СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Российский патент 2009 года по МПК A61B10/00 G01N33/52 

Изобретение относится к области медицины, в частности стоматологии, и может быть использовано для оценки эффективности гемостатической терапии у больных с геморрагическими заболеваниями при осуществлении стоматологических вмешательств.

При геморрагических заболеваниях (гемофилии, болезнь Виллебранда, тромбоцитопении различной этиологии и др.) имеется необходимость проведения профилактической гемостатической терапии при выполнении хирургических стоматологических вмешательств, поскольку при ее отсутствии или недостаточной эффективности развиваются опасные для жизни геморрагии. Довольно часто гемостатическая терапия при геморрагических заболеваниях бывает недостаточной, а в ряде случаев (например, при ингибиторной форме гемофилии) совершенно неэффективной, что ведет к опасным для жизни анемизирующим кровотечениям.

Поэтому в настоящее время актуальным является разработка способов, позволяющих объективно оценивать эффективность гемостатической терапии у больных с геморрагическими заболеваниями

Известен способ контроля эффективности заместительной терапии больных гемофилией А, основанный на определении концентрации фактора VIII в бедной тромбоцитами плазме после применения концентратов коагуляционного фактора VIII [Унифицированная методика одностадийного количественного определения факторов VIII и IX. Гематология и трансфузиология. - 1991. - №4. - С.33-35].

Однако известный способ предназначен для оценки выраженности гемофилических дефектов (уровня коагуляционных факторов VIII и IX) и не способен оценить эффективность гемостатической терапии при болезни Виллебранда, при дефектах тромбоцитарного звена гемостаза и при других коагуляционных дефектах, что является существенным его недостатком.

Авторы предлагают способ оценки эффективности гемостатической терапии у больных с геморрагическими заболеваниями, в котором осуществляют учет кровопотери по концентрации гемоглобина, который содержится в марлевых тампонах, устанавливаемых на раневую поверхность десны после удаления зуба.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности оценки путем исключения влияния на результаты какой-либо субъективной оценки, а также вследствие заглатывания больным неизвестного количества крови.

Технический результат достигается тем, что для учета кровопотери определяют количество гемоглобина из крови, пропитавшей два марлевых тампона, последовательно установленных на рану в десне после удаления зуба.

Способ осуществляют следующим образом.

Реактивы и оборудование

1. Марлевые тампоны (для приготовления одного тампона используют марлевую ткань размером 8×10 см).

2. Калий железосинеродистый, 0,2 г, производитель "Синтакон", Россия.

3. Мерный стакан, 5 шт. емкостью 50 мл, производитель ООО "Минимед", Россия.

4. Ацетонциангидрин, 0,5 мл, производитель "Синтакон", Россия.

5. Калибровочный раствор гемоглобина «Диагем К» с концентрацией 120 г/л, 1 флакон, производитель "Ренам", Россия.

6. Спектрофотометр или фотометр с длиной волны 540 нм (зеленый светофильтр).

7. Измерительная кювета с длиной оптического пути 10 мм (входит в комплект поставки фотометра и спектрофотометра).

8. Дозаторы, позволяющие отбирать объемы жидкости 0,02 и 5,0 мл, производитель "Biohit", Finland.

9. Секундомер, производитель "Агат", Россия.

10 Натрий двууглекислый, 1,0 г, производитель "Синтакон", Россия.

11. Колба мерная вместимостью 1,0 л, производитель ООО "Минимед", Россия.

12. Перчатки резиновые или пластиковые.

13. Пинцет медицинский.

14. Колба стеклянная объемом 200 мл.

15. Оборудование и материалы для экстракции зуба: Стоматологическое кресло «УС-30», Россия; 100 мл 0,006%-ного водного раствора хлоргексидина; карпульная игла (производитель «Terumo Corporation», Japan), карпульный шприц (производитель «SFM», Germany); артикаина гидрохлорид (4%-1,8 мл, раствор для инъекций, производитель «Лаборатория Инибса», Spain), серповидная гладилка (производитель «СТРУМ», Belorussia); стоматологические щипцы, шприц одноразовый (производитель «SFM», Germany).

