СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ Российский патент 2008 года по МПК A61B5/16 A61B5/22 

Изобретение относится к области медицины, акушерства, психологии, психотерапии, конкретно к способам прогнозирования исходов беременности и может применяться с целью оказания дифференциальной медико-психологической помощи беременным женщинам при подготовке их в условиях женской консультации к родам и материнству.

Физиологическое течение родов нарушают стрессовые воздействия во время беременности, превышающие адаптивные возможности женщины и способствующие торможению формирования гестационной доминанты [1; 2]. Для женщин во время беременности характерны немотивированные переживания страха, тревоги, ощущение опасности, поэтому актуальным является создание новых способов прогнозирования исходов беременности.

Известен способ прогнозирования исходов беременности, предложенный В.В.Абрамченко в 1976 году [3]. Впервые у пациенток с патологией беременности была применена методика измерения уровня тревожности Тейлора, адаптированная Т.А.Немчиным [4]. Продолжая исследовать эмоциональные нарушения женщин, вынашивающих ребенка, Н.П.Коваленко (5) при дородовой подготовке предложила выделять из общей группы беременных женщин с высокими показателями тревожности и уровня стресса. Помимо измерения уровня тревожности по методике Тейлора, состоящей из 60 вопросов, ею использовалась шкала самооценки Ч.Д.Спилберга для измерения ситуативной и личностной тревожности, адаптированная Ю.Л.Ханиным, включающая 40 вопросов [4]. Однако известный способ являются недостаточно точным, недостаточно информативным и сложным для осуществления.

Исходя из представлений о том, что состояние тревоги возникает при нарушениях личностно-средового взаимодействия [6), доказано, что субъективное значение материнства и возникающее уже во время беременности родительское отношение к будущему ребенку определяют формирование внутренней картины беременности и категориальную организацию телесного и эмоционального опыта в ее структуре [7], что в недостаточной мере учитывается в известном способе.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования исходов беременности, разработанный И.В.Добряковым «Тест отношений беременной», который позволяет предположить причину психологического дискомфорта беременной женщины и сформулировать задачи психокоррекционной или психотерапевтической помощи. Определение типа психологического компонента гестационной доминанты с помощью этого теста дает возможность наиболее оптимально сформировать группы дородовой подготовки, строить занятия, учитывая индивидуальные проблемы женщин [8]. В качестве недостатка сам создатель этого метода отмечает низкую объективность теста, согласно его наблюдениям «нередко при заполнении бланка женщины дают формальные, социально желательные ответы» [9], что снижает точность способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа, обеспечивающего возможность наиболее своевременного выявления женщин группы психологического риска, встающих на учет по поводу беременности в женскую консультацию, психологические особенности которых могут вносить определенный вклад в возникновение осложнений беременности и родов, в последующем ухудшающие здоровье новорожденных.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования риска исходов беременности путем выделения групп риска посредством психологического тестирования женщин дополнительно определяют возраст, социальный статус, акушерский анамнез, антропологические параметры, данные кистевой динамометрии, течения беременности, причем психологическое тестирование проводят в первом триместре беременности при проведении групповой беседы об особенностях гигиены тела, рациональном питании и организации труда женщины, вынашивающей ребенка с помощью «Опросника для изучения копинг поведения» Е.Heim, при этом предлагают ранжировать восемь утверждений, относящихся к эмоциональной сфере опросника, оценивают два первых выбора и женщин, отдавших предпочтение первому выбору в эмоциональной сфере опросника, т.е. конструктивному утверждению «я всегда уверена, что есть выход из трудной ситуации», относят к «оптимистам», женщин, такую уверенность не высказавших, относят к «пессимистам», и при отнесении женщины к «оптимистам», возрасте 21-26 лет, среднем росте, преобладании силы правой руки, статусе замужней женщины, отсутствии отягощенного акушерского анамнеза прогнозируют благоприятный исход, а при отнесении женщины к «пессимистам», возрастной первородящей, росте ниже среднего, преобладании силы левой руки, наличии угрозы прерывания беременности, наличии работы, связанной с детьми, прогнозируют неблагоприятный исход беременности.

