СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Российский патент 2012 года по МПК A61K31/10 A61K31/136 A61K31/167 A61P25/02 

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, нейростоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может найти применение для лечения больных невралгией тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва (НТН) характеризуется тяжелыми приступами мучительных болей в лице, возникающих при разговоре, приеме пищи, бритье, умывании и пр. в результате раздражения триггерных точек (Пузин М.Н. Лицевая боль. М. РУДН, 1992. - 310 с.; Степанченко А.В. Типичная невралгия тройничного нерва. М. ВХМ, 1994; 39 с.; Eller J.L. Stubhang A. Trigeminal neuralgia: definition and classification. // Neuro-surg. Focus. - 2005, Vol. 18, N 5. - P.63; Caminero AB, Mateos V. A clinical approach to cranial neuralgias. Rev Neurol. 2009. Vol.48 N 7. - P.365-373).

Интенсивность и частота приступов, доходящих нередко до 100 и выше в день, доводит больных до отчаяния, иногда и до попыток к самоубийству. Интенсивность боли и отсутствие эффективных методов лечения лишают больного радости жизни, трудоспособности, замыкая все его интересы на этой мучительной боли (А.Ирасек, Хирургия боли. Атрия., 1958, С.13-15; Грачев Ю.В. Патогенетические механизмы и клинические особенности тригеминальных лицевых болей// Журн. Невролог. и психиатр. Им. С.С.Корсакова. - 1999. - Т.99, №8. - С.38-42.; Love S. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis / Brain. - 2002. - Vol. 125, N 3. - P.687). Поэтому разработка новых, эффективных способов лечения невралгии тройничного нерва является актуальной проблемой современной медицины.

Проведенные исследования по научно-медицинской и патентной литературе выявили различные способы лечения невралгии тройничного нерва.

В работе В.А.Карлова и О.Н.Савицкой (Невралгия тройничного нерва. // М.: Медицина, 1980, 150 с.), а также в работе зарубежных авторов Taylor J. С. et al. (Long-term treatment of Trigeminal neuralgia with carbamasepin. // Postgrad. Med. J., 1981, vol.57, №663, p.16-18) описан способ лечения невралгии тройничного нерва путем назначения больному препаратов дибензоазепинового ряда: финлепсин, карбамазепин, тегретол.

Недостатком способа является то, что прием этих препаратов к излечению не приводит, а лишь обеспечивает ремиссию различной продолжительности в первые годы болезни. С каждым очередным обострением заболевания, эффективность этих препаратов, а значит и эффективность лечения НТН прогрессивно снижается, а количество побочных явлений неуклонно нарастает (Савицкая О.Н. Невралгия тройничного нерва: периферические и центральные механизмы патогенеза, вопросы клиники и лечения. // Автореф. Дисс. докт. мед. наук. М., 1976; Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. // М.: Медицина, 1980, 150 с.).

Авторским свидетельством СССР №1114423 (1984 г., БИ №35) защищен “Способ лечения невралгии тройничного нерва” антиэпилептическими препаратами. Больному дополнительно местно вводят либераторы гистамина и назначают препараты кальция, аскорбиновую кислоту и противогистаминные препараты.

Недостатками способа являются недостаточная эффективность лечения, поскольку блокады выполняют в отдалении от очага демиелинизации, несоответствие схемы лечения современному представлению о патогенезе заболевания и как следствие этого кратковременные периоды ремиссии и частые обострения, требующие продолжения приема антиэпилептических препаратов в относительно больших дозах и после проведенного курса лечения.

В патенте РФ №2164786 (2001 г., БИПМ №10) описан “Способ лечения невралгии тройничного нерва”, предусматривающий осуществляемую под рентгеновским контролем пункцию иглой овального отверстия, дальнейшее введение иглы в Меккелову полость и удаление из иглы мандрена. Контроль правильности установки иглы проводят введенным через иглу эндоскопом. Деструкцию корешка тройничного нерва проводят высокоинтенсивным лазерным излучением через введенный в просвет иглы кварцевый световод, от двух до пяти раз с помощью диодного лазера.

Недостатками способа являются его сложность, обусловленная необходимостью наличия современного высокотехнологичного, дорогостоящего оборудования, необходимость наличия специально обученного медицинского персонала, а также его травматичность и инвазивность.

Патентом РФ №2202349 (2003 г., БИПМ №10) защищен “Способ лечения тригеминальной невралгии”. Больному назначают комплекс препаратов, в который входят малые дозы антиконвульсантов, например финлепсин по 50 мг три раза в сутки, нейровазоактивные препараты ежедневно, стадол. При этом один раз в неделю вводят 20 мл 1%-ного раствора новокаина в звездчатый узел на стороне поражения.

