СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОТМОРОЖЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2012 года по МПК G01N33/50 

Изобретение относится к медицине и касается установления комплекса методов исследования системы свертывания крови и уровня их результатов, свидетельствующих о гиперкоагуляции и неблагоприятном исходе лечения у больных с тяжелой холодовой травмой.

Патогенез развития отморожения сложен и многообразен. Вследствие нарушения кровообращения в пораженных конечностях происходит изменение гемореологии, выражающееся развитием гиперкоагуляционного синдрома, с последующим тромбозом и омертвением тканей (6). Несвоевременная и неадекватная помощь приводит к необратимым последствиям, заканчивающимся ампутациями пораженных конечностей и инвалидизацией больных. В настоящее время при лечении пострадавших с глубокими отморожениями конечностей общепризнана ведущая роль инфузионно-трансфузионной терапии. Она включает кровезаменители, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитические лекарственные средства, антикоагулянты прямого действия и внутриартериальное введение вазоактивных медикаментозных препаратов (3, 7, 8).

Для оценки эффективности лечения этих больных и тяжести течения холодовой травмы необходимо определение доступных и информативных показателей гемостаза. В литературе имеются сведения о подобных нарушениях, однако конкретные прогностические критерии оценки проводимой терапии и исходов лечения больных с глубокими отморожениями конечностей отсутствуют.

В качестве прототипа нами использована публикация Вихриева Б.С. и соавт. (2). Существенным недостатком прототипа является то, что в нем отражены общие нарушения системы гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляционным синдромом у больных с тяжелой холодовой травмой, однако, не указаны конкретные показатели и их уровни, которые отражают динамику нарушения свертывающей системы крови при оказании помощи этим больным. Отсутствуют также доступные диагностические критерии прогноза развития гиперкоагуляции. На это указывают сами авторы прототипа, и это является основным препятствием к созданию эффективных методов консервативного лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей на начальных стадиях и при ранней оценке тяжести холодовой травмы. Это определяет актуальность диагностики гиперкоагуляционного синдрома у больных с глубокими отморожениями конечностей и необходимость выявления доступных ранних и четких диагностических критериев гиперкоагуляции, при наличии которых следует проводить корригирующую терапию.

Поставленная цель достигается тем, что при исследовании в динамике системы гемостаза у пострадавших с глубокими отморожениями конечностей использовали ряд методов: определение фибриногена по методу Клаусса (Ф, г/л), время Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса по методу Еремина и Архипова (ФА, мин), содержание растворимых фибринмономерных комплексов в орто-фенантролиновом тесте по методу Момота с соавт. (РФМК, мкг/мл), РФМК в этаноловом тесте по Godal с соавт. (ПДФ, у.ед.) - (1), антитромбина III (AT III %) по методу Марбета и Винтерштейна в модификации Кацадзе и Котовщиковой (4), протромбиновый индекс по общепринятой формуле (ПИ, %), индекс активированного парциального тромбопластинового времени по методу Папаян и Хроловой (АПТВ) - (1) и показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ) в минутах: время Т-1 означало начало свертывания крови, Т-2 - конец свертывания, Т - продолжительность формирования сгустка фибрина, A min - его плотность.

Пример 1

Больной Ш., 46 лет, поступил в стационар через 6 часов после получения травмы с диагнозом: Отморожение III-IY степени кистей и стоп. При поступлении наложены теплоизолирующие повязки на пораженные конечности. После получения согласия больного осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов 1 раз в сутки. Путем пункции плечевой или бедренной артерии каждой конечности вводили смесь следующего состава: новокаин 0,25% - 10,0, никотиновая кислота 1% - 2,0, пентоксифиллин 2% - 5,0, гепарин 5000 ME, отдельно - эуфиллин 2,4% - 2,5. После этого продолжали инфузионно-трансфузионную терапию, включающую 400 мл полиоксидина, углеводно-кристаллоидные растворы в среднем объеме до 2000 мл в сутки, 4,0 1% раствора никотиновой кислоты, 10,0 2,4% раствора эуфиллина и гепарин 20 000 ME в сутки через 4 часа. Такая терапия продолжалась в течение 5 суток. Для определения показателей коагуляционного гемостаза брали кровь из вены. Выявлено: до начала лечения уровень фибриногена 5,5 г/л, ФА - 39,5 мин, РФМК -235 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 182%, ПИ - 96%, индекс АПТВ - 1,20; ЭЛКГ: Т-1 - 7,5 мин; Т-2 - 14,0 мин; Т- 6,5 мин и A min - 0,4.