Способ осуществляют следующим образом.

Выделяют группы риска посредством психологического тестирования женщин, при этом дополнительно определяют возраст, социальный статус, акушерский анамнез, антропологические параметры, данные кистевой динамометрии, течения беременности, психологическое тестирование проводят в первом триместре беременности при проведении групповой беседы об особенностях гигиены тела, рациональном питании и организации труда женщины. Для выявления структуры и особенностей осознаваемых стратегий копинг поведения в способе используют «Опросник для изучения копинг поведения» Е.Heim (1988), включающий 28 утверждений. Русскоязычная версия этого опросника для применения на здоровой популяции апробирована в институте имени В.М.Бехтерева [6]. В процессе исследования предлагают беременной женщине на основе предложенных стратегий копинг поведения в опроснике смоделировать, опираясь на свой жизненный опыт, свое индивидуальное пространство личностных конструктов выхода из проблемной ситуации.

В условиях женской консультации для сокращения времени исследования женщинам предлагается ранжировать восемь утверждений, относящихся к эмоциональной сфере опросника, для выделения групп риска оценивается два первых выбора. Поскольку оптимистический стиль объяснения жизненных событий является признаком психического и физического здоровья [11], беременных женщин, отдавших предпочтение первым выбором в эмоциональной сфере опросника конструктивному утверждению «я всегда уверена, что есть выход из трудной ситуации», выделяют как «оптимистов», а женщин, такую уверенность не высказавших, относят к «пессимистам». Хотя оптимизм и является «буфером» против неблагоприятных последствий стресса, но при этом целесообразно учитывать полезность «умеренного оптимизма» [12], к которым относят «конструктивных оптимистов» (второму выбору после оптимистического утверждения «я всегда уверена, что есть выход из трудной ситуации», предпочитают конструктивную стратегию) и «позитивистов», вторым выбором для снижения напряжения использующих «подавление эмоций». Женщин, принижающих свои способности, относят к «необоснованным оптимистам». В эту группу включают «инфантильных оптимистов», которые доверяют преодоление своих трудностей другим людям (второе предпочтение «пассивная кооперация»), а также тех, кто при моделировании выхода из трудной ситуации использует амбивалентные стратегии (после «оптимизма» «самообвинение» вторым выбором).

Кроме психологических параметров учитывают возраст, социальный статус, акушерский анамнез, антропологические параметры (рост, размеры таза, данные кистевой динамометрии для определения физической подготовленности, пропорциональности нагрузки, функционального состояния центральной нервной системы и локомоторного аппарата). Анализируют течение беременности, родов и послеродового периода, а также состояние новорожденных на основании карты наблюдения за беременной, заполненной участковым врачом акушером-гинекологом,

и при отнесении женщины к «оптимистам», возрасте 21-26 лет, среднем росте, преобладании силы правой руки, статусе замужней женщины, отсутствии отягощенного акушерского анамнеза прогнозируют благоприятный исход, а при отнесении женщины к «пессимистам», возрастной первородящей, росте ниже среднего, преобладании силы левой руки, наличии угрозы прерывания беременности, наличии работы, связанной с детьми, прогнозируют неблагоприятный исход беременности.

Наличие в экспериментальном материале количественных, порядковых и качественных признаков, необходимость их совместного анализа обусловило выбор в качестве инструментария методов Data Mining [13]. На первом этапе были выявлены логические закономерности на базе пакета WizWhy и проведена оценка информативности признаков с помощью информационной меры Кульбака, что позволило выделить прогностически благоприятные признаки:

- предпочтение конструктивной стратегии «оптимизм» первым выбором, неконструктивной стратегии «подавление эмоций» вторым выбором после «оптимизма»;

- возраст 24,6 (21-26) лет, рост 164,58 (160-168) см,

- преобладание силы правой руки 26,7 (24-34) кг, сила левой руки 25,9 (22-30) кг;

- статус замужней женщины;

- отсутствие отягощенного акушерского анамнеза.

