СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ Российский патент 2008 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «гастроэнтерология», и касается лечения больных хроническим гепатитом (ХГ).

Хронические гепатиты представляют собой глобальную медико-социальную проблему XXI века. Болезни печени занимают существенное место среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста. Высокий уровень заболеваемости гепатитом наносит огромный экономический ущерб. Внедрение новых методов комбинированного лечения хронических гепатитов диктуется ростом заболеваемости, постоянным изменением чувствительности организма пациентов к проводимой медикаментозной терапии, высокой стоимостью лекарственных средств. В последние годы в клинике стали широко использоваться новые физические лечебные факторы, среди которых наибольшее распространение получило низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Лазерная терапия - современное, эффективное средство, обладающее отчетливым противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, улучшающее реологические свойства крови и микроциркуляторные нарушения.

Известен способ лечения больных хроническим гепатитом и использованием внутривенного лазерного облучения крови - (ВЛОК) (Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - М.: НПЛЦ «Техника», 2003. - с.12), мощность на конце световода 1,0-2,0 мВт, продолжительность процедуры 5-10 мин, курс лечения 5-6 дней.

Недостатком данного способа лечения является назначение больным без учета длительности, степени активности и тяжести течения хронического гепатита.

Известен способ лечения больных хроническим гепатитом с использованием накожного воздействия лазерной терапии (Буйлин В.А. Применение лазерного терапевтического аппарата «Мустанг - Био» в комплексной терапии хронического гепатита. Информационно-методический справочник. Москва 1997. С.30), когда больным проводят лечение на фоне медикаментозной и диетотерапии. Методика контактная, головка ЛО1, длина волны 0,89 мкм, ИМ - 5 Вт, частота импульса - 80 Гц, время воздействия на одно поле 64-128 сек, осуществляют воздействие на область печени.

Недостатком указанного способа лечения является то, что при назначении накожной лазерной терапии воздействие происходит только на область печени без учета возможности использования накожного воздействия на точки проекции эпигастрия для регуляции баланса в периферических отделах вегетативной нервной системы, а также область луковицы двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря с целью нормализации пассажа желчи, кроме того, не учитывается выраженность астеновегетативного синдрома, отсутствие объективного контроля за результатами лечения.

Известен способ лечения больных хроническим гепатитом с помощью комбинированного метода лазерной терапии - внутривенное лазерное облучение крови и накожное воздействие (Зоров П.Н. Практическая лазеротерапия. - Симферополь - 1999. - С. 101-103).

Недостатком данного метода является отсутствие дифференцированного подхода в назначении различных методов лазерной терапии без учета варианта течения хронического гепатита, длительности заболевания, частоты обострений.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому изобретению является способ лечения больных хроническим гепатитом, взятый за прототип, включающий применение различных методов лазерной терапии (Макашова В.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных вирусными гепатитами. - М.: НПЛЦ «Техника», 2003. С.11, 19). У прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие существенные признаки: используются различные методы лазерной терапии: внутривенное лазерное облучение крови, местное накожное воздействие, оценивается клиническая эффективность используемых методов и некоторые лабораторные показатели, в частности изменение ферментов (АЛТ, ACT), билирубина, щелочной фосфатазы.

Однако недостатком прототипа является то, что оценка эффективности лазерной терапии проводилась с учетом только клинических и биохимических данных без учета инструментальных данных, а также отсутствие дифференцированного подхода к лечению хронического гепатита. Назначение ВЛОК, накожного метода осуществляется без учета длительности, степени активности и тяжести заболевания, не учитывается возможность использования этих методов в коррекции реологических свойств крови, показателей системы цитокинов, а также микроциркуляторных нарушений у больных хроническим гепатитом.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного лечения больных хроническим гепатитом в фазе обострения.

Решение этой задачи обеспечивает положительное влияние на патологические процессы, происходящие в печени, уменьшает клинические проявления, снижает медикаментозную нагрузку на больного, а также частоту обострений, уменьшает пребывание больного в стационаре, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии и дает обоснование эффективности лазерной терапии в комплексном лечении хронических гепатитов в фазе обострения.

Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа лечения больных хроническим гепатитом включает следующие существенные признаки - лазерную терапию назначают дифференцированно: при продолжительности заболевания менее 5 лет, умеренной степени активности и легкой степени течения заболевания ежедневно проводят накожное воздействие курсом 10 процедур с использованием контактно-стабильной методики. Длина волны лазера 0,89 мкм, частота импульса - 80 Гц, мощность 6,5 Вт. Поля воздействия - эпигастрий, проекция желчного пузыря, область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии, область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии, точка пересечения правой среднеключичной линии и 8 межреберья с временем воздействия на 1 поле 60-90 сек и поля воздействия по паравертебральным линиям с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на 1 поле 30 секунд; при продолжительности заболевания более 5 лет, выраженной степени активности, средней и тяжелой степени тяжести течения заболевания проводят внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, в течение 15-20 минут, курс лечения 6-8 процедур. Процедуры выполняются ежедневно.

По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки - лазерная терапия при хроническом гепатите назначают дифференцированно: при продолжительности заболевания менее 5 лет, легкой степени течения заболевания и умеренной степени активности заболевания проводят накожное воздействие; при продолжительности заболевания более 5 лет, средней или тяжелой степени тяжести течения заболевания, выраженной степени активности заболевания проводят внутривенное лазерное облучение крови. В лечении больных хроническим гепатитом используется лазерная терапия как метод нормализации некоторых показателей цитокинов, коррекции микроциркуляторных нарушений и улучшения реологических свойств крови.

Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: за счет дифференцированного лечения больных хроническим гепатитом производится более конкретное назначение методик лечения, которые учитывают степень активности, длительность и тяжесть заболевания больного, что обеспечивает скорейшее купирование симптомов заболевания, повышает качество лечения, сокращает сроки лечения, что выражается в нормализующем действии на систему цитокинов, корригирующем действии на показатели агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов и микроциркуляторных нарушений, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии.

По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».

По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный дифференциальный подход к назначению процедур лазерной терапии, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности лазерной терапии больных хроническим гепатитом, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».

Данный способ осуществляется следующим образом.

Всем больным с хроническим гепатитом проводится комплексная медикаментозная терапия (дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы, симптоматическая терапия и посиндромная терапия) с одновременным применением курса лазерной терапии.

Предлагаемый дифференциальный подход в лечении больных хроническим гепатитом использовался у 78 пациентов. Все больные были поделены на 3 группы. В I (контрольной) группе (31 человек) для лечения использовалась традиционная медикаментозная терапия, больные II группы (30 человек) наряду с медикаментозной терапией получали курс внутривенной лазерной терапии и III-тья группа больных (17 человек) получала курс накожной лазерной терапии.

