СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2007 года по МПК A61M31/00 A61K35/00 A61P13/10 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у взрослых независимо от пола.

В рамках Международного общества по удержанию мочи (2002 г.) предложен термин для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания - гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Гиперактивный мочевой пузырь включает в себя идиопатическую детрузорную гиперактивность и нейрогенную детрузорную гиперактивность.

Типичными симптомами ГМП являются:

- увеличение числа мочеиспускании (более 8 раз в день);

- наличие сильного внезапного позыва к мочеиспусканию (ургентность), который зачастую не может быть подавлен больным;

- императивное недержание мочи (ургентная инконтиненция), при котором количество потеряной мочи может быть значительным, так как часто пузырь опорожняется полностью.

В течение длительного времени считалось, что учащенное мочеиспускание всегда является следствием различных урологических, реже гинекологических и хирургических заболеваний.

В последние годы стали появляться сообщения, согласно которым нарушения уродинамики чаще всего возникают на уровне нижнего отдела мочевого тракта и они обусловлены детрузорно-сфинктерными диссинергиями (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря - нейрогенный мочевой пузырь).

Отклонения в работе нижних мочевых путей указывают на наличие неврологических заболеваний, таких как различные травмы, повреждения, расстройства спинного мозга, а также врожденные спинномозговые изменения, например спинномозговая грыжа.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря также встречается при рассеянном склерозе, дискогенной миелопатии, спинной сухотке, а также при миелитах поясничной и крестцовой локализации, сахарном диабете, амилоидозе или опоясывающем лишае.

Наиболее тяжелые травмы спинного мозга бывают при переломах позвоночника, огнестрельных ранениях. В этих случаях часто полностью прерывается связь между выше- и нижележащими отделами спинного мозга и, следовательно, возникают серьезные нарушения в работе тазовых органов.

Если спинной мозг поврежден выше крестцового отдела, то развивается гиперрефлексия мочевого пузыря, состояние, для которого характерно частое мочеиспускание - нейрогенная детрузорная гиперактивность (нейрогенный ГМП) - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря [Abrams P., Wein А., 1997, 2002]. Кроме того, на формирование нейрогенной дисфункции мочевого пузыря существенный отпечаток накладывают нарушение гемодинамики, биоэнергетики детрузора, а также многие урологические заболевания (цистит, уретит, камни мочевого пузыря, пиелонефрит и др.).

В зависимости от уровня поражения различных отделов нервной системы, нейрогенные дисфункции разделяют на супраспинальные, супрасакральные и сакральные неврологические расстройства.

В последнее время очень многие ученые и специалисты занимаются проблемами, связанными с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, например, выпущенная издательством «Медицина» книга под редакцией М.Д.Джавад-Заде, В.М.Державина. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, 1989 г.

Известно большое число экспериментальных и клинических исследований, направленных на лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Например, К.В.Косилов, В.Р.Орехов (1993 г) для лечения гиперрефлекторной формы нейрогенного мочевого пузыря у детей применяли внутрипузырное лазерное облучение в виде монотерапии.

В.А.Пирогов, Н.А.Севастьянова, И.А.Андреева (1995 г) разработали методику лечения лазеропунктурой нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Е.А.Гаткин и соавторы (1997 г) применили низкоинтенсивное лазерное излучение для лечения детей с миелодисплазией.

Но, как отмечают все авторы, лазеротерапию рекомендуется проводить на фоне приема медикаментов.

В настоящее время для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяют фармакологические препараты с различной точкой их приложения, электростимуляцию рефлексогенных зон, вмешательства на нервной системе в виде блокады или пересечения сакральных корешков, гидравлическое растяжение мочевого пузыря под наркозом, множественную миотомию детрузора, аутоцистобликатуру и др. [Под ред. М.Д.Джавад-Заде, В.М.Державина. Нейрогенные дифунккции мочевого пузыря, М., 1989, с.294-343].

Известно множество лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ГМП [Д.Ю.Пушкарь. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2003, с.72-79].

Как отмечает автор, основными недостатками лекарственных препаратов является их недостаточная активность, кроме того, возможность проявления побочных явлений, таких как:

- сухость во рту;

- затуманенность зрения;

- тахикардия,

- появление сыпи, аллергических пятен;

- сонливость и др.

Новым перспективным препаратом является толтеродин (Детрузитол, торговое название Pharmacia & Upjohn).

