СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ Российский патент 2008 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, к урологии и диагностике, и может быть использовано для диагностики васкулогенной эректильной дисфункции (ВЭД) у мужчин.

Термин «эректильная дисфункция» предложен в 1993 году, как наиболее точно отражающий сущность проблемы (National Institutes of Health Concensus Development Panel On Impotence, 1993). Использование термина «импотенция» не рекомендуется в связи с его негативным восприятием пациентами, что неизбежно влечет за собой неверие в перспективность лечения.

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта в 50 и более процентов случаев» (Майкл Т.МакДермотт. Секреты эндокринологии. М.: Бином. Пер. с англ. Гл. ред. Мериних Д.А., 1998, 308 с.).

Из вышеуказанного определения следует, что здоровый в сексуальном плане мужчина может испытывать периодические, сексуальные неудачи. В таких случаях не следует спешить с постановкой диагноза «эректильная дисфункция».

Актуальность диагностики и лечения ЭД обусловлена тем, что по данным ВОЗ после 21 года жизни расстройства эрекции выявляются у каждого десятого мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт.

Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака, низкий уровень культуры, отсутствие квалифицированной медицинской помощи во многих регионах нашей страны, а также зачастую отсутствие сексуального воспитания позволяют предположить большую распространенность ЭД в нашей стране по сравнению с индустриально развитыми странами мира

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что настоящее время характеризуется в том числе развитием новых отраслей промышленности, появлением новых технологий, урбанизацией, увеличением производства товаров народного потребления, информационными перегрузками, увеличением темпа жизни, что неизбежно приводит к ухудшению экологии, загазованности атмосферы (особенно в больших городах), увеличению числа стрессовых ситуаций, физической и психоэмоциональной перегрузкам, хронической усталости, а это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), сахарным диабетом (СД), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой и др.

Перечисленные выше заболевания в настоящее время являются доминирующими в плане этиологии ЭД, поскольку доказано, что в 80% случаев ЭД возникает как осложнение различных соматических заболеваний (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993).

Поэтому проблема ЭД не может рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, т.е. как изолированная урологическая проблема, и потому привлечение врачей других специальностей является необходимым условием для оказания квалифицированной медицинской помощи этим пациентам.

Однако пациенты указанных выше нозологических групп отмечают, что лечащие врачи никогда не интересуются их сексуальной жизнью.

По нашим наблюдениям, именно отсутствие внимания врачей к этой проблеме побуждает пациента заниматься самолечением, что естественно не приводит к ожидаемому эффекту и более того способствует прогрессированию заболевания.

Кроме того, известно, что пациенты, страдающие ЭД, имеют психическую астению, высокоранимы, часто впадают в депрессию, склонны к неадекватным реакциям, что зачастую приводит к социальным и семейным конфликтам и даже иногда является причиной трагедий.

Поэтому широкая информированность об этиологии ЭД врачей других специальностей: терапевтов, эндокринологов, кардиологов и др. может сыграть немаловажную роль в первичной диагностике ЭД.

Эрекция (от лат. erigo, erectium - выпрямлять, поднимать) представляет собой увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, обусловленное растяжением и наполнением кровью его пещеристых тел при половом возбуждении.

Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейро-сосудистых изменений в кавернозной ткани полового члена, конечным звеном которой является релаксация гладкомышечных элементов артерий, артериол и синусоидов.

Так, по современным представлениям при сексуальной стимуляции происходит высвобождение нейротрасмиттеров, в частности оксида азота (NO), синтезируемого из аргинина под действием NO-синтазы, который приводит к стимуляции неадренергических, нехолинергических нейронов эндотелия сосудов кавернозных тел, что, в свою очередь, приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани, необходимого для расслабления гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел, что обусловливает заполнение артериальной кровью лакун, сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (веноокклюзивный механизм), так возникает эрекция.

Расслабление (детумесценция) полового члена происходит за счет того, что гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), а это приводит к сокращению гладкомышечных клеток, уменьшению притока крови по артериям и увеличению венозного оттока.

Таким образом, эрекция является сложным нейро-сосудистым явлением, в происхождении которого играют роль сексуальная стимуляция, высвобождение оксида азота и накопление цГМФ в кавернозной ткани, что ведет к расслаблению гладкомышечных клеток и возникновению эрекции, а обратный процесс регулируется ФДЭ-5.

Из вышесказанного следует, что ЭД может быть следствием недостаточной вазодилятации сосудов полового члена вследствие дефицита цГМФ; недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ; недостаточной компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани, а также отсутствия рецепторов, чувствительных к NO, или комбинацией этих причин.

При постановке диагноза ЭД необходимо определить причину нарушений, на основании которой происходит дифференциальная диагностика разных форм ЭД. Различать формы ЭД очень важно, поскольку они отличаются не только подходами к лечению, но и прогнозом.