Курс накожной лазерной терапии осуществляется с помощью аппарата лазерной терапии «Мустанг - био» с датчиками пульса и дыхания с использованием контактно-стабильной методики, длина волны лазера 0,89 мкм, частота импульса 80 Гц, мощность 6,5 Вт. Поля воздействия - эпигастрий, проекция желчного пузыря, область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии, область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии, точка пересечения правой среднеключичной линии и 8 межреберья с временем воздействия на 1 поле 60-90 сек и поля воздействия по паравертебральным линиям с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на 1 поле 30 секунд. Курс лечения 10 процедур.

Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии «Мулат» с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, продолжительность одной процедуры 15-20 минут, курс лечения 6-8 процедур. Процедуры выполняются ежедневно.

Назначение различных методов лазерной терапии проводилось дифференцированно с учетом длительности, тяжести течения заболевания, степени активности.

Показанием к назначению накожной ЛТ являлись: продолжительность заболевания менее 5 лет, легкая степень течения заболевания с умеренной степенью активности.

Показанием к назначению ВЛОК являлись: продолжительность заболевания более 5 лет, выраженная степень активности и средняя и тяжелая степень тяжести течения заболевания

У всех обследованных больных до лечения наблюдался болевой синдром в правом подреберье различной интенсивности, а также отмечалось увеличение размеров печени. Больных также беспокоили чувство тяжести в правом подреберье, горечь и сухость во рту, сниженный аппетит, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, общая слабость.

У больных с хроническим гепатитом в фазе обострения изучали динамику клинических симптомов (см. данные табл.1).

Таблица 1Динамика клинических симптомов у больных ХГ в фазе обострения на фоне лечения.Сроки исследованияГруппа больныхКоличество больных, %СимптомБолевой синдромУвеличение размеров печениГоречь и сухость во ртуСнижен ный аппетитОбщая слабостьДо леченияI гр.31 чел (100%)28 чел (90,3%)30 чел (96,7%)26 чел (83,9%)30 чел (96,7%)II гр.30 чел (100%)29 чел (96,6%)25 чел (83,3%)27 чел (90%)28 чел (93,3%)III гр.17 чел (100%)16 чел (94,1%)16 чел(94,1%)17 чел (100%)15 чел (88,2%)2-3 день терапииI гр.27 чел (87%)27 чел (87%)26 чел (83,8%)25 чел (80,6%)28 чел (90,3%)II гр.24 чел (80%)25 чел (83,3%)20 чел (66,6%)23 чел (76,6%)20 чел (66,6%)III гр.14 чел (82,3%)14 чел (82,3%)11 чел (64,7%)13 чел (76,4%)12 чел (70,5%)5-6 день терапииI гр.19 чел (61,2%)20 чел (64,5%)17 чел (54,8%)20 чел (64,5%)21 чел (67,7%)II гр.10 чел (33,3%)11 чел (36,6%)8 чел (26,6%)7 чел (23,3%)8 чел (26,6%)III гр.8 чел (47,0%)9 чел (52,9%)4 чел(23,5%)5 чел (29,4%)6 чел (35,2%)После окончания курса терапииI гр.5 чел (16,1%)4 чел (13%)3 чел (9,6%)4 чел (13%)10 чел (32,2%)II гр.2 чел (6,6%)2 чел (6,6%)1 чел. (3,3%)2 чел (6,6%)4 чел (13,3%)III гр.2 (11,7%)2 чел (11,7%)1 чел. (5,8%)1 чел (5,8%)4 чел (23%)

Проведенное исследование показывает, что в результате лечения ликвидация болевого и других изучаемых симптомов наблюдалась в более ранние сроки у больных ХГ, получающих медикаментозную терапию и внутривенную лазерную терапию. Так, только у больных II группы наблюдалась ликвидация болевого синдрома, уменьшение размеров печени, улучшение аппетита и общего самочувствия в 93,3% случаев в сравнении с больными I группы (контрольная группа, получающая только медикаментозную терапию), у которых после окончания курса терапии все еще оставались вышеперечисленные симптомы (болевой синдром, горечь и сухость во рту, сниженный аппетит, общая слабость), у больных III группы (получающие медикаментозную терапию и накожную лазерную терапию) в конце курса терапии тоже оставались изучаемые симптомы, только в меньшем процентном отношении (см. таблицу 1).

При проведении лазерной доплеровской флоуметрии у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы микроциркуляции (фиг.1).

Как видно из фиг.1, среди больных как I, так и II, III групп преобладали лица со спастическим типом микроциркуляции. Этот тип наблюдался у 18 пациентов (58,0%) в контрольной группе, в группе больных, получающих внутривенную лазерную терапию, у 18 человек (60%), накожную лазерную терапию у 10 (58,8%). Также встречались пациенты с гиперемическим и застойно-стазическим типом, но в меньшем процентом соотношении. В то же время у некоторой части больных сохранялся и нормоциркуляторный тип микроциркуляции, так у больных I группы он встречался у 3 человек (9,6%), в II группе у 2 (6,6%), во III группе у 1 (5,8%).

Динамика изменения показателей микроциркуляции, изучаемых с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, у больных хроническим гепатитом в процессе лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2Изменение показателей ЛДФ под влиянием НИЛИ у больных хроническим гепатитом с различным типом микроциркуляции.Параметры МЦ (норма)ГруппаНормоциркуляторный типГиперемический типСпастическийЗастойно-стазическийДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияПМ (4,82±0,1 перф. ед.)I гр.5,1±0,54,2±0,67,4±1,364,7±3,462,66±0,82,96±1,33,5±1,13,85±1,82II гр.4,48±0,24,77±0,56,47±0,124,11±0,03***2,3±0,54,6±0,2***3,4±0,34,6±0,5*III гр.4,31±0,74,5±0,67,68±0,35,05±0,83*2,39±0,43,55±0,3*3,5±0,64,4±0,09СКО (0,36±0,06 перф.ед.)I гр.0,3±0,060,31±0,030,63±0,20,65±0,480,28±0,160,3±0,040,26±0,080,53±0,3II гр.0,34±0,30,32±0,030,6±0,070,38±0,03**0,23±0,040,39±0,05*0,28±0,050,37±0,14III гр.0,37±0,50,36±0,20,6±0,010,4±0,01***0,24±0,080,33±0,140,31±0,050,32±0,04ALF (1,07±0,08 перф.ед.)I гр.0,9±0,090,87±0,020,7±0,20,83±0,40,5±0,180,46±0,10,27±0,090,6±0,3II гр.1,0±0,70,98±0,120,63±0,091,06±0,1**0,39±0,080,86±0,15**0,33±0,070,9±0,05***III гр.1,1±0,11,0±0,50,68±0,030,9±0,07**0,3±0,020,66±0,17*0,3±0,090,76±0,1**AHF (0,21±0,01 перф.ед.)I гр.0,23±0,030,19±0,040,38±0,10,27±0,150,27±0,10,17±0,080,15±0,070,23±0,09II гр.0,22±0,020,2±0,020,35±0,050,22±0,03*0,32±0,040,19±0,05*0,14±0,020,22±0,03*III гр.0,24±0,050,23±0,030,41±0,10,25±0,090,26±0,030,22±0,080,16±0,050,19±0,01ACF (0,16±0,02 перф.ед.)I гр.0,14±0,040,14±0,020,34±0,150,5±0,30,11±0,060,098±0,030,09±0,040,22±0,14II гр.0,15±0,10,16±0,30,32±0,050,17±0,04*0,09±0,020,16±0,01**0,1±0,040,17±0,03III гр.0,16±0,030,15±0,070,25±0,020,18±0,02*0,1±0,030,14±0,060,12±0,080,16±0,07ИЭМ (1,63±0,9 перф. ед.)I гр.1,47±0,21,4±0,51,29±0,11,63±0,07**1,27±0,551,36±0,31,17±0,51,37±0,11II гр.1,5±0,031,45±0,21,37±0,11,7±0,09*1,27±0,11,58±0,09*1,1±0,091,53±0,1**III гр.1,49±0,31,53±0,41,54±0,391,8±0,051,24±0,31,4±0,50,93±0,21,41±0,12*РКК (265±25%)I гр.280,4±20,1243,2±33,6173,7±12,6296,3±79,5417,6±57,1330,5±102,9199,5±18,9275,6±126,7II гр.247,7±28,9261,9±29,8194,9±10,0246±13,45**445,4±44,4297,2±37,2*143,7±28,6236,1±19**III гр.255±22,5260,5±17,5187,9±35,1310±10**405,9±36312,3±28*194,43±24270±20**р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы.