Согласно исследованиям L.Nilvebrant и соавторов толтеродин обладает более выраженной селективностью в отношении воздействия на мочевой пузырь по сравнению с другими препаратами, например оксибутинином [D.L.Weese et al. Intravesical oxybutinin chljride: Experience with 42 patients. Urology, 1993, v.41, №6, pp.527-530], но тем не менее также имеет побочные действия по переносимости препарата [РМЖ, том 8, №3 (104), 2000, с.145].

Известен способ лечения ГМП путем введения в организм антихоло-энергического препарата, содержащего оксибутинита гидрохлорид, димексид и водный раствор поливинилового спирта, состоящий из следующих компонентов, мас.%:

оксибутина гидрохлорид- 0,020-0,025димексид- 20,0-25,0поливиниловый спирт- 5,0-15,0водаост. до 100

[Пат. RU №2193401, МПК А61К 31/10, 2001].

К недостаткам известного способа лечения следует отнести сложность приготовления лекарственного препарата и строгое соблюдение соотношения компонентов препарата, а также побочные действия, связанные с присутствием в лекарственном препарате оксибутина и поливинилового спирта.

Известен также способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря использованием альфа-адреноблокаторами, такими как доксазозин (кардура, артезин, камирен) [Пат. RU №2192864, МПК А61К 31/496, 2001].

К недостаткам известного способа следует отнести плохое восприятие препаратов и длительный период выздоровления, но не полного.

Более полный перечень использования лекарственных препаратов лечения ГМП представлен в кн.: Е.Б.Мазо и Г.Г.Кривобородов Гиперактивный мочевой пузырь, М., Вече, 2003, с.73-103.

В последнее время для лечения ГМП применяют новые методы лечения нейромодуляцией.

Повышенный интерес к нейромодуляции отмечен после успешных результатов стимуляции сакральных нервов у больных с ГМП [Tanagho E.A., Schmidt R.A. // J. Urol /(Baltimore))/ - 1988. - vol.140. - p.1331-1339].

Рядом авторов предложена стимуляция тибиального нерва (тибиальный нерв формируется из I, II, III сакральных нервов). Часть нейронов тибиального нерва располагается в непосредственной близости от сакрального центра мочеиспускания и по этой причине, а также вследствие его анатомического положения, этот нерв наиболее удобен для нейромодуляции при дисфункции нижних мочевых путей [Chartier-Kastler et al. // Ibid. - 2000. - Vol.164. - P.1476-1480].

Стимуляция тибиального нерва в лечении симптомов ГМП была предложена E.J.McGuire, Zhang S. Horwinski E.R., Lytton B. // J. Urol. (Baltimore)) / - 1983. - vol.129. р.78-79].

В журнале "Урология" №5 за 2002 г. с.37 - авторы Г.Г.Кривобородов, Е.Б.Мазо, П.Г.Шварц - приведена методика электроститмуляции тибиального нерва, которая заключается в следующем.

Иглу диаметром 0,3 мм и длиной 8 см (активный электрод) вводили через кожу в точку, находящуюся на 5 см краниально от медиальной лодыжки голеностопного сустава. Оба электорода соединяли с устройством для электростиммуляции «Нейроэлект». Для стимуляции использовали монофазные прямоугольной формы импульсы длительностью 210 мкс с частотой 25 Гц и напряжением от 0,5 до 5,0 В.

Как отмечают авторы, этот вид лечения ГМП не достаточно эффективный - удовлетворительный результат отмечен не более чем у 75% больных.

Нейромодуляция сакральных корешков во многом представляет собой альтернативный вид лечения для больных с ГМП.

Доказано, что стимуляция слабым электрическим током нервного корешка третьего сакрального сегмента (S₃) влияет на детузорную активность.

Нейромодуляция приводит к подавлению незаторможенных сокращений мочевого пузыря вследствие электрической стимуляции афферентных аноректальных волокон тазового нерва и афферентных волокон пудендального нерва, которые достигают спинного мозга по дорсальным сакральным корешкам. Афферентные импульсы, поступая в сакральный отдел спинного мозга по интернейронам, подавляют активность тазового нерва, что сопровождается увеличением адаптационной способности мочевого пузыря [Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов. Временная сакральная нейромодуляция у больных с ургентным недержанием мочи. Журнал "Урология", №4, 2000, с.42-45].

Наиболее близким способом лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря к заявляемому является сакральная электростимуляция с использованием имплантируемого электрода [Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов. Гиперактивный мочевой пузырь, М.: Вече, 2003 г., с.121-132, рис.14-17].

