СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИЗМЕНЕНИЙ МИОМЕТРИЯ Российский патент 2007 года по МПК A61B8/10 A61K33/40 

Изобретение относится к медицине, к способам лучевой диагностики заболеваний матки, а именно к способам диагностики изменений миометрия для экспресс-диагностики эндометриоза матки, оценки состояния послеоперационных рубцов миометрия, визуализации оснований субсерозных и субмукозных миоматозных узлов матки.

Известны способы диагностики изменений миометрия с применением рентгеноконтрастной диагностики состояния полости и тела матки (Перельман В.М. и др. Комплексная диагностика аденомиоза, «Визуализация в клинике», выпуск 1, №3, декабрь 1993, стр.25-28).

Недостатками известных способов является большая вероятность возникновения анафилактических реакций у обследуемых, связанных с использованием специальных контрастных веществ. Рентгеноконтрастные средства не обладают антисептическими свойствами. Кроме того, присутствует воздействие ионизирующего излучения, сопровождающее рентгенологические исследования, на пациентов в целом и непосредственно на яичники. Недостаточный и нестойкий эффект контрастирования обусловлен тем, что рентгеноконтрастные вещества не взаимодействуют с биологическими жидкостями, кровью, содержимым эндометриоидных ходов. Все исследования имеют ограниченную информативность. Исследования проводятся непосредственно в момент введения или сразу после окончания введения контрастных средств.

Известны способы диагностики изменений миометрия с помощью контрастного ультразвукового исследования, при котором в качестве контрастного средства чаще всего используются различные звукопроводящие жидкости (физиологический раствор, изотонический раствор глюкозы, раствор Рингера, раствор метиленового синего, растворы антибиотиков, суспензия гидрокортизона) (Parsons A.K., Fleischer A.S., Londono J.L, Эхогистерография и эхогистеросальпингография. Обследование полости матки и проходимости труб с помощью эхоскопии // Эхоскопия в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. Часть вторая / Под ред. А.Флейшера и др., М.: Изд. Дом Видар-М, 2004. С.447-496, Гурьев Э.Н. и др., Эндовагинальная эхогистероскопия в оценке состояния в области рубца на матке после операции кесарева сечения, «Эхография», том 3, №1,2002, стр.108-111).

Недостатками известных способов является то, что они позволяют контрастировать только дефекты полости матки. Звукопроводящие жидкости, как и рентгеноконтрастные вещества, не взаимодействуют с биологическими жидкостями, кровью, содержимым эндометриоидных ходов. Исследования проводятся непосредственно в момент введения контрастного средства.

Известны способы диагностики изменений миометрия и диагностики состояния полости матки с помощью контрастного ультразвукового исследования, где в качестве контрастных средств используют различные диагностические среды, которые представляют суспензию микронизированной D-галактозы в водном растворе D-галактозы, например Эховист-200 (300), Левовист, Оптисон. Они в свежеприготовленном виде обладают высокой стабильностью пузырьковой взвеси в течение 5 минут (Deichert U, Schlief R, Van de Sandt M, Juhnke I. Transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional tubal diagnosis. Hum Reprod 1989; 5: 418-424).

Недостатками известных способов является ограниченный временной интервал исследования, обусловленный коротким периодом действия контрастных средств, а также высокая стоимость используемых препаратов. Эхоконтрастные средства не обладают антисептическими свойствами, не взаимодействуют с биологическими жидкостями, кровью, содержимым эндометриоидных ходов. Исследования проводятся непосредственно в момент введения контрастных средств.

Известен способ ультразвуковой диагностики состояния матки, который взят в качестве прототипа, включающий анэхогенное контрастное усиление эхосигнала и ультразвуковое исследование при пустом мочевом пузыре через эндоцервикальную канюлю с обтуратором, плотно прилегающим к наружной поверхности шейки матки, при котором заполняют полость матки контрастным раствором, т.е. вводят анэхогенный контраст - стерильный 0,9% раствор хлорида натрия с добавлением 1 г канамицина, в количестве до 20 мл (Патент №2225163, МПК 6 А61В 8/00, приоритет от 19.07.2000, опубликован 10.03.2004).

