СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОМОЩЬЮ ПОЯСНИЧНОГО ЛОСКУТА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии, и предназначено для закрытия дефектов молочных желез после мастэктомий, а также после введения различных гелей и инъекционных филлеров.

На данный момент реконструкция груди при различных дефектах молочных желез является одной из самых востребованных операций, позволяющих значительно улучшить эмоциональный фон и восстановить эстетику груди после хирургического лечения рака молочной железы,
а также при воссоздании дефектов молочных желез при инъекциях нефизиологических филлеров [1, 2].

В настоящее время аутологичная реконструкция молочной железы занимает 1-ое место по распространенности.

Методы реконструкции молочной железы в настоящее время можно разделить на три группы [3]: реконструкция с использованием синтетических материалов (экспандеров и имплантатов), собственных тканей и их комбинаций. К первой группе относят двухэтапные операции с первичной дермотензией экспандером и последующей заменой на эндопротез. Ко второй группе - операции с использованием аутотрансплантатов в виде торакодорзального лоскута, поперечного лоскута на прямых мышцах живота, DIEP-лоскута, ягодичного лоскута, лоскута боковой поверхности бедра, лоскута Рубенса. К третьей группе относят сочетание этих методик, когда в дополнение к собственным тканям применяют имплантаты, а также операции с формированием субмускулярного кармана для эндопротеза с использованием сетчатых или биологических.

В настоящее время зачастую используются кожно-жировые лоскуты для придания объема и формы молочной железы, на первом месте по распространенности находится DIEP-лоскут [4]. Данный участок ткани - кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой (DIEP-лоскут) расположен в нижней трети передней брюшной стенки. Нередко именно здесь имеется избыток подкожно-жировой клетчатки, что позволяет взять необходимую для восстановления одной и даже двух молочных желез, донорскую ткань. К преимуществам данной методики реконструкции можно отнести использование собственных тканей организма, а также совмещение методов, которые позволяют не только восстановить молочную железу, но и выполнить пластику передней брюшной стенки.

Однако существует ряд пациенток, которым не показано выполнение реконструкции молочной железы с помощью DIEP-лоскута по различным причинам [5]. Ввиду этого появляются новые альтернативные перфорантные лоскуты которые могут послужить заменой DIEP-лоскуту и обеспечить оптимальные эстетические результаты. Одним из них является поясничный или LAP-лоскут, основанный на перфорантных сосудах поясничных артерий.

Данный лоскут может воссоздать форму молочной железы, подобную утраченной, ввиду этого он может найти большое применение в аутологичной реконструкции молочной железы.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является реконструкция молочной железы с помощью поясничного лоскута и эффективное воссоздание её размера и формы.

Технический результат достигается за счет применения способа реконструкции молочной железы с помощью поясничного лоскута, включающего мастэктомию и реконструкцию лоскутом и отличающегося тем, что после мастэктомии, проведенной с выделением сосудистого графта глубоких нижних эпигастральных сосудов средняя длина которых составляет около 7 см, проводят разметку для выделения непосредственно перфорантного поясничного лоскута при которой отметается срединная линия, проходящая вдоль позвоночного столба, далее при двусторонней или односторонней реконструкции отступают на 7-9 см в правую и левую сторону, предварительно поставив метки под контролем УЗИ или КТ с контрастированием, затем в положении стоя ищут ориентиры Crista iliaca и отмечают маркёром область их нахождения после чего в области перфорантного сосуда проводят pinch-тест для отметки области забора лоскута и выделяют лоскут эллипсовидной формы путем разреза скальпелем 15-го или 21-го диаметра, затем производят рассечение от медиального до латерального края по грудопоясничной фасции таким образом, что положение перфоранта должно находиться в стороне не менее чем на 7,5 см, а дойдя до перфоранта производят диссекцию с помощью бинокуляров до тех пор, пока не будет оценен приемлемый диаметр артерии равный около 2 мм, после чего производят отсечение перфоранта, а разрез грудопоясничной фасции зашивают полипропиленовой нитью 2-0, затем донорский участок герметизируют с помощью сводящих швов и без натяжения, накладывают анастомоз между перфорантом и интерпозиционным трансплантатом с помощью полипропиленовой нити 10-0 после чего производят наложение анастомозов между внутренними грудными сосудами и сосудистой ножкой лоскута и в завершении операции производится моделирование лоскута с послойным ушиванием раны.