В настоящее время принята классификация ЭД, на основании которой выделяют психогенную, органическую и смешанную ЭД; органическая ЭД, в свою очередь, подразделяется на васкулогенную, нейрогенную, центрального генеза, посттромботическую и эндокринную (Кротовский Г.С., 2001 г.).

Психогенную эректильную дисфункцию еще иначе называют «синдром ожидания неудачи» (Калиниченко С.Ю. и соавт. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Роль силденафила цитрата (виагры) в диагностике и лечении. Пособие для врачей. М., 2003, стр.10).

Дифференциальная диагностика психогенной и органической ЭД представлена в табл. 1.

Диагностика ЭД как таковая включает в себя сбор анамнеза заболевания и жизни, который обязательно включает выявление предрасполагающих заболеваний и оценку получаемой пациентом медикаментозной терапии по поводу лечения этих заболеваний; определение сексуальной функции; оценку психологического статуса пациента, в частности наличие конфликта между партнерами. Сбор информации облегчается использованием адаптированного опросника для больных ЭД, который помогает избежать неловкости в беседе со стеснительным пациентом и экономит время врача.

Выявление предрасполагающих заболеваний и оценку получаемой пациентом медикаментозной терапии по поводу лечения этих заболеваний для диагностики ЭД важно, поскольку в настоящее время доказано отрицательное действие на эрекцию ряда фармацевтических препаратов (см. табл. 2).

Физикальное обследование включает общий осмотр пациента (масса тела, рост, индекс массы тела, уровень артериального давления (АД) и др.); оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков); ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для исключения рака простаты).

Оценивают пульс на бедренной и периферической артериях и проводят их аускультацию для дифференциальной диагностики органической ЭД, т.к., например, при нормальном пульсе наличие шумов на бедренной артерии свидетельствует о наличии васкулогенной ЭД.

Обращают внимание на наличие внешних дефектов, свидетельствующих о гипогонадизме, например, у пациентов с опухолями гипофиза, сахарном диабете 1 типа, гинекомастии и др.

Гипогонадизм у пациентов, страдающих, например, сахарным диабетом 1 типа, связан с гипотрофией тканей, которая возникает на фоне декомпенсации диабета, но при этом после компенсации диабета секреция андрогенов полностью восстанавливается.

Поэтому рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона (Ts) и глюкозы крови; по показаниям определяют также уровень липидов крови, пролактина и пр.

Обязательное определение Ts у всех пациентов с ЭД обусловлено тем, что тестостерон влияет на либидо (сексуальное влечение), что проявляется в сексуальной активности и спонтанных ночных или дневных эрекциях, а также на поддержание нормального уровня NO-синтазы в половом члене.

Известно, что снижение либидо обусловлено снижением секреции тестостерона, а это нередко является признаком адрогенодефицитного состояния, что часто встречается, например, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

При выявлении у пациента снижения либидо необходимо исключить кроме сахарного диабета также и гиперпролактинемию и гипотиреоз состояний, которые также могут приводить к снижению полового влечения.

При снижении секреции тестостерона, возникающей на фоне гипотиреоза или гиперпролактинемии, необходимо лечение основных заболеваний, поскольку нормализация уровня пролактина, так же как и лечение патологии щитовидной железы, ведет к восстановлению полового влечения и не требует дополнительного назначения андрогенных препаратов (Калиниченко С.Ю. и соавт. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Роль силденафила цитрата (виагры) в диагностике и лечении. Пособие для врачей. М., 2003, стр.8-9).

Все вышеизложенное лишний раз подтверждает вывод о том, что проблемой ЭД должны заниматься не только урологи, но и врачи других специальностей, в данном случае эндокринологи.

Следующим исследованием является мониторинг ночных спонтанных эрекций, которые, как указывалось выше, являются свидетельством сексуального здоровья у мужчин. Установлено, что у здоровых мужчин в течение ночи в фазу быстрого сна отмечается 4 - 6 эпизодов эрекций, продолжительностью 10 - 15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций составляет 1,5 ч или 20% от времени сна.

У мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций во время ночного сна, что позволяет также дифференцировать органические и психогенные формы сексуальных нарушений.

Наряду с мониторингом ночных спонтанных эрекций для диагностики ЭД в клинической практике широко используют ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) артерий полового члена или иначе ультразвуковую допплерографию пенильного кровотока (УЗДГПК).

В заявленном способе мы используем УЗДГПК, т.к. этот метод простой, малоинвазивный, высокоинформативный, его можно использовать в амбулаторных условиях, имеет низкую себестоимость в отличие от, например, магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При этом все приемы способа осуществляют по методикам, описанным в общедоступном источнике информации, опубликованном до даты подачи заявки: Мазо Е.Б. и др. Ультразвуковая диагностика васкулогенных эректильных дисфункций. М.: Медицина, 2003, стр.21-23, на рис.2.1.-2.8.