Недостатками известного способа является то, что он позволяет контрастировать только дефекты полости матки. Предложенный в качестве анэхогенного контрастного средства физиологический раствор с канамицином не взаимодействует с биологическими жидкостями, кровью, содержимым эндометриоидных ходов, что не дает возможности контрастировать тонкие дефекты в миометрии, различные формы эндометриоза, париетальную и висцеральную брюшину и субсерозные миоматозные узлы. Данный способ не учитывает объем полости матки, который имеет широкий интервал значений. Канамицин является антибактериальным препаратом, на введение которого возможно развитие анафилактоидной реакции. Результат контрастирования может быть оценен только непосредственно в момент введения раствора.

Перед авторами ставилась задача разработать информативный, точный и недорогой способ диагностики изменений миометрия для экспресс-диагностики эндометриоза, оценки состояния послеоперационных рубцов миометрия, размеров основания субсерозных и субмукозных миоматозных узлов, повышающий диагностическую точность ультразвукового исследования, не наносящий вреда пациенту.

Задача решается тем, что в способе исследования состояния миометрия, включающем заполнение полости матки контрастным раствором в качестве контрастного раствора используют раствор перекиси водорода в нетоксичной дозе, введение эхоконтрастного средства осуществляют болюсно, дополнительно перед введением определяют размеры полости матки и рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V) по формуле: V=0,1a₁h²,

где h - длина полости матки,

a₁ - ширина полости матки на уровне дна матки.

В соответствии с ожидаемым предельным объемом заполнения полости матки выбирают количество вводимого эхоконтрастного средства с учетом его сброса по маточным трубам, дозированно заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 1-2 мин, оценивают появление эхоконтрастного средства в области рубцов миометрия, в миометрии, на париетальной и висцеральной брюшине в момент введения контрастного средства либо отсрочено. Раствор перекиси водорода выбирают 0,15-0,33%.

Технический эффект заявляемого изобретения заключается в высокой диагностической надежности, повышении точности ультразвукового метода исследования матки, отсутствии абсолютных противопоказаний у всех больных.

Фигуры 1, 2, 3, 4, 5 поясняют представление полости матки как геометрического тела и вывод формулы, расчета предельного объема полости матки.

Для вычисления предельного объема наполнения полости матки мы предполагаем, что эта полость представляет собой геометрическое тело, ограниченное снизу поверхностью типа параболоида, а сверху - частью эллипсоида (фигура 1). Эти две поверхности пересекаются между собой по некоторому эллипсу, и объем складывается из объемов фигур, одна из которых ограничена поверхностью типа параболоида и плоскостью пересечения (фигура 2), а другая - эллипсоидом и плоскостью (фигура 3).

Поверхность типа параболоида в некоторой системе координат имеет уравнение

где h - длина полости матки,

a₁ - ширина полости матки на уровне дна матки (фигура 4),

b - ожидаемый переднезадний размер полости матки при предельном дозированном заполнении полости матки (фигура 5).

Объем, ограниченный указанной поверхностью и плоскостью z=h, находим через интеграл, переходя к полярным координатам В этих координатах поверхность имеет уравнение z=hr^α, 0≤r≤1.

где Показатель α может быть найден эмпирически, например, из пропорции: где а₂ - ширина полости матки на уровне ¹/₂h. Из этой пропорции находим

Вторая фигура ограничена плоскостью z=h и верхней половиной эллипсоида где с - ожидаемое незначительное удлинение полости матки при предельном заполнении (фигура 5). Объем тела, ограниченного эллипсоидом с полуосями a₁, b, с, равен поэтому в нашем случае объем фигуры равен

Таким образом, объем всей фигуры равен

Эмпирически найдены коэффициент , а также соотношения между параметрами b, с, h: именно, b=k₂h=0,25h, где k₂ - коэффициент, численно равный 0,25, установлен эмпирически, с=b/2. При сделанных допущениях получим

Заявляемый способ позволяет диагностировать различные формы и степени эндометриоза матки, оценивать состояния послеоперационных рубцов миометрия, размеров основания субсерозных миоматозных узлов при проходимых маточных трубах, кроме того, повышает диагностическую точность ультразвукового исследования, не наносит вреда пациенту. Способ неинвазивен и атравматичен, не вызывает анафилактических реакций. Стойкий и продолжительный эффект эхопозитивного контрастирования позволяет выполнять УЗИ отсрочено от момента введения контрастного средства без снижения диагностической точности. Формы накопления эхоконтрастного средства позволяют надежно дифференцировать соответствующие формы эндометриоза тела матки.