После проведенного курса лечения через 5 суток показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 5,5 г/л, ФА - 25,5 мин, РФМК - 235 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., AT III - 97%, ПИ -100%, индекс АПТВ - 1,06; ЭЛКГ: Т-1 - 8,4 мин; Т-2 - 17,5 мин; Т - 9,1 мин и A min - 0,2.

Проведенное комплексное лечение позволило восстановить нарушенное кровообращение во всех пораженных конечностях. Исход травмы благоприятный, через 1 месяц больной выписан с выздоровлением и полностью сохраненными конечностями. Перед выпиской показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 2,0 г/л, ФА - 22,1 мин, РФМК - 150 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., AT III - 88%, ПИ - 94%, индекс АПТВ - 1,02; ЭЛКГ: Т-1 - 4,2 мин; Т-2 - 8,1 мин; Т - 4,1 мин и A min 0,6.

Пример 2

Больной Ф., 37 лет, поступил в начале 2 суток после получения холодовой травмы с диагнозом: Отморожение III-IV степени кистей и стоп. При поступлении показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 9,5 г/л, ФА - 20,5 мин, РФМК - более 280 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 141%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,86; ЭЛКГ: Т-1 - 9,3; Т-2 - 11,2; Т - 1,9 и A min - 0,4. После лечения через 5 суток эти показатели были следующие: фибриноген - 12,5 г/л, ФА - 61 мин, РФМК - более 281 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 124%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,96; ЭЛКГ: Т-1 - 7,0 мин; Т-2 - 13,3 мин; Т - 5,7 мин и A min - 0,1.

Исход травмы неблагоприятный, через 6 суток после поступления в стационар больному выполнены ампутации обеих голеней на уровне средней трети. Перед выпиской показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 7,0 г/л, ФА - 8,7 мин, РФМК - 210 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., АТIII - 131%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,91; ЭЛКГ: Т-1 - 3,8 мин; Т-2 - 5,2 мин; Т - 1,6 мин и A min - 0,05.

Показатели коагулограмм больного Ш. и больного Ф. приведены в таблице 1. Анализ их показывает, что при благоприятном течении холодовой травмы происходит снижение содержания фибриногена, ФА, РФМК и ПДФ, удлинение показателей ЭЛКГ, характеризующих время начала и окончания свертывания крови и плотность сгустка. А при неблагоприятном течении травмы происходит увеличение содержания фибриногена, ФА, РФМК, и ПДФ, укорочение показателей ЭЛКГ.

Таблица 1 Показатели коагулограммы у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом лечения холодовой травмы   Больной Ш. Больной Ф. Показатели Исходные Через 5 суток В динамике Перед выпиской Исходные Через 5 суток В динамике Перед выпиской Ф, г/л 5,5 5,5 2,9 2,0 9,5 12,5 7,5 7,0 ФА, мин 39,5 25,5 22,1 22,1 20,5 61 8,8 8,7 РФМК, мкг/мл 235 180 160 150 281 281 210 210 ПДФ, у.ед 4 3 3 3 4 4 3 3 AT III, % 182 97 83 88 141 124 151 131 ПИ, % 96 100 91 94 100 100 100 100 Инд. АПТВ 1,20 0,93 1,06 1,02 0,86 0,96 0,94 0,91 ЭЛКГ Т-1, мин 7,5 8,4 4,2 4,2 9,3 7,0 3,8 3,8 ЭЛКГ Т-2, мин 14,0 17,5 8,1 8,1 11,2 13,3 5,2 5,2 ЭЛКГ Т, мин 6,5 9,1 4,1 4,1 1,9 5,7 1,6 1,6 ЭЛКГ 0,4 0,2 0,6 0,6 0,4 0,1 0,05 0,05 A min                

Предлагаемые критерии диагностики неблагоприятного исхода лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей выведены по результатам исходов терапии 58 больных с тяжелой холодовой травмой, которые были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 26 человек, которые поступили в дореактивном и в первые сутки раннего реактивного периода, которым осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов, приведенных выше.

