СПОСОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ И ИДЕНТИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПО ДАННЫМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Российский патент 2007 года по МПК A61B5/16 

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии, и может быть использовано для проведения эпидемиологических исследований.

В нашей стране благодаря многолетним эпидемиологическим исследованиям психических расстройств имеются подробные данные о больных, которые были выявлены психиатрической службой, особенно о больных, страдающих эндогенными психозами и психотическими расстройствами позднего возраста. Однако в настоящее время эти сведения нельзя назвать удовлетворительными, особенно после реформирования системы диспансерного наблюдения, когда часть пациентов выпала из поля зрения психиатров и их дальнейшая судьба малоизвестна. Таким образом, в настоящее время официальная статистика приводит лишь цифры заболеваемости, болезненности, распространенности психических заболеваний, по поводу которых больные обращались в психиатрические учреждения. В то же время число невыявленных больных составляет значительно больший процент. Эпидемиологические данные о них пока еще не точны, однако позволяют предполагать, что общая численность этого контингента может достигать 27 млн. человек (Ротштейн В.Г и соавт. "Объективные факторы выявляемости психически больных" // Эпидемиология эндогенных психозов и проблемы реабилитации психических больных. - М., 1995 - с.13-21).

В сложившейся ситуации одной из наиболее важных задач психиатрии является выявление реальной эпидемиологической картины в отношении психических расстройств с целью предупреждения и сокращения роста рассматриваемых заболеваний среди населения.

Для решения указанной задачи как в нашей стране, так и за рубежом проводились специальные исследования по выявлению распространенности психических заболеваний среди различных групп населения, не состоящих под наблюдением специалистов.

При этом одной из основных трудностей в эпидемиологических исследованиях является выбор методов исследования. К настоящему времени созданы различные оценочные шкалы, диагностические модели, стандартизованные опросники, унифицированные глоссарии (C.Pull et al., // CIDI, SCAN and IPDE: structured diagnostic interviews for ICD-10 and DSM-II-R // European psychiatry. - 1991 - №6, p.277-285 и др.).

Во многих исследованиях подчеркивается, что содержание категории "психическое здоровье" затрудняет количественную оценку данного феномена. В этой связи предлагается использовать лишь качественную оценку характеристик психических процессов с помощью соответствующих тестов, анкет, опросников, с последующим шкалированием и ранжированием результатов (Артыкова Н.М. "Психическое здоровье населения как проблема валеологии // Валеология: медико-педагогические аспекты формирования здорового образа жизни. - Костанай, 1997 - 15 с.). В этих целях используется Опросник Общего Здоровья D.Goldberg - один из самых популярных инструментов для исследования такого рода.

Большие надежды возлагаются на комплексный международный диагностический опросник (CIDI), выполненный по заказу ВОЗ, предназначенный для проведения эпидемиологических исследований, учитывания факторов риска.

Более адекватные варианты оценки психического здоровья населения предлагается проводить с позиций "социально-психологического" исследования. При таком подходе условно опускаются генетически обусловленные психические качества, структура личности, а уровень психического здоровья здесь определяют социально значимой формой деятельности. Такой подход наиболее оправдан при разработке психогигиенических и психопрофилактических программ, что наглядно демонстрируется исследованиями, определяющими уровень психического здоровья населения (Катков А.Л. Метод комплексного экономического анализа исследования психического здоровья населения // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 1997 - № 4 - с.105-110).

Следует отметить, что приведенные выше методы не исчерпывают стоящих перед психиатрами задач. Во-первых, большинство из них направлены либо на выявление здоровья в целом, без дальнейшего анализа психического состояния, либо на выявление отдельных форм заболеваний. Иногда такие исследования направлены только на выявление степени выраженности психических расстройств без идентификации их формы. Во-вторых, приведенные разработанные к настоящему времени методики основываются, в основном, на создании специальных опросников, в ряде случаев представленных в виде шкалы, позволяющих провести лишь качественную оценку без количественного учета степени отклонения от нормы.