УЗДГПК выполняют до и после виагра-теста в горизонтальном и вертикальном положении пациента в сочетании с визуальной эротической стимуляцией (ВЭС), для чего используют аппарат "Lodiq 9" GE (США) с триплексным режимом и датчиком частотой 3,5-14 МГц, а также метод B-flow.

Однородность эхоструктуры, целостность спонгиозного и кавернозных тел полового члена (ПЧ) оценивают в В-режиме в продольном и поперечном направлении линейными датчиками с частотой 6 - 14 МГц.

Сначала определяют площадь поперечного сечения кавернозных тел в средней трети ПЧ путем автоматического обсчета площади внутри пунктирной линии (см. Мазо Е.Б. и др., стр.21, рис.2.1.).

При этом для визуализации кавернозных артерий датчик устанавливают латеральнее спонгиозного тела уретры (см. Мазо Е.Б. и др., стр.21, рис 2.2.).

Далее проводят продольное сканирование в центральных отделах каждого кавернозного тела для определения кавернозной артерии с последующей оценкой ее геометрии: определения толщины стенки, внутреннего диаметра, эхоструктуры периваскулярных тканей (см. Мазо Е.Б. и др., стр.21, рис.2.3.).

Для лоцирования дорсальных сосудов датчик устанавливают на дорсальной поверхности ПЧ и проводят визуализацию от основания ПЧ до венечной борозды; при этом оценивают геометрию сосудов, в частности оценивают толщину стенок сосудов, их внутренний диаметр и эхоструктуру периваскулярных тканей (см. Мазо Е.Б. и др., на стр.21, рис.2.4.).

Визуализацию уретральных артерий выполняют по дорсальной или вентральной поверхности ПЧ; в последнем случае ПЧ укладывают на гипогастральную область.

При выявлении изменений магистральных сосудов ПЧ или белочной оболочки используют панорамное сканирование, поскольку оно позволяет оценить однородность и геометрию сосудистой стенки, а также геометрию белочной оболочки на протяжении 1-12 см; процедуру выполняют так, как это описано в источнике Мазо Е.Б. и др., стр.21-22, рис.2.5.

При выявлении фиброза кавернозных тел, фибропластической индурации ПЧ или окклюзии артериального кровотока на уровне внутренних подвздошных сосудов применяют программу трехмерной реконструкции 3D.

Это позволяет с высокой точностью определить пространственное расположение исследуемой структуры, состояние окружающих тканей, а при исследовании подвздошных артерий - степень и распространенность стеноокклюзирующих поражений проксимального сегмента артериального кровотока ПЧ. В таком случае появляется также возможность уточнения локализации и истинных размеров атеросклеротической бляшки на уровне бифуркации и определение ее морфологической структуры по интенсивности акустической дорожки.

По окончании визуализации В-режима используют дуплексный режим, который включает «серошкальный режим» и цветовое энергетическое кодирование кровотока.

На основании выявленных анатомических ориентиров ПЧ и различных цветовых сигналов от сосудов дифференцируют артерии и вены. На этом этапе изучают сосудистую геометрию, проходимость, наличие или отсутствие дефектов заполнения на цветовой картограмме, направление кровотока.

После этого при цветовом энергетическом допплеровском исследовании оценивают тип артериального кровоснабжения ПЧ и варианты анастомозирования между его артериями (см. Мазо Е.Б. и др., стр.22-23, рис.2.6.).

Из венозных систем ПЧ сначала изучают состояние глубокой дорсальной вены, циркулярных, поверхностной дорсальной вены, глубоких пенильных вен: определяют диаметр венозных стволов, направление кровотока, состояние периваскулярных тканей.

Ультразвуковое сканирование дорсальных вен осуществляют при расположении датчика по средней линии на дорсальной поверхности ПЧ.

Визуализацию циркулярных вен проводят из ультразвукового окна, используемого для кавернозных артерий.

Глубокие пенильные вены лоцируют через промежностную и препубикальную (надлобковую) зоны (см. Мазо Е.Б. и др., стр.24, рис.2.7.).

Состоятельность глубоких пенильных вен оценивают с учетом наличия или отсутствия рефлюкса при нагрузочной пробе Вальсальвы.

Для этого дополнительно определяют анатомические ориентиры: пеноскротальный угол, среднюю треть и дистальную треть кавернозных тел. С одноименной поверхности визуализируют клапаны дорсальных вен и определяют их состоятельность.

С подключением импульсно-волновой методики в триплексном режиме измеряют линейные показатели кровотока.