Как видно из таблицы 2, у больных хроническим гепатитом имело место нарушение микроциркуляторных процессов, имеющее разнообразный характер. Исследование микроциркуляторной гемодинамики продемонстрировало снижение показателя микроциркуляции, а также отклонение от нормы других исследуемых показателей, таких как среднеквадратическое отклонение (СКО), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), резерв капиллярного кровотока (РКК), а также исходно нарушенное соотношение активных (ALF) и пассивных (AHF, ACF) компонентов микроциркуляторной русла. После проведенного лечения достоверно возросло число больных с нормоциркуляторным вариантом периферического кровотока (фиг.2) преимущественно за счет уменьшения доли спастического типа и в меньшей степени гиперемического и застойно-стазического лишь у больных II и III группы в отличие от больных, получавших только медикаментозную терапию, где достоверного увеличения нормоциркуляторного типа не произошло. Ни у одного пациента из II и III группы не произошла трансформация типа микроциркуляции в застойно-стазический тип.

По данным ЛДФ после лечения у больных I, II и III группы наблюдалась различная динамика показателей ЛДФ в зависимости от проводимой терапии.

Так, у больных I группы (контрольной) после проведенного лечения при гиперемическом типе отмечается недостоверное снижение исходно повышенного ПМ до 4,7±3,46 перф. ед, причем среднеквадратическое отклонение после лечения каких-либо изменений не достигло. В процессе терапии в этой группе наблюдалось незначительное увеличение ALF - до 0,83±0,4 перф. ед. Снижение исходно повышенного показателя быстрых колебаний (AHF) до 0,27±0,15 перф. ед. имело также недостоверный характер; а исходно повышенный показатель пульсовых колебаний в процессе лечения не только не снизился, а даже была отмечена тенденция к повышению ACF в контрольной группе до 0,5±0,3 перф. ед. после лечения. Выявлено недостоверное увеличение РКК до 296,46±79,5% после лечения и достоверное увеличение ИЭМ до 1,63±0,07% (р < 0,01).

После лечения больных в I группе при спастическом и застойно-стазическом типе также достоверных изменений не было выявлено. Так у больных при спастическом типе увеличения исходно сниженного показателя микроциркуляции и СКО не было отмечено. Остается без изменений исходно нарушенное соотношение активных (ALF) и пассивных (AHF, ACF) компонентов микроциркуляторного русла. Исходно увеличенный РКК после проведенного лечения незначительно снизился (табл.2). Аналогичная картина наблюдалась при застойно-стазическом типе, когда после традиционной медикаментозной терапии достоверного улучшения системы микроциркуляции не наблюдалось.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных хроническим гепатитом не сопровождается достоверным улучшением микроциркуляции.

Иная ситуация была после проведенного лечения в группе больных с включением в комплекс лечения внутривенной и накожной лазерной терапии, когда достоверное улучшение показателя микроциркуляции было отмечено во всех гемодинамических типах микроциркуляции. Так у больных с гиперемическим типом микроциркуляции после лечения во II группе ПМ составил - 4,11±0,03 перф. ед. (р<0,001), в III группе - 5,05±0,83 перф. ед. (р<0,05), при спастическом типе ПМ - 4,6±0,2 перф. ед. (р<0,001) и 3,55±0,3 перф. ед. (р<0,05) соответственно и при застойно-стазическом типе ПМ - 4,6±0,5 перф. ед. (р<0,05) во II группе и 4,4±0,09 перф. ед. в III группе.

При гиперемическом типе после лечения наблюдалось увеличение амплитуды медленных колебаний (ALF) во II группе до 1,06±0,1 перф. ед. (р<0,01), в III группе - 0,9±0,07 перф. ед. (р<0,01), сопровождающееся снижением притока крови в микроциркуляторное русло, что является благоприятным именно для гиперемического типа. Снижение показателя быстрых колебаний (AHF) до 0,22±0,03 перф. ед. (р<0,05) во II группе и 0,25±0,09 перф. ед. в III группе, что свидетельствует об уменьшении ишемии ткани. Уровень пульсовых колебаний (ACF) также уменьшился до 0,17±0,04 перф. ед. (р<0,05) в группе больных, получавших внутривенную лазерную терапию и 0,18±0,02 перф. ед. (р<0,05) у больных с накожным лазерным воздействием. Происходит увеличение исходно сниженного РКК до 246±13,45% (р<0,01) во II группе и до 310±10% (р<0,01) в III группе. Под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии отмечено увеличение индекса эффективности микроциркуляции, во II группе - до 1,7±0,09 перф. ед. (р<0,05) и в III группе до 1,8±0,05 перф. ед., положительная динамика которого зависит от улучшения всех вышеперечисленных показателей и является их совокупностью.

