СПОСОБ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ ПРИ ОБШИРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Российский патент 2004 года по МПК A61M1/34 A61G10/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно, к способам подготовки больных, направленных на усиление гемопоэза с целью заготовки аутокрови и компенсации операционной кровопотери, может также использоваться при подготовке пациентов с редкими группами крови и наличием тяжелой аллергии в анамнезе.

К известным способам подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах путем стимуляции эритроцитарного ростка относятся:

- подкожное введение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в дозе 2000 ЕД на этапах эксфузий аутокрови и на второй день после операции (Бондаренко Н.М., Березницкий В.Я. Динамика изменения показателей красной крови у хирургических больных на фоне аутогемотрансфузии. Вiник морськоп медицини, 2001, №2 (14) (квiтень-червень);

- внутривенное введение ЭП 200 ЕД/кг 3 раза в неделю на фоне перорального приема сульфата железа 210 мг/день при необходимости заготовки аутокрови в несколько этапов (Жибурт Е.Б., Серебрянная Н.Б. Эритропоэтин в клинической медицине. Terra medica, 1997, 3, c.9);

- внутривенное введение 3000 ЕД ЭП после однократной эксфузии 1200-1600 мл аутокрови при незлокачественных заболеваниях перед пневмонэктомиями, лобэктомиями и сегментэктомиями (Жибурт Е.Б., Серебрянная Н.Б. Эритропоэтин в клинической медицине. Terra medica, 1997, 3, c.9).

К недостаткам вышеперечисленных способов подготовки больных к аутогемотрансфузии путем стимуляции эритропоэза, используемых в настоящее время с целью оптимизации показателей гемограммы при осуществлении забора аутокрови, относятся:

1. Невозможность быстрого восстановления показателей, что значительно удлиняет сроки предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

2. Недостаточная эффективность монотерапии человеческим рекомбинантным эритропоэтином, приводящая к анемизации больных в период между кроводачами и в раннем послеоперационном периоде.

3. Необходимость назначения больших доз ЭП, что значительно удорожает лечение и приводит к аллергизации больного.

4. При пероральном приеме железосодержащих препаратов всасывается менее 30% поступающего в желудочно-кишечный тракт железа, что требует назначения больших доз препаратов и удлиняет сроки лечения.

Из перечисленных способов подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах путем стимуляции эритропоэза в качестве прототипа нами выбран способ подготовки человеческим рекомбинантным эритропоэтином, когда введение препарата осуществляется на этапах эксфузий аутокрови и на второй день после операции в дозе 2000 ЕД подкожно.

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является недостаточная эффективность, а также отсутствие индивидуального подбора суммарной дозы, что приводит к анемизации больного и удлинению сроков пребывания в стационаре.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа подготовки больных к аутогемотрансфузии за счет оптимизации показателей гемограммы (гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит) на этапах эксфузий аутокрови и в послеоперационном периоде, подбора индивидуальной суммарной дозы ЭП, а также сокращения сроков пребывания в стационаре.

Поставленная задача решается тем, что при обширных хирургических вмешательствах с планируемой аутогемотрансфузией в течение 8-12 дней вводят препараты железа, через три дня от начала курса однократно вводят ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела, накануне операции в течение 3-х дней ежедневно проводят по 1-му сеансу гипербарической оксигенации (ГБО), а в день операции и на 3-5 сутки после нее однократно вводят ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела.

В случае двухэтапной заготовки аутокрови при проведении первого забора за 6-8 суток до хирургического вмешательства и осуществлении второй эксфузии через 2-4 дня после первой за 2-3 суток до операции введение препаратов железа начинают за два дня до первой кроводачи, а введение ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела осуществляют между эксфузиями аутокрови, в день операции и в 3-5 сутки послеоперационного периода.

Способ применим при обширных хирургических вмешательствах с прогнозируемой кровопотерей более 15% ОЦК, а именно в случаях необходимости заготовки менее 500 мл аутокрови у пациентов с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л или необходимости двухэтапной заготовки более 700 мл аутокрови у пациентов с нормальными показателями гемограммы (гемоглобин не менее 120 г/л, гематокрит не менее 38%). Программа аутогемотрансфузии составляется с учетом характера заболеваний и предстоящей операции, предполагаемого объема кровопотери, клинического состояния больного, его компенсаторных возможностей и перспективы необходимости в компонентах крови в ходе операции. При необходимости заготовки до 500 мл аутокрови применяется метод острой интраоперационной гемодилюции, когда после введения пациента в наркоз на операционном столе осуществляется забор аутокрови с одновременным замещением объема эксфузируемой крови солевыми растворами.

