СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ Российский патент 2002 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции (сосудистой импотенции).

Известно, что подавляющее большинство (70%) случаев импотенции являются сосудистыми по своему происхождению (П.А.Щеплев автореферат на соискание ученой степени ДМН. Эстетическая хирургия полового члена. 1996 г., стр. 26 [1]).

Сосудистая импотенция по преимущественному сосудистому поражению подразделяется на артериальную, венокорпоральную (венозную) и смешанную. В основе эрекции лежит гемодинамический феномен, заключающийся в росте интракорпорального давления, достигаемого увеличением артериального притока при уменьшении оттока крови по венозной системе за счет активации корпоровенооклюзивного механизма. Для возникновения эрекции используется интракавернозный фармакологический тест, оцениваемый по шкале, предложенной Юнемом в 1998 году. Он проводится по следующей методике: в одно из кавернозных тел полового члена ближе к головке полового члена проводилась инъекция тест-дозы. Как правило это был или папаверин - 10 мг, или производные альпростадила - эдекс, каверджект 2,5 мкг. Далее производился подбор тест-дозы не чаще 2 раз в неделю у каждого пациента с целью создания ригидной эрекции. Для этого используются дозы до 60 мг папаверина, 20 мкг альпростадила.

В последующем производится оценка фармакологически индуцированного ответа, в котором учитывались такие показатели как латентное время, качество эрекции и продолжительность ее, изменение качества эрекции при изменении положения тела и физической нагрузки. (О. Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко. Андрология. Медиа Пресс, 1999, стр. 12. [2]).

Недостатком данного способа является то, что диагностика затруднена из-за небольшого диаметра сосудов <1 мм, их резистентности и автономности гемодинамических феноменов, возникающих при эрекции.

Известно также то, что для диагностики артериальной эректильной дисфункции используется методика фармакоангиографии или селективной илиакографии. Для этого в условиях рентгенооперационной после местной анестезии пунктируют бедренную артерию. Под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя катетер проводят до бифуркации брюшного отдела аорты и при автоматической подаче контрастного вещества выполняют серию рентгеновских снимков для исключения стенотических поражений крупных артериальных сосудов. Затем катетеризируются внутренние подвздошные артерии билатерально и выполняются серии ангиограмм в фазу покоя полового члена и в фазу начала эрекции (тумесценции). Эрекция достигается интракавернозным введением вазоактивных препаратов. В фазе покоя оценивается состояние подвздошной, срамной артерии. Визуализация артерий полового члена невозможна из-за высокого интракавернозного сопротивления вышеуказанных сосудов и их малого диаметра. В фазу начала эрекции (тумесценции) происходит дилятация гладкомышечных структур кавернозной ткани и пенильных артерий, что позволяет оценить состояние последних: наличие и характер изменения калибра, равномерность заполнения сосудов и их симметричность заполнения. (Rajfer J. - 1990, J. Urology vol. 143, р. 11128-1131 [3]).

Недостатками этого метода является большое количество ложно-положительных результатов артериальной недостаточности полового члена, так при использовании вазоактивных препаратов исследование может не совпасть с фазой максимальной дилятации артерий, высокий стресс и вероятность ингибирующей симпатической импульсации, приводящей к вазоконстрикции сосудов, а также длительная экспозиция ионизирующего излучения и токсическое действие рентгенконтрастных препаратов на кавернозную ткань полового члена.

Наиболее близким по технической сущности и числу общих признаков является способ диагностики васкулогенной эректильной дисфункции полового члена путем введения в кавернозное тело полового члена вазоактивного препарата и последующего проведения физиологического исследования (Руководство по урологии под редакцией Н.А.Лопаткина. 3 издание, Медицина, 1998 г., стр. 609 [4]).

При этом для исследования венокорпоральной эректильной дисфункции проводится динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография (DICC), предложенная Goldstein (1987). Данная методика представляет четырехфазовое исследование с определением максимального интракавернозного давления, скорости потока, необходимой для поддержания эрекции, определение систолического окклюзионного давления и непосредственно кавернозографии, выполняемой при интракавернозном давлении приблизительно равным 80 мм рт.ст.

Кавернозография - метод, позволяющий наглядно оценить анатомические предпосылки веноокклюзивной дисфункции с определением типа венозной "утечки", предположить наличие склероза кавернозной ткани.