У больных со спастическим типом микроциркуляции во II и III группах после лечения наблюдалась также положительная динамика ЛДФ. Наблюдалось увеличение ALF до 0,86±0,15 перф. ед. (р<0,01) во II группе и 0,66±0,17 перф. ед. (р<0,05) в III группе и снижение AHF до 0,19±0,05 перф. ед. (р<0,05) и 0,22±0,08 перф. ед. соответственно. При исходно сниженных величинах пульсовых колебания (ACF), означающих наличие у этих больных спазма артериол, после лечения происходило повышение уровня (ACF) до 0,16±0,01 перф. ед. (р<0,01) во II группе и 0,14±0,06 перф. ед. в III группе, что отражает уменьшение выраженности спастических явлений (снижение демпфирующей функции приносящих микрососудов). У больных наблюдалось достоверное снижение РКК до 297,2±37,2% (р<0,05) во II группе и 312,3±28% (р<0,05) в III группе и повышение ИЭМ до 1,58±0,09 перф. ед. (р<0,05) и 1,4±0,5 перф. ед. соответственно, что свидетельствует об увеличении перфузии крови в целом.

При застойно-стазическом типе микроциркуляции в этих группах после лечения отмечалось улучшение активных механизмов модуляции кровотока, сопровождающееся достоверным увеличением амплитуды медленных колебаний (ALF). Наблюдалась также положительная динамика показателей, характеризующих пассивные механизмы модуляции кровотока, таких как амплитуда быстрых колебаний (AHF) и пульсовых колебаний и увеличение ИЭМ (табл.2). При явлениях застоя и стаза крови, которые наблюдаются у больных хроническим гепатитом, снижается РКК, то есть снижается количество «резервных» капилляров, которые необходимы для регуляции перфузии крови в системе микроциркуляции. После курса лазерной терапии в этой группе наблюдалось достоверное увеличение РКК до 236,1±19% перф. ед. (р<0,01) во II группе и 270±20% перф. ед. (р<0,05) в III группе, что говорит об уменьшении застойно-стазических явлений в микроциркуляции.

Таким образом, сравнение данных до и после лечения показывает, что включение как внутривенной, так и накожной лазерной терапии в комплексную терапию больных хроническим гепатитом способствует улучшению состояния микроциркуляторного русла, что можно объяснить модулирующем действием лазерной терапии на соотношение определяющих ее пассивных и активных процессов.

Изучалось также влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, деформабельность эритроцитов (ДЭ) у больных хроническим гепатитом.

При изучении агрегационных свойств тромбоцитов (фиг.3) и эритроцитов (фиг.4), а также деформабельности эритроцитов (фиг.5) у исследуемых пациентов были выявлены следующие типы агрегационных кривых.

Как видно из фиг.3 и 4, среди больных как I, так и II, III групп, уже исходно, при поступлении в стационар, имеют место неоднородные изменения агрегационной функции тромбоцитов и эритроцитов. При этом у большинства пациентов имеет место увеличение агрегационной функции тромбоцитов (гиперагрегация) и эритроцитов. Так в I группе гиперагрегация тромбоцитов встречается у 18 больных (58%), гиперагрегация эритроцитов у 20 человек (64,5%), во II группе гиперагрегация тромбоцитов у 19 (63,3%) и эритроцитов у 18 (60%), в III группе у 11 (64,7%) и 10 (58,8%) соответственно. В значительной меньшем проценте случаев выявлялась гипоагрегация тромбоцитов и эритроцитов и лишь в единичных случаях нормальные показатели агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Что касается деформабельности эритроцитов (ДЭ) (фиг.5), то здесь в большом процентном соотношении встречается снижение деформационных свойств эритроцитов, так у больных I группы снижение ДЭ отмечено у 28 больных (90,3%), II группы у 28 (93,3%) и III группы у 16 (94,11%). Нормальная ДЭ встречалась у 3 больных (9,6%) в контрольной группе, у 2 (6,6%) в группе больных, получавших внутривенную лазерную терапию, и у 1 больного (5,8%) с накожной лазерной терапией.

Нами проанализированы данные агрегационной активности тромбоцитов (табл.3) и эритроцитов (табл.4), а также деформабельности эритроцитов (табл.5) у больных хроническим гепатитом в процессе лечения в исследуемых группах.

Таблица 3Сравнительная характеристика агрегационных свойств тромбоцитов больных хроническим гепатитом.Показатель норма. Тип агрегациинормоагрегациягиперагрегациягипоагрегация  До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияСтепень агрегации, % 60±2,0%I группа64,27±1,0765,35±0,9575,86±4,8570,3 8±10,9727,11±13,5759,3±26,5II группа66,3±0,862,6±0,781,2±5,264,7±3,7**17,0±9,663,7±7,2***III группа64,5±0,967,4±0,8776,1±4,661,36±5,2*10,03±3,858,7±6,95***Время агрегации, мин 8,0±1,5 минI группа8,26±0,048,16±0,067,45±0,057,50±0,038,46±0,18,32±0,05II группа7,52±0,027,55±0,037,20±0,048,10±0,068,51±0,18,04±0,08***III группа7,57±0,059,22±0,087,52±0,037,32±0,07**6,01±0,046,23±0,08*Скорость агрегации, %/мин 13±1,8%/минI группа20,9±8,0523,3±5,325,8±8,826,45±13,510,9±8,1711,26±7,5II группа33,4±2,315,4±3,427,3±5,115,3±3,3*8,8±2,115,0±1,1**III группа10,8±3,915,2±4,128,02±4,0116,37±2,35*6,3±0,120,46±5,2***р 0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы

У пациентов с нормоагрегацией тромбоцитов и эритроцитов, а также с исходно не измененной деформабельностью эритроцитов как в I так и во II и III группах после лечения статистически значимых изменений показателей не произошло.

В группе больных с гиперагрегацией во всех исследуемых группах отмечается повышение всех показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов, таких как степень и скорость агрегации. В то же время наблюдается укорочение времени агрегации тромбоцитов и эритроцитов (табл. 3, 4). Это является отражением быстрого и значительного выхода из тромбоцитов и эритроцитов биологически активных веществ, которые способствуют усилению и ускорению агрегации, вовлечению новых тромбоцитов и эритроцитов в процесс агрегации и в конечном итоге формированию необратимой фазы процесса агрегации. Такое изменение агрегационной активности может быть обусловлено резким замедлением внутрипеченочного кровотока, что в свою очередь усугубляет микроциркуляторные расстройства, а также течение и тяжесть основного патологического процесса.