В 2004 г. в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского был разработан способ оценки качества жизни для диагностики психического состояния человека (А.А.Чуркин, Н.К.Демчева, А.В.Сорокин (патент на изобретение № 2261045)). Данный способ позволил на основе анкеты, представленной в виде шкалы, содержащей объективную и субъективную оценку показателей, характеризующих социальное функционирование, состояние здоровья в целом и качество жизни, а также критические возможности человека, рассчитать обобщающий коэффициент (КО) исследуемых показателей и коэффициент диссоциации (КД) между субъективной и объективной оценкой тех же показателей. Путем совместного анализа значений КО и КД данный метод позволят осуществлять диагностику психического состояния, причем показать количественно степень отклонения психического состояния от нормы. Однако указанный метод также не исчерпывает всех задач эпидемиологических исследований в психиатрии, поскольку дает обобщающую оценку психического состояния, т.е. позволяет отвергнуть наличие психических расстройств или выделить крайне тяжелые формы психических заболеваний. При этом значительный процент людей с психическими расстройствами, различными по глубине поражениями психики и формами проявления психической патологии, остаются вне поля зрения специалистов. Следовательно, лечебно-профилактические мероприятия в отношении этих лиц не проводятся, что в свою очередь приводит к увеличению роста психических заболеваний, а соответственно и к росту трудопотерь.

В то же время дополнительный набор групп больных и анализ их количественных соотношений показателей социального функционирования и качества жизни, показателей соматического здоровья, критического отношения обследуемого к объективной реальности в рамках разработанной нами экспертной системы позволил определить и идентифицировать больных с различной степенью выраженности психических расстройств, что позволяет провести своевременную коррекцию и снизить рост психических заболеваний.

Таким образом, техническим результатом заявленного способа является дифференциальная диагностика и повышение достоверности оценки степени выраженности психических расстройств.

Способ разработан на основании анализа различных уровней составляющих социального функционирования и качества жизни, в результате которого дается заключение о наличии той или иной формы заболевания, определенных факторов, его обусловливающих или наличии факторов, исключая психопатологические, обусловливающих снижение показателей социального функционирования и качества жизни, которые в конечном итоге и определяют состояние больного.

Разработанные алгоритмы экспертной системы позволяют осуществлять диагностику автоматизировано, с помощью компьютерной программы, которая может быть реализована на любом известном языке программирования.

Способ осуществляют следующим образом.

Предъявляют анкеты для заполнения, в которых отражается объективная и субъективная оценка функционирования пациента (приложение 1). Объективная оценка социального функционирования включает шкалы, определяющие: образование, профессию, физическую работоспособность, интеллектуальную продуктивность, способность обслуживать себя и окружающих, оценку дневной активности, характеристику круга общения и характер отношений с окружающими. При субъективной оценке пациент заполняет шкалы, определяющие удовлетворенность: полученным образованием, имеющейся профессией, работой, физической работоспособностью, интеллектуальной продуктивностью, дневной активностью, широтой круга общения, характером общения с окружающими. Объективная оценка материально-бытовых условий пациента включает шкалы, определяющие: материальное положение, характеристику жилищных условий, положение в семье, отношения в семье. При субъективной оценке пациент заполняет шкалы, определяющие удовлетворенность: материальным положением, жилищными условиями, семейным образом жизни, взаимоотношениями с родственниками, состоянием здоровья (см. приложение). По полученным результатам анкетирования рассчитывают значения обобщающего коэффициента (КО) и коэффициента диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями по формулам:

где КЖ - показатель качества жизни, СФ - показатель социального функционирования,

где

- сумма 8 показателей объективной оценки социального функционирования, ранжированных по пятибалльной шкале от 0 до 4,

- сумма 8 показателей субъективной оценки социального функционирования, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

- сумма 4 показателей объективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 5-балльной шкале от 0 до 4,

- сумма 4 показателей субъективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

к₁ - показатель степени сохранности критического отношения к своему состоянию по 4-бальной шкале с градацией: 0, 0,3, 0,7, 1,0,

к₂ - показатель степени сохранности критического отношения к окружающей действительности по 4-бальной шкале с градацией: 0, 0,3, 0,7, 1,0,

n₁ - объективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4,

n₂ - субъективный показатель состоянием здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4.

Затем рассчитывают коэффициент диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями по формуле:

где КЖо - объективная оценка качества жизни

КЖс - субъективная оценка качества жизни

- сумма 8 показателей объективной оценки социального функционирования, ранжированных по 5-балльной шкале от 0 до 4,

- сумма 8 показателей субъективной оценки социального функционирования, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

- сумма 4 показателей объективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 5-балльной шкале от 0 до 4,

- сумма 4 показателей субъективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 4- балльной шкале от 0 до 3,

n₁ - объективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4,

n₂ - субъективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4.