Регистрацию допплерографических параметров кровотока в фазе покоя проводят билатерально на протяжении всего сосуда, посегментарно.

Исследование артерий начинают с дорсального отдела и продолжают в проксимальном направлении сосуда.

При этом угол наклона датчика колеблется от 45° до 60° (см. Мазо Е.Б. и др., стр.24, рис.2.8.).

Для оценки артериального кровотока в импульсно-волновом режиме определяют следующие показатели: максимальную линейную систолическую скорость кровотока (V max), индекс резистентности (RI), индекс пульсации (PI); и при выраженных патологических изменениях вышеуказанных показателей исследование, проводимое от брюшной части аорты билатерально до разветвления подвздошных артерий на наружную и внутреннюю, расширяют до брюшного отдела аорты и подвздошных сосудов, пользуясь датчиком с частотой 3,5 МГц.

Количественные параметры кровотока и их градиентные изменения в разные фазы эрекции оценивают в режиме импульсной допплерографии.

Основными количественными показателями УЗДГГОС служат пиковая систолическая скорость кровотока - максимальная скорость кровотока в систолу (V max) и максимальная конечная диастолическая скорость кровотока - максимальная скорость в конце диастолы (V endd); усредненная по времени максимальная скорость кровотока - усреднение скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл (ТАМХ); индекс периферического сопротивления (RI)=(Vmax - Vendd)/Vmax; индекс пульсации (PI)=(Vmax-Vendd)/ТАМХ (см. Мазо Е.Б. и др., стр.25-26).

Всем больным для экспертной оценки низкоскоростных потоков крови применяют программу B-flow, поскольку она позволяет одновременно визуализировать низкоскоростной нативный кровоток в мелком по калибру сосуде.

Кроме того, данная методика лишена зависимости от угла сканирования и демонстрирует полное отсутствие артефактов.

Как уже указывалось выше, для диагностики ЭД с помощью УЗДГПК необходимо наличие эрекции у пациента, которую достигают разными способами.

Так, известен способ медикаментозной эрекции у пациентов с ЭД, обусловленный введением интракавернозно феноксибензамина (Петров С.Б, и соавт. Современные принципы диагностики и лечения эректильной дисфункции. Методическое руководство. СПб, 1995, 18 с.).

Недостатками указанного способа являются осложнения, обусловленные интракавернозным введением феноксибензамина: болезненность при введении препарата, инфильтраты, абсцессы, возникающие при нарушении правил асептики и антисептики.

Известен также способ медикаментозной эрекции, включающий интракавернозное введение пациенту 10 мкг простагландина Е1 (Каверджект) с последующей аутомануальной стимуляцией пациентом полового члена (Пушкарь Д.Ю. и соавт. Эректильная дисфункция: принципы диагностики и новое в медикаментозном лечении. Фарматека, 2002, №10, стр.61-68).

Однако указанный способ имеет свои недостатки, т.к. может привести к травмам: физической и психической, а также к банальным осложнениям, обусловленным инвазивным способом введения каверджекта.

Известен также способ медикаментозной эрекции, путем перорального введения силденафила цитрата (виагры) в дозах 25 - 100 мг в сочетании с визуальной эротической стимуляцией (БЭС) для последующего проведения УЗДГПК через 60 мин после приема виагры (Мазо Е.Б. и соавт. Виагра-тест в ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции. РМЖ, М.: Медицина, 2003, №24, т.11).

Визуальная эротическая стимуляция (ВЭС), которая используется в ближайшем аналоге, заключается в том, что после приема виагры пациенту в отдельном кабинете показывают фильм эротического содержания, при просмотре которого он проводит аутомануальную стимуляцию полового члена до достижения эрекции, близкой физиологической, необходимой для проведения УЗДМПК.

Указанный способ является ближайшим аналогом заявленного изобретения.

Недостатком ближайшего аналога является отсутствие индивидуального подбора дозы виагры, что при превышении дозы виагры может спровоцировать появление выраженных побочных реакций препарата, вплоть до нетерпимых: ощущение прилива к верхней части туловища, заложенность носа, покраснение лица, которые пугают пациентов и побуждают их отказаться от дальнейшего обследования, а значит, и от адекватного лечения; а недостаточная доза виагры не позволяет получить ожидаемого эффекта, что будет способствовать еще большему усилению психологического дискомфорта у пациента с возникновением неверия в улучшение своего состояния и также может спровоцировать отказ от лечения.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в получении эрекции, близкой физиологической, необходимой для проведения УЗДГПК, за счет индивидуально подобранной дозы препарата - виагры (силденафил цитрат).