Таблица 4Сравнительная характеристика агрегационных свойств эритроцитов больных хроническим гепатитом.Показатель, норма. Тип агрегациинормоагрегациягиперагрегациягипоагрегация  До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияСтепень агрегации, % 49,9±3,9I группа49,5±0,349,2±4,756,1±3,952,3±10,039,68±4,948,7±6,4II группа48,9±0,647,25±7,457,4±2,946,6±2,6**37±3,247,5±2,2**III группа47,4±1,0642,7±1,257,8±3,248,2±3,54*37,9±3,250,5±4,5*Время агрегации, мин 9,13±0,02I группа8,51±0,058,57±0,088,30±0,068,42±0,049,45±0,039,40±0,04II группа9,19±0,049,15±0,038,26±0,019,01±0,03***9,42±0,028,56±0,06***III группа9,36±0,019,1±0,079,31±0,019,15±0,01***9,39±0,019,34±0,08***Скорость агрегации, %/мин 16,05±3,09I группа14,8±1,312,8±0,718,26±2,117,4±2,0410,9±2,413,5±1,6II группа12,7±1,115,1±1,419,7±1,315,2±1,6*10,7±1,314,7±1,4*III группа11,4±0,619,1±0,216,51±1,114,08±1,7311,45±1,913,5±1,7*р 0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы.

При гипоагрегации тромбоцитов и эритроцитов в I, II, III группах имеет место снижение степени и скорости агрегации, а также увеличение времени агрегации (табл. 3, 4). Подобные функциональные изменения можно объяснить резким подавлением активности тромбоцитов и эритроцитов, обусловленным основным процессом, а именно хроническим гепатитом, а также нарушением системы регуляции агрегатного состояния крови с преобладанием антиагрегатных влияний.

Таблица 5Деформабельность эритроцитов у больных хроническим гепатитом.Показатель норма Нормальная ДЭСнижение ДЭДЭ 0,48±0,03 До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияI группа0,53±0,070,52±0,060,67±0,070,61±0,08II группа0,52±0,030,50±0,060,71±0,050,52±0,06*III группа0,43±0,020,53±0,050,76±0,040,64±0,05**р<0,05 - различия до и после лечения в пределах одной группы

Во всех группах также отмечается снижение деформабельности эритроцитов (табл. 5), которое проявляется увеличением коэффициента деформабельности эритроцитов по сравнению с нормой. Так в I группе этот показатель составил 0,67±0,07; во II - 0,71±0,05 и в III - 0,76±0,04, что свидетельствует об увеличении у больных вязкости крови и снижении тканевой оксигенации.

Таким образом, нарушение агрегационных свойств крови может иметь разнообразный характер даже при одном заболевании. Возможным объяснением этому могут служить разная длительность заболевания, различные уровень фиброза и активность патологического процесса.

В связи с этим важно было выяснить эффект традиционной терапии, внутривенного и накожного лазерного воздействия на нарушенную функциональную активность тромбоцитов и эритроцитов, а также деформабельность эритроцитов у больных хроническим гепатитом.

После проведенного традиционного комплексного лечения в I группе показатели агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, а также деформабельности эритроцитов остались без существенной динамики, что свидетельствует о сохраняющемся дисбалансе в системе регуляции агрегатного состояния крови. Так при гиперагрегации тромбоцитов и эритроцитов исходно повышенный показатель степени агрегации, который составлял 75,86±4,85% для тромбоцитов и 56,1±3,9% для эритроцитов, после лечения незначительно снизился до - 70,3 8±10,97% и 52,3±10,0%, причем скорость агрегации после лечения каких-либо изменений не достигла - 26,45±13,5%/мин при агрегации тромбоцитов и 17,4±2,04%/мин при агрегации эритроцитов. Исходно укороченное время агрегации в контрольной группе, которое составляло до лечения 7,45±0,05 мин при агрегации тромбоцитов и 8,30±0,06 мин при агрегации эритроцитов, недостоверно увеличилось до - 7,50±0,03 мин и 8,42±0,04 мин соответственно. Исходно повышенный коэффициент деформабельности эритроцитов - 0,67±0,07, характеризующий снижение деформабельности в I группе, недостоверно снизился до 0,61±0,08.

После лечения в I группе с исходной гипоагрегацией тромбоцитов и эритроцитов также достоверных изменений не было выявлено. Изменения исходно сниженной степени и скорости агрегации, а также укорочения исходно удлиненного времени агрегации носили недостоверный характер.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных хроническим гепатитом не сопровождается достоверным улучшением агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов, а также нормализацией коэффициента деформабельности эритроцитов.

Сравнительный анализ накожного воздействия и внутривенного лазерного облучения крови на агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, коэффициент деформабельности у больных хроническим гепатитом показал достоверное изменение степени, скорости и времени агрегации независимо от исходного типа нарушения агрегации. При исходной гиперагрегации отмечается достоверное снижение степени агрегации, если до лечения этот показатель во II группе составлял 81,2±5,2% при агрегации тромбоцитов и 57,4±2,9% при агрегации эритроцитов, в III группе - 76,1±4,6% для тромбоцитов и 57,8±3,2% для эритроцитов, то после лечения степень агрегации снизилась - во II группе до 64,7±3,7% (р<0,01) при агрегации тромбоцитов и 46,6±2,6% (р<0,01) при агрегации эритроцитов и в III группе до 61,36±5,2% (р<0,05) и 48,2±3,54% (р<0,05) соответственно. Отмечаемая повышенная скорость агрегации до лечения во II группе - 27,3±5,1%/мин при агрегации тромбоцитов и 19,7±1,3%/мин при агрегации эритроцитов и в III группе 28,02±4,01%/мин и 16,51±1,1%/мин соответственно после лечения уменьшилась до 15,3±3,3%/мин (р<0,05) и 15,2±1,6%/мин (р<0,05) во II группе и до 16,37±2,35%/мин (р<0,05) для тромбоцитов и до 14,08±1,73 для эритроцитов в III группе. Также произошло удлинение времени агрегации, если до лечения этот показатель составлял во II группе 7,20±0,04 мин при агрегации тромбоцитов и 8,26±0,01 мин при агрегации эритроцитов и в III группе 7,52±0,03 мин и 9,31±0,01 мин соответственно, то после лечения во II группе - 8,10±0,06 мин (р<0,001) и 9,01±0,03 мин (р<0,001) и в III группе 7,32±0,07 мин (р<0,01) при агрегации тромбоцитов и 9,15±0,01 мин (р<0,001) при агрегации эритроцитов.

При исходной гипоагрегации в обеих группах после лечения также наблюдалась положительная динамика. Так исходно сниженная степень агрегации до лечения повышалась после лечения во II группе до - 63,7±7,2% (р<0,001) при агрегации тромбоцитов и 47,5±2,2% (р<0,01) при агрегации эритроцитов и в III группе до 58,7±6,95% (р<0,001) и 50,5±4,5% (р<0,01) соответственно, скорость агрегации также увеличилась после лечения и составила во II группе 15,0±1,1%/мин (р<0,01) и 14,7±1,4%/мин (р<0,05) и в III группе - 20,46±5,2%/мин (р<0,01) и 13,5±1,7%/мин соответственно. Имела место достоверная нормализация исходно повышенного времени агрегации. Динамика изменения коэффициента ДЭ во II и III группе имела достоверный положительный характер, при этом коэффициент снизился с 0,7±0,05 до 0,52±0,06 (р<0,05) после лечения во II группе и с 0,78±0,04 до 0,64±0,05 (р<0,05) в III группе, что является отражением улучшения вязкости крови, а, следовательно, сопровождается улучшением микроциркуляции.