Способ лечения заключается в следующем.

Сначала определяют костные ориентиры и поисковые пункции сакральных отверстий. Для этого используют иглы №18 G со специальным электроизоляционным покрытием. После пункций пассивный электрод располагают в ягодичной области со стороны предполагаемой электростимуляции, а активный электрод поочередно подключают к нейростимулятору. Для электростимуляции используют монофазные импульсы прямоугольной формы с длительностью 210 мкс и частотой повторения 25 Гц. После проведения теста острой сакральной стимуляции и выбора сакрального отверстия по игле в сакральное отверстие вводят электрод. После установки электрод фиксируют к коже и подсоединяют к портативному устройству для нервной электростимуляции. Обычно временную электростимуляцию проводят в течение 5 дней, после чего электрод удаляют и проводят уродинамические исследования.

Как указывают и сами авторы, предложенный ими способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря сакральной нейромодуляцией длительный и достаточно сложен, а также трудно переносим больными.

Предложенное изобретение ставит своей задачей разработать новый способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

В основу предложенного способа лечения положен метод сакральной нейромодуляции, включающий поиск и пункцию правого и левого S₃ сакральных отверстий с использованием инъекционных игл с введением в них лекарственного препарата.

В качестве лекарственного препарата вводят аллоплант, растворенный в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Количество введенного раствора аллопланта составляет 2 мл в каждое отверстие. Курс лечения состоит из 3-х инъекций с периодичностью 1 раз в 3 дня.

Аллоплант представляет собой лиофилизированный порошок, приготовленный из диспергированной трупной ткани, не обладающей антигенной активностью.

Аллоплант выпускается в соответствии с ТУ 42-2-537-2002. Имеется Сертификат соответствия №5501170. Орган по сертификации РОСС RU 0001.11ИМ02.

В настоящее время известно применение аллопланта в офтальмохирургии для пластики век, конъюктивы, послойной кератопластики, для замещения пластинчатых и объемных дефектов и др.

[Регистрационное удостоверение №29/10081201/3584-02 от 22.05.2002 г].

Методика проведения сакральной нейромодуляции состоит в следующем.

Больного укладывают на операционный стол в положение на животе. После обработки нижних отделов спины, ягодиц и крестцовой области выполняют пункцию левого и правого сакральных отверстий (S₃). Далее через иглы, вставленные в левое и правое сакральные отверстия под углом 60° на глубину от 3 до 7 см (глубина введения зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки), вводят раствор аллопланта по 2 мл (для взрослого) в каждое отверстие. Аллоплант (в 1 флаконе 50 мг) разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия - получают 0,005% раствор.

Курс лечения состоит из 3-х инъекций с периодичностью 1 раз в 3 дня. Через 10 дней после начала лечения снимают клиническую динамику по цистометрическим показателям и дневникам мочеиспускании.

Для подтверждения сущности предлагаемого изобретения нами была обследована группа больных с различной длительностью нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, которым проведено лечение по предлагаемой методике, заявляемой по изобретению.

Клинические исследования

Больной 1. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол- женскийДата рождения- 1939 г.Возраст- 65 летМесто работы- пенсионеркаДлительность заболевания- 7 летДата обследования до лечения- 11.03.04Дата первого сеанса- 15.03.04Дата 2-ого сеанса- 19.03.04Дата 3-его сеанса- 22.03.04Дата обследования после лечения- 25.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомыДо леченияЧ/з 10 дней после леченияКоличество мочеиспусканий158Количество императивных позывов31

Динамика цистометрических показателей до и через 10 дней после лечения

ПоказателиДо леченияЧ/з 10 дней после леченияЦистометрическая емкость, мл160250Объем жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл100150

Больной 2. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол- женскийДата рождения- 1959 г.Возраст- 45 летМесто работы- работает на заводе, ИТРДлительность заболевания- 3 годаДата обследования до лечения- 05.03.04Дата первого сеанса- 10.03.04Дата 2-ого сеанса- 14.03.04Дата 3-его сеанса- 17.03.04Дата обследования после лечения- 20.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомыДо леченияЧ/з 10 дней после леченияКоличество мочеиспусканий126Количество императивных позывов20

Динамика цистометрических показателей до и через 10 дней после лечения

ПоказателиДо леченияЧ/з 10 дней после леченияЦистометрическая емкость, мл160250Объем жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл100150

