СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ УРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/20 A61B1/307 

Способ относится к медицине, а именно к диагностике уродинамических нарушений у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей.

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей (НДМП) развивается на фоне нейропатии. Ее причины разнообразны: травмы спинного мозга, в том числе пояснично-крестцового отдела, сахарный диабет, острое нарушение мозгового или спинального кровообращения, неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона) и т.д. У части пациентов нейропатия имеет врожденный характер и длительное время может протекать бессимптомно. Также большую группу составляют пациенты с НДМП вследствие перенесенных оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний органов таза. У многих из них нарушение уродинамики отмечается при отсутствии клинической симптоматики, что затрудняет своевременную диагностику и определение степени тяжести уродинамических нарушений. Так, у пациенток после радикальной гистерэктомии нарушение функции нижних мочевых путей может диагностироваться как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки - через год и более после проведенного лечения. У многих пациенток нарушения уродинамики протекают при отсутствии значимых клинических симптомов. Ведение таких пациентов вызывает споры и дискуссии, так как симптоматическая оценка расстройств мочеиспускания не позволяет поставить точный диагноз. В настоящее время достоверность уродинамического (УД) исследования оценивается только опытом и знаниями врача, который проводит нейроурологическое обследование. Такая оценка не всегда бывает объективной и может повлечь выбор неэффективной или некорректной тактики лечения, таким образом удлиняя лечение и социальную реабилитацию пациента. УД исследование оценивает несколько десятков параметров. Одновременно у одного пациента могут присутствовать несколько УД нарушений, что отражают совокупные данные УД обследования.

Важность проведения УД исследования в послеоперационном периоде обусловлена необходимостью получения достоверной объективной информации об имеющихся нарушениях, а у многих пациентов необходимо устанавливать уродинамический статус до лечения для возможности более прецизионно оценивать послеоперационные нарушения или выявлять факторы риска их возникновения. По данным исследования, посвященного вопросу УД исследования как метода диагностики и предупреждения нарушений со стороны нижних мочевых путей, опубл. P. Benedetti-Panici. et al., в котором у 76% пациенток были выявлены УД нарушения при отсутствии жалоб. Обследование проводилось через 18 месяцев (медиана наблюдения 13-25) после радикальной гистерэктомии. В результате исследования гиперактивнсоть детрузора выявлена у 21% обследуемых, смешанное недержание мочи – у 24%, стрессовое недержание мочи – у 21%. Таким образом продемонстрировано, что наличие или отсутствие субъективных клинических симптомов не может достоверно свидетельствовать о степени восстановления функции нижних мочевых путей. При этом высоко информативным объективным методом оценки остается УД исследование.

Основываясь на данных фактах, возникла необходимость создания объективного инструмента интерпретации УД исследования, учитывающего параметры наполнения и опорожнения.

В литературе описаны работы уродинамических шкал у детей с липоменингоцеле и фиксированным спинным мозгом (G. Dushi, P. Frey, P. Ramseyer, O. Vernet, B. Meyrat. Urodynamic score in children with lipomyelomeningocele: a prospective study. The Journal of urology, Published 1 August 2011. DOI:10.1016/j.juro.2011.03.157Corpus ID: 8643408; B.Meyrat, S. Tercier, N. Lutz, B. Rilliet, M. Forcada-Guex, O. Vernet. Introduction of a urodynamic score to detect pre- and postoperative neurological deficits in children with a primary tethered cord. Child's Nervous System, Published 14 October 2003. DOI:10.1007/s00381-003-0829-7Corpus ID: 37971244). Авторы использовали 4-параметрическую оценку УД, включая объем мочевого пузыря, комплаентность, активность детрузора и синергию сфинктера мочевого пузыря. Каждый параметр был оценен в соответствии с важностью отклонения от нормальных значений.

Однако у части параметров разброс баллов был от 1 до 3, некоторые показатели от 1 до 5, что может приводить к неравновесному подсчету. Неравновесная оценка затрудняет использование данной шкалы. Шкалы, описанные Meyrat, сакцентированы на фазе наполнения. Недооценка фазы опорожнения может приводить к неакдекватному заключению. Авторы использовали полученные результаты по параметрической шкале для определения показаний к хирургическому вмешательству по снятию фиксации спинного мозга и удалению липоменингоцеле. Причем предложенная шкала использовалась у детей с бессимптомным НДМП.

Техническим решением является разработка способа интерпретации комплексной оценки УД нарушений с созданием «Шкалы тяжести уродинамических нарушений», учитывающая степень тяжести у взрослых пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей (НДМП).