Подготовка реагентов

Разведение трансформирующего раствора. В мерную колбу внести 1,0 г натрия двууглекислого, 0,2 г калия железосинеродистого, затем добавить 0,5 мл ацетонциангидрина. Указанные реагенты растворить в небольшом количестве дистиллированной воды, а затем довести объем раствора дистиллированной водой до метки 1000 мл.

Разведение калибровочного образца. Для получения калибровочного образца к 0,02 мл калибровочного раствора гемоглобина добавляют 5,0 мл трансформирующего раствора.

Гемостатическая терапия и процедура удаления зуба

1. За полчаса до стоматологической манипуляции применяют рекомендованный гематологом гемостатический лекарственный препарат (например, концентрат фактора VIII при гемофилии А, концентрат фактора IX при гемофилии В, концентрат фактора Виллебранда при болезни Виллебранда, «НовоСэвен» или др.).

2. Удаление зуба и местное обезболивание выполняют в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники. Для осуществления этой процедуры пациента усаживают в стоматологическое кресло и проводят антисептическую обработку путем полоскания полости рта 0,006% раствором хлоргексидина, 30 мл в течение 20 секунд. В области проекции верхушек корней удаляемого зуба при помощи карпульного шприца делают прокол слизистой оболочки полости рта до надкостницы карпульной иглой и вводят 4% раствор артикаина гидрохлорида и через 10 минут после постановки анестезии серповидной гладилкой отделяют круговую связку от шейки зуба; накладывают щечки стоматологических щипцов на вестибулярную и оральную поверхность удаляемого зуба, а затем, фиксируя щечки щипцов, путем раскачивания вывихивают зуб. При помощи одноразового шприца промывают лунку зуба 0,006% раствором хлоргексидина, после чего врач сближает края лунки пальцами.

Подготовка исследуемого образца включает следующие этапы:

1. В три мерных стакана добавляют по 50 мл трансформирующего раствора.

2. Немедленно после удаления зуба на раневую поверхность накладывают тампон №1 и включают секундомер.

3. Через 5 мин пинцетом удаляют марлевый тампон №1 и помещают его в первый мерный стакан, содержащий 50 мл трансформирующего раствора.

4. На раневую поверхность накладывают марлевый тампон №2 и включают секундомер.

5. Через 5 мин удаляют марлевый тампон №2 и также помещают его в тот же первый мерный стакан, содержащий 50 мл трансформирующего раствора и марлевый тампон №1.

6. Инкубируют первый мерный стакан с трансформирующим раствором и двумя марлевыми тампонами при комнатной температуре в течение 3 минут. После инкубации аккуратно отжимают пинцетом тампоны, а затем поочередно тампоны помещают в следующие два мерных стакана, каждый раз выдерживая в течение 3 минут марлевые тампоны в очередном мерном стакане и тщательно отжимая марлевые тампоны пинцетом, поочередно переносят их в следующий мерный стакан. Содержимое первого мерного стакана окрашено в коричневый цыет умеренной интенсивности, а содержимое последнего стакана почти всегда остается прозрачным.

7. Исследуемый образец получают путем слива содержимого трех мерных стаканов в колбу и тщательного перемешивания.

Ход определения концентрации гемоглобина, накопленного марлевыми тампонами

1. Измеряют величину оптической плотности исследуемого образца (содержимое колбы) против холостой пробы (трансформирующего раствора) при длине волны 540 нм в измерительной кювете с длиной оптического пути 10 мм.

2. Измеряют величину оптической плотности калибровочного образца против холостой пробы (трансформирующего раствора) при длине волны 540 нм в измерительной кювете с длиной оптического пути 10 мм.