Кавернозография выполняется как самостоятельное рентгенологическое исследование или является этапом проведения фармакокавернозометрииграфии. В условиях рентгеновского кабинета в горизонтальном положении пациента производится пункция одного кавернозного тела с последующим введением рентгенконтрастного препарата "Урографин" в среднем объеме 20 мл. В конце введения выполняется снимок. Исследование повторяли после интракавернозного введения вазоактивных препаратов (папаверин гидрохлорид, Каверджект) на фоне фармакологически индуцируемой эрекции.

По характеру контрастирования кавернозных тел производилась оценка состояния кавернозной ткани. Оценивалось состояние и характер формирования основных венозных коллекторов глубокой дорзальной вены, глубоких пенильных вен, внутренних срамных и вен простато-везикального сплетения.

Фармакоспонгиозография выполнялась по следующей методике:
в горизонтальном положении пациента производилась пункция головки полового члена по средней линии с последующим введением рентгенконтрастного препарата "Урографин" в объеме 20 мл. В конце введения выполнялся рентгеновский снимок. Исследование повторяли на фоне фармакологически индуцируемой эрекции. Производилась оценка состояния, тип строения глубокой дорэальной вены, взаимосвязь формирующих ее структур со спонгиозным телом уретры. Динамика состояния венозной системы оценивалась до и после фармакологической нагрузки. Фестончатость контуров кавернозных тел, неравномерность контрастирования, наличие дефектов наполнения, локальное уменьшение диаметра, выявленные при кавернозографии, рассматривались как косвенные признаки склероза кавернозной ткани.

Варикозные изменения основных венозных коллекторов, стойкое их контрастирование, контрастирование системы глубокой дорзальной вены, головки полового члена и спонгиозного тела уретры на фоне фармакологической искусственной эрекции рассматривались как признаки, свидетельствующие о морфологических изменениях венозной системы полового члена. Классификация венозной "утечки" производилась на основании преобладающего пути венозного оттока: проксимальный тип (патологический венозный сброс по глубоким пенильным венам), дистальный тип (венозный сброс по глубокой дорзальной вене), смешанный тип при их сочетании.

Недостаток способа [4] состоит в том, что исследование является инвазивным и сопряжено с развитием ряда осложнений и побочных реакций, так как возникновение таких осложнений как склероз кавернозной ткани, пролонгированная эрекция (приапизм), токсическое повреждение эндотелия исследователи связывают с использованием рентгенконтрастных препаратов с высокой осмолярностью.

Задача, на решение которой направлен предложенный способ, заключается в повышении точности диагностирования васкулогенной эректильной дисфункции полового члена путем улучшения визуализации его гемодинамических и структурно-органических изменений. Технический результат от использования предложенного способа заключается в визуализации мелких сосудов и вено-венозных перетоков, а также структурных изменений кавернозных и спонгиозных тел полового члена.

Названный технический результат достигается за счет того, что при диагностике васкулогенной эректильной дисфункции полового члена путем введения в кавернозное тело полового члена вазоактивного препарата и последующего проведения физиологического исследования его сосудов, согласно изобретению, в другое кавернозное тело полового члена вводят газообразный контрастный препарат, после чего проводят массаж полового члена в течение 2-3 с, а исследования ведут с помощью ультразвука.

В медицине известны неинвазивные методы ультразвукового исследования полового члена и его сосудов (журнал Медицинская визуализация, 1, 1998 г., Зубарев А.В., Гаженов В.Е., Кисляков М.В. "Контрастная эхография", стр. 2-23 [5] ). Однако, указанный способ [5] не позволяет достичь заявленного технического результата по визуализации мелких сосудов и вено-венозных перетоков, так как в нем отсутствует операция по введению газообразного контрастного препарата во второе кавернозное тело после введения вазоактивного препарата в первое кавернозное тело полового члена.

Заявителями не обнаружено решений, содержащих общую совокупность существенных признаков, указанных в формуле изобретения, что позволяет сделать вывод о соответствии заявленного способа критериям изобретения "новизна" и "изобретательский уровень".