Техническое решение достигается тем, что также как и в известных способах используют параметрическую оценку уродинамики (УД), включая объем мочевого пузыря, комплаентность, активность детрузора и синергию сфинктера мочевого пузыря.

Особенностью предложенного способа является то, что пациента оценивают в баллах от нуля до 5 по 6-параметрической шкале:

- детрузорная гиперактивность по амплитуде сокращений (смН2О):

< 5, то 0 баллов,

от 5 до 14 – 1 балл,

от 15 до 19 – 2 балла,

от 20 до 29 – 3 балла,

от 30 до 39 – 4 балла,

более 40 – 5 баллов;

- детрузорная гиперактивноcть по уродинамическому графику:

0 баллов - нет сокращений детрузора;

1 балл - наличие низкоамплитудных сокращений детрузора на всем протяжении фазы наполнения;

2 балла – 1-2 амплитудных сокращений детрузора, чаще в конце фазы наполнения;

3 балла - низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении фазы наполнения и 1-2 амплитудных сокращений детрузора в конце фазы наполнения;

4 балла – 3 и более амплитудных сокращений;

5 баллов – множественные, не прекращающиеся амплитудные сокращения детрузора или спастичность;

- скоординированность сфинктерного аппарата мочевого пузыря:

0 баллов - скоординированная работа сфинктерного аппарата;

1 балл - незначительное нарушение расслабления по типу «дисфункционального мочеиспускания»;

2 балла - непостоянная диссенергия, чаще в начале фазы опорожнения;

3 балла - классическая диссенергия - на протяжении всей фазы опорожнения без или с единичными эпизодами высокой сфинктерной активности;

4 балла - постоянная высокая сфинктерная активность или отсутствие расслабления во время всей фазы опорожнения, по типу изолированной обструкции дистального сфинктера (IDSO);

5 баллов - любая диссенергия в сочетании с нарушением функции верхних мочевых путей;

- цистометрическая емкость, объем мочевого пузыря (в % от 450 мл):

> 100 – 0 баллов;

от 80 до 99 – 1 балл;

от 60 до 79 – 2 балла;

от 40 до 59 – 3 балла;

от 20 до 39 – 4 балла;

< 20 – 5 баллов;

- количество остаточной мочи, объем (в %):

< 10 – 0 баллов;

от 11 до 20 – 1 балл;

от 21 до 30 – 2 балла;

от 31 до 40 – 3 балла;

от 41 до 49 – 4 балла;

> 50 – 5 баллов;

- давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания (PdetQmax в cmH2O):

< 30 – 0 баллов;

от 31 до 40 – 1 балл;

от 41 до 50 – 2 балла;

от 51 до 60 – 3 балла;

от 61 до 70 – 4 балла;

> 70 или отсутствие мочеиспускание или наличие цистостомы/уретрального катетера – 5 баллов;

и если общая сумма баллов составляет:

- от 0 до 5, то значения нормальные;

- от 6 до 10 – легкая степень нарушений;

- от 11 до 20 - средняя степень нарушений;

- более 20 баллов – тяжелая степень уродинамических нарушений.

Способ осуществляют следующим образом.

За основу создания «Шкалы тяжести уродинамических нарушений» у взрослых взята равновесная параметрическая оценка уродинамических нарушений (B. Meyrat, S. Tercier, N. Lutz, B. Rilliet, M. Forcada-Guex, O. Vernet. Introduction of a urodynamic score to detect pre- and postoperative neurological deficits in children with a primary tethered cord. Child's Nervous System, Published 14 October 2003. DOI:10.1007/s00381-003-0829-7Corpus ID: 37971244). Оценивался полный цикл работы нижних мочевых путей - фаза накопления/наполнения и фаза опорожнения. Каждый пациент оценен по 6-параметрической шкале с присвоением «уродинамического балла». Диапазон оценки каждого из 6 параметров от 0 до 5, где 0 соответствует нормальным значениям, 5 – тяжелым нарушениям. Каждый параметр также разделен согласно значимости отклонений от нормальных значений.

Оценивались следующие показатели:

1. Детрузорная гиперактивность по амплитуде сокращений.

2. Детрузорная гиперактивноcть по уродинамическому графику.

3. Скоординированность сфинктерного аппарата мочевого пузыря.

4. Цистометрическая емкость.

5. Количество остаточной мочи.

6. Давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания.

Детрузорная гиперактивность по максимальной амплитуде сокращений (смН2О):

менее 5 - 0 баллов,

от 5 до 14 – 1 балл,

от 15 до 19 – 2 балла,

от 20 до 29 – 3 балла,

от 30 до 39 – 4 балла,

более 40 – 5 баллов.

