СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПРИ ЗАВОРОТЕ Российский патент 2009 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, брюшной хирургии, может быть использовано при острой странгуляционной непроходимости, обусловленной заворотом сигмовидной кишки.

Известен способ лапароскопически ассистированной резекции сигмовидной кишки при долихосигме (см. Маскин С.С. и др. Третий конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Материалы конгресса под ред. академика РАМН Ю.Л.Шевченко, М., 2001), включающий лапароскопическую мобилизацию сигмовидной кишки с пересечением ее дистально эндостеплером ENDOPATH-60 фирмы "Ethicon" с синей кассетой, затем через мини-доступ в левом мезогастрии выводят сигму, резецируют ее, вводят головку аппарата и погружают обратно в брюшную полость. После закрытия раны формируют трансанально десцендоректоанастомоз циркулярным степлером Premium СЕЕА-31 фирмы "Auto Suture" с помощью эндозажимов.

Недостатками аналога являются сложность и дороговизна лапароскопического этапа операции (рентабельно при выполнении 250-300 операций в год), необходимость наличия дорогого телелапароскопического комплекса с инструментами, требующего специального обучения и переподготовки специалистов к сложным мануальным навыкам и манипуляциям. Риск ятрогенных осложнений при этом в 5-10 раз выше, чем в открытой хирургии при сходном контингенте больных и квалификации хирургов. Кроме того, лапароскопическая мобилизация сигмы невозможна при остром завороте сигмы, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и спаечном процессе в брюшной полости.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ минимально инвазивного доступа для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии, включающий минилапаромный доступ к органам нижнего этажа брюшной полости, механическое расширение тканей и выполнение минилапаротомного этапа операции (см. патент РФ №2250753, МПК⁸ А61В 17/00, 17/02, 17/42, опубл. 27.04.2005 г.).

Недостатком описываемого аналога являются необходимость наличия авторского устройства и телелапароскопического комплекса. Прокол передней брюшной стенки при остром завороте сигмовидной кишки чреват повреждением раздутой петли. Кроме того, лапароскопическая мобилизация сигмовидной кишки невозможна при остром завороте, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и спаечном процессе в брюшной полости.

Задачей предлагаемого технического решения является снижение травматизации и бактериального загрязнения окружающих тканей, обеспечение полноценной декомпрессии и герметичности сигмовидной кишки перед ее резекцией, снижение количества послеоперационных осложнений и летальных случаев, облегчение выполнения реконструктивных операций на восстановительном этапе.

Решение технической задачи достигается тем, что в известном способе резекции сигмовидной кишки при завороте, включающем минилапаротомный доступ к органам нижнего этажа брюшной полости, механическое расширение тканей и выполнение минилапаротомного этапа операции, согласно изобретению минилапаротомный доступ осуществляют к сигмовидной кишке в левой подвздошной области, затем проводят декомпрессию завернутой петли и выводят сигмовидную кишку экстракорпорально, после чего резецируют ее с формированием двухствольной колостомы в минилапаротомной ране.

При технических затруднениях резекцию кишки и формирование колостомы в минилапаротомной ране осуществляют через срединную лапаротомию.

Способ осуществляли следующим образом

Установив диагноз заворота и предоперационную подготовку, выставляли показания к операции. Обрабатывали операционное поля в левой подвздошной области на середине расстояния между левой верхней подвздошной остью и пупком, выполняли разрез покровных тканей длиной 4-5 см. После осуществления лапаротомии брюшину подшивали к краям кожи, устанавливали кольцевой ранорасширитель и шарнирные ретракторы аппарата «мини-ассистент» (см. ЗАО «Лига-7» г.Екатеринбург). При отсутствии аппарата способ осуществляли с помощью инструментов, входящих в стандартный хирургический набор. После ограничения операционного поля выполняли интраоперационную декомпрессию завернутой петли с помощью, например, разработанного в клинике «Устройства для кишечной декомпрессии» (см. патент на полезную модель №56190, опубл. 10.09.2006 г.). При наличии сращений выполняли мобилизацию. Далее спавшуюся кишку через минилапаротомную рану выводили из брюшной полости и экстракорпорально резецировали. При наличии возможности выведения обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку выполняли частичный внебрюшной анастомоз (см. а.с. СССР №1718845, МПК⁸ А61В 17/11, опубл. 15.03.1992 г.).