Прогностически неблагоприятные признаки:

- предпочтение неконструктивных и неопределенных стратегий, относящихся к «пессимистам»:

- возрастная первородящая;

- рост ниже среднего;

- преобладание силы левой руки;

- наличие угрозы прерывания беременности;

- работа, связанная с детьми.

Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений за 1160 пациентками, которые были протестированы согласно предлагаемому способу, были также учтены данные о родах и послеродовом периоде, а также состояние новорожденных на основании карты наблюдения за беременной, заполненной участковым врачом акушером-гинекологом.

Способ основан на клиническом материале исследования, проведенного на базе женской консультации родильного дома №1 г.Томска в 2003-2006 годах. Всем женщинам, планирующим рождение первого ребенка, в первом триместре беременности было предложено пройти психологическое обследование, на которое согласились 1160 женщин, вставших на учет к акушеру-гинекологу по беременности. Большинство беременных (49,8%) с высшим образованием, 17,2% - студенты вузов, у 18% среднее специальное образование. В основном это замужние (81,9%), работающие (73,5%) женщины репродуктивного периода (средний возраст - 25±4 лет).

Для выявления структуры и особенностей осознаваемых стратегий копинг поведения использовали методику Е.Heim (1988). Для сокращения времени исследования предлагалось проранжировать восемь утверждений, относящихся к эмоциональной сфере опросника, учитывали два первых выбора. По результатам психологического тестирования 600 (51,7%) женщин, которые при ранжировании стратегий копинг поведения предпочли первым выбором конструктивную стратегию «оптимизм», обозначили как «оптимисты». Оставшиеся 560 (48,3%) беременных женщин, не выбравшие стратегию «оптимизм» первым выбором, составили группу «пессимистов». В зависимости от второго предпочтения при ранжировании стратегий копинг поведения 316 (52,6%) беременных женщин из группы «оптимистов» отнесены к «умеренным оптимистам», 284 (47,4%) - к «необоснованным оптимистам». Группу «умеренных оптимистов» составили 92 (15,3%) «конструктивные оптимисты» и 224 (37,3%) «позитивистов». В группу «необоснованных оптимистов» отнесены 160 (26,7%) «инфантильных оптимистов» и 92 (15,3%) женщины при моделировании выхода из трудной ситуации, использующие амбивалентные стратегии копинг поведения («оптимизм» и «самообвинение»).

Для получения количественной оценки аффективных расстройств использовали «Шкалу реактивной (ситуативной) и личностной тревожности», адаптированную для применения Ю.Л.Ханиным (1976).

Отношение женщины к беременности, предстоящим материнским обязанностям изучили с помощью «Теста отношений беременной» И.В.Добрякова (1996-2006), позволяющего определить благоприятный (оптимальный) и неблагоприятный (эйфорический, гипогестогнозический, тревожный и депрессивный) для развития плода типы психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД).

В группе наблюдения у 20 (1,7%) женщин, планировавших вынашивать беременность, случился самопроизвольный выкидыш на ранних сроках, у 52 (4,5%) беременных женщин произошли преждевременные роды, в 288 (24,8%) случаях в родах проведено кесарево сечение. Перинатальная смертность во всей группе составила 5,2%_о. В группе «оптимистов» самопроизвольный выкидыш случился у 2 (0,3%) беременных женщин, в группе «пессимистов» - у 18 (3,2%). Преждевременные роды произошли у 7 (1,17%) «оптимистов», у 45 (7,1%) «пессимистов» (р<0,05). Все 6 (10,7%_о) случаев перинатальной смертности произошли в группе «пессимистов». Оперативное родоразрешение проведено у 108 (19,3%) «пессимистов», 48 (15,2%) «умеренных оптимистов», 132 (40,8%) «необоснованных оптимистов».

Применение рангового коэффициента корреляции Спирмена позволило установить отрицательную корреляцию между расположением стратегий при ранжировании:

конструктивной «оптимизм» и неконструктивной «покорность», конструктивной «оптимизм» и неопределенной «пассивная кооперация» (Р<0,001).