При значении КО в диапазоне 1,0-0,86 и КД 1,14-0,85, а также при значении КО 0,86-0,81 и КД 1,14-0,85 определяют отсутствие психических расстройств и заболеваний; при значении КО в диапазоне 0,86-081 и КД в диапазонах 1,14-1,17 и 0,77-0,85 определяют пациентов, у которых риск возникновения психических расстройств низок; при значении КО 0,81-0,71 и КД 1,17-0,77 диагностируют у пациента отдельные признаки психических расстройств; при значении КО 0,71-0,61 и КД 2,25-0,64 диагностируют наличие расстройств пограничного уровня, а при КО 0,61-0,49 и КД 2,34-0,64, а также при значении КО 0,49-0,39 и любых значениях КД диагностируют у пациента наличие тяжелых форм пограничных расстройств или эндогенных форм психических расстройств.

Затем дополнительно рассчитывают отношение СФ/КЖ и по полученным значениям выявляют причины, которые оказывают влияние на состояние пациента в каждой из выделенных групп.

Так у пациентов, у которых вероятность развития психических расстройств мала, при СФ/КЖ меньше 1 ведущими причинами, оказывающими влияние на их состояние, являются: снижение материального уровня жизни, проблемы с физическим здоровьем, а также в результате сочетания указанных выше факторов. При условии удовлетвлрительного материального уровня и отсутствия болезней соматического характера, состояние может быть снижено за счет неудовлетворенности обследуемым лицом составляющими социального функционирования или материального уровня жизни. Поскольку отклонение КД от принятой нормы у этих пациентов незначительно, то делать заключение о наличии в этих случаях депрессивных состояний преждевременно. Заниженная субъективная оценка может свидетельствовать о несоответствии реальных условий, в которых проживает и функционирует обследуемый человек, его экспекциям. При этом на фоне указанных факторов, снижающих качество жизни в целом, возможно развитие психической патологии, поэтому в этих случаях необходимы рекомендации по направлению обследованных к социальным работникам, психологам, специалистам по внутренним болезням.

У пациентов с отдельными признаками пограничных психических расстройств при отношении СФ/КЖ, равном 1, материально-бытовые проблемы и соматические заболевания присутствуют только в сочетании с психической патологией и оказывают вторичное влияние на снижение качества жизни.

У пациентов со сформировавшимися психическими расстройствами пограничного уровня при соотношении СФ/КЖ, равном 1, при условии значительного отклонения КД от нормы возможна идентификация депрессивного состояния. В остальных случаях, несмотря на возможность более или менее точного определения характера пограничного расстройства, корректней говорить о наличии психического расстройства пограничного уровня, не уточняя форму психической патологии, т.е. о сочетанном влиянии на уровень качества жизни психической и соматической патологии.

У пациентов с более выраженными психическими расстройствами (тяжелые формы психических расстройств, не достигающие психотического уровня, или психические расстройства психотического уровня при отношении СФ/КЖ больше 1 в сочетании со значительным снижением критических способностей с большей вероятностью можно можно говорить о наличии признаков эндогенного заболевания. При этом в рамках поставленных перед нами задач достаточно констатировать степень выраженности психической патологии, поскольку в этих случаях уже имеется достаточное основание для направления обследованного человека к врачу-психиатру.

Разработанный способ оценки психического состояния дает не только возможность идентифицировать психически здоровых и психически больных индивидов в общей популяции, но и позволяет осуществить дифференцированный подход к выделению определенных уровней психических заболеваний. При условии системного многоуровнего анализа значений коэффициента, обобщающего показатели социального функционирования и качества жизни (КО) в определенных сочетаниях его со значениями коэффициента диссоциации между объективной оценкой реальных условий жизни обследуемого и его субъективной оценкой этих условий, а также по значениям составляющих КО, предлагаемый способ позволяет разделить пациентов по степени риска возникновения психических заболеваний.

С помощью разработанной системы оценки психического состояния можно выделить:

пациентов, у которых отсутствуют психические заболевания и расстройства;

пациентов, у которых признаки психической патологии отсутствуют, но существуют социальные и биологические факторы риска возникновения психических заболеваний;

пациентов, у которых высока вероятность наличия отдельных признаков психических расстройств, а вероятность наличия уже сформировавшихся психических расстройств значительно ниже;

пациентов, у которых высока вероятность наличия сформировавшихся психических расстройств пограничного уровня, но ниже вероятность более тяжелой психической патологии;

пациентов, у которых наиболее имеются тяжелые формы психической патологии.

В Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии предложенным способом было обследовано 138 пациентов. У 118 из них выявленный уровень психической патологии был подтвержден клиническими методами исследования, т.е достоверность полученных результатов подтверждена в 87% случаев.

Примеры реализации способа.

1. Пациент К. 34 лет. В результате обработки анкет (см. приложение) были получены следующие показатели: СФ - 0,68, КЖ - 0,68, КО - 0,63, КЖо - 1,50, КЖс - 0,83, КД - 1,81, СФ/КЖ - 1,0.

Заключение: у больного имеется психическое расстройство пограничного уровня.

В результате проведенного клинического исследования выявлено: У пациента наблюдается в течение 3-х недель подавленное настроение, снижение заинтересованности в работе, которая прежде приносила удовлетворение, утрата удовольствия, получаемого от привычной деятельности. В течение последней недели перед обследованием отмечаются: нарушение сна (трудности засыпания), ощущение постоянной усталости, снижение способности сосредоточиваться в ходе выполнения привычной работы. Признаков "витальности" депрессивного состояния, галлюцинаторно-бредовых расстройств, нарушений мышления по эндогенному типу, эмоционального снижения не выявлено. У пациента также в течение двух последних лет отмечаются признаки нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу.

Диагноз: "Депрессивный эпизод умеренной тяжести, нейроциркуляторная дистония".

2. Пациент С. 28 лет. В результате обработки анкет были получены следующие показатели: СФ - 0,45, КЖ - 0,20, КО - 0,41, КЖо - 1,25, КЖс - 0,58, КД - 2,14, СФ/КЖ - 2,02.

Заключение: у больного имеется эндогенное психическое заболевание или тяжелая форма пограничного расстройства. Снижение социального функционирования обусловлено психической патологией.

В результате проведенного клинического обследования выявлено: фон настроения у пациента снижен, двигательно заторможен, гипомимичен, эмоциональные проявления тусклы, невыразительны. Мышление нецеленаправленное, наблюдается постоянное соскальзывание на побочные ассоциации. Теплоты к близким и родным не проявляет. Обнаруживаются галлюцинаторно-бредовые расстройства: утверждает, что "наблюдает усыхание своего организма", намеками дает понять врачу, что скоро умрет и "винить в этом некого, кроме соседа по квартире". Из анамнеза известно, что подобные проявления появились около трех лет назад. До этого отмечалось лишь периодическое кратковременное снижение настроения. Состояние ухудшилось после развода с женой и переезда в коммунальную квартиру, где "не нашел общего языка с соседями".

Диагноз: "Шизофрения, параноидная форма". Обострение состояния произошло на фоне неблагоприятных социальных факторов (развод с женой, смена места жительства).

Т.о. системный подход к оценке психического здоровья позволяет выявить не только уровень риска наличия психических расстройств, но и социальные и биологические факторы риска их формирования, которые могут осложнять психическое заболевание.

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии. Заполняют анкету, содержащую объективные и субъективные показатели, характеризующие качество жизни и социальное функционирование пациента. При оценке состояния пациента учитывают критическое отношение пациента к своему психическому состоянию, критическое отношение к окружающей действительности, объективные и субъективные показатели по социальному функционированию, материально-бытовой сфере, состоянию здоровья в целом. Рассчитывают обобщающий коэффициент (КО), учитывающий показатель социального функционирования (СФ) и показатель качества жизни (КЖ) по формуле: КО=(КЖ+СФ)/2. Также рассчитывают коэффициент диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями по формуле: КД=КЖ/КЖ и отношение СФ/КЖ. При значении КО в диапазоне 1,0-0,86 и КД 1,14-0,85, а также при значении КО 0,86-0,81 и КД 1,14-0,85 определяют отсутствие психических расстройств и заболеваний. При значении КО в диапазоне 0,86-0,81 и КД в диапазонах 1,14-1,17 и 0,77-0,85 определяют пациентов, у которых риск возникновения психических расстройств низок. При отношении СФ/КЖ меньше 1 у этих больных ведущими причинами, оказывающими влияние на их состояние, являются снижение материального уровня и болезни соматического характера. При значении КО 0,81-0,71 и КД 1,17-0,77 диагностируют у пациента отдельные признаки психических расстройств, при значении КО 0,71-0,61 и КД 2,25-0,64 диагностируют наличие расстройств пограничного уровня и причинами, поддерживающими состояние у этих групп больных при отношении СФ/КЖ, равном 1, является сочетание соматических заболеваний с психической патологией. При КО 0,61-0,49 и КД 2,34-0,64, а также при значениях КО 0,49-0,39 и любых значениях КД диагностируют у пациента наличие тяжелых форм пограничных расстройств или эндогенных форм психических расстройств, и если при этом отношение СФ/КЖ больше 1, ведущее влияние на их состояние оказывает психическая патология, а снижение социального функционирования и критической оценки своего состояния является следствием психической патологии. Способ позволяет дополнительно выявить причины, оказывающие ведущее влияние на состояние пациента в каждой из выделенных групп.