Для решения вопроса индивидуализации дозы виагры нами впервые предложено учитывать индекс массы тела (ИМТ) пациента, который рассчитывают следующим образом:

ИМТ=масса тела (кг)/рост (м²),

и при ИМТ менее 18,5 доза виагры равна 25 мг, при ИМТ от 18,6 до 30 - доза виагры равна 50 мг, а при ИМТ более 30 - доза виагры равна 100 мг.

Нами также впервые установлено, что выраженность медикаментозной эрекции у конкретного пациента, необходимой для последующего проведения УЗДПЖ, зависит не только от дозы виагры, но и от промежутка времени, прошедшего после приема рассчитанной по ИМТ дозы препарата до проведения УЗДПЖ.

При этом нами показано, что рассчитанную по ИМТ дозу виагры, которая составляет 25 и 50 мг, следует вводить перорально за 30-45 мин до проведения УЗДМГТК, а в случае, когда рассчитанная доза виагры составляет 100 мг, - за 60-90 мин; более раннее введение виагры (30 и 60 мин соответственно в обоих случаях) связано с активностью на момент обследования разных отделов вегетативной нервной системы: симпатической или парасимпатической, которую определяют известным, простым и широко используемым к клинике методом - кожным дермографизмом.

Дермографизм (от греч. Derma - кожа+grapho - писать, изображать) - местное изменение окраски кожи после ее механического раздражения. Различают местный и рефлекторный дермографизм (Д). Местный дермографизм можно вызвать проведением по коже тупым концом палочки диаметром 2-3 мм. Обычно через 8-20 с, иногда несколько позже появляется белая полоса - белый дермографизм, которая исчезает через 1-10 мин. При большем давлении на кожу через 5-15 с. возникает красный дермографизм, который может сохраняться до 2 ч. Белый и красный дермографизм обусловлены механическим раздражением стенок капилляров. При этом слабое раздражение вызывает спазм капилляров и появление белого дермографизма.

Так, при наличии белого дермографизма отмечается высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (высокое содержание адреналина в крови), а наличие красного дермографизма свидетельствует об активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (наличие в крови норадреналина).

Для исключения ошибки при выяснении типа дермографизма мы использовали прибор - дермографометр, т.е. прибор, предназначенный для градуировки силы раздражения кожи и определения величины кожной реакции при исследовании дермографизма.

Нами также впервые показано, что при сочетании ЭД с сосудистой патологией, в частности с гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим эндартериитом нижних конечностей (ОЭНК), состоянием после инсульта и т.п., независимо от возраста пациента время ожидания эрекции увеличивается в среднем на 15-25 минут.

Период времени, равный 30-45 минутам, выбран не случайно, а методом наблюдения, поскольку нами было отмечено, что эрекция, близкая физиологической, у пациентов с ИМТ до 25 достигается именно через этот промежуток времени, и в таком случае промежуток времени, превышающий 45 минут, нецелесообразен, т.к. отсутствие эрекции в данном случае может свидетельствовать об отсутствии рецепторов, чувствительных к выбранному препарату, - виагре, а при промежутке времени до 30 минут просто не достигается полноценная эрекция, позволяющая провести УЗДГПК.

Относительно выбора промежутка времени, равного 60-90 минутам, у пациентов с ИМТ более 30 нами замечено, что ранее 60 минут добиться у них появления медикаментозной эрекции, необходимой для визуализации пенильного кровотока при проведении УЗДГПК, не удается, а позднее 90 минут - нецелесообразно, поскольку отсутствие эрекции в данном случае (при исключении у пациента какой-либо сопутствующей патологии: ГБ, ИБС, СД и др.) может свидетельствовать об отсутствии рецепторов, чувствительных к выбранному препарату - виагре.

Нами также впервые уточнены и суммированы все возможные ультразвуковые показатели пенильного кровотока по данным УЗДГПК, свидетельствующие о наличии васкулогенной эректильной дисфункции (ВЭД) у пациента с ЭД, которые целесообразно использовать при проведении дифференциальной диагностики ЭД: недостаточный прирост эректильной площади кавернозных тел и/или недостаточность артериального кровотока, и/или патологический венозный дренаж по глубокой дорзальной вене, и/или глубоким пенильным венами, и/или ускоренный кровоток в венах полового члена.

Следующие примеры демонстрируют реализацию заявленного способа:

Пример 1. Больной М., 20 лет.

Жалобы на эрекцию неудовлетворительного качества 3-4 раза в неделю, а также на то, что эрекция часто возникает спонтанно. Ночные эрекции 4 раза за ночь, по 1-15 минут.

Объективно: вес 70 кг, рост 1,7 м², ИМТ = 24,2 (N).

Кожные покровы чистые, влажные, белый дермографизм.

Шумов над бедренной артерией нет.

Эмоционально лабилен, тревожен.

Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. ЧДД - 18 в 1 минуту.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны громкие, ритм правильный. АД 120/70 мм рт. ст., пульс - 78 в 1 мин.

Живот мягкий, безболезненный. Границы печени в пределах нормы.

Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Дополнительные методы обследования:

Общ. ан крови: Hb - 14,2 г/%, (N); L - 6,7·10⁹/л (N), СОЭ - 6 мм/час (N). Заключение: без патологии.

Биохимический анализ крови: тестостерон (Ts) - 8,4 нг/мл (N), глюкоза - 3,6 ммоль/л (N). Заключение: без патологии.

Предварительный диагноз: ЭД, психогенная форма?

Рекомендовано: для уточнения диагноза проведение УЗДГПК с фармакологической стимуляцией эрекции путем введения виагры и ВЭС.

По ИМТ доза виагры выбрана равной 50 мг, а наличие белого дермографизма указывает на повышенную активность симпатической вегетативной нервной системы, поэтому решено вводить виагру за 30 мин до проведения УЗДМПК.

Через 30 мин получена эрекция, которая расценена как физиологическая. Проведена УЗДГПК.

Заключение УЗДГПК: отсутствие кровотока по глубокой дорзальной вене в фазу максимального фармакологического ответа.

Окончательный диагноз: ЭД, психогенная форма.

Рекомендовано: седативные (экстракт валерианы до 8 драже в день или глицин до 6 табл. в день, или новопассит до 20 капель в день), полноценный отдых, физкультура, положительные эмоции (хобби), консультация психолога.

Пример 2. Больной М., 57 лет.

Жалобы на неудовлетворительную эрекцию, преждевременную эякуляцию в течение четырех последних месяцев, уменьшение количества спонтанных ночных эрекций до 1-2 в неделю. Свое состояние связывает с хроническим переутомлением и стрессами : занимает руководящую должность.

Объективно: вес - 80 кг; рост - 172 см; ИМТ 27,0 (N).

Кожные покровы чистые, влажные, красный дермографизм. Отмечается шум над бедренной артерией.

Гиперстенический тип конституции.

Эмоционально подавлен.

Наружные половые органы развиты правильно, обычных размеров. Оволосение по мужскому типу. Ожирения нет.

Периферические лимфоузлы мягкие, обычных размеров.

В легких: везикулярное дыхание.

Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс - 76 в 1 мин.

Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени по краю реберной дуги.

Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Дополнительное обследование: Ts - 6,5 ммоль/л (ниже нормы); глюкоза крови - 3,8 ммоль/л (N); общий холестерин - 4,7 ммоль/л (N).

Предварительный диагноз: ВЭД

Рекомендовано: проведение УЗДГПК с виагрой в дозе 50 мг с проведением ВЭС.

Через 45 мин полученная эрекция расценена как соответствующая физиологической.

Проведена УЗДГПК.

В покое: артериальный кровоток по кавернозной артерии 4,6 см/с справа; слева 5,8; площадь кавернозных тел: слева - 0,4, справа - 0,65.

После проведения виагра-теста: артериальный кровоток слева и справа - 16.2; индекс резистентности (RI) - 50,6; пульсационный индекс (PI) - 1,7; эректильная площадь кавернозных тел: слева - 0,98, справа - 0,86

Заключение: артериовенозная недостаточность полового члена средней степени тяжести.

Диагноз окончательный: ВЭД, артериовенозная недостаточность средней степени тяжести.

Рекомендовано: виагра по 50 мг 3 раза в неделю в течение 12 недель; энерион по 1 табл. 2 раза в день в течение 1,5 месяцев; витамин Е перорально по 0,2 г 2 раза в неделю в течение 1 месяца.

Через 3 месяца после проведенного лечения пациент отмечает улучшение самочувствия, восстановление сексуальной функции, спонтанные ночные эрекции увеличились до 1-2 за ночь.

Пример 3. Больной Е., 62 года.

Жалобы на неудовлетворительную эрекцию, снижение либидо, преждевременную эякуляцию, уменьшение количества половых актов (1 в неделю) в течение последних 12 месяцев. Свое состояние связывает с возрастом.

Из анамнеза: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. ГБ II В ст. Перенес операцию: аортокоронарное шунтирование в 2003 г.

Объективно: вес - 128 кг, рост - 180 см, ИМТ - 39,5.

Кожные покровы чистые, бледные, красный дермографизм.

Повышенного питания, пастозность стоп и нижней трети голеней, одышка в покое. Шум над бедренной артерией.

Эмоционально лабилен.

Периферические лимфоузлы мягкие, обычных размеров, подвижные.

Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, ослабленное.

Границы сердца расширены влево на 1,0 см. Тоны приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, АД 170/100 мм рт.ст., пульс - 70 в 1 мин.

Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги.