В случае короткой дистальной культы или невозможности мобилизации кишки через мини-доступ выполняли операцию Гартмана. При этом колостому формировали в ранее выполненной минилапаротомной ране.

Пример конкретного осуществления способа.

Пример. Больной Т., 70 лет, госпитализирован в экстренном порядке с клинико-рентгенологической картиной острого заворота сигмовидной кишки. При осмотре живот раздут, больше за счет левых отделов, симптомов раздражения брюшины нет. Произведена попытка сигмоидоскопического разворота, при этом на расстоянии 20 см от ануса выявлен «феномен эндоскопического тупика» - воронкообразное сужение кишки. Попытка провести сигмоскоп или зонд через препятствие неудачна из-за выраженного болевого синдрома. Во время манипуляции проводилась адекватная предоперационная подготовка, что позволило компенсировать состояние больного. В левой подвздошной области осуществлена минилапаротомия длиной 5 см. После установления ранорасширителя, ретракторов аппарата «мини-ассистент» и декомпрессии кишка выведена через разрез. При этом сигмовидная кишка около 80 см длиной, багрово-синюшного цвета, брыжейка сужена, рубцово изменена. После разворота признана жизнеспособной. Выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением «частичного внебрюшного анастомоза» в минилапаротомной ране. Послеоперационный период без осложнений, больной выписан на 14 сутки, восстановление пассажа по кишечнику через два месяца внебрюшинным способом.

Предложенный метод оперативного лечения острого заворота сигмовидной кишки является оригинальным.

По этой методике оперировано 20 пациентов с острым заворотом сигмовидной кишки. Через мини-доступ в левой подвздошной области сигмовидную кишку удалось резецировать у 14 пациентов, в том числе у одного пациента с гангреной кишки, у двоих с нежизнеспособной кишкой выполнена операция Гартмана через мини-доступ, не переходя на срединную лапаротомию. У 4 человек выполнена резекция сигмы с формированием колостомы в минилапаротомной ране после срединной лапаротомии, из-за короткой дистальной культи, интраоперационно выявленного перитонита или технических трудностей мобилизации сигмы через минилапаротомию.

Летальность составила 5% (1 больной), гнойно-воспалительные осложнения отмечены у 4 больных.

Использование предлагаемого способа резекции сигмовидной кишки при завороте позволит по сравнению с прототипом обеспечить выполнение резекции сигмы с минимальной травматизацией и микробной контаминацией окружающих тканей, значительно уменьшить число осложнений и летальных исходов.

Изобретение относится к медицине, брюшной хирургии, может быть использовано при острой странгуляционной непроходимости, обусловленной заворотом сигмовидной кишки. Выполняют доступ к сигмовидной кишке через минилапаротомию в левой подвздошной области. Производят декомпрессию завернутой петли. Выводят сигмовидную кишку экстракорпорально. Резецируют сигмовидную кишку с формированием двухствольной колостомы в минилапаротомной ране. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства и микробную контаминацию окружающих тканей, обеспечивает полноценную декомпрессию и герметичность сигмовидной кишки перед ее резекцией, облегчает выполнение реконструктивных операций на восстановительном этапе.

Способ резекции сигмовидной кишки при завороте, включающий доступ к сигмовидной кишке и ее резекцию с выведением двуствольной колостомы, отличающийся тем, что доступ к сигмовидной кишке осуществляют через минилапаротомию в левой подвздошной области, затем проводят декомпрессию завернутой петли, выводят сигмовидную кишку экстракорпорально и резецируют ее с формированием двухствольной колостомы в минилапаротомной ране.