Недостатками данного способа являются его недостаточная эффективность, т.к. в схеме лечения используют антиконвульсанты, эффективность которых с каждым очередным обострением убывает, а количество побочных эффектов нарастает, при этом раствор анестетика, вводимый в область, отдаленную от тройничного нерва, непосредственного влияния на пораженный нерв не оказывают.

В патенте РФ №2223758 (2004 г., БИПМ №5) описан “Способ лечения тригеминальной невралгии и нейропатии тройничного нерва в стадии обострения”, включающий введение производного гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК) и местного анестетика - раствор в одном шприце. При невралгии первой ветви тройничного нерва (ТН) вводят раствор в область выхода надглазничного нерва на пораженной стороне. При невралгии второй ветви ТН раствор вводят в область выхода подглазничного нерва из одноименного канала и входа верхних задних альвеолярных нервов в области бугра нижней челюсти. При невралгии третьей ветви ТН раствор вводят в область торуса нижней челюсти или выхода периферической ветви из ментального отверстия.

Недостатками данного способа являются несоответствие проводимых манипуляций современному представлению о патогенезе заболевания, кратковременный эффект от применения употребляемых обезболивающих средств, не оказывающий лечебного воздействия на патогенетический механизм развития невралгии тройничного нерва.

Патентом РФ №2278702 (2006 г., БИПМ №18) защищен “Способ лечения невралгии тройничного нерва”, включающий одновременное воздействие низкоинтенсивным магнитным полем и инфранизкими электрическими волнами. Индифферентный электрод размещают на области проекции Гассерова узла, а активные электроды - на верхнем краю глазницы, на нижнем краю глазницы и на нижнем конце челюсти, в определенных областях.

Недостатками данного способа являются его сложность, обусловленная необходимостью наличия современного высокотехнологичного, дорогостоящего оборудования, необходимость наличия специально обученного медицинского персонала, а также кратковременность уменьшения боли ввиду далекого от истинного патогенеза представления о развитии заболевания.

В заявке на изобретение №2007118220 (2008 г., БИПМ №33) описан “Способ лечения тригеминальной невралгии”, включающий введение раствора лекарственных веществ, содержащего местный анестетик, глюкокортикоид и воду. Раствор лекарственных веществ дополнительно содержит аутокровь с компонентами костного мозга пациента. Раствор вводят в спонгиозную ткань костей верхней и нижней челюстей в месте взятия компонентов костного мозга.

Недостатками данного способа являются его сложность и повышенная травматичность, связанная с взятием костного мозга пациента, необходимость наличия специально обученного медицинского персонала, а также кратковременность или отсутствие лечебного эффекта ввиду воздействия перечисленными препаратами не на тройничный нерв, а на костную ткань.

Патентом РФ №2349313 (2009 г., БИПМ №8) защищен “Способ медикаментозного лечения невралгии тройничного нерва”, заключающийся в проведении аппликации проекции выхода пораженных ветвей тройничного нерва салфетками, смоченными и умеренно отжатыми в растворе, состоящем из смеси новокаина или лидокаина с диметилсульфоксидом.

Недостатком способа является его недостаточная эффективность, поскольку аппликации выполняют на область выхода ветвей тройничного нерва на лицо, а в настоящее время большинство неврологов и нейрохирургов причиной невралгии тройничного нерва считают нейроваскулярный конфликт между корешком тройничного нерва и одной или несколькими петлями артерий мозжечка (Jannetta P.J. Trigeminal neuralgia. Eds. R.S. Rovit et al. Baltimore, 1990, p.201-222; L. La Mantia, Role Microvascular decompression in Trigeminal neuralgia and multiple sclerosis (letter). // Lancet, 1999, vol.354, №9193, p.1878-1879; G.Broggi, Microvascular decompression for Trigeminal neuralgia: comments on a series of 250 cases, including patient with multiple sclerosis. // Neurosurgery, 1999, vol.45, №6, p.1299-1305; Obermann M, et al. Impaired trigeminal nociceptive processing in patients with trigeminal neuralgia. Neurology. 2007, Vol.69, №9, P.835-841). При этом пусковым механизмом приступа боли является раздражение «триггерной зоны» на лице, а не точка выхода ветви тройничного нерва на поверхность лица (Caminero AB, Mateos V.A clinical approach to cranial neuralgias // Rev Neurol. 2009, Vol.48. - N 7. - P.365-373).

Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ №2227028 "Способ лечения невралгии тройничного нерва" (2004 г., БИПМ №11). Способ предусматривает проведение больному медикаментозной терапии, стимулирующей процесс ремиелинизации: пероральный прием глицерина утром, введение к очагу демиелинезации второй и третьей ветвей тройничного нерва в область круглого и овального отверстий набранных в один шприц препаратов: кеналог (триамцинолон) - 40 мг, витамин В12 и лидокаин, дальнейшее внутривенное введение берлитиона 2 раза в сутки с интервалом 10-12 часов; на следующий день больному внутримышечно вводят мильгамму, чередуя в дальнейшем через день с блокадами. Курс лечения составляет 3-5 блокад.

Недостатком прототипа является недостаточная эффективность лечения, обусловленная тем, что полная и медикаментозная ремиссия наступает не у всех больных, а в промежутке между блокадами, особенно в первые дни лечения, у больных продолжаются болевые пароксизмы.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения путем ускорения процесса устранения болевого синдрома и увеличения продолжительности ремиссии у больных невралгией тройничного нерва.

Указанная цель достигается тем, что больному невралгией тройничного нерва в курс медикаментозной терапии, стимулирующей процесс ремиелинизации, включают проведение аппликаций на зоны триггерных точек лица - «триггерные зоны» на лице. «Триггерные зоны» (Trigger zone) - это области, расположенные в рассматриваемом случае на лице, тактильное или механическое, но не болевое, раздражение которых вызывает тяжелейший болевой приступ в зоне одной или нескольких ветвей тройничного нерва (Caminero AB, Mateos V. A clinical approach to cranial neuralgias //Rev Neurol. 2009, Vol.48. - N 7. - P.365-373). Триггерные зоны, как правило, не совпадают с точками выхода на лицо ветвей тройничного нерва. Аппликации выполняют салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси лекарственных препаратов при следующем объемном соотношении компонентов, %: 98% раствор диметилсульфоксида (димексида) - 20, 2% раствор лидокаина - 40, 2% спиртовый раствор анестезина - 40. Аппликации продолжительностью 30-45 минут производят ежедневно через каждые 3-4 часа 4-5 раз в день. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Подробное описание способа.

Больному невралгией тройничного нерва с первого дня поступления в стационар назначают медикаментозную терапию, стимулирующую процесс ремиелинизации: пероральный прием глицерина утром, введение к очагу демиелинезации второй и третьей ветвей тройничного нерва в область круглого и овального отверстий набранных в один шприц препаратов: кеналог (триамцинолон) - 40 мг, витамин В12 и лидокаин, и внутривенное введение берлитиона 2 раза в сутки с интервалом 10-12 часов. В дополнении к ним больному назначают проведение аппликаций на зоны триггерных точек лица больного. Зоны триггерных точек на лице больного определяют следующим образом: мягкой кисточкой совершают прикосновения к поверхности лица и в случае попадания кисточки в зону триггерных точек у больного возникает приступ мучительной острой боли, «как удар электрическим током». Как правило, зоны триггерных точек расположены в периоральной области, но бывают и в других областях лица: крыло носа, височная область, реже надбровная область, волосистая часть головы и др. Аппликации выполняют салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси лекарственных препаратов при следующем объемном соотношении компонентов, %: 98% раствор диметилсульфоксида (димексида) - 20, 2% раствор лидокаина - 40, 2% спиртовый раствор анестезина - 40. Влажные салфетки накладывают на области найденных зон триггерных точек на лице больного, прикрывают их полиэтиленовой пленкой и фиксируют гипоаллергенным лейкопластырем к коже лица. Продолжительность аппликаций составляет 30-45 минут. Аппликации производят ежедневно через каждые 3-4 часа 4-5 раз в день. Курс лечения составляет 7-10 дней.

Введение в курс медикаментозной терапии, стимулирующей процесс ремиелинизации, проведения аппликаций на зоны тригтерных точек лица больного салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси указанных выше лекарственных препаратов при заданном объемном соотношении компонентов, выключает поток патологической импульсации - болевых импульсов из области триггериых точек в кору головного мозга, что способствует восстановлению функции нейронов, изменившихся под воздействием постоянных болевых импульсов вследствие нейропластичности. Практически с первого дня лечения устраняется болевой синдром и больной получает возможность произвести туалет лица и принять пищу. Это существенно повышает эффективность лечения и увеличивает продолжительности ремиссии больных невралгией тройничного нерва.

