной плоскости характерны два изгиба с выпуклостью вперед (поясничный и шейный лордоз) и изгиб с выпуклостью назад (грудной кифоз). Эти кривизны сформировались в онтогенезе в связи с переходом к прямохождению и являются специфической особенностью человека. Поясничный лордоз формируется крестцовым, поясничным и нижнегрудным отделом позвоночника, грудной кифоз - пояснично-нижнегрудными и верхнегрудным отделами, шейный лордоз - шейным отделом.

Приставив к соответствующим анатомическим точкам ножки циркуля-гониометра, можно определить углы наклона к вертикали вышеуказанных отделов позвоночника: крестца, пояснично-нижнегрудного отдела, верхнегрудного отдела и шейного отдела. Зная эти углы, можно вычислить суммарные углы поясничного лордоза, грудного кифоза и шейного лордоза. Вершины углов поясничного и шейного лордоза направлены вперед, вершина угла грудного кифоза - назад.

При гониометрических исследованиях кривизн позвоночника в целях унификации методики и увеличения ее точности необходимо соблюдать следующие требования:

1. Знать определенные анатомические точки, к которым при измерениях приставляются ножки прибора.

2. Установить обследуемого в свободно-выпрямленном положении тела. При этом голова должна находиться в ушно-глазничной горизонтали (т.е. козелок уха и нижний край глазницы должны располагаться на одной горизонтальной линии). В некоторых случаях, в частности при измерении детей младших возрастных групп, рекомендуется прибегать к фиксации туловища в определенном положении при помощи специальных фиксаторов (подставок, станков).

3. Тщательно подготовить прибор к работе (совпадение стрелки в тертикальном положении с нулевым делением шкалы, держание прибора в сагиттальной плоскости и т.д.). При соблюдении этих правил ошибка при измерениях сагиттальных кривизн позвоночника не превышает 0,5-1°.

Анатомические точки, которыми пользуются при измерениях сагиттальных кривизн позвоночника, следующие:

Остистый отросток VII шейного позвонка - наиболее выступающая назад точка позвоночника на границе шейного и грудного отделов;

4. Остистый отросток VII грудного позвонка - обычно наиболее выступающая назад точка позвоночника в грудном отделе (вершина физиологического грудного кифоза). Эта точка лежит несколько ниже линии, соединяющей нижние углы лопаток;

5. Остистый отросток V поясничного позвонка - обычно наиболее лордоточески углубленная точка позвоночника в поясничном отделе, вершина угла поясничного лордоза лежит на линии, соединяющей верхние уровни гребешков тазовых костей, или несколько ниже этой линии;

6. Остистый отросток IV крестцового позвонка - обычно последняя выдающаяся кзади точка позвонка по средней линии спины. Первым этапом измерений является определение сагиттальной кривизны позвоночника - углов наклона к вертикали трех основных отделов позвоночника в свободном вертикальном положении тела - "стоя":

1) угла наклона к вертикали крестца (α) - ножки циркуля-гониометра ставятся на остистые отростки IV крестцового и V поясничного позвонков;

2) угла наклона к вертикали пояснично-нижнегрудного отдела позвоночника (β) - V поясничного и VII грудного позвонков;

3) угла наклона к вертикали верхнегрудного отдела позвоночника (γ) - VII грудного и VII шейного позвонков.

Вторым этапом измерений является определение углов наклона этих отделов позвоночника к вертикали при максимальном сгибании - "наклон вперед".

Третьим этапом измерений является определение углов наклона этих отделов позвоночника к вертикали при максимальном разгибании - "наклон назад".

Четвертый этап - изучение подвижности позвоночника во фронтальной плоскости: измеряют углы наклона к вертикали его пояснично-нижнегрудного и верхнегрудного отделов при наклонах вправо и влево.

На чертеже приведены основные анатомические точки и углы измеряемые для оценки функционального состояния позвоночника.

По результатам гониометрических измерений можно судить о конфигурации и подвижности позвоночника. Определение вышеуказанных углов наклона к вертикали различных отделов позвоночника позволяет дать характеристику его сагиттальной кривизны. Углы наклона к вертикали крестца (α) и пояснично-нижнегрудного отдела (β) определяют величину поясничного лордоза. Чем эти углы больше, тем сильнее выражен поясничный лордоз. Сумма этих углов выражает суммарную кривизну этого отдела позвоночника (α+β). Таким образом, при одной и той же величине показателя поясничного лордоза могут быть различные соотношения углов α и β. Углы наклона к вертикали верхнегрудного отдела позвоночника (γ) и пояснично-нижнегрудного (β) определяют величину грудного кифоза. Сумма этих углов является показателем грудного кифоза (β+γ). При большой величине угла γ и относительно небольшой величине угла β наблюдается сутуловатость (верхнегрудная форма грудного кифоза). Округлая (кифотическая) спина имеет место при значительных величинах обоих углов (β и γ). Наоборот, при малых величинах этих углов наблюдается плоская спина.

Для изучения подвижности позвоночника во фронтальной плоскости измеряют углы наклона к вертикали его пояснично-нижнегрудного и верхнегрудного отделов при наклонах вправо и влево (соответственно углы bd и bs).