Количество и состав поясничного жира имеет сходные характеристики с тканью молочной железы. Данный лоскут имеет эллипсовидную форму и при заборе лоскута можно воссоздать каплевидную форму, похожую на молочную железу или даже на анатомический имплантат.

Изобретение работает следующим образом.

На первом этапе выполняется мастэктомия. Мастэктомию проводят в положении пациентки на спине с одновременным выделением сосудистого графта глубоких нижних эпигастральных сосудов - данные сосудистые графты выбираются в связи с удобством выделения из паховой области, а также сопоставимостью диаметров сосудов поясничных и нижних эпигастральных сосудов. Средняя длина сосудистого графта составляет около 7 см при этом сосудистый графт должен быть забран как можно дистальнее для лучшего сопоставления диаметров сосудов.

После этого выполняется поворот на живот для выделения непосредственно перфорантного поясничного лоскута.

Предварительная разметка происходит в положении стоя. Основной сосуд, как правило, является поясничной артерией L4 ввиду наибольшего диаметра и лучшего контрастирования. При разметке отметается срединная линия, проходящая вдоль позвоночного столба. Далее при двусторонней или односторонней реконструкции отступают на 7-9 см в правую и левую сторону, предварительно поставив метки под контролем УЗИ или КТ с контрастированием. Затем в положении стоя ищут ориентиры Crista iliaca и отмечают маркёром область их нахождения. После этого в области перфорантного сосуда проводят pinch-тест для отметки области забора лоскута. Выделяют лоскут эллипсовидной формы. Делают разрез скальпелем 15-го или 21-го диаметра. Латеральную диссекцию следует выполнять осторожно, чтобы избежать травмы подвздошно-подчревного нерва.

Следующим этапом производят рассечение от медиального до латерального края по грудопоясничной фасции. Необходимо помнить, что мышца, выпрямляющая позвоночник, имеет выпуклую форму, таким образом, положение перфоранта должно находиться в стороне не менее чем на 7,5 см.

Дойдя до перфоранта, производят диссекцию с помощью бинокуляров до тех пор, пока не будет оценен приемлемый диаметр артерии - приблизительно 2 мм. Важно не рассекать дальше поперечного отростка, чтобы предотвратить повреждение дорсального корешка нерва. Производят отсечение перфоранта. Разрез грудопоясничной фасции зашивают полипропиленовой нитью 2-0. Донорский участок герметизируют с помощью сводящих швов и без натяжения.

После переворота больного на спину на отдельном стерильном столе накладывают анастомоз между перфорантом и интерпозиционным трансплантатом. Анастомоз накладывают полипропиленовой нитью 10-0. Альтернативным трансплантационным материалом может служить латеральная огибающая бедренная артерия. Чтобы сэкономить время на вторичные реконструкции, процедуру начинают немедленно, когда пациент находится в положении лежа на животе.

Следующим этапом производится наложение анастомозов между внутренними грудными сосудами и сосудистой ножкой лоскута. Далее производится моделирование лоскута и послойное ушивание раны.

Преимуществами применения предлагаемого способа является аутологичность реконструкции, эстетический результат реципиентной зоны, оптимальный размер лоскута для воссоздания формы и размера молочной железы.

Изобретение подтверждается клиническим примером.

Пример 1

Пациентка обратилась в сентябре 2023 года в Университетскую клинику с диагнозом рак правой молочной железы cT2aN0M0G3, IIА стадия, инфильтративный низкодифференцированный рак, ER-0 баллов, PR-0 баллов, Her-2-neu – негативный, Ki-67 - 90%. Состояние после комплексного лечения: 8 курсов предоперационной НАПХТ по схеме АС+паклитаксел, подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса справа от 25.08.2017 г., с последующими 2 курсами НАПХТ по указанной схеме. Прогрессирование метастазов в мягкие ткани передней грудной стенки справа. Проведено хирургическое лечение в объеме: удаление опухоли мягких тканей передней грудной стенки справа с резекцией большой и малой грудных мышц от 28.08.2018 г. 6 курсов АПХТ. ДЛТ СОД 40 Гр. (с 25.02.2019 по 03.04.2019 г.). Ремиссия (C50.4).