Дополнительное обследование: общий анализ крови - Hb - 10,7 ммоль/л (N); Ht - 0,503 (N); глюкоза крови - 3,4 ммоль/л (N), Ts - 5,9 ммоль/л (ниже нормы), общий холестерин - 5,18 ммоль/л (N).

Предварительный диагноз: ВЭД органическая.

Рекомендовано: проведение УЗДГПК с предварительным приемом виагры в дозе 100 мг за 90 мин до обследования с проведением ВЭС.

Через 90 мин - эрекция достаточная для проведения УЗДГПК.

Проведена УЗДГПК.

Заключение: артериальная недостаточность полового члена, декомпенсация.

Окончательный диагноз: ВЭД органическая, артериальная недостаточность полового члена, декомпенсация.

Рекомендовано: виагра по 100 мг перорально в день, через день, в течение 12 недель; импаза по 1 табл. перорально 2 раза в день в течение 12 недель; витамин Е по 02 г перорально 2 раза в день в течение 12 месяцев; капиллар по 2 табл. перорально 4 раза в день в течение 12 недель.

Пример 4. Больной М., 42 года.

Жалобы на снижение либидо, неудовлетворительную эрекцию, уменьшение частоты половых актов до 2-3 в 2 недели, спонтанные эрекции 1-2 в неделю. Свое состояние связывает с усталостью и стрессами.

В анамнезе: ГБ II Б ст., ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2.

Объективно: рост - 175 см, вес - 125 кг. ИМТ - 41.

Гиперстенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, отеки нижней трети голеней и стоп. Белый дермографизм. Шум над бедренной артерией.

Периферические лимфоузлы обычных размеров, подвижные.

Ожирение по мужскому типу. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы развиты правильно, обычных размеров.

Над легкими легочный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное ослабленное, единичные сухие рассеянные хрипы. ЧДД 20 в 1 минуту.

Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, ритм правильный, грубый систолический шум на верхушке сердца и над аортой. АД 170/100 мм рт.ст. ЧСС - 70 в 1 минуту.

Живот увеличен в размере за счет жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Границы печени расширены вниз на 1,5 см.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Дополнительное обследование:

Общий анализ крови - Hb 130 г/л (N), Ht - 38 (выше N), сахар крови - 3,2 ммоль/л (N), Ts - 5,8 ммоль/л (ниже нормы).

Предварительный диагноз: ВЭД органическая?

Рекомендовано: УЗДМПК с виагрой и ВЭС.

По ИМТ доза виагры соответствует 100 мг, а белый дермографизм свидетельствует о повышенной активности симпатической, нервной системы, поэтому рассчитанную дозу виагры целесообразно вводить за 60 мин до УЗДМПК.

Через 60 мин после приема виагры получена эрекция, достаточная для проведения УЗДГПК.

Заключение УЗДГПК: патологический венозный дренаж проксимального направления глубокой дорзальной вены; патологический венозный дренаж глубоких пенильных вен.

Рекомендовано: виагра 100 мг 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 12 недель; детролекс по 2 табл. 2 раза в течение 1 месяца; импаза 1 табл. 1 раз в день в течение 12 недель.

Пример 5. Больной Ж., 21 год.

Жалобы на неудовлетворительную эрекцию, преждевременную эякуляцию, ночные эрекции 4-6 за ночь по 10-15 мин каждая.

Из анамнеза: курит простые сигареты типа «Ява» по 1,5 пачки в день, часто простывает, перенес простатит после переохлаждения.

Объективно: рост - 184 см, вес 62 кг, ИМТ - 18,2.

Астенического телосложения, оволосение по мужскому типу, наружные половые органы развиты правильно, обычных размеров.

Кожные покровы бледные, влажные, красный дермографизм. Периферических отеков нет. Шумов над бедренной артерией нет.

Периферические лимфоузлы обычных размеров, подвижные.

Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, единичные, сухие, рассеянные хрипы.

Границы сердца в норме. Тоны громкие, ритм правильный, ЧСС 74 в 1 минуту, АД 115/70 мм рт.ст.

Живот впалый, мягкий, безболезненный. Нижний край печени по краю реберной дуги.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Дополнительное обследование:

Общий анализ крови: Hb - 120 г/л (N), сахар крови 3,2 г/л (N), Ts - 6,7 ммоль/л (N)

Предварительный диагноз: ЭД психогенная?

Рекомендовано: УЗДМПК с виагрой и ВЭС

Учитывая ИМТ, решено ввести 25 мг виагры за 30 мин до УЗДМПК (с учетом красного дермографизма).

Через 30 мин получена эрекция, адекватная физиологической. Проведена УЗДМПК.

Заключение УЗДМПК: отсутствие кровотока по глубокой дорзальной вене в фазу максимального фармакологического ответа.