При заготовке более 700 мл используется метод двухэтапного забора аутокрови с первой эксфузией 400 мл за 6-8 суток до операции и проведением второй через 2-4 суток в объеме 800 мл на фоне переливания ранее заготовленной аутокрови. Оперативное вмешательство производится через 2-3 суток после второй кроводачи.

Способ осуществляется следующим образом. При необходимости заготовки менее 500 мл аутокрови у пациентов с исходной анемией (уровень гемоглобина ниже 110 г/л) в течение 8-12 дней осуществляется парентеральное введение препаратов железа (“Феррум Лек” ежедневно по 2,0 мл внутримышечно), через три дня от начала курса однократно подкожно вводят ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела, за 3 дня до операции ежедневно проводят по 1-му сеансу ГБО, а в день операции и на 3-5 сутки после нее однократно вводят ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела.

В случае заготовки аутокрови методом двухэтапного забора при проведении первой эксфузии за 6-8 суток, а второй за 2-3 суток до оперативного вмешательства введение препаратов железа в указанных дозировках начинают за два дня до первой кроводачи, а введение ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела осуществляют между эксфузиями аутокрови, в день операции и в 3-5 сутки послеоперационного периода. Накануне операции ежедневно проводится по 1-му сеансу ГБО (всего 3 сеанса).

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются: совместное действие ГБО, ЭП и препаратов железа, уменьшение и индивидуальный подбор суммарной дозы ЭП, длительность курса 8-12 дней.

С целью создания достаточной концентрации железа, которое является основным строительным материалом для молекулы гемоглобина, курс начинают с парентерального введения препаратов железа, а именно в течение 8-12 дней осуществляют внутримышечное введение препарата “Феррум Лек” ежедневно по 2,0 мл (100 мг железа в форме комплекса с полиизомальтозой). При парентеральном введении биодоступность железа выше, чем при пероральном, кроме того, назначение препаратов железа за 3 дня до введения ЭП позволяет достичь к этому моменту оптимальной концентрации железа в крови пациента, что снижает потребность в мобилизации железа из депо (печень, мышцы) и, следовательно, позволяет уменьшить дозу ЭП до 30-35 ЕД/кг массы тела. Применение 3 сеансов гипербарической оксигенации в комплексе подготовки к оперативному вмешательству является достаточным для повышения уровня кислорода, растворенного в плазме крови, что обеспечивает увеличение доставки кислорода к тканям и повышает их устойчивость к последующей гипоксии, вызванной интраоперационной кровопотерей. Кроме того, ГБО оказывает стимулирующее влияние на костный мозг, что также позволяет снизить дозу ЭП.

Приводим примеры из клинической практики.

Пример 1.

И.б. №18048, пациентка Т., 46 л., вес 60 кг, поступила в клинику 19.11.01 с диагнозом: “Закрытая травма груди от 25.10.01. Перелом 9 ребра справа. Правосторонний гемоторакс”. Группа крови А(П), резус-положительная. 20.11.01 выполнено дренирование правой плевральной полости, удалено 1100 мл гемолизированной крови. При поступлении в клиническом анализе крови гемоглобин 107 г/л, гематокрит 32,2%, эритроциты 3,38·10¹²/л, цветной показатель 0,96, признаки анизоцитоза. На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: “Свернувшийся гемоторакс”, что явилось показанием к плановому оперативному вмешательству с прогнозируемой кровопотерей более 15% ОЦК. Учитывая объем предстоящей операции и показатели гемограммы, решено заготовить 400 мл аутокрови. 29.11.01 начата подготовка к аутогемотрансфузии по заявляемому способу. 02.12.01 на фоне внутримышечного введения “Феррум Лек” подкожно произведена инъекция ЭП в дозе 30 ЕД/кг массы тела (1800 ЕД). 03-05.12.01 получала по одному сеансу ГБО (всего 3). В клиническом анализе крови накануне операции гемоглобин 114 г/л, гематокрит 34,3%, эритроциты 3,59·10¹²/л, цветной показатель 0,98, что явилось достаточным для осуществления интраоперационного забора аутокрови. 06.12.01 операция - декортикация нижней и средней долей правого легкого, атипичная краевая резекция нижней доли. Операционная кровопотеря оценена гравиметрическим способом и составила 645 мл. Кровопотеря возмещена 400 мл аутокрови, заготовленной методом острой нормоволемической гемодилюции. Введение препаратов железа продолжено до 3-их суток послеоперационного периода. В день операции и на 3 сутки после нее произведено подкожное введение 1800 ЕД ЭП. В 1-ые сутки послеоперационного периода уровень гемоглобина составил 104 г/л, гематокрит 31,4%, эритроциты 3,19·10¹²/л, цветной показатель 1,0, признаков напряжения гемопоэза (анизоцитоз, пойкилоцитоз) не выявлено. 19.12.01 пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. При выписке в клиническом анализе крови гемоглобин 113 г/л, гематокрит 34,1%, эритроциты 3,34·10¹²/л, цветной показатель 1,01. Переливание компонентов донорской крови во время операции и в послеоперационном периоде не потребовалось. Послеоперационный койко-день составил 13 суток.