Детрузорная гиперактивность по уродинамическому графику:

0 баллов - нет сокращений детрузора;

1 балл - наличие низкоамплитудных сокращений детрузора на всем протяжении фазы наполнения;

2 балла - 1-2 амплитудных сокращений детрузора, чаще в конце фазы наполнения;

3 балла - низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении фазы наполнения и 1-2 амплитудных сокращений детрузора выше в конце фазы наполнения;

4 балла - 3 и более амплитудных сокращений;

5 баллов - множественные, не прекращающиеся амплитудные сокращения детрузора или спастичность.

Скоординированность сфинктерного аппарата мочевого пузыря:

0 баллов - скоординированная работа сфинктерного аппарата;

1 балл - незначительное нарушение расслабления по типу «дисфункционального мочеиспускания»;

2 балла - непостоянная диссенергия, чаще в начале фазы опорожнения;

3 балла - классическая диссенергия на протяжении всей фазы опорожнения без или с единичными эпизодами высокой сфинктерной активности;

4 балла - постоянная высокая сфинктерная активность или отсутствие расслабления во время всей фазы опорожнения (по типу IDSO);

5 баллов - любая диссенергия в сочетании с нарушением функции верхних мочевых путей.

Объем мочевого пузыря (в % от 450 мл):

более 100 – 0 баллов;

от 80 до 99 – 1 балл;

от 60 до 79 – 2 балла;

от 40 до 59 – 3 балла;

от 20 до 39 – 4 балла;

менее 20 – 5 баллов.

Объем остаточной мочи (в % от общего объема наполнения при свободной УФМ):

0 баллов - менее 10;

1 балл - от 11 до 20;

2 балла - от 21 до 30;

3 балла - от 31 до 40;

4 балла - от 41 до 49;

5 баллов - более 50.

Давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания (PdetQmax в cmH2O):

менее 30 – 0 баллов;

от 31 до 40 – 1 балл;

от 41 до 50 – 2 балла;

от 51 до 60 – 3 балла;

от 61 до 70 – 4 балла;

более 70 или отсутствие мочеиспускание или наличие цистостомы/уретрального катетера – 5 баллов.

Общее количество баллов от 0 до 30, причем каждому из 6 параметров придавалась равное значение, и если общая сумма баллов составляет:

от 0 до 5 – то значения нормальные;

от 6 до 10 – легкая степень;

от 11 до 20 - средняя степень нарушений;

более 20 баллов – тяжелая степень уродинамических нарушений.

Улучшение расценивалось при достижении значений менее 5 баллов на фоне лечения. Ухудшение расценивалось при достижении более 10 баллов.

Клинические примеры

Пример 1.

Пациентка М., 1973 г.р., наблюдается с диагнозом: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Хроническая задержка мочеиспускания. Состояние после комбинированного лечения (операция Вертгейма + лучевая терапия + химиотерапия). Пациентка предъявляет жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость натуживаться для инициации и поддержания акта мочеиспускания.

Пациентка была оценена по «Шкале тяжести уродинамических нарушений» до лечения. Общее количество баллов составило – 21 (Таблица 1).

Таблица 1

Шкала тяжести уродинамических нарушений («Уродинамический Счет»)

Баллы ДГ по амплитуде
(смН2О) < 5 5-14 15-19 20-29 30-39 >40 0 1 2 3 4 5 ДГ по графику N Низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении наполнения Единичные амплитудные сокращения детрузора (выше 15 cmH2O), чаще в конце Низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении и амплитудные в конце Несколько амплитудных сокращений
(выше 15 cmH2O) Множеств. амплитудные сокращения детрузора (выше 15 cmH2O) или спастичность 0 1 2 3 4 5 Скоордини-рованность N Незначительное нарушение расслабления по типу ДМ Непостоянная диссенергия, чаще в начале фазы опорожнения Классическая диссенергия Постоянная высокая сфинктерная активность или отсутствие расслабления во время всей фазы опорожнения (по типу IDSO) Любая диссенергия в сочетании с нарушением функции ВМП 0 1 2 3 4 5 V мп (в % от 450 мл) >100 80-99 60-79 40-59 20-39 < 20 0 1 2 3 4 5 PVR (%) <10 11-20 21-30 31-40 41-49 >50 0 1 2 3 4 5 PдетQмакс
(см Н2О) <30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70/отс моч-ия при наличии уретр. УД катетера 0 1 2 3 4 5 Итого: 21 баллов

Пациентке после сбора анамнеза, оценки жалоб, клинического и УД обследования было выполнено лечение в объеме инъекций ботулотоксина типа А в сфинктерный аппарат мочевого пузыря. Контрольное обследование проводилось через 5 недель после инъекций ботулотоксина типа А. Субъективно пациентка отметила улучшение клинических показателей. По данным «Шкалы тяжести уродинамических нарушений» суммарный балл после лечения составил 7 баллов, что соответствует легкой степени уродинамических нарушений.