Окончательный диагноз: психогенная ингибиция эрекции.

Рекомендовано: седативные (экстракт валерианы до 8 драже в день или глицин до 6 табл. в день, или новопассит до 20 капель в день), полноценный отдых, физкультура, положительные эмоции (хобби), консультация психолога.

Заявленным способом прошли обследование УЗДМПК более 42 пациентов с подозрением на ЭД.

Заявленный способ может быть рекомендован для обследования больных с подозрением на ЭД с целью уточнения диагноза и разработки тактики их дальнейшего лечения.

Таблица 1Дифференциальная диагностика психогенной и органической ЭДПоказателиОрганическая ЭДПсихогенная ЭДначалопостепенноевнезапноетечениепрогрессирующеепериодическоевидпостояннаяситуационнаясвязь с заболеванием или приемом фармпрепаратовнепосредственнаяотсутствуетСвязь с психологическим провоцирующим факторомотсутствуетнепосредственнаяночная или утренняя эрекцияотсутствуетсохранена

Таблица 2Причины лекарственной ЭДГруппа фармпрепаратовПрепаратыДиуретикитиазидные диуретики спиронолактон  Гипотензивные средстваантагонисты кальция метилдофа клонитидин резерпин
β-адреноблокаторы гуанетидин  Сердечные гликозиды и гиполипидемические средствадигоксин гемфиброзил клофибрат  Антидепрессантыингибиторы обратного захвата серотонина трициклические антидепрессанты литий ингибиторы моноаминооксидазы  Нейролептикибутирофеноны фенотиазины  H₂-блокаторыранитидин циметидин  Гормональные препаратыпрогестерон эстрогены глюкокортикоиды агонисты гонадолиберина
ингибиторы 5α-редуктазы  Противоопухолевые средствациклофосфамид метотрексат интерферон-α-2а  М-холиноблокаторыдизопирамид противосудорожные средстваПсихоактивные средстваалкоголь кокаин марихуана

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Осуществляют моделирование эрекции путем введения больному натощак виагры с учетом индекса массы тела (ИМТ). При ИМТ менее 18,5 вводят дозу виагры, равную 25 мг; при ИМТ от 18,6 до 30-50 мг; при ИМТ более 30-100 мг. После возникновения эрекции, близкой физиологической, проводят УЗДМПК. При этом время проведения УЗДМПК после введения рассчитанной по ИМТ дозы виагры определяют с учетом кожного дермографизма на момент обследования: при белом дермографизме вводят дозу виагры, равную 25 или 50 мг, за 30 мин до УЗДМПК, а дозу виагры, равную 100 мг, вводят за 60 мин; при красном дермографизме дозы виагры, равные 25 и 50 мг, вводят за 45 мин до проведения УЗДМПК, а дозу виагры, равную 100 мг - за 90 мин. Если во время УЗДМПК выявляют недостаточный прирост эректильной площади кавернозных тел и/или недостаточность артериального кровотока, и/или патологический венозный дренаж по глубокой дорзальной вене, и/или глубоком пенильным венам, и/или ускоренный кровоток в венах полового члена, то ставят диагноз: васкулогенная эректильная дисфункция (ВЭД). Способ расширяет арсенал средств для диагностики васкулогенной эректильной дисфункции. 8 ил., 2 табл.

Способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции (ВЭД) у мужчин, включающий моделирование эрекции с помощью перорального приема виагры с последующим визуальным эротическим стимулированием (ВЭС) для проведения ультразвуковой допплерометрии пенильного кровотока (УЗДМПК), отличающийся тем, что моделирование эрекции проводят путем введения больному натощак виагры с учетом индекса массы тела (ИМТ), и при ИМТ менее 18,5 вводят дозу виагры, равную 25 мг; при ИМТ от 18,6 до 30-50 мг; при ИМТ более 30-100 мг; после возникновения эрекции, близкой физиологической, проводят УЗДМПК; при этом время проведения УЗДМПК после введения рассчитанной по ИМТ дозы виагры определяют с учетом кожного дермографизма на момент обследования: при белом дермографизме вводят дозу виагры, равную 25 или 50 мг, за 30 мин до УЗДМПК, а дозу виагры, равную 100 мг, вводят за 60 мин; при красном дермографизме дозы виагры, равные 25 и 50 мг, вводят за 45 мин до проведения УЗДМПК, а дозу виагры, равную 100 мг - за 90 мин; и если во время УЗДМПК выявляют недостаточный прирост эректильной площади кавернозных тел, и/или недостаточность артериального кровотока, и/или патологический венозный дренаж по глубокой дорзальной вене, и/или глубоким пенильным венам, и/или ускоренный кровоток в венах полового члена, то ставят диагноз: васкулогенная эректильная дисфункция (ВЭД).