При сравнении показателей средних значений психологических параметров беременных женщин, отличающихся стратегиями копинг поведения, выявлены достоверные различия по следующим показателям (табл.1), где* - р<0,05, ПКГД - психологический компонент гестационной доминанты:

- в группе «самообвинение» преобладают возрастные первородящие, по тесту для определения психологического компонента гестационной доминанты они предпочли утверждения, свидетельствующие о неблагоприятном типе гестационной доминанты (гипогестогаозический);

- личностная тревожность (устойчивая индивидуально-типологическая характеристика) выше у «инфантильных», что характеризует этих женщин, как склонных реагировать на широкий круг ситуаций появлением состояния тревоги, не соответствующей объективной опасности.

Для сопоставления диагностических показателей у разных групп обследованных женщин был проведен однофакторный дисперсионный анализ. Выявлены достоверно значимые (р<0,05) различия такого показателя как масса тела новорожденного в зависимости от первого выбора копинг стратегий (3478±49 грамм у «оптимистов» и 3185±59 грамм у «пессимистов»). В зависимости от второго выбора в группе «оптимистов» выявлены значимые (р<0,01) различия показателя койко-день родильниц у «умеренных оптимистов» и «необоснованных оптимистов» (6,3±0,2 и 8,3±0,3).

Пример №1. Беременная П., 22 года, замужем, высшее образование, частный предприниматель. Рост 164 см, правша, сила правой руки 27 кг, левой - 25 кг. Акушерский анамнез не отягощен, беременность первая, роды первые. Встала на учет по беременности с 8 недель. Психологическое исследование в 14 недель: показатели тревожности ситуативной (40) и личностной (44) в пределах нормы, согласно предлагаемому способу определена как «оптимист». Срочные роды в 39 недель в головном предлежании. Поступила в родильное отделение со схватками, раскрытие до 5-6 см, вскрытие околоплодного пузыря при раскрытии шейки на 8-9 см. Масса тела новорожденного 3700 грамм, 8-9 баллов по шкале Апгар. Выписаны на 5 сутки. Вскармливание грудное. Благоприятные исходы родов.

Пример №2. Беременная К., 29 лет, не замужем, образование высшее, работает преподавателем в школе. Рост 156 см, правша, сила правой руки 28 кг, левой - 29 кг. Акушерский анамнез отягощен (три аборта), беременность четвертая, роды первые. Встала на учет по беременности в 6 недель. Психологическое исследование в 18 недель: показатели тревожности ситуативной (30), личностной (32). Тип психологического компонента гестационной доминанты с элементами эйфории в отношении беременности, тревоги в отношении будущего ребенка, гипогестогнозии в отношении мужа и родственников. Согласно предлагаемому способу отнесена к «писсимистам». В 32 недели выявлены признаки раннего гестоза, отмечен подъем систолического АД до 200 мм рт. ст., диастолического АД до 140 мм рт.ст. Госпитализирована в отделение патологии беременных с признаками преэклампсии, проведено преждевременное оперативное родоразрешение. Масса тела новорожденного 1450 г, 2 балла по шкале Апгар, на третьи сутки зафиксирована смерть. Женщина выписана на 8 сутки, проводилась терапия антидепрессантами.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с достаточной точностью прогнозировать исход беременности, проводить систематическое наблюдение за беременными в определенных группах риска и своевременно оказывать лечебно-профилактические мероприятия, включающие адекватную психокоррекцию.

Литература

1. Персианинов Л.С., Железное Б.И., Богоявленская М.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки. М.: Медицина, 1975, 360 с.

2. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: Наука, 1982, 270 с.

3. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. - СПб.: SOTIS, 2001. - 320 с.

4. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. - Самара: Издательский Дом «БАХРАМ-М», 2005. - С.59-66.

5. Коваленко-Маджуга Н.П. Перинатальная психология. - СПб., 2001. - 214 с.

6. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. С.-Петербург, гос. ун-т; С.-Петербург, науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева. - М.: ACADEMIA; СПб.: СПбГУ. Филологический фак., 2003. - (Высшее образование). - 783 с.

7. Айвазян Е.Б., Арина Г.А., Николаева В.В. Телесный и эмоциональный опыт в структуре внутренней картины беременности, осложненной акушерской и экстрагенитальной патологией //Вестник Московского ун-та. Сер. 14. Психология. - 2002. - №3. - С.3-18.

8. Добряков И.В. Клинико-психологические методы определения типа психологического компонента гестационной доминанты //Сб. материалов конференции по перинатальной психологии. - СПб, 2001. - с.39-48.

9. Прохоров В.Н., Прохорова О.В., Добряков И.В. Феномен «оптимистических» масок у беременных. //Репродуктивное здоровье общества. Под ред. И.В.Добрякова, Н.П.Коваленко. - СПб.: Изд-во «ИПТП», 2006. - С.96-99.

10. Folkman S., Lazarus R. Age differences in stress and coping processes. //Psychology and Aging. - 1987. - №2. - P.171-184.

11. Seligman M.E.P., Csikszentmihalyi M. Positive psychology //American psychologist. - 2000. - Vol.55. - №1. - P.5-14.

12. Майерс Д. Социальная психология. - 7-е изд. - СПб.: Питер, 2005. - С.79.

13. Дюк В., Самойленко A. Data Mining: учебный курс. - СПб; Питер, 2001. - 368 с.

Изобретение относится к области медицины, акушерства, психологии, психотерапии и может применяться с целью оказания медико-психологической помощи беременным женщинам при подготовке их в условиях женской консультации к родам и материнству. Проводят психологическое тестирование женщин. Определяют возраст, социальный статус, акушерский анамнез, антропологические параметры, данные кистевой динамометрии, течение беременности. Проводят групповую беседу об особенностях гигиены тела, рациональном питании и организации труда женщины с помощью «Опросника для изучения копинг поведения» E.Heim, оценивают два первых выбора женщин, и отдавших предпочтение первым выбором в эмоциональной сфере опросника конструктивному утверждению относят к «оптимистам», а женщин, такую уверенность не высказавших, относят к «пессимистам». При отнесении женщины к «оптимистам», возрасте 21-26 лет, среднем росте, преобладании силы правой руки, статусе замужней женщины, отсутствии отягощенного акушерского анамнеза прогнозируют благоприятный исход, а при отнесении женщины к «пессимистам», возрастной первородящей, росте ниже среднего, преобладании силы левой руки, наличии угрозы прерывания беременности, наличии работы, связанной с детьми, прогнозируют неблагоприятный исход беременности. 1 табл.

Способ прогнозирования исходов беременности путем выделения групп риска посредством психологического тестирования женщин, отличающийся тем, что дополнительно определяют возраст, социальный статус, акушерский анамнез, антропологические параметры, данные кистевой динамометрии, течение беременности, наличие работы, связанной с детьми, причем психологическое тестирование проводят в первом триместре беременности при проведении групповой беседы об особенностях гигиены тела, рациональном питании и организации труда женщины, вынашивающей ребенка с помощью «Опросника для изучения копинг поведения» E.Heim, при этом предлагают ранжировать восемь утверждений, относящихся к эмоциональной сфере опросника, оценивают два первых выбора и женщин, отдавших предпочтение первым выбором в эмоциональной сфере опросника конструктивному утверждению «я всегда уверена, что есть выход из трудной ситуации», относят к «оптимистам», женщин, такую уверенность не высказавших, относят к «пессимистам», и при отнесении женщины к «оптимистам», возрасте 21-26 лет, среднем росте, преобладании силы правой руки, статусе замужней женщины, отсутствии отягощенного акушерского анамнеза, прогнозируют благоприятный исход, а при отнесении женщины к «пессимистам», возрастной первородящей, роста ниже среднего, преобладании силы левой руки, наличии угрозы прерывания беременности, наличии работы, связанной с детьми, прогнозируют неблагоприятный исход беременности.