Таким образом, сравнение данных до и после лечения показывает, что включение в комплексную терапию больных хроническим гепатитом накожной и внутривенной лазерной терапии оказывает положительное нормализующее влияние на агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, а также деформабельность эритроцитов, тем самым способствует улучшению микроциркуляции и уменьшению гипоксии в поврежденной ткани печени.

Также мы в своем исследовании изучали содержание цитокинов и возможное влияние НИЛИ на систему цитокинов, так как противовирусный иммунитет в значительной мере определяется адекватной продукцией биологически активных пептидов - цитокинов (Ц), медиаторов межклеточных взаимодействий. Состояние медиаторов иммунного ответа у больных хроническим гепатитом характеризует важные особенности воспалительного процесса в печени и, в конечном счете, определяет темпы его развития. Учитывая причастность изучаемых клеточные медиаторов к механизмам иммуномодуляции и элиминации вируса, информативность их как предикторов эффективности проводимой терапии может быть весьма высокой.

Динамика изменения показателей содержания противовоспалительного (IL-4) и провоспалительных (IL-1β, IL-6, ФНО-α) цитокинов в плазме крови больных хроническим гепатитом (ХГ) в процессе лечения представлена в таблице 6.

Таблица 6Динамика изменений показателей системы цитокинов под влиянием НИЛИ у больных хроническим гепатитом.Показатель
нормаФНО-α
2,78±0,35 пг/млIL-4
4,4±0,42 пг/мл.IL-6
1,8±0,8 пг/млIL-1β
1,5±0,3 пг/мл До леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияДо леченияПосле леченияI гр.6,1±1,3^#7,2±1,93,2±1,673,0±1,94,0±0,9^#4,1±1,53,7±0,4^###2,36±0,5*II гр.6,64±1,0^##3,9±0,9*2,7±0,8^#5,34±1,0*3,65±0,5^#1,6±0,7*5,1±0,6^###1,9±0,5***III гр.7,0±1,3^##4,2±0,5*2,62±0,9^#5,1±0,4*3,9±0,6^#2,3±0,51*4,1±0,16^###1,8±0,7***р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001- различия до и после лечения в пределах одной группы. ^#p<0,05; ^## р<0,01; ^### р<0,001 - различия с группой здоровых.

Анализ полученных данных показал (табл. 6), что у больных ХГ отмечалось достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов в сравнении с группой здоровых лиц. Так, уровень интерлейкина 1β у больных ХГ в I группе составил 3,7±0,4 пг/мл (р<0,001), во II группе - 5,1±0,6 пг/мл (р<0,001), в III группе 4,1±0,16 пг/мл (р<0,001), что достоверно выше, чем в группе здоровых лиц (1,5±0,3 пг/мл), уровень IL-6 повысился и составил в I группе - 4,0±0,9 пг/мл (р<0,05), во II группе - 3,65±0,5 пг/мл (р<0,05), в III - 3,9±0,6 пг/мл (р<0,05) при норме 1,8±0,8 пг/мл, также отмечалось увеличение содержания в плазме крови уровня ФНО-α в I группе до 6,1±1,3 пг/мл (р<0,05), во II - до 6,64±1,0 пг/мл (р<0,01), в III до - 7,0±1,3 пг/мл (р<0,01) по сравнению с группой здоровых (2,78±0,35 пг/мл). Что касается противовоспалительного цитокина IL-4, то в отличие от группы здоровых лиц у больных хроническим гепатитом отмечалось достоверное снижение данного показателя, которое составило в I группе 3,2±1,67 пг/мл, во II группе 2,7±0,8 пг/мл (р<0,05), в III - 2,62±0,9 пг/мл (р<0,05) при норме 4,4±0,42 пг/мл.

Таким образом, при хроническом гепатите выявлены значительные сдвиги в системе цитокинов. С одной стороны, эти изменения, по-видимому, обусловлены влиянием этиологического фактора (в первую очередь гепатотропных вирусов, алкоголя) и демонстрируют характерные патогенетические особенности указанной патологии, а с другой - могут сами являться причиной неэффективности лечебных мероприятий, приводить к затяжному течению и хронизации процесса. Выраженное увеличение содержания цитокинов в периферической крови является отражением системной реакции организма и служит одним из показателей интенсивности иммунного ответа, активности и прогрессирования хронического гепатита.

После проведенного лечения лишь в группе с накожной и внутривенной лазерной терапией отметилась достоверная положительная динамика (табл. 6). Так повышенный до лечения показатель ФНО-α в I группе не только не снизился, а даже отметилась тенденция к повышению, в то время как во II группе мы видим достоверное снижение данного показателя до 3,9±0,9 пг/мл (р<0,05), в III группе до 4,2±0,5 пг/мл (р<0,05). Исходно повышенный провоспалительный цитокин IL-6 в I группе не снизился, во II группе отмечено уменьшение данного показателя - 1,6±0,7 пг/мл (р<0,05) и в III - до 2,3±0,51 пг/мл (р<0,05). Наблюдаемое повышение IL-1β достоверно достигло снижения во всех исследуемых группах, однако с высокой степенью достоверности только во II и III группах. Сниженный показатель IL-4 не достиг увеличения лишь в I группе, тогда как во II группе мы можем наблюдать повышение данного интерлейкина до 5,34±1,0 пг/мл (р<0,05) и в III группе до 5,1±0,4 пг/мл (р<0,05).

Анализ содержания цитокинов до и после лечения в группе с накожной и внутривенной лазерной терапией выявил у больных хроническим гепатитом достоверное снижение прововоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, ФНО-α) и повышение противовоспалительного (IL-4), по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию. Положительный эффект от применения НИЛИ у больных хроническим гепатитом еще раз подтверждает разнонаправленный характер действия лазерного излучения в том числе и на систему иммунитета в противовирусной защите макроорганизма.

Таким образом, определение сывороточных концентраций цитокинов с учетом высокой диагностической ценности может стать перспективным тестом при обострении хронического гепатита, а анализ экспрессии цитокинов на фоне проводимой терапии открывает новые возможности мониторинга эффективности лечения.

Таким образом, суммируя данные нашего исследования, можно заключить, что традиционная медикаментозная терапия больных хроническим гепатитом в фазе обострения недостаточно эффективна. Поэтому у больных с хроническим гепатитом в фазе обострения следует использовать лазерное облучение, так как оно оказывает нормализующее действие на систему цитокинов, положительное, корригирующее на агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, а также деформабельность эритроцитов, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции и уменьшению гипоксии в поврежденной ткани печени, а также повышает эффективность комплексной терапии, способствует скорейшему стиханию симптомов заболевания.