Особенно важно, что при помощи гониометра возможно дифференцированное определение амплитуд движений в тазобедренных суставах и различных отделах позвоночника при сгибании туловища вперед и назад. Появляется возможность определить, за счет чего ограничена подвижность, и вести динамические дифференцированные наблюдения в процессе функционального лечения.

Методика, алгоритм оценки результатов гониометрии и основные формы заключений представлены в табл.3.

Практическая значимость предлагаемого способа заключается в следующем: создается инструмент для разработки практических рекомендации по медицинскому контролю за уровнем подвижности позвоночника, поскольку очень часто в повседневной работе отсутствует объективная первичная оценка состояния позвоночника. Оценка результатов данных исследований позволяет определить профилактические средства на различных этапах дегенеративно-дистрофических изменений.

В выявлении патобиомеханических изменений позвоночника гониометрическая оценка статики данным способом имеет предпочтение перед другими тестами, что позволяет особенно успешно применять его для определения нуждаемости в проведении манипуляционного воздействия. Выявляемость признаков функциональных нарушений позвоночника составила 87%. Гониометрический тест подвижности позвоночника предпочтителен для оценки динамики биомеханики позвоночника в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, положительная динамика от проводимых мануальных воздействий выявлена в 71% случаев.

Таким образом, простота и высокая информативность данных исследований поможет врачам, мануальным терапевтам, специалистом лечебной физкультуры осуществлять объективный контроль за состоянием биодинамики позвоночника больных и в зависимости от уровня подвижности позвоночника рекомендовать комплексы медицинской физической реабилитации, направленные на профилактику ограничений подвижности позвоночника как составляющей части патологического процесса развития остеохондроза.

Так, например, в 40% случаев на фоне положительной динамики увеличение объема движений в регионах позвоночника на 5-6-м сеансе мануальных воздействий отмечалось появление ощущений, описываемых пациентами, как локальная боль при максимальных движениях в определенном сегменте позвоночника, что находит объяснение в изменении неоптимального двигательного стереотипа от ограничительного объема движений к практически полному. По данным тестов появление болевых ощущений в этом случае сочетается с увеличением объема движения именно в зонах позвоночника, имеющих до этого наибольшее ограничение.

Данный способ оценки функционального состояния позвоночника (метод статической гониометрии и гониометрический тест подвижности позвоночника) имеет определенные преимущества перед другими методиками:

- неинвазивность и возможность многократного повторения;

- простота, дешевизна и доступность;

- возможность формализации результатов разных исследований;

- достаточная точность в оценке возможностей регионов позвоночника;

- показательность эффективности (что особенно важно для страховой медицины).

В результате достигается:

- объективизация субъективного заключения врача в объеме движения и наличия ограничений в подвижности позвоночника и его регионов;

- оценка эффективности правильности применения мануального воздействия;

- оценка эффективности выбора методик мануальной терапии применительно к данному больному на данный промежуток времени;

- оценка результативности методик лечебной физкультуры и физической реабилитации;

- оценка эффективности профилактических мероприятий на любом этапе медицинской реабилитации.

Способ позволяет повышать эффективность лечения за счет индивидуального подбора комплекса реабилитационных мероприятий исходя из степени нарушений выявленных данным способом оценки результатов гониометрического исследования позвоночника.

Примечание к таблице 2. Курсивом обозначены результаты первичного и вторичного исследований.

Данный диагностический пример выполнения предлагаемого способа показывает возможность оценки функционального состояния позвоночника с повышением точности оценки. Альтернативным является описательный способ, который оценит функциональное состояние позвоночника как "нормальное с некоторой сглаженностью поясничного лордоза".

Изобретение относится к инструментальным диагностическим методам и касается оценки функционального состояния позвоночника по результатам гониометрического состояния. В данном способе проводят гониометрическое исследование. Определяют углы наклона крестца (α), пояснично-нижнегрудного отдела (β), верхнегрудного отдела (γ) позвоночника в свободном вертикальном положении тела, при максимальном сгибании, при максимальном разгибании и дополнительно при наклонах в стороны вправо (bd) и влево (bs) - углы наклона к вертикали в пояснично-нижнегрудном и верхнегрудном отделах. По результатам исследования по таблице 3 определяют степень функциональных нарушений в верхнегрудном, нижнегрудном, грудном, поясничном и пояснично-крестцовом отделах, как незначительная, умеренная, выраженная. Использование данного изобретения позволит повысить точность оценки функционального состояния позвоночника. 1 ил., 3 табл.

Способ оценки функционального состояния позвоночника, характеризующийся тем, что при гониометрическом исследовании определяют углы наклона крестца (α), пояснично-нижнегрудного отдела (β), верхнегрудного отдела (γ) позвоночника в свободном вертикальном положении тела, при максимальном сгибании, при максимальном разгибании и дополнительно при наклонах в стороны вправо (bd) и влево (bs) - углы наклона к вертикали в пояснично-нижнегрудном и верхнегрудном отделах, и по результатам исследования по таблице 3 определяют степень функциональных нарушений в верхнегрудном, нижнегрудном, грудном, поясничном и пояснично-крестцовом отделах, как незначительная, умеренная, выраженная.