Оценка полученных результатов

Вычисляют показатель R, оценивающий выраженность кровопотери после удаления зуба,

,

где R - отношение оптической плотности исследуемого образца к оптической плотности калибровочного раствора;

E₁ - оптическая плотность исследуемой пробы, ед. опт. плотности;

Е₂ - оптическая плотность калибровочной пробы, ед. опт. плотности.

Оптическая плотность исследуемой пробы зависит от количества гемоглобина, т.е. от количества крови, которое содержится в марлевых тампонах, снятых с раневой поверхности. Однако при значительном пропитывании тампонов кровью линейность поглощения в представленной тест-системе будет нарушена. В том случае, если полученный показатель R превышает 2,2, следует развести исследуемый образец трансформирующим раствором. На фиг.1 представлена схема разведений исследуемого образца и коэффициент для уточнения показателя R при значительном пропитывании тампонов кровью.

В образцах, в которых повторно определяли оптическую плотность различных разведений (R>2,2), выполненных в соответствии с таблицей 1, следует пересчитать показатель R, для чего следует умножить показатель R на k (множитель), указанный в последнем столбце таблицы.

При обследовании здоровых людей установлено, что R у здоровых был равен 1,57; стандартное отклонение (SD)=0,31; ошибка выборки (m)=0,06; число больных (n)=24, а пределы нормальных колебаний (X±2SD) составили 0,95-2,19. Результаты теста считаются нарушенными, т.е. гемостатическая терапия считается неэффективной, в том случае, если показатель R равен или превышает 2,2.

Специфичность способа

Заявляемый способ высоко специфичен, его показания зависят только от количества крови, пропитавшей марлевые тампоны после удаления зуба, и не зависят от других факторов, поскольку показания гемоглобинцианидного метода зависят от количества гемоглобина, удерживаемого тампонами. Кроме того, его выполнение не требует применения каких-либо импортных реагентов и требует небольших временных затрат. А поскольку гемоглобинцианидный метод определения уровня гемоглобина распространен повсеместно, то его выполнение возможно на любом уровне, как в крупных научных центрах, так и в районных и участковых больницах.

Клинические примеры

Используя заявляемый способ, проводили оценку гемостатического эффекта различных лекарственных препаратов у больных с болезнью Виллебранда.

Пример №1 (применение заявляемого способа при удалении зубов у больных с болезнью Виллебранда)

Для апробации заявляемого способа оценивали гемостатический эффект концентрата фактора VIII «Вилате» у больной №1 с болезнью Виллебранда в дозировке, рекомендуемой инструкцией по применению лекарственного препарата.

Как следует из фиг.2, показатель R, вычисленный заявляемым способом, у больной болезнью Виллебранда, получавшей современный высокоочищенный концентрат фактора Виллебранда («Вилате») в дозе 30 Ед/кг не превышал значение 2,2, что свидетельствует о том, что гемостатическая эффективность препарата у этой больной оказалась достаточной. После удаления зуба какого-либо кровотечения у больной не наблюдалось.

На следующий день после удаления зуба при контрольном осмотре и опросе установлено, что какой-либо кровоточивости в течение суток у больной не наблюдалось, раневую поверхность прикрывает плотный сгусток темного красного цвета, признаков воспаления, гематомы или подкравливания не было обнаружено.

Таким образом, заявляемый способ позволил оценить хороший гемостатический эффект лекарственной терапии.

Пример №2 (применение заявляемого способа при удалении зубов у больной с болезнью Виллебранда, получавшей криопреципитат)

Для апробации заявляемого способа оценивали гемостатический эффект криопреципитата у больной №2 с болезнью Виллебранда. Больной до удаления зуба с гемостатической целью был назначен криопреципитат. Результаты определения индекса R представлены в на фиг. 3.

Как следует из фиг.3, показатель R, вычисленный заявляемым способом, у больной болезнью Виллебранда, получавшей криопреципитат, значительно превышает значение 2,2 и контрольные значения, что свидетельствует о том, что гемостатическая эффективность криопреципитата у этой больной оказалась низкой.