Пример 2.

И.б. №3360, пациентка Б., 67 л., вес 52 кг, поступила в клинику 22.02.02 с основным диагнозом: “Рак желудка T2N1M0”. Группа крови 0(I), резус-отрицательная. В связи с верифицированным раком желудка установлены показания к плановому оперативному лечению. Учитывая объем прогнозируемой кровопотери (более 15% ОЦК) и редкую группу крови пациентки, решено произвести двухэтапную заготовку аутокрови. До начала терапии в клиническом анализе крови гемоглобин 125 г/л, гематокрит 39,1%, эритроциты 3,91·10¹²/л, цветной показатель 0,94. 06.03.02 начата подготовка к аутогемотрансфузии по предлагаемому способу. 08.03.02 на фоне внутримышечного введения “Феррум Лек” осуществлена первая эксфузия аутокрови в количестве 400 мл. 09.03.02 подкожно произведена инъекция ЭП в суммарной дозе 1600 ЕД. В клиническом анализе крови 11.03.02 гемоглобин 121 г/л, гематокрит 37,7%, эритроциты 3,65·10¹²/л, цветной показатель 0,99. 11.03.02 на фоне переливания ранее заготовленной аутокрови выполнена вторая эксфузия в объеме 800 мл. 11-13.02.02 получала по одному сеансу ГБО (всего 3). В клиническом анализе крови накануне операции гемоглобин 123 г/л, гематокрит 38,4%, эритроциты 372·10¹²/л, цветной показатель 0,99. 14.02.02 операция - субтотальная резекция желудка с анастомозом по Бильрот-II. Операционная кровопотеря оценена гравиметрическим способом и составила 950 мл. Кровопотеря возмещена 800 мл аутокрови. Введение препаратов железа продолжено до 3-их суток послеоперационного периода. В день операции и на 3 сутки после нее произведено подкожное введение 1600 ЕД ЭП. В 1-ые сутки послеоперационного периода уровень гемоглобина составил 111 г/л, гематокрит 34,7%, эритроциты 3,42·10¹²/л, цветной показатель 0,97. 30.03.02 пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. При выписке в клиническом анализе крови гемоглобин 132 г/л, гематокрит 41,3%, эритроциты 3,97·10¹²/л, цветной показатель 0,99, признаков напряжения гемопоэза (анизоцитоз, пойкилоцитоз) не выявлено. Переливание компонентов донорской крови во время операции и в послеоперационном периоде не потребовалось. Послеоперационный койко-день составил 16 дней.

Пример 3.