Формула для вычисления предельного объема заполнения полости матки была проверена во время исследований проходимости маточных труб у пациенток с непроходимыми маточными трубами, у которых весь объем введенного в полость матки контрастного средства находился только в полости матки. Оценка объема введенного контрастного средства производилась путем прямого учета. Разница предельного объема заполнения полости матки, вычисленного по предложенной нами формуле, и введенного объема на превышала 6% (при n=40).

После достижения предельного объема заполнения полости матки при проходимых маточных трубах происходит постепенное истечение контрастного средства из полости матки в брюшную полость, что оценивается исследователем по характеру подведения контрастного средства. Для проникновения контрастного средства в эндометриоидные ходы и достижения эффекта контрастирования эндометриоидных ходов необходимо стабильно удерживать предельное заполнение полости матки, что достигается дополнительным постепенным дозированным введением контрастного средства в течение 30-40 сек и препятствием оттоку контрастного средства из полости матки путем удерживания канюли шприца в цервикальном канале в течение 1-2 мин.

Эхопозитивное контрастное средство, по достижении предельного заполнения полости матки поступает в эндометриоидые ходы и взаимодействует с их содержимым, что приводит к разложению перекиси водорода с выделением молекулярного кислорода и образованию пузырьков газа. Расчеты показывают, что потенциал газообразования 0,3% раствора перекиси водорода 1:1, что означает фактическое удвоение объема жидкости и пены:

68 г 100% Н₂O₂ при разложении выделяют 22,4 литров молекулярного кислорода, а 1 мл 0,33% Н₂O₂ - 1,1 мл соответственно.

Мягкое повышение давления за счет газообразования приводит к распространению пены по эндометриоидным ходам и заполнению дефектов поверхности полости матки. Силы поверхностного натяжения удерживают пузырьки кислорода на стенках полости матки, эндометриоидных ходов и дефектах стенок полости матки.

Предварительно проводится рутинное ультразвуковое исследование матки, в ходе которого измеряются длина и ширина полости матки.

Длина полости матки (h) измеряется от внутреннего маточного зева до дна полости матки, ширина (a₁) - между трубными углами полости матки.

Рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V) по формуле: V=0,1a₁h². Например: длина полости матки = 40 мм, ширина полости матки = 30 мм, V=0,1×30×40²=4,8 мл.

В цервикальный канал и полость матки одномоментно шприцем вводится 0,15-0,33% раствор перекиси водорода в количестве, соответствующем рассчитанному по формуле ожидаемому предельному объему заполнения полости матки. Дозированно заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 1-2 мин с учетом сброса контрастного средства по маточным трубам в брюшную полость. После взаимодействия перекиси водорода с биологическими жидкостями и естественным содержимым полости матки, содержимым эндометриодных ходов, ниш в области рубцов миометрия под действием каталаз происходит высвобождение молекулярного кислорода с образованием пузырьков газа и удвоением объема контрастного средства. В результате происходит стойкий длительный эффект контрастирования пузырьками кислорода перечисленных структур. Оценивают появление эхоконтрастного средства в области рубцов миометрия, в миометрии, на париетальной и висцеральной брюшине в момент введения контрастного средства либо отсрочено.

При последующем проведении трансабдоминального или трансвагинального УЗИ оцениваются контуры полости матки, дефекты наполнения в области рубцов. Выход эхоконтрастного средства за контуры полости матки в миометрий на разную глубину свидетельствует в пользу эндометриоза тела матки:

- на 2-3 мм - эндометриоз 1 степени,

- до ¹/₂ толщины эндометрия - эндометриоз 2 степени,

- свыше ¹/₂ толщины эндометрия и до серозного покрова - эндометриоз 3 степени (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина. 1985, Zaiondek С., Norris H.J. Mesenchymal tumor of the uterus. Kurman R.J., editor. Blaunstein's Pathology of the female genital tract. 3^rd ed. New York: Springer-Verlag, 1987. p.374-402).

В зависимости от формы затеков, проникающих в толщу эндометрия, судят о форме эндометриоза:

- линейные - диффузный эндометриоз,

- поля скоплений эхоконтраста - очаговый эндометриоз,

- сочетание линейных ходов и полей скоплений - диффузно-очаговый эндометриоз.

Эхоконтрастирование ниши в области послеоперационного рубца на матке позволяет более точно измерить толщину миометрия в области рубца и оценить его структуру.

При проходимых маточных трубах происходит эхопозитивное контрастирование серозного покрова матки, в результате чего становится возможным оценить истинные размеры основания субсерозных миоматозных узлов.

Пример 1.