Клинический пример №2.

Мужчина Ш., 1979 г.р., диагноз: хронический простатит. Длительное время получает лечение по поводу хронического простатита. Неоднократные курсы антибактериальной терапии с кратковременным положительным эффектом. Предъявляет жалобы на частые императивные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

По данным «Шкалы тяжести уродинамических нарушений» у пациента до лечения общее количество баллов - 16, что соответствует средней степени уродинамических нарушений (Таблица 2).

Таблица 2

Шкала тяжести уродинамических нарушений («Уродинамический Счет»)

Баллы ДГ по амплитуде
(смН2О) < 5 5-14 15-19 20-29 30-39 >40 0 1 2 3 4 5 ДГ по графику N Низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении наполнения Единичные амплитудные сокращения детрузора (выше 15 cmH2O), чаще в конце Низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении и амплитудные в конце Несколько амплитудных сокращений
(выше 15 cmH2O) Множеств. амплитудные сокращения детрузора (выше 15 cmH2O) или спастичность 0 1 2 3 4 5 Скоординированность N Незначительное
нарушение расслабления по типу ДМ Непостоянная диссенергия, чаще в начале фазы опорожнения Классическая диссенергия Постоянная высокая сфинктерная активность или отсутствие расслабления во время всей фазы опорожнения (по типу IDSO) Любая диссенергия в сочетании с нарушением функции ВМП 0 1 2 3 4 5 V мп (в % от 450 мл) >100 80-99 60-79 40-59 20-39 < 20 0 1 2 3 4 5 PVR (%) <10 11-20 21-30 31-40 41-49 >50 0 1 2 3 4 5 PдетQмакс
(см Н2О) <30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70/
отс моч-ия при наличии уретр.катет 0 1 2 3 4 5 Итого: 16 баллов

Пациенту после сбора анамнеза, оценки жалоб, клинического и уродинамического обследования назначено лечение - медикаментозная терапия (альфа1 –адреноблокатор в сочетании с бета3-агонистом) длительным курсом. Контрольное обследование проводилось через 2 месяца. Субъективно пациент отметил улучшение, отсутствие императивных позывов и нормализацию ритма мочеиспусканий. По данным «Шкалы тяжести уродинамических нарушений» суммарный балл после лечения составил 5 баллов, что соответствует нормальным значениям.

Клинический пример №3.

Пациентка Ю., 1956 г.р. При случайном обследовании выявлено 150 мл остаточной мочи, двусторонняя пиелоэктазия. В анамнезе у пациентки 12 лет назад перелом копчика. Жалобы на момент осмотра отсутствуют.

При обследовании по «Шкале тяжести уродинамических нарушений» до лечения, суммарный балл составил 26 баллов (Таблица 3).

Таблица 3

Шкала тяжести уродинамических нарушений («Уродинамический Счет»)

Баллы ДГ по амплитуде
(смН2О) < 5 5-14 15-19 20-29 30-39 >40 0 1 2 3 4 5 ДГ по графику N Низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении наполнения Единичные амплитудные сокращения детрузора (выше 15 cmH2O), чаще в конце Низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении и амплитудные в конце Несколько амплитудных сокращений
(выше 15 cmH2O) Множеств. амплитудные сокращения детрузора (выше 15 cmH2O) или спастичность 0 1 2 3 4 5 Скоординированность N Незначительное
нарушение расслабления по типу ДМ Непостоян-ная диссенергия, чаще в начале фазы опорожнения Классическая диссенергия Постоянная высокая сфинктерная активность или отсутствие расслабления во время всей фазы опорожнения (по типу IDSO) Любая диссенергия в сочетании с нарушением функции ВМП 0 1 2 3 4 5 V мп (в % от 450 мл) >100 80-99 60-79 40-59 20-39 < 20 0 1 2 3 4 5 PVR (%) <10 11-20 21-30 31-40 41-49 >50 0 1 2 3 4 5 PдетQмакс
(см Н2О) <30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70/отс моч-ия при наличии уретр.катет 0 1 2 3 4 5 Итого: 26 баллов

Пациентке назначено лечение - медикаментозная терапия (миорелаксант в сочетании с бета3-агонистом) длительным курсом в сочетании с немедикаментозными тренировочными методиками (тибиальная нейромодуляция + БОС-терапия) с положительным эффектом. Контрольное обследование проводилось через 2 месяца. По данным «Шкалы тяжести уродинамических нарушений» суммарный балл после лечения составил 9 баллов, что соответствует легкой степени нарушений.