И.б. №13987, пациент Р., 37 л., вес 66,5 кг, переведен в клинику из терапевтического стационара 02.10.01 с диагнозом: “Центральный рак верхнедолевого бронха справа T3N2M0. Синдром верхней полой вены”. Группа крови B(III), резус-отрицательная. Верифицированный рак легкого явился показанием к плановому оперативному лечению. Учитывая объем прогнозируемой кровопотери (более 15% ОЦК) и редкую группу крови пациента, решено произвести двухэтапную заготовку аутокрови. До начала терапии в клиническом анализе крови гемоглобин 127 г/л, гематокрит 39,7%, эритроциты 4,12·10¹²/л, цветной показатель 0,92. 09.10.01 начата подготовка к аутогемотрансфузии по заявляемому способу. 11.10.01 на фоне внутримышечного введения “Феррум Лек” осуществлена первая эксфузия аутокрови в количестве 400 мл. 13.10.01 подкожно произведена инъекция ЭП в дозе 30 ЕД/кг массы тела (2000 ЕД). 14.10.01 гемоглобин 123 г/л, гематокрит 38,5%, эритроциты 3,9·10¹²/л. 15.10.01 на фоне переливания ранее заготовленной аутокрови выполнена вторая эксфузия в объеме 800 мл. 15-17.10.01 получил по одному сеансу ГБО (всего 3). В клиническом анализе крови накануне операции гемоглобин 118 г/л, гематокрит 36,9%, эритроциты 3,56·10¹²/л, цветной показатель 0,99. 18.10.01 операция - расширенная пульмонэктомия справа с интраперикардиальной перевязкой легочной артерии, декомпрессия верхней полой вены. Операционная кровопотеря оценена гравиметрическим способом и составила 850 мл. Кровопотеря возмещена 800 мл аутокрови. Введение препаратов железа продолжено до 2-ых суток послеоперационного периода. В день операции и на 3 сутки после нее произведено подкожное введение 2000 ЕД ЭП. В 1-ые сутки послеоперационного периода уровень гемоглобина составил 117 г/л, гематокрит 36,6%, эритроциты 3,62·10¹²/л, цветной показатель 0,97. 05.11.01 пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При выписке в клиническом анализе крови гемоглобин 124 г/л, гематокрит 38,8%, эритроциты 3,81·10¹²/л, цветной показатель 0,98, признаков напряжения гемопоэза (анизоцитоз, пойкилоцитоз) не выявлено. Переливание компонентов донорской крови во время операции и в послеоперационном периоде не потребовалось. Послеоперационный койко-день составил 18 дней.

Приводим примеры подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах по способу-прототипу.

Пример 1.

И.б. №13987, пациент Ф., 54 л., вес 75 кг, поступил в клинику 01.03.02 с диагнозом: “Центральный рак верхнедолевого бронха слева с переходом на левый главный бронх T2N1-2M0”. Группа крови А(II), резус-положительная. Верифицированный рак легкого явился показанием к плановому оперативному лечению. Учитывая объем прогнозируемой кровопотери (более 15% ОЦК), решено произвести двухэтапную заготовку аутокрови. До начала терапии в клиническом анализе крови гемоглобин 129 г/л, гематокрит 40,5%, эритроциты 4,05·10¹²/л, цветной показатель 0,97. 06.03.02 осуществлена первая эксфузия аутокрови в количестве 400 мл. В этот же день подкожно произведена инъекция ЭП в дозе 2000 ЕД. После первой кроводачи в клиническом анализе крови гемоглобин 121 г/л, гематокрит 37,9%, эритроциты 3,96·10¹²/л, цветной показатель 0,93. 09.03.02 на фоне переливания ранее заготовленной аутокрови выполнена вторая эксфузия в объеме 800 мл. В этот же день подкожно произведена инъекция ЭП в дозе 2000 ЕД. В клиническом анализе крови накануне операции гемоглобин 111 г/л, гематокрит 34,8%, эритроциты 3,61·10¹²/л, цветной показатель 0,92. 12.03.02 операция - расширенная пульмонэктомия слева с интраперикардиальной обработкой сосудов. Операционная кровопотеря оценена гравиметрическим способом и составила 750 мл. Кровопотеря возмещена 800 мл аутокрови. Во 2-ые сутки послеоперационного периода произведено подкожное введение 2000 ЕД ЭП. В 1-ые сутки после операции гемоглобин составил 95 г/л, гематокрит 29,8%, эритроциты 3,43·10¹²/л, цветной показатель 0,83. В дальнейшем сохранялись признаки послеоперационной анемии: в клиническом анализе крови 25.03.02 гемоглобин 98 г/л, гематокрит 30,7%, эритроциты 3,57·10¹²/л, цветной показатель 0,85, признаки напряжения гемопоэза (анизоцитоз, пойкилоцитоз). В связи с этим парентерально назначены препараты железа и 25.03.02 произведено подкожное введение 3000 ЕД ЭП, что привело к увеличению уровня гемоглобина 29.03.02 до 112 г/л, гематокрита до 35,1%. Переливание компонентов донорской крови во время операции и в послеоперационном периоде не производилось, однако для нормализации показателей гемограммы потребовалась дополнительная стимуляция эритропоэза. Послеоперационный койко-день составил 23 дня.

Пример 2.