98% раствор диметилсульфоксида (димексида) (регистрационный номер: 75/244/9) - обладает обезболивающими и транспортными свойствами, легко проникает через кожный покров. Препарат усиливает проникновение через кожу других лекарственных веществ, в частности анестетиков (Инструкция по медицинскому применению препарата диметисульфаксида, утвержденная фармакологическим государственным комитетом Минздрава России 11 января 1999 года).

2% раствор лидокаина (регистрационный номер: Р N 000318/01) - обладает местным анестезирующим действием. Местноанестезирующее действие обусловлено угнетением нервной проводимости за счет блокады 1.7 натриевых каналов в нервных окончаниях и нервных волокнах (Инструкция по медицинскому применению препарата Лидокаин Код АТХ: [NO 1 ВВ02], [СО 1 ВВ01].

2% спиртовый раствор анестезина (регистрационный номер: Р N 002347/01) - местноанестезирующее средство для поверхностной анестезии. Его действие обусловлено угнетением нервной проводимости за счет блокады натриевых каналов в нервных окончаниях. Практически не абсорбируется и не всасывается. В таком составе и соотношении смесь вышеуказанных лекарственных препаратов, легко проникая через кожный покров, блокирует передачу импульсов из триггерных зон по волокнам тройничного нерва, что, в свою очередь, сводит до минимума возникновение эктопического очага раздражения в корешке тройничного нерва в месте нейроваскулярного конфликта; при этом не происходит его эфаптического распространения и формирования болевого приступа.

Благодаря предлагаемому способу патогенетического лечения прекращается поток патологических импульсов по болепроводящей системе, благодаря выключению триггерных зон активируется процесс ремиелинизации А - волокон в зоне нейровакулярного конфликта и нормализуется функция нейронов коркового представительства чувствительной иннервации лица в результате прекращения потока патологической импульсации в кору головного мозга с периферии, что в короткие сроки - от 7 до 10 дней - приводит к наступлению ремиссии и прекращению приема лекарственных средств у подавляющего большинства больных.

Практическая реализуемость предлагаемого способа лечения невралгии тройничного нерва иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больная М., 68 лет, история болезни №003560/439, поступила в клинику нейрохирургии Ростовского государственного медуниверситета (РостГМУ) с жалобами на сильные, разрывающие, резкие, стреляющие приступы болей в правой половине лица в области нижней челюсти, провоцируемые разговором, приемом пищи, туалетом полости рта и пр. Считала себя больной с 1998 года, когда после переохлаждения возник первый болевой пароксизм продолжительностью 10 с. Зона боли - вторая и третья ветви правого тройничного нерва. Проводившаяся медикаментозная терапия обеспечивала кратковременные ремиссии по 3-5 месяцев. За период последнего обострения, продолжительностью 1 месяц, из-за невозможности адекватного приема пищи больная потеряла 6 кг массы тела. За время болезни многократно обращалась к стоматологам, и они удалили все зубы верхней челюсти, однако приступы болей только усиливались и учащались. Неврологическое обследование симптомов выпадения неврологических функций не выявило. Количественная оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 10 баллов. Результаты МРТ: признаки внутренней и наружной гидроцефалии вследствие атрофического процесса вещества головного мозга. Объемных образований в задней черепной ямке не обнаружено. Был поставлен диагноз: классическая невралгия правого тройничного нерва с локализацией боли в зонах второй и третьей ветвей.

Были определены зоны триггерных точек: нижняя губа, околоушная область, и больной было проведено лечение согласно заявляемому способу.

С первого дня поступления в стационар больной была назначена медикаментозная терапия, стимулирующая процесс ремиелинизации: пероральный прием глицерина утром, введение к очагу демиелинезации второй и третьей ветвей тройничного нерва в область круглого и овального отверстий набранных в один шприц препаратов: кеналог (триамцинолон) - 40 мг, витамин В12 - 500 мг и лидокаин 2% - 4,0 мл; также внутривенно вводили берлитион по 300 мг 2 раза в сутки с интервалом 10 часов. На следующий день больной внутримышечно вводили мильгамму 2 мл, чередуя в дальнейшем через день с блокадами. В дополнение к ним больной было назначено проведение аппликаций на зоны триггерных точек лица. Аппликации выполняли салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси лекарственных препаратов при следующем объемном соотношении компонентов, %: 98% раствор диметилсульфоксида (димексида) - 20, 2% раствор лидокаина - 40, 2% спиртовый раствор анестезина - 40. Влажные салфетки накладывали на область выявленных триггерных зон на лице больной, прикрывали их полиэтиленовой пленкой и фиксировали гипоаллергенным лейкопластырем к коже лица. Продолжительность аппликаций составляла 35 минут. Аппликации производили ежедневно через каждые 3 часа 4 раза в день. Болевой синдром исчез уже после первого дня проведенного согласно заявляемому способу лечения. Курс лечения составил 7 дней, после чего больная была выписана домой. Катамнез составляет 1 год и 3 месяца, за этот период болевых приступов не было.