Способ оценки психического состояния человека, включающий заполнение анкет, содержащих субъективные и объективные показатели, которые характеризуют социальное функционирование пациента и его материально-бытовые условия, состояние здоровья в целом и критическое отношение пациента к своему психическому состоянию и окружающей действительности, по полученным показателям рассчитывают обобщающий коэффициент (КО) по формуле

КО=(КЖ+СФ)/2,

где КЖ - показатель качества жизни, СФ - показатель социального функционирования,

- сумма 8 показателей объективной оценки социального функционирования, ранжированных по пятибалльной шкале от 0 до 4,

- сумма 8 показателей субъективной оценки социального функционирования, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

- сумма 4 показателей объективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 5-балльной шкале от 0 до 4,

- сумма 4 показателей субъективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

к1 - показатель степени сохранности критического отношения к своему состоянию по 4-балльной шкале с градацией 0; 0,3; 0,7; 1,0,

к2 - показатель степени сохранности критического отношения к окружающей действительности по 4-балльной шкале с градацией 0; 0,3; 0,7; 1,0,

n₁ - объективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4,

n₂ - субъективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4,

рассчитывают коэффициент диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями по формуле

КД=КЖо/КЖс,

где КЖо - объективная оценка качества жизни,

КЖс - субъективная оценка качества жизни,

- сумма 8 показателей объективной оценки социального функционирования, ранжированных по 5-балльной шкале от 0 до 4,

- сумма 8 показателей субъективной оценки социального функционирования, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

- сумма 4 показателей объективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 5-балльной шкале от 0 до 4,

- сумма 4 показателей субъективной оценки материально-бытовых условий, ранжированных по 4-балльной шкале от 0 до 3,

n₁ - объективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4,

n₂ - субъективный показатель состояния здоровья в целом по 5-балльной шкале от 0 до 4;

затем рассчитывают отношение СФ/КЖ и при значении КО в диапазоне 1,0-0,86 и КД 1,14-0,85, а также при значении КО 0,86-0,81 и КД 1,14-0,85 определяют отсутствие психических расстройств и заболеваний; при КО в диапазоне 0,86-0,81 и КД в диапазоне 1,17-0,77 определяют пациентов, у которых риск возникновения психических расстройств низок; при значении КО 0,81-0,71 и КД 1,17-0,77 диагностируют у пациента отдельные признаки психических расстройств; при значении КО 0,71-0,61 и КД 2,25-0,64 определяют наличие расстройств пограничного уровня, а при КО 0,61-0,49 и КД 2,34-0,64, а также при значениях КО 0,49-0,39 и любых значениях КД определяют у пациента наличие тяжелых форм пограничных расстройств или эндогенных форм психических расстройств; развития психических расстройств; при отношении СФ/КЖ меньше 1 у пациентов с низким риском ведущими причинами, оказывающими влияние на их состояние, являются снижение материального уровня и болезни соматического характера, при отношении СФ/КЖ, равном 1, у пациентов с отдельными признаками психических расстройств причинами, оказывающими влияние на их состояние, является сочетание соматических заболеваний с психической патологией, а материально-бытовые условия оказывают вторичное влияние у пациентов с наличием психических расстройств пограничного уровня при отношении СФ/КЖ, равном 1, на их состояние оказывает влияние психическая и соматическая патология в равной степени, при СФ/КЖ больше 1 у пациентов с тяжелой психической патологией в сочетании со снижением критических способностей ведущее влияние на тяжесть их состояния оказывает психическая патология, а резкое снижение социального функционирования и критической оценки своего состояния является следствием психической патологии.