Со слов пациентки и представленной медицинской документации, считает себя больной с ноября 2016 года, когда впервые обнаружила уплотнение в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Выполнено УЗИ молочной железы: признаки мастопатии. В декабре 2016 г. обратилась в региональный онкологический диспансер, выполнено УЗИ с тонкоигольной биопсией от 20.01.2017 г.: морфологическая картина инфильтративного низкодифференцированного рака (G3). Иммуногистохимическое исследование от 25.01.2017 г.: ER-0 баллов, PR-0 баллов, Her-2-neu - негативный, Ki-67 - 90%. Мутации по BRCA 1/2, CHEK 2 от 03.08.2017: 5382 InsC в гене BRCA1, 1100DelC в гене CHEK2. 06.02.2017 г. Был проведен онкоконсилиум и назначено 8 курсов предоперационной НАПХТ по схеме АС+паклитаксел, подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса справа от 25.08.2017 г., с последующими 2 курсами НАПХТ по той же схеме. Гистологическое заключение: опухоль не определяется, патоморфоз 4 степени. Со слов пациентки, одномоментно с подкожной мастэктомией с сохранением сосково-ареолярного комплекса справа была произведена установка имплантата.

В конце декабря 2017 г. начало экструзии имплантата. В январе 2018 г. удаление имплантата в проекции правой молочной железы. В феврале 2018 г. выполнено хирургическое лечение в объеме отсроченной реконструкции кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом с установкой имплантата. Экструзия имплантата спустя неделю. В феврале 2018 г. удаление имплантата в проекции правой молочной железы. В июне 2018 года самостоятельно выявила появление опухоли в мягких тканях передней грудной стенки справа. Обратилась в региональный онкологический диспансер для повторного обследования. При цитологическом исследовании пунктата выявлен метастатический рак. Прогрессирование метастазов в мягкие ткани передней грудной стенки справа. Хирургическое лечение удаление опухоли мягких тканей передней грудной стенки справа с резекцией большой и малой грудных мышц от 28.08.2018 г. Гистологическое заключение: инфильтративная карцинома молочной железы. С 09.2018 г. АПХТ (таксаны + карбоплатин) 6 курсов. Проведена дистанционная лучевая терапия с суммарной очаговой дозой 40 Гр. Ремиссия (C50.4).

В сентябре года обратилась за консультативной помощью в Университетскую клинику. Была проконсультирована пластическим реконструктивным хирургом-онкологом. В анамнезе была аппендэктомия и нижняя срединная лапаротомия в 2021 году. Пациентку не устраивало наличие жировых отложений в области поясницы и также в связи с выявленными мутациями было принято решение о профилактической мастэктомии. Пациентке была предложена двусторонняя реконструкция перфорантным лоскутом поясничной артерии.

В ноябре 2023 года была выполнена данная операция. На УЗИ и КТ поясничной области были обнаружена перфоранты L4, операция была проведена без использования графта. Суммарное время операции составило 10 часов. Течение после операции без особенностей. В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки в течение 7 дней после операции, дренажи удалены на 7-е сутки.

После операции пациентка носила абдоминальный бандаж с компрессионным бельем в течение 1,5 месяца. Спустя 1 месяц были проведены пункции серозной жидкости в объеме до 80 мл. Через месяц было выявлено полное благополучие. Пациентка получила удовлетворительный эстетический результат молочных желез и поясничной области.

Таким образом, применение поясничного лоскута при реконструкции молочной железы является инновационным и применимым в практике методом реконструкции молочной железы.

Предлагаемый способ может применяться в отделениях онкологии и реконструктивно-пластической хирургии в рамках реализации высокотехнологичной медицинской помощи пациентам.