Больной 3. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол- мужскойДата рождения- 1970 г.Возраст- 34 годаМесто работы- инвалид 2 группыДлительность заболевания- 5 лет, спинальная травма 1999 г., нижняя параплегияДата обследования до лечения- 02.03.04Дата первого сеанса- 11.03.04Дата 2-ого сеанса- 15.03.04Дата 3-его сеанса- 19.03.04Дата обследования после лечения- 24.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомыДо леченияЧ/з 10 дней после леченияКоличество мочеиспусканий147Количество императивных позывов20

Динамика цистометрических показателей до и через 10 дней после лечения

ПоказателиДо леченияЧ/з 10 дней после леченияЦистометрическая емкость, мл150250Объем жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл70130

Больной 4. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол- мужскойДата рождения- 1954 г.Возраст- 50 летМесто работы- инвалид 2 группыДлительность заболевания- 6 лет, спинальная травма 1998 г.Проводившееся ранее лечение- ДриптпанДата обследования до лечения- 02.03.04Дата первого сеанса- 11.03.04Дата 2-ого сеанса- 15.03.04Дата 3-его сеанса- 19.03.04Дата обследования после лечения- 24.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомыДо леченияЧ/з 10 дней после леченияКоличество мочеиспусканий126Количество императивных позывов10

Динамика цистометрических показателей до и через 10 дней после лечения

ПоказателиДо леченияЧ/з 10 дней после леченияЦистометрическая емкость, мл150230Объем жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл90150

Больной 5. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол- женскийДата рождения- 1957 г.Возраст- 47 летМесто работы- служащая госпредприятияДлительность заболевания- 4 годаДата обследования до лечения- 16.03.04Дата первого сеанса- 20.03.04Дата 2-ого сеанса- 24.03.04Дата 3-его сеанса- 27.03.04Дата обследования после лечения- 30.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомыДо леченияЧ/з 10 дней после леченияКоличество мочеиспусканий137Количество императивных позывов10

Динамика цистометрических показателей до и через 10 дней после лечения

ПоказателиДо леченияЧ/з 10 дней после леченияЦистометрическая емкость, мл140230Объем жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл90150

Больной 6. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол- женскийДата рождения- 1949 г.Возраст- 55 летМесто работы- работает на заводе, ИТРДлительность заболевания- 2 годаДата обследования до лечения- 01.03.04Дата первого сеанса- 06.03.04Дата 2-ого сеанса- 10.03.04Дата 3-его сеанса- 13.03.04Дата обследования после лечения- 17.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомыДо леченияЧ/з 10 дней после леченияКоличество мочеиспусканий115Количество императивных позывов10

Динамика цистометрических показателей до и через 10 дней после лечения

ПоказателиДо леченияЧ/з 10 дней после леченияЦистометрическая емкость, мл140230Объем жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл90140

На основании представленных данных можно сделать вывод, что предлагаемый метод лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря расширяет методы сакральной нейромодуляции, является легко переносимым больными, позволяет получить эффективные результаты уже на 10-ый день.

Авторы надеются, что предлагаемый метод получит широкое распространение в урологических клиниках и избавит многих больных от длительной неприятной болезни.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа у взрослых независимо от пола и возраста. Способ заключается в сакральной нейромодуляции, включающей поиск и пункцию сакральных отверстий с использованием инъекционных игл, при этом проводят пункцию правого и левого Sз сакральных отверстий с введением в них раствора аллопланта. Количество введенного раствора аллопланта составляет 2 мл в каждое отверстие. Курс лечения состоит из 3-х инъекций с периодичностью 1 раз в 3 дня. Изобретение расширяет методы сакральной нейромодуляции, является легко переносимым больными, позволяет получить эффект уже на 10-й день лечения. 3 з.п. ф-лы, 12 табл.

1. Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа методом сакральной нейромодуляции, включающий поиск и пункцию сакральных отверстий с использованием инъекционных игл, отличающийся тем, что проводят пункцию правого и левого S₃ сакральных отверстий с введением в них раствора аллопланта.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что аллоплант представляет собой лиофилизированный порошок, приготовленный из диспергированной трупной ткани, не обладающей антигенной активностью.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что вводимый аллоплант представляет собой 0,005%-ный раствор в изотоническом растворе хлорида натрия.4. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что раствор аллопланта вводят в сакральные отверстия по 2 мл 1 раз в три дня трехкратно.