Полученные результаты определения показателя R позволили вовремя провести коррекцию дозировки криопреципитата. После удаления зуба и выявления высоких значений показателя R больной было дополнительно назначено 4 дозы криопреципитата капельно.

Таким образом, заявляемый способ позволил быстро обнаружить низкую гемостатическую эффективность и увеличить дозировку криопреципитата у больной.

Пример №3 (выявление скрытого гемостатического дефекта)

При апробации заявляемого способа у одного пациента было выявлено значительно большее количество крови, пропитавшей тампоны, чем у других (фиг.4). При тщательном опросе у этого пациента были выявлены эпизоды носовых кровотечений. Кроме того, при изучении анамнестических данных установлено, что у сестры пациента также наблюдаются геморрагические проявления (носовые и маточные кровотечения).

Эти данные послужили основанием для обследования этого пациента в специализированной лаборатории гемостаза. При исследовании крови пациента №17 были выявлены умеренное снижение концентрации фактора Виллебранда и нарушение агрегации тромбоцитов с ристоцетином. Такое сочетание нарушений в системе гемостаза возможно лишь при болезни Виллебранда. На основании жалоб, анамнестических и лабораторных данных был установлен диагноз: Болезнь Виллебранда, тип II.

Применение заявляемого способа позволяет быстро оценить эффективность гемостатической терапии при осуществлении удаления зубов у больных геморрагическими заболеваниями и через несколько минут после удаления зуба дать врачу информацию о достаточном или недостаточном гемостатическом эффекте применяемого лекарственного препарата, что позволяет быстро скорректировать гемостатическую терапию при низкой эффективности. Другой позитивной особенностью этого способа является устранение субъективной оценки при сравнении эффективности двух лекарственных препаратов, обладающих свойствами уменьшать кровопотерю у больных с геморрагическими заболеваниями при удалении зубов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии. На раневую поверхность поочередно накладывают 2 марлевых тампона на 5 минут, которые затем последовательно удаляют и поочередно помещают в 3 мерных стакана, содержащих по 50 мл трансформирующего раствора. Выдерживают тампоны в каждом из мерных стаканов по 3 минуты и тщательно отжимают при переносе в следующий стакан. Содержимое мерных стаканов сливают в колбу, тщательно перемешивают, после чего измеряют величину оптической плотности против оптической плотности калибровочного раствора при длине волны 540 нм в измерительной кювете. Вычисляют показатель R по формуле: R=E₁/Е₂, где R - отношение оптической плотности исследуемого образца к оптической плотности калибровочного раствора, E₁ - оптическая плотность исследуемого раствора, ед. опт. плотн., Е₂ - оптическая плотность калибровочного раствора, ед. опт. плотн. При значении R, равном 2,2 и выше, оценивают гемостатическую терапию как неэффективную. Способ обеспечивает повышение точности оценки путем исключения влияния на результаты какой-либо субъективной оценки, а также вследствие заглатывания больным неизвестного количества крови, способ прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования и реактивов. 4 ил., 1 табл.

Способ оценки эффективности гемостатической терапии при удалении зубов у больных с геморрагическими заболеваниями, заключающийся в том, что на раневую поверхность поочередно накладывают две марлевых тампона на 5 мин, которые затем последовательно удаляют и поочередно помещают в три мерных стакана, содержащих по 50 мл трансформирующего раствора, выдерживая в каждом по 3 мин и тщательно отжимая при переносе в следующий стакан, содержимое мерных стаканов сливают в колбу, тщательно перемешивают, после чего измеряют величину оптической плотности против оптической плотности калибровочного раствора при длине волны 540 нм в измерительной кювете и вычисляют показатель R по формуле
,
где R - отношение оптической плотности исследуемого образца к оптической плотности калибровочного раствора,
E₁ - оптическая плотность исследуемого раствора, ед.опт.плотн.,
E₂ - оптическая плотность калибровочного раствора, ед.опт.плотн.
и при значении R, равном 2,2 и выше, оценивают гемостатическую терапию как неэффективную.