И.б. №18734, пациент Э., 63 л., вес 65 кг, поступил в клинику 29.11.01 с диагнозом: “Центральный рак левого главного бронха T2N2M0. Кровохарканье”. Группа крови А(II), резус-положительная. Верифицированный рак легкого явился показанием к плановому оперативному лечению с прогнозируемой кровопотерей более 15% ОЦК. Решено произвести двухэтапную заготовку аутокрови. До начала терапии в клиническом анализе крови гемоглобин 121 г/л, гематокрит 38,5%, эритроциты 3,7·10¹²/л аутокрови в количестве 400 мл. В этот же день подкожно произведена инъекция ЭП в дозе 2000 ЕД. После кроводачи в клиническом анализе крови гемоглобин 108 г/л, гематокрит 34%, эритроциты 3,41·10¹²/л, цветной показатель 0,95, анизоцитоз. В связи с низкими показателями гемограммы от дальнейшей заготовки аутокрови решено отказаться. 18.12.01 операция - расширенная пульмонэктомия слева с интраперикардиальной обработкой сосудов. Операционная кровопотеря оценена гравиметрическим способом и составила 700 мл. Кровопотеря возмещена 400 мл аутокрови. В день операции и во 2-ые сутки послеоперационного периода произведено подкожное введение 2000 ЕД ЭП. В 1-ые сутки после операции гемоглобин составил 113 г/л, гематокрит 35,3%. В дальнейшем нарастали признаки послеоперационной анемии: в клиническом анализе крови 21.12.01 гемоглобин 74 г/л, гематокрит 23,5%, эритроциты 2,4·10¹²/л, цветной показатель 0,92, признаки напряжения гемопоэза (анизоцитоз, пойкилоцитоз). В связи с этим 21.12 и 22.12.01 произведено переливание 250 мл донорской эритроцитной массы. При выписке гемоглобин 116 г/л, гематокрит 36,9%, эритроциты 3,52·10¹², цветной показатель 0,98. Послеоперационный койко-день составил 34 дня.

Предложенный способ подготовки к аутогемотрансфузии применен у 23 пациентов. Осложнений, связанных с забором аутокрови, не было. Случаев послеоперационной анемии не наблюдалось. Средний послеоперационный койко-день составил 16 дней.

Таким образом, по сравнению с выбранным прототипом подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах заявляемый способ позволяет заготовить необходимое количество аутокрови, приводит к более быстрому восстановлению показателей гемограммы как на этапах эксфузий, так и в послеоперационном периоде, при этом не требуется возмещение кровопотери компонентами донорской крови. Применение данного способа дает возможность заготовить аутокровь и провести хирургическое лечение пациентам с редкими группами крови и наличием тяжелой аллергии в анамнезе. Возможности аутогемотрансфузии расширяются за счет дополнительного применения гипербарической оксигенации, что препятствует развитию тканевой гипоксии и позволяет уменьшить дозу ЭП. Сочетанное применение подкожного введения эритропоэтина, внутримышечного введения препаратов железа и ГБО не только позволяет за короткий срок заготовить необходимое для компенсации операционной кровопотери количество аутокрови, но и обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление больного, способствует снижению количества послеоперационных осложнений, сокращает период подготовки до 8-12 дней и время пребывания пациента на больничной койке после операции в среднем на 5 суток. Переливание аутокрови считается самой безопасной формой гемотрансфузии, позволяющей свести к минимуму риск, связанный с трансфузией донорской крови (см. таблицу).

Изобретение относится к медицине, хирургии. Больным при прогнозируемом обширном хирургическом вмешательстве и при планируемой аутогемотрансфузии вводят препараты железа, эритропоэтин. В течение трех дней до операции проводят по одному сеансу гипербарической оксигенации. Способ может также использоваться у больных с редкими группами крови и при тяжелой аллеогии. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

1. Способ подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах путем стимуляции эритропоэза введением человеческого рекомбинантного эритропоэтина (ЭП) и препаратов железа, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют гипербарическую оксигенацию (ГБО), подготовка больного составляет 8-12 дней, в течение которых вводят препараты железа, через три дня от начала курса однократно вводят ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела, накануне операции в течение 3 дней ежедневно проводят по 1 сеансу ГБО, а в день операции и на 3-5-е сутки после нее однократно вводят ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае двухэтапной заготовки аутокрови при проведении первого забора за 6-8 суток до хирургического вмешательства и осуществлении второй эксфузии через 2-4 дня после первой за 2-3 суток до операции введение препаратов железа начинают за два дня до первой кроводачи, а введение ЭП в дозе 30-35 ЕД/кг массы тела осуществляют между эксфузиями аутокрови в день операции и в 3-5-е сутки послеоперационного периода.