Пациентка К., 36 лет, в анамнезе дважды кесарево сечение, планирует беременность. Направлена гинекологом для оценки состояния рубца на матке. Исследование проведено на 10-й день менструального цикла. Мазок на флору I степени чистоты.

Предварительно проводят рутинное ультразвуковое исследование матки, толщина миометрия в зоне рубца 7,9 мм (фигура 6), структура рубца однородная, глубина «ниши» 7,8 мм (фигура 7).

Измеряют длину - 34 мм (фигура 8) и ширину - 32 мм (фигура 9) полости матки.

Рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V) по формуле: V=0,1a₁h²=0,1×32×34²=3,7 мл.

В цервикальный канал и полость матки одномоментно шприцем вводится 4 мл 0,33% раствора перекиси водорода. При дозированном усилии на поршень шприца заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 1 мин с учетом сброса контрастного средства по проходимым маточным трубам в брюшную полость, медленно подводя 2 мл этого же раствора.

Во время проведения трансвагинального УЗИ обнаружено: стенки полости матки и «ниши» в зоне рубца контрастируют пузырьками газа. Отмечают выход эхопозитивного контрастного средства за контуры полости матки и появление его в виде ярких гиперэхогенных структур линейной и неправильной формы в виде скоплений в толще миометрия, проникающие до серозного покрова матки, преимущественно в проекции передней и задней стенок матки (фигура 10). Толщина миометрия в области рубца 3,9 мм (фигура 11). Миометрий в области рубца гомогенный. Размеры ниши (глубина × высота × ширина) 8×9×9 мм.

Результаты исследования оценивают как диффузно-очаговый эндометриоз тела матки III степени. Тонкий рубец миометрия области перешейка матки.

Рекомендовано проведение курсов лечения эндометриоза тела матки с последующим контролем динамики эндометриоидного процесса. Вынашивание беременности возможно при условии госпитализации в третьем триместре. Родоразрешение кесаревым сечением.

Пример 2.

Пациентка П., 43 лет, направлена гинекологом с диагнозом: Симптомная миома тела матки. Гиперполименоррея. Хроническая постгеморрагичесая анемия средней степени тяжести. Для исключения субмукозной локализации узла рекомендовано УЗИ органов малого таза. Обследована: по данным УЗИ - эхографически признаки интерстициосубмукозной миомы тела матки. Для уточнения локализации узла рекомендовано УЗИ с предварительным трансцервикальным введением в полость матки эхопозитивного контрастного средства. Исследование проведено на 8-ой день менструального цикла. Мазок на флору I степени чистоты.

Предварительно проводят рутинное ультразвуковое исследование матки. Измеряют длину - 36 мм и ширину - 37 мм полости матки.

Рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V), как в примере 1: V=4,8 мл.

В цервикальный канал и полость матки одномоментно шприцем вводится 5 мл 0,15% раствора перекиси водорода. При дозированном усилии на поршень шприца заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 1 мин с учетом сброса контрастного средства по проходимым маточным трубам в брюшную полость, медленно подводя 3 мл этого же раствора.

Во время проведения трансвагинального УЗИ обнаружено: стенки полости матки контрастируют пузырьками газа. Отмечают отсутствие выхода эхопозитивного контрастного средства в миометрий. Эхопозитивным контрастным средством в полости матки кольцевидно контурирован субмукозный миоматозный узел, полностью расположенный в полости матки (фигура 12). Результаты исследования оценивают как субмукозный миоматозный узел 0-ого типа. Рекомендовано проведение гистерорезектоскопии.

Пример 3.

Пациентка М., 38 лет, направлена гинекологом с диагнозом: Симптомная множественная миома тела матки. Гиперполименоррея. Для исключения субмукозной локализации узла рекомендовано УЗИ органов малого таза. Обследована: по данным УЗИ - эхографически признаки множественной интерстициальной миомы тела матки. Для уточнения локализации узлов рекомендовано УЗИ с предварительным трансцервикальным введением в полость матки эхопозитивного контрастного средства. Исследование проведено на 10-ый день менструального цикла. Мазок на флору I степени чистоты.

Предварительно проводят рутинное ультразвуковое исследование матки. Измеряют длину - 56 мм и ширину - 43 мм полости матки.

Рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V), как в примере 1: V=13,5 мл.

В цервикальный канал и полость матки одномоментно шприцем вводится 14 мл 0.15% раствора перекиси водорода. При дозированном усилии на поршень шприца заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 2 мин с учетом сброса контрастного средства по проходимым маточным трубам в брюшную полость, медленно подводя 5 мл этого же раствора.