Способ реализуется следующим образом: для улучшения визуализации мелких сосудов, особенно вено-венозных перетоков и структурных изменений кавернозных и спонгиозных тел полового члена после введения вазоактивного препарата в одно кавернозное тело, в другое вводится газообразный контрастный препарат, например Эховист 200 или левовист. Затем в течение 2-3 с проводят массаж полового члена, после чего начинают ультразвуковое исследование при известных режимах. При этом используются приборы типа Logiq 500, 700 и Logiq 700 "Expert" GE (CШA) с датчиками с частотой от 3,5 до 13 МГц, режимом триплексного сканирования, включающего сочетание В-режима, цветовых доплеровских методов и спектральной доплерографии.

Исследование сосудов полового члена выполняется до и после фармакологической пробы датчиками 7,5-13 МГц. В случаях выраженного фобического состояния перед инъекцией вазоактивного препарата в половой член и медицинских противопоказаниях исследование проводилось с сексуальной стимуляцией.

Исследование проводится по вентральной, дорзальной и боковым плоскостям полового члена с углом наклона датчика от 45 до 60^o. Оценивается состояние кавернозных тел полового члена и спонгиозного тела уретры с точки зрения их однородности и целостности эхоструктуры. Затем в состоянии покоя визуализируются артериальные стволы полового члена, доразальные и кавернозные артерии. При продольном сканировании в центральных отделах каждого кавернозного тела определяют кавернозную артерию. При этом положения датчика по отношению к боковым поверхностям кавернозных тел было 45^o. При обследовании кавернозных артерий оценивается толщина стенок и внутренний диаметр этих сосудов, характер кровотока и его параметры. Визуализация дорзальных артерий выполняется у основания и ближе к его головке с одноименной стороны полового члена. После этого при цветовом или энергетическом доплеровском исследовании оценивается характер кровотока и варианты анастомозирования между артериями полового члена. Визуализация уретральных артерий выполняется с дорзальной или вентральной поверхностей полового члена. В последнем случае укладывая половой член на гипогастральную область. Вторым этапом после фармакопроб исследовали артериальный кровоток в течение периода времени от латентной до стадии ригидной эрекции и ее стихания. При выраженных сосудистых расстройствах исследование проводили на фоне максимального фармакологического ответа. При использовании фармакологического теста ультразвуковое исследование начинали выполнять сразу по окончании введения препарата. Оценивали следующие показатели: увеличение диаметра артерии, максимальную линейную систолическую скорость кровотока, угол, независимые показатели. Параметр увеличения диаметра артерии необходим как показатель эластичности стенки.

Из венозных систем полового члена в первую очередь изучается состояние глубокой дорсальной вены, циркулярных, поверхностной дорзальной вены, глубоких пенильных вен без и с пробой Вальсальвы. В связи с этим, кроме оценки состоянии венозных сосудов полового члена, выполняется исследование венозного оттока не только непосредственно в сосудах полового члена, но и в магистральных венах бедра, глубоких венах таза, пубикальных венах, венах гроздьевидного сплетения до введения вазоактивного препарата в кавернозное тело полового члена и на фоне фазы тумесценции. Визуализация сосудов осуществлялась через промежностную или препубикальную зону.

Интракавернозное и интраспонгиозное введение газообразного контрастного препарата (ультразвукового контраста Эховист 200) путем пункции одного из кавернозных или спонгиозного тел полового члена и введение 13,5 мл данного раствора после введения вазоактивного препарата. Метод введения в кавернозные тела органа мишени позволяет избежать метаболизма ее в печени.

Предложенный способ позволяет за счет способности акустически активных микропузырьков газа, сформировавшихся при смешивании, при попадании в кавернозные и спонгиозное синусы, а затем в сосуды полового члена усиливать амплитуду отраженного эхосигнала за счет акустического резонанса большого размера формирующих его микроцастиц до 5-15 мкм, выявлять гемодинамически значимые дефекты кавернозных, спонгиозного тел и сосудов полового члена с более высокой разрешающей способностью, так как отражающая способность микропузырьков воздуха в десятки миллионов раз выше отражающей способности частиц крови.

Заявленный способ позволяет определять венокорпоральные сосудистые нарушения и зоны перифокальных фиброзных изменений при стриктурах мочеиспускательного канала. Побочных эффектов не определялось за счет состава (природное происхождение), невысокой концентрации и осмолярности, равной плазменной.