Предложенная способ позволяет врачам-специалистам по функциональной урологической диагностике оценить по предложенной шкале тяжесть уродинамических нарушений пациентов с НДМП и дает возможность оценивать УД параметры не только узкими специалистами, но и врачами любых клинических подразделений, принимающих участие в реабилитации онкологических и неврологических пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для диагностики уродинамических нарушений у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей. Проводят исследование уродинамики с оценкой детрузорной гиперактивности по амплитуде сокращений, детрузорной гиперактивноcти по уродинамическому графику, скоординированности сфинктерного аппарата мочевого пузыря, цистометрической емкости. Также определяют количество остаточной мочи, давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания. Полученным показателям присваивают баллы. При сумме баллов от 0 до 5 диагностируют нормальные значения уродинамической функции, от 6 до 10 – легкую степень нарушений, от 11 до 20 – среднюю степень нарушений и более 20 баллов – тяжелую степень уродинамических нарушений. Способ позволяет осуществить диагностику степени тяжести уродинамических нарушений у взрослых пациентов за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 табл., 3 пр.

Способ комплексной диагностики степени тяжести уродинамических нарушений у взрослых пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, включающий параметрическую оценку уродинамики, включая объем мочевого пузыря, комплаентность, активность детрузора и синергию сфинктера мочевого пузыря, отличающийся тем, что пациента оценивают в баллах от нуля до 5 по 6-параметрической шкале:

- детрузорная гиперактивность по амплитуде сокращений, смН₂О:

< 5, то 0 баллов,

от 5 до 14 – 1 балл,

от 15 до 19 – 2 балла,

от 20 до 29 – 3 балла,

от 30 до 39 – 4 балла,

более 40 – 5 баллов;

- детрузорная гиперактивноcть по уродинамическому графику:

0 баллов - нет сокращений детрузора;

1 балл – наличие низкоамплитудных сокращений детрузора на всем протяжении фазы наполнения;

2 балла – 1-2 амплитудных сокращений детрузора, чаще в конце фазы наполнения;

3 балла – низкоамплитудные сокращения детрузора на всем протяжении фазы наполнения и 1-2 амплитудных сокращений детрузора в конце фазы наполнения;

4 балла – 3 и более амплитудных сокращений;

5 баллов – множественные, не прекращающиеся амплитудные сокращения детрузора или спастичность;

- скоординированность сфинктерного аппарата мочевого пузыря:

0 баллов – скоординированная работа сфинктерного аппарата;

1 балл – незначительное нарушение расслабления по типу «дисфункционального мочеиспускания»;

2 балла – непостоянная диссенергия, чаще в начале фазы опорожнения;

3 балла – классическая диссенергия - на протяжении всей фазы опорожнения без или с единичными эпизодами высокой сфинктерной активности;

4 балла – постоянная высокая сфинктерная активность или отсутствие расслабления во время всей фазы опорожнения по типу изолированной обструкции дистального сфинктера;

5 баллов – любая диссенергия в сочетании с нарушением функции верхних мочевых путей;

- цистометрическая емкость, объем мочевого пузыря, в % от 450 мл:

> 100 – 0 баллов;

от 80 до 99 – 1 балл;

от 60 до 79 – 2 балла;

от 40 до 59 – 3 балла;

от 20 до 39 – 4 балла;

< 20 – 5 баллов;

- количество остаточной мочи, объем в %:

< 10 – 0 баллов;

от 11 до 20 – 1 балл;

от 21 до 30 – 2 балла;

от 31 до 40 – 3 балла;

от 41 до 49 – 4 балла;

> 50 – 5 баллов;

- давление детрузора при максимальной скорости мочеиспускания, PdetQmax в смH₂O:

< 30 – 0 баллов;

от 31 до 40 – 1 балл;

от 41 до 50 – 2 балла;

от 51 до 60 – 3 балла;

от 61 до 70 – 4 балла;

> 70 или отсутствие мочеиспускания или наличие цистостомы/уретрального катетера – 5 баллов;

и если общая сумма баллов составляет:

- от 0 до 5, то значения нормальные;

- от 6 до 10 – легкая степень нарушений;

- от 11 до 20 - средняя степень нарушений;

- более 20 баллов – тяжелая степень уродинамических нарушений.