Во время проведения трансабдоминального и трансвагинального УЗИ обнаружено: стенки полости матки контрастируют пузырьками газа. Отмечают отсутствие выхода эхопозитивного контрастного средства в миометрий. Эхопозитивным контрастным средством контурирован серозный покров матки, выявлен субсерозный миоматозный узел на широком основании, диаметром 25 мм (фигура 13).

Результаты исследования оценивают как множественную миому тела матки с субсерозной локализацией одного из узлов на широком основании. Данных за субмукозную локализацию узлов не получено.

Пример 4.

Пациентка Т., 32 года, направлена гинекологом для исключения эндометриоза тела матки. Исследование проведено на 6-ой день менструального цикла. Мазок на флору I степени чистоты.

Предварительно проводят рутинное ультразвуковое исследование матки (фигура 14), измеряют длину - 43 мм и ширину - 42 мм полости матки.

Рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V), как в примере 1: V=7,8 мл.

В цервикальный канал и полость матки одномоментно шприцем вводится 8 мл 0,3% раствора перекиси водорода. При дозированном усилии на поршень шприца заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживая предельный объем заполнения полости в течение 1 мин с учетом сброса контрастного средства по проходимым маточным трубам в брюшную полость, медленно подводя 3 мл этого же раствора.

Во время проведения трансвагинального УЗИ обнаружено: цервикальный канал и полость матки без дефектов заполнения, отмечают выход эхопозитивного контрастного средства за контуры цервикального канала и полости матки, появление его в виде ярких гиперэхогенных структур линейной и точечной формы миометрия тела и шейки матки, проникающие до серозного покрова матки и эпителиального покрова шейки матки, преимущественно в проекции передней стенки матки и передней губы шейки матки (фигуры 15, 16).

Результаты исследования оценивают как диффузную форму эндометриоза тела и шейки матки II-III степени.

Рекомендовано проведение курсов лечения эндометриоза с последующим контролем динамики эндометриоидного процесса.

Изобретение относится к медицине, к способам лучевой диагностики заболеваний матки, а именно к способам диагностики изменений миометрия для экспресс-диагностики эндометриоза матки, оценки состояния послеоперационных рубцов миометрия, визуализации оснований субсерозных и субмукозных миоматозных узлов матки. Осуществляют заполнение полости матки контрастным раствором. В качестве контрастного раствора используют раствор перекиси водорода в нетоксичной дозе, раствор вводят болюсно. Дополнительно перед введением определяют размеры полости матки и рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V) по формуле: V=0,1a₁h², где h - длина полости матки, a₁ - ширина полости матки на уровне дна матки. В соответствии с ожидаемым предельным объемом заполнения полости матки выбирают количество вводимого эхоконтрастного средства с учетом его сброса по маточным трубам. Дозированно заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживают предельный объем заполнения полости. Оценивают появление эхоконтрастного средства в области рубцов миометрия, в миометрии, на париетальной и висцеральной брюшине в момент введения контрастного средства либо отсрочено. Способ позволяет повысить точность ультразвукового метода исследования матки. 3 з.п. ф-лы, 16 ил.

1. Способ исследования состояния миометрия, включающий заполнение полости матки контрастным раствором, отличающийся тем, что в качестве контрастного раствора используют раствор перекиси водорода в нетоксичной дозе, раствор вводят болюсно, дополнительно перед введением определяют размеры полости матки и рассчитывают ожидаемый предельный объем заполнения полости матки (V) по формуле: V=0,1a₁h², где h - длина полости матки, a₁ - ширина полости матки на уровне дна матки, в соответствии с ожидаемым предельным объемом заполнения полости матки выбирают количество вводимого эхоконтрастного средства с учетом его сброса по маточным трубам, дозированно заполняют полость матки, препятствуют обратному истечению через шейку матки, поддерживают предельный объем заполнения полости, оценивают появление эхоконтрастного средства в области рубцов миометрия, в миометрии, на париетальной и висцеральной брюшине в момент введения контрастного средства либо отсроченно.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор перекиси водорода выбирают в пределах 0,15-0,33%.3. Способ по п.1, отличающийся тем, что предельный объем заполнения полости поддерживают дозированным подведением в течение 30-40 с.4. Способ по п.1, отличающийся тем, что препятствуют истечению эхоконтрастного средства в течение 1-2 мин.