Группу сравнения составили 32 человека, которые поступили в стационар в поздние сроки после получения холодовой травмы. Предыдущими нашими исследованиями (5) и данными других авторов (8) установлено, что использование внутриартериального введения лекарственных препаратов эффективно только в дореактивном и 1-е сутки раннего реактивного периодов. Поэтому лечение этих больных проводилось дезинтоксикационное, противовоспалительное, симптоматическое и хирургическое.

Показатели коагулограммы у пациентов исследуемых групп, представленные в таблице 2, подтверждают наличие гиперкоагуляции, более выраженное в группе сравнения. В этой группе больных был достоверно повышен фибриноген до 9,2 г/л, увеличено содержание маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: РФМК в ортофенантролиновом - до 261 мкг/мл, и этаноловом (ПДФ) тестах до 3,6 у.ед., ХIIа-зависимый фибринолиз также был угнетен в большей степени в группе сравнения - до 37,6 мин. Следует отметить и положительную динамику показателей ЭЛКГ в первой группе больных: происходило удлинение времени начала и окончания свертывания крови, продолжительность формирования и плотность сгустка. Колебания показателей индекса АПТВ, ПИ и AT III были недостоверны.

Таким образом, критериями неблагоприятного прогноза исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей следует считать повышение количества фибриногена до 9,2 г/л и выше, фибринолитической активности до 37,6 мин и более, РФМК - до 261 мкг/мл и ПДФ до 3,6 у.ед. и более, укорочением показателей ЭЛКГ: Т-1 - до 6.3 мин; Т-2 - 9,8 мин; Т - 3,8 мин и плотностью фибринового сгустка A min - 0,13.

Разработанный способ прогнозирования неблагоприятных исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей позволяет выявить состояние гиперкоагуляции и путем назначения соответствующей терапии предотвратить неблагоприятные исходы лечения больных с тяжелой холодовой травмой. Он найдет применение во всех хирургических отделениях, оказывающих помощь пострадавшим с глубокими отморожениями конечностей. Применяемые методы

Таблица 2 Показатели коагулограммы у сравниваемых групп пострадавших с глубокими отморожениями конечностей. Показатель Группы больных Статистический показатель Исходные данные Через 5 суток В динамике наблюдения Перед Выпиской Фибриноген, г/л 1 группа М±m 5,0±0,28 6,6±0,55 5,1±0,44 4,7±0,38 N 26 26 23 25 Гр. сравнения М±m 6,3±0,40** 9,2±0,59*** 6,4±0,31* 5,1±0,32 N 32 30 31 30 Фибрилитическая активность, мин 1 группа М±m 20,6±2,74 25,7±4,03 16,6±3,04 12,4±2,99 N 26 26 23 25 Гр. сравнения М±m 25,1±3,13 37,6±2,97* 22,8±3,00 145,5±2,18 N 32 30 31 30 РФМК, мкг/мл 1 группа М±m 204,2±13,78 216,0±13,93 202,1±13,78 186,5±11,33 N 25 25 23 25 Гр. сравнения М±m 242,6±10,30* 261,3±6,83** 239,0±11,55* 179,9±14,70 N 32 30 31 30 ПДФ, у.ед 1 группа М±m 3,5±0,13 2,9±0,17 2,7±0,13 2,4±0,14 N 26 26 23 25 Гр. сравнения М±m 3,7±0,08 3,6±0,10* 3,5±0,10*** 2,6±0,18 N 32 30 31 30 Индекс АПТВ 1 группа М±m 1,00±0,004 0,96±0,02 1,02±0,03 1,04±0,02 N 25 26 23 25 Гр. сравнения М±m 1,04±0,004 0,99±0,04 0,97±0,03 1,-1±0,03 N 32 30 31 30 Протромбиновый индекс, % 1 группа М±m 96,9±1,444 98,8±1,38 95,3±1,40 96,1±1,54 N 26 26 23 25 Гр. сравнения М±m 97,6±1,50 98,0±1,51 96,9±1,30 96,7±1,16 N 32 30 31 30 AT III, % I группа М±m 122,2±5,99 126,2±6,31 118,1±6,58 117,6±5,73 N 26 26 23 24 Гр. сравнения М±m 125,1±6,99 145,6±7,81 140,2±7,60* 140,0±7,41* N 32 30 31 30 ЭЛКГ Т-1 мин 1 группа М±m 7,1±0,36 8,2±0,37 6,7±0,45 5,8±0,37 N 25 25 23 25 Гр. сравнения М±m 7,3±0,45 6,3±0,42** 6,2±0,42 5,0±0,35 N 31 30 31 30 ЭЛКГ Т-2 мин 1 группа М±m 10,2±0,60 12,4±0,72 9,5±0,53 8,5±0,43 N 25 25 23 25 Гр. сравнения М±m 11,0±0,63 9,8±0,48** 9,4±0,50 8,1±-,39 N 31 30 31 30 ЭЛКГ Т мин 1 группа М±m 3,1±0,36 4,2±0,47 2,8±0,25 2,7±0,23 N 25 25 23 25 Гр. сравнения М±m 3,8±0,37 3,5±0,34 3,1±0,25 3,1±0,33 N 31 30 31 30 ЭЛКГ A min 1 группа М±m 0,17±0,0032 0,26±0,0025 0,23±0,0030 0,22±0,0033 N 25 25 23 25 Гр. сравнения М±m 0,19±0,0049 0,13±0,0031** 0,13±0,0036 0,17±0,0049 N 31 30 31 30 Примечание. * - Р<0,05; ** - Р<0,01 и ± - Р<0,001.