Пример 2: больная Т., 58 лет, история болезни №0036872/512, поступила в клинику нейрохирургии Ростовского государственного медуниверситета (РостГМУ) с жалобами на сильные стреляющие боли по типу удара электрическим током в левой половине лица, провоцируемые разговором, туалетом лица, приемом пищи с частотой свыше 50 раз в сутки. Интенсивность боли по ВАШ составила 10 баллов. Больна в течение 15 лет, когда впервые без видимой причины появились боли приступообразного характера в левой половине лица. Ремиссии болевого синдрома в первые 10 лет болезни приносили временное облегчение; ремиссии составляли от 3 до 5 месяцев. Последнее обострение продолжалось до 2 месяцев, приступы болей не прекращались, и больная поступила в клинику для проведения курса патогенетической терапии. Неврологическое обследование симптомов выпадения функций нервной системы не выявило. Больной был поставлен диагноз: классическая невралгия левого тройничного нерва с локализацией боли в зонах второй и третьей ветвей.

Были определены зоны триггерных точек: области угла рта и левой половины подбородка, и больной было проведено лечение согласно заявляемому способу.

С первого дня поступления в стационар больной была назначена медикаментозная терапия, стимулирующая процесс ремиелинизации: пероральный прием глицерина утром, введение к очагу демиелинезации второй и третьей ветвей тройничного нерва в область круглого и овального отверстий набранных в один шприц препаратов: кеналог (триамцинолон) - 40 мг, витамин В12 - 500 мг и лидокаин 2% - 4,0 мл; также внутривенно вводили берлитион по 300 мг 2 раза в сутки с интервалом 10 часов. На следующий день больной внутримышечно вводили мильгамму 2 мл, чередуя в дальнейшем через день с блокадами. В дополнение к ним больной было назначено проведение аппликаций на зоны триггерных точек лица. Аппликации выполняли салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси лекарственных препаратов при следующем объемном соотношении компонентов, %: 98% раствор диметилсульфоксида (димексида) - 20, 2% раствор лидо каина - 40, 2% спиртовый раствор анестезина - 40. Влажные салфетки накладывали на зоны найденных триггерных точек на лице больной, прикрывали их полиэтиленовой пленкой и фиксировали гипоаллергенным лейкопластырем к коже лица. Продолжительность аппликаций составляла 40 минут. Аппликации производили ежедневно через каждые 4 часа 4 раз в день. Болевой синдром исчез уже после первого дня проведенного согласно заявляемому способу лечения. Курс лечения составил 9 дней, после чего больная была выписана в состоянии стойкой ремиссии. При осмотре через 8 месяцев болей у пациентки нет.

В клинике нейрохирургии РостГМУ с применением предлагаемого способа было проведено лечение 12 пациентов. У 10 больных наступила полная ремиссия - прекращение болей, у двух больных боли прекратились, однако при длительном разговоре и жевании иногда они ощущали легкие прострелы: по шкале ВАШ от 2 до 4 баллов.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения путем ускорения процесса устранения болевого синдрома и увеличения продолжительности ремиссии у больных невралгией тройничного нерва.

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для лечения больных невралгией тройничного нерва. Для этого при проведении медикаментозной терапии, стимулирующей процесс ремиелинизации, дополнительно проводят аппликации салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси лекарственных препаратов при следующем объемном соотношении компонентов, %: 98% раствор диметилсульфоксида - 20, 2% раствор лидокаина - 40, 2% спиртовый раствор анестезина - 40. Аппликации продолжительностью 30-45 минут производят ежедневно через каждые 3-4 часа 4-5 раз в день. Курс лечения составляет 7-10 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет увеличения продолжительности ремиссии при ускорении процесса устранения болевого синдрома.

Способ лечения невралгии тройничного нерва путем проведения медикаментозной терапии, стимулирующей процесс ремиелинизации, отличающийся тем, что дополнительно на зоны триггерных точек лица больного салфетками, смоченными в растворе, состоящем из смеси лекарственных препаратов, при следующем объемном соотношении компонентов, %: 98%-ный раствор диметилсульфоксида 20, 2%-ный раствор лидокаина 40, 2%-ный спиртовой раствор анестезина 40, ежедневно через каждые 3-4 ч 4-5 раз в день производят аппликации продолжительностью 30-45 мин, курс лечения составляет 7-10 дней.