Список использованных источников

1. Опыт применения силиконовых имплантатов Mentor при реконструкции молочной железы по поводу рака в 2015 г., 2016 / Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Фетисова Е.Ю., Сухотько А.С., Тукмаков А.Ю.

2. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы, 2012 / Летягин В.П., Григорьева Т.А.

3. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы в российской федерации и за рубежом (сравнительный анализ), 2018 / Солодкий В.А., Шерстнева Т.В., Меских Е.В., Измайлов Т.Р., Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, т. 13, №3.

4. Топографо-анатомическое обоснование применения различных видов моделирования DIEP-лоскута в реконструкции лица, 2020 / Гилева К.С., Адамян Р.Т., Вербо Е.В., Мартикайнен Е.А. Пластическая хирургия и эстетическая медицина.

5. Микрососудистые аспекты микрохирургической реваскуляризации DIEP лоскута при реконструкции молочных желёз, 2020 / Синельников М.И.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии. Мастэктомию проводят с одновременным выделением сосудистого графта глубоких нижних эпигастральных сосудов, при этом сосудистый графт забирают как можно дистальнее. Затем проводят разметку для выделения перфорантного поясничного лоскута, отмечая срединную линию, проходящую вдоль позвоночного столба, отступают от срединной линии на 7-9 см в правую и левую сторону, предварительно ставя метки под контролем УЗИ или КТ с контрастированием, затем в положении стоя ищут ориентиры Crista iliaca и отмечают маркёром область их нахождения. После чего в области перфорантного сосуда проводят pinch-тест, отмечая область забора лоскута, и выделяют поясничный лоскут эллипсовидной формы путем разреза скальпелем 15-го или 21-го диаметра. Затем производят рассечение от медиального до латерального края по грудопоясничной фасции, дойдя до перфоранта, производят диссекцию лоскута с помощью бинокуляров, после чего производят отсечение перфоранта, а разрез грудопоясничной фасции зашивают полипропиленовой нитью 2-0, затем донорский участок герметизируют с помощью сводящих швов. Накладывают анастомоз между перфорантом и сосудистым графтом с помощью полипропиленовой нити 10-0, после чего производят наложение анастомозов между внутренними грудными сосудами и сосудистой ножкой лоскута и в завершении операции производят моделирование лоскута с послойным ушиванием раны. Способ позволяет закрыть дефект молочных желез с помощью патологичной реконструкции у женщин, которым противопоказано применение DIEP-лоскута, обеспечивает адекватное наполнение объема и формы молочных желез ввиду схожести по составу с поясничным жиром, обеспечивает стабильный эстетический результат, а также улучшает качество жизни пациенток. 1 пр.

Способ реконструкции молочной железы с помощью поясничного лоскута, характеризующийся тем, что мастэктомию проводят с одновременным выделением сосудистого графта глубоких нижних эпигастральных сосудов, при этом сосудистый графт забирают как можно дистальнее; затем проводят разметку для выделения перфорантного поясничного лоскута, отмечая срединную линию, проходящую вдоль позвоночного столба, отступают от срединной линии на 7-9 см в правую и левую сторону, предварительно ставя метки под контролем УЗИ или КТ с контрастированием, затем в положении стоя ищут ориентиры Crista iliaca и отмечают маркёром область их нахождения, после чего в области перфорантного сосуда проводят pinch-тест, отмечая область забора лоскута, и выделяют поясничный лоскут эллипсовидной формы путем разреза скальпелем 15-го или 21-го диаметра, затем производят рассечение от медиального до латерального края по грудопоясничной фасции, дойдя до перфоранта, производят диссекцию лоскута с помощью бинокуляров, после чего производят отсечение перфоранта, а разрез грудопоясничной фасции зашивают полипропиленовой нитью 2-0, затем донорский участок герметизируют с помощью сводящих швов; накладывают анастомоз между перфорантом и сосудистым графтом с помощью полипропиленовой нити 10-0, после чего производят наложение анастомозов между внутренними грудными сосудами и сосудистой ножкой лоскута и в завершении операции производят моделирование лоскута с послойным ушиванием раны.