исследования доступны как по их выполнению, так и по материальным затратам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза. Барнаул: Ньюдиамед-АО, 1998, 127 с.

2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.

3. Волощенко К.А. Проблемы оказания медицинской помощи пораженным с глубокими отморожениями конечностей в дореактивном периоде. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.20-21.

4. Долгов В.В., Авдеева Н.А., Щетникович К.А. Методы исследования гемостаза. Пособие для врачей клин. лаб. диагностики.- М., 1996, 58 с.

5. Кардовский А.Г., Пепеляев И.А., Оноприенко А.Г. Комплексное лечение отморожений конечностей. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.37-39.

6. Король Л.Н., Старков Ю.Л., Соколович Г.Е. Профилактика локального ДВС-синдрома при острой холодовой травме. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.45-46.

7. Михайличенко М.И., Шаповалов К.Г., Иванов В.А., Витковский Ю.А. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина. - Актуальные вопросы интенсивной терапии - 2008. - №1. - с.25-27.

8. Муразян Р.И., Смирнов СВ. Отморожения конечностей. М.: Медицина, 1984, 112 с., ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к экстремальной медицине, медицине катастроф, хирургии и терапии, и может быть использовано для прогнозирования исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей. Для этого проводят исследование показателей коагуляционного гемостаза: содержание фибриногена, фибринолитическую активность крови (ФА), уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) ортофенантролиновым и ПДФ-этаноловым тестами, протромбиновый индекс и индекс активированного парциального тромбопластинового времени, показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ). При количестве фибриногена до 9,2 г/л и выше, фибринолитической активности до 37,6 мин и более, РФМК - до 261 мкг/мл и ПДФ до 3,6 у.ед. и более, укорочении показателей ЭЛКГ: Т-1 до 6,3 мин; Т-2 - 9,8 мин; Т - 3,8 мин и плотности фибринового сгустка A min - 0,13, констатируют неблагоприятный прогноз, который может привести к ампутации пораженных конечностей. Способ позволяет выявить состояние гиперкоагуляции и путем назначения соответствующей терапии предотвратить неблагоприятные исходы лечения у больных с тяжелой холодовой травмой. 2 таб., 2 пр.

Способ прогнозирования исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, включающий исследование показателей коагуляционного гемостаза: содержание фибриногена, фибринолитическую активность крови (ФА), уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) ортофенантролиновым и ПДФ-этаноловым тестами, протромбиновый индекс и индекс активированного парциального тромбопластинового времени, показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ), отличающийся тем, что при количестве фибриногена до 9,2 г/л и выше, фибринолитической активности до 37,6 мин и более, РФМК до 261 мкг/мл и ПДФ до 3,6 у.ед. и более, укорочении показателей ЭЛКГ: Т-1 до 6,3 мин; Т-2 - 9,8 мин; Т - 3,8 мин и плотности фибринового сгустка A min - 0,13 констатируют неблагоприятный прогноз, который может привести к ампутации пораженных конечностей.