Таким образом задача, на решение которой направлены заявленный способ дополнительного контрастирования при ультразвуковом исследовании, состоит в том, чтобы неинвазивным методом получить достоверную ангиографическую картину сосудов полового члена. С учетом систолической скорости кровотока в магистральных сосудах 30 см/с и периодом полураспада препарата 10 мин времени для исследования достаточно.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной М. - 67 лет. Жалобы на отсутствие спонтанных эрекций и половую абстененцию в течение 2 лет. Женат, жене 35 лет, в браке 3 года. Из анамнеза известно, что страдает ИБС в течение 20 лет, перенес инфаркт миокарда в 1981, 1986, 1998 годах, страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в течение 5 лет, артериальной гипертонией 7 лет, АД макс - 170/100, рабочее давление 140/80 мм рт.ст. Постоянно принимает лакрен-5 мг-1, при осмотре несколько повышенного питания, нормостеники: рост 168 см, вес 78 кг, рс - 72 в 1 мин, АД - 140/80 мм рт.ст., наружные половые органы развиты правильно, яички обычных размеров безболезненны, тургор мошонки снижен. Половой член обычных размеров, пульсация дорзальных артерий полового члена не определяется, при ректальном иследовании - простата увеличена в 1,5 раза, эластической консистенции, уровень половых гормонов ЛГ, ФСГ, ПРл, Тестестерона не изменены. Интраквернозный фармакотест - 20 мг эдекса. Через 15 мин эрекция, соответствующая стадии неполной ригидности, на протяжении 15 мин. Интракавернозно введено 13,5 мл Эховист 200. Произведен массаж в течение 2-3 с полового члена. Выявлены множественные гиперэхогенные образования до 2-3 мм в кавернозной ткани, вокруг которых микропузырьки эхоконтраста усиливают акустический ответ. В области ножек полового члена и в области головки определяется кровоток Vmax до 12 см/с по глубоким пенильным и венозному сплетениям под головкой, в просвете которых микропузырьки эховиста 200 усиливают отраженный эхосигнал.

Заключение: диффузный фиброз кавернозных тел, смешанная форма венокорпоральной эректильной дисфункции.

Данный пример демонстрирует новые возможности применения ультразвукового контраста Эховист 200 для выявления патологии структуры кавернозных тел полового члена и выявлению венозных признаков венокорпоральной ЭД в калибре сосудов, которые до применения ультразвукового контраста не визуализировались.

Пример 2.

Больной К - 53 года. Жалобы на искривления полового члена в течение 1 года. Страдает болезнью Пейрони, половые акты болезненны, спонтанные эрекции редкие - 1 раз в неделю, сексуально не реабилитирован. Неоднократные курсы лечения лидаза, гидрокартизон без эффекта. При осмотре на дорзальной поверхности полового члена имеется полуциркулярное утолщение белочной оболочки, охватывающее правое кавернозное тело, искривление 40^o. Интракавернозно 10 мг - эдекса, эрекция 25 мин, латентное время - 1 мин, стадия ригидности 5 мин, затем вялая детумесценция. Интракавернозно в левое тело введено 13,5 мл Эховист 200. Проведен массаж полового члена в течение 3 с. В области фибропластического утолщения белочной оболочки выявлен венозный сброс по циркулярным венам до 10 см/с. Диагностирована венокорпоральная ЭД. Осложнений после введения ультразвукового контраста не было.

Таким образом, применение ультразвуковых контрастов при диагностике васкулогенной ЭД оправдано, так как позволяет улучшить визуализацию мелких сосудов и структурных изменений кавернозных тел за счет акустического резонанса и безопасно.

Способ может быть использован в области медицины, в частности в диагностике эректильной дисфункции. В одно кавернозное тело полового члена вводят вазоактивный препарат. В другое кавернозное тело вводят газообразный контрастный препарат. Затем проводят массаж в течение 2-3 с. Исследование ведут с помощью ультразвука.

Способ исследования для диагностики васкулогенной эректильной дисфункции полового члена путем введения в кавернозное тело полового члена вазоактивного препарата и последующего проведения физиологического исследования сосудов полового члена, отличающийся тем, что дополнительно в другое кавернозное тело полового члена вводят газообразный контрастный препарат, после чего проводят массаж полового члена в течение 2-3 с, а исследование ведут с помощью ультразвука.