В качестве иллюстрации дифференцированного использования ЛТ, а также нормализующего влияния внутривенного и накожного воздействия на динамику клинических данных, систему цитокинов, агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, деформабельность эритроцитов и некоторые показатели микроциркуляции приводим краткую выписку из истории болезни №429.

Пример 1.

Больной Д., 38 лет, работающий на заводе. Поступил 12.02.07. в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сухость, горечь во рту, общую слабость. Считает себя больным около 3,5 лет, когда после осмотра стоматолога через некоторое время стало беспокоить чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту. При обследовании был выявлен вирус гепатита В. В течение последних 3 лет периодически амбулаторно лечился по поводу хронического вирусного гепатита. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца, когда после погрешностей в диете появились вышеперечисленные жалобы. Объективно: живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, плотно-эластической консистенции, край закруглен, чувствительная при пальпации. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. В биохимическом анализе крови: билирубин - 30,5 мкмоль/л, общий белок - 65 г/л, АЛТ - 2 мкмоль/л, ACT - 1,4 мкмоль/л, тимоловая проба - 8 ед. В общем анализе мочи - без патологии.

При ультразвуковом исследовании печени выявлено увеличение левой доли на 1,5 см; толщина - 81 (N 70), увеличение правой доли на 2 см при толщине 151 (N 140), контуры ровные, эхоструктура однородна, неравномерно уплотнена, воротная вена 12,7 (норма до 14). Заключение УЗ: признаки хронического гепатита.

При исследовании агрегационной функции тромбоцитов отмечено повышение степени агрегации 77,2% и скорости агрегации до 20,2%/мин, при этом время агрегации было укорочено до 7:21 мин, что говорит о гиперагрегации тромбоцитов. При исследовании агрегационной способности эритроцитов также отмечен гиперагрегационный тип кривой: степени агрегации увеличена - 57,6%, скорость - 19,4%/мин, время - 8:26 мин. коэффициент деформабельности эритроцитов составил 0,72, что говорит о снижении деформационных свойств эритроцитов.

При исследовании микроциркуляторного русла отмечался спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что выражалось в снижении показателя микроциркуляции (ПМ) до 3,01 перф. ед., увеличении РКК - 397,3%. Отмечалось нарушение соотношения активных (ALF) и пассивных (AHF, ACF) компонентов микроциркуляторного русла, так имело место снижение ALF до 0,52 перф. ед., снижение амплитуды пульсовых колебаний ACF до 0,12 перф. ед., увеличение AHF до 0,27 перф. ед. ИЭМ был снижен до 1,27 перф. ед.

При исследовании содержания в плазме крови цитокинов обнаружено увеличение провоспалительного цитокина - ФНО-α до 6,88 пг/мл, увеличение IL-6 - 3,31 пг/мл, нормальное содержание IL-1β - 1,51 пг/мл, снижение IL-4 до 2,3 пг/мл.

Больному на фоне диеты, медикаментозной терапии проводился курс накожной лазерной терапии - по одному сеансу в день, на курс лечения 10 сеансов. Используемая длина волны лазера 0,89 мкм, частота импульса - 80 Гц, мощность 6,5 Вт. Поля воздействия - эпигастрий, проекция желчного пузыря, область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии, область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии, точка пересечения правой среднеключичной линии и 8 межреберья с временем воздействия на 1 поле - 60-90 сек и поля воздействия по паравертебральным линиям с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на 1 поле - 30 секунд

Больной на 4-й день проводимой терапии отметил, что горечь и сухость во рту больше не беспокоят, чувство тяжести и боль в правом подреберье уменьшились.

После окончания курса терапии, со слов больного, общее самочувствие значительно улучшилось, боль и чувство тяжести в правом подреберье купировались.

При повторном исследовании агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов отмечался нормоагрегационный тип кривой: степень при агрегации тромбоцитов уменьшилась до 64%, при агрегации эритроцитов до 49,5%, скорость агрегации снизилась до нормальных значений и составила при агрегации тромбоцитов 14,3%/мин, при агрегации эритроцитов 16,8%/мин. Отмечается увеличение исходно сниженного времени агрегации до 8:10 мин при агрегации тромбоцитов и до 8:50 мин при агрегации эритроцитов. Коэффициент деформабельности снизился до 0,6, что говорит об улучшении деформационных свойств эритроцитов.

После проведенного лечения наблюдалась также положительная динамика показателей микроциркуляции. ПМ увеличился до 4,35 перф. ед., РКК - 285,6%. Наблюдалось увеличение ALF до 0,76 перф. ед., повышение уровня (ACF) до 0,15 перф. ед. и снижение AHF до 0,23 перф. ед. ИЭМ - 1,58 перф. ед. Закл: отмечаемые изменения говорят о нормоциркуляторном типе микроциркуляции.

При повторном исследовании содержания в плазме крови цитокинов отмечена нормализация провоспалительных цитокинов: ФНО-α - до 3,1 пг/мл, IL-6 до 2,3 пг/мл, и противовоспалительного IL-4 до 4,1 пг/мл.

В данном клиническом примере рассматривается случай хронического гепатита в стадии обострения. При обследовании по данным УЗИ выявлены признаки хронического гепатита, также при дополнительных методах исследования выявлена гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижение деформабельности эритроцитов, спазм сосудов микроциркуляторного русла, повышение уровня провоспалительных цитокинов и снижение уровня противовоспалительных цитокинов.

В процессе лечения отмечен нормализующий эффект накожной лазерной терапии на реологические свойства крови, положительное влияние на клинические признаки обострения заболевания, уравновешивание показателей в системе цитокинов, уменьшение выраженности спастических явлений, нормализация микроциркуляторной системы.

Пример 2. (выписка из истории болезни №501). Больная К., 30 лет, методист в поликлинике. Страдает хроническим гепатитом в течение 10 лет, когда после аппендэктомии стала жаловаться на желтушность кожных покровов, боль в правом подреберье, при исследовании крови на маркеры вирусов гепатита обнаружен вирус гепатита С. Неоднократно находилась на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении. В настоящее время при поступлении в стационар жаловалась на постоянные тупые боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, сниженный аппетит, общую слабость, быструю утомляемость.

Объективно: общее состояние средней тяжести, нормостенического телосложения, кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны, периферических отеков нет. Органы дыхания в пределах физиологической нормы. Границы относительной сердечной тупости не расширены, аускультативно тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 70 уд. в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст.

Отмечается пальпаторная болезненность в области правого подреберья. Печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, выраженной болезненности. Селезенка не пальпируется.

В биохимическом анализе крови: содержание общего билирубина повышено - 100 мкмоль/л, прямой - 85 мкмоль/л, непрямой - 15 мкмоль/л, АЛТ - 4,5 мкмоль/л, ACT - 3,5 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, протромбиновый индекс - 65%, тимоловая проба - 12 ед. В общем анализе мочи - без патологии.

При ультразвуковом исследовании печени выявлено увеличение левой доли на 3 см; толщина - 90 (N 70), увеличение правой доли на 5,3 см при толщине 167 (N 140), контуры ровные, края закруглены, эхоструктура неоднородна, неравномерно уплотнена, воротная вена 14,8 (норма до 14), селезенка не увеличена, т.е. УЗ: признаки хронического гепатита, портальной гипертензии.

Показатели агрегации тромбоцитов до лечения составляли - степень агрегации - 86,4%, скорость - 38,1%/мин, время - 5:26 мин, агрегации эритроцитов - степень - 61,8%, скорость 24,3%/мин, время - 7:21 мин коэффициент деформабельности - 0,91.

При исследовании системы микроциркуляции отмечены следующие изменения: ПМ - 1,54 перф. ед., РКК - 640%, ALF - 0,37 перф. ед., AHF - 0,34 перф. ед., ACF - 0,09, ИЭМ - 1,04 перф. ед., т.е. отмечался выраженный спазм сосудов микроциркуляторного русла, снижение перфузии ткани.

При исследовании содержания в плазме крови цитокинов, обнаружено увеличение провоспалительного цитокина - ФНО-α до 16,88 пг/мл, увеличение IL-6 - 7,31 пг/мл, и IL-1β до 4,1 пг/мл, снижение IL-4 до 1,5 пг/мл.

Учитывая длительный анамнез, тяжесть течения заболевания, выраженную активность заболевания, назначен курс внутривенной лазерной терапии в течение 7 дней с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт в течение 15-20 минут. Процедуры выполнялись ежедневно.

Лазерная терапия проводилась на фоне применения медикаментозных препаратов (дезинтоксикационной, гепатопротекторной, симптоматической терапии).

К окончанию курса терапии у больной болевой синдром купировался полностью, улучшился аппетит, общая слабость стала беспокоить меньше. Кроме того, больная отметила, что к 3 процедуре лазерной терапии стала чувствовать себя бодрее, если до лечения отмечалась быстрая утомляемость, то после проведенных процедур отметила улучшение самочувствия.

Результаты дополнительных исследований после лечения.

В биохимическом анализе крови - общий билирубин - 30 мкмоль/л, АЛТ 1,0 мкмоль/л, ACT - 0,6 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 90%, тимоловая проба - 4 ед.

Показатели агрегации тромбоцитов после лечения нормализовались и составили - степень агрегации - 60,4%, скорость - 14,2%/мин, время - 8:10 мин, агрегации эритроцитов - степень - 49,8%, скорость 15,5%/мин, время - 8:55 мин, коэффициент деформабельности - 0,55.

После лечения, при повторном исследовании системы микроциркуляции, наблюдался нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции: ПМ - 4,6 перф. ед., РКК - 250%, ALF - 1,02 перф. ед., AHF - 0,22 перф. ед., ACF - 0,16 перф. ед., ИЭМ - 1,68 перф. ед., что отражает уменьшение выраженности спастических явлений, увеличение перфузии крови в целом.

При исследовании содержания в плазме крови цитокинов, обнаружено снижение исходно повышенных ФНО-α до 3,2 пг/мл, IL-6 до 2,4 пг/мл, и IL-1β до 1,7 пг/мл, и увеличение IL-4 до 4,1 пг/мл.

В этом клиническом примере тяжелого течения хронического гепатита выявлены функциональные изменения в печени, изменения агрегационных свойств как тромбоцитов, так и эритроцитов, а также нарушения деформабельности эритроцитов, выраженные нарушения в системе цитокинов, а также в микроциркуляторном русле. Как видно из приведенного наблюдения, комплексное лечение с применением внутривенной лазерной терапии оказало благоприятное влияние на общее состояние больной, темп сокращения размеров печени у данной больной был достоверно более быстрым, чем у наблюдаемых больных, получавших только медикаментозную терапию, оказало иммунокорригирующий эффект на систему цитокинов, способствовало нормализации агрегационных свойств крови, кроме того, оказало положительное влияние на микроциркуляторную систему.

Клинико-лабораторные исследования предлагаемого способа лечения больных хроническим гепатитом по сравнению с известным способом (прототип) показали эффективность заявляемого способа лечения, возможность коррекции изменений, возникающих при данной патологии, улучшение результатов проводимой медикаментозной терапии, сокращение сроков лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. При продолжительности заболевания менее 5 лет, умеренной степени активности и легкой степени тяжести течения заболевания ежедневно проводят накожное воздействие курсом 10 процедур с использованием контактно-стабильной методики, длиной волны лазера 0,89 мкм, частотой импульса 80 Гц, мощностью 6,5 Вт. Поля воздействия - эпигастрий, проекция желчного пузыря, область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии, область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии, точка пересечения правой среднеключичной линии и 8 межреберья с временем воздействия на одно поле 60-90 сек и поля воздействия по паравертебральным линиям с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на одно поле 30 секунд. При продолжительности заболевания более 5 лет, выраженной степени активности, средней и тяжелой степени тяжести течения заболевания проводят ежедневно внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, в течение 15-20 минут, курс лечения 6-8 процедур. Способ позволяет улучшить агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, а также деформационные свойства эритроцитов, способствует коррекции микроциркуляторных нарушений, некоторых показателей системы цитокинов, обеспечивает скорейшее купирование симптомов заболевания, повышает качество лечения, сокращает сроки лечения. 6 табл., 5 ил.

Способ лечения больных хроническим гепатитом, включающий применение лекарственных препаратов и лазерную терапию, отличающийся тем, что лазерную терапию назначают дифференцированно: при продолжительности заболевания менее 5 лет, умеренной степени активности и легкой степени тяжести течения заболевания ежедневно проводят накожное воздействие курсом 10 процедур с использованием контактно-стабильной методики, длиной волны лазера 0,89 мкм, частотой импульса - 80 Гц, мощностью 6,5 Вт, поля воздействия - эпигастрий, проекция желчного пузыря, область правого подреберья в точке пересечения реберной дуги и передней подмышечной линии, область 8 межреберья по правой передней подмышечной линии, точка пересечения правой среднеключичной линии и 8-го межреберья с временем воздействия на одно поле - 60-90 с, и поля воздействия по паравертебральным линиям с обеих сторон на уровне X, XI, XII межреберий с продолжительностью воздействия на одно поле - 30 с; при продолжительности заболевания более 5 лет, выраженной степени активности, средней и тяжелой степени тяжести течения заболевания проводят ежедневно внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, в течение 15-20 мин, курс лечения 6-8 процедур.