СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Российский патент 2014 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для диагностики туберкулезных и рубцовых поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом.

Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 30-60% случаев [1, 2, 3]. Среди всех стриктур мочеточника доля специфических достигает 9% [4]. Верифицировать диагноз бактериологически удается редко из-за полного или частичного блока пораженной почки. Уретроскопия с биопсией мочеточника должна предприниматься в случаях, когда этиология стриктуры не является очевидной. Сообщения о применении методики для морфологического подтверждения туберкулеза носят единичный характер [4], а для определения тактики хирургического лечения - отсутствуют.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ биопсии тазового отдела мочеточника с помощью гибкого уретроскопа. Такой способ позволяет в 75% случаев установить этиологию стриктуры, однако в каждом четвертом случае процедура является неинформативной из-за малого количества материала. Однако необходимо соблюдать осторожность в оценке этих ограниченных образцов, если нет клинического подозрения на опухоль [5].

Задача изобретения - диагностика туберкулезных и рубцовых поражений мочеточников.

Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения заключается в повышении точности диагностики.

Технический результат достигается тем, что в способе диагностики и хирургического лечения стриктур мочеточника туберкулезного и неспецифического генеза, включающем уретероскопию и многофокусную биопсию нижней трети мочеточника, дополнительно биоптаты берут из средней и верхней третей мочеточника. При выявлении фиброза очагового характера проводят эндоскопическую коррекцию рубцово измененного участка; в случае диагностики тотального фиброза осуществляют заместительную уретеропластику, а при обнаружении активного туберкулеза выполняют противотуберкулезную терапию.

Сущность изобретения заключается в том, что под визуальным контролем биопсия выполняется из всех анатомических отделов мочеточника, обеспечивая достаточное количество материала для гистологического исследования, что позволяет распознать этиологию его поражения, а также оценить выраженность и распространенность фиброзно-воспалительных изменений в нем.

Ранее подобный способ биопсии не применялся.

Из анализа научно-технической и патентной литературы совокупного забора биоптата из всех анатомических отделов мочеточника, позволяющих значительно повысить точность диагностики туберкулезных и рубцовых поражений мочеточника у больных нефротуберкулезом, не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение осуществляется следующим образом.

На фиг.1 и 2 представлен необходимый для осуществления уретероскопии с биопсией инструментарий. На фиг.1 изображено оборудование для ретроградного эндоскопического доступа к мочеточнику. Сверху вниз, слева направо: мочеточниковый катетер с открытым концом №5 Fr (желтый), коаксиальный дилататор №8-10 Fr (голубой), толкатель стента (красный), изогнутый сосудистый катетер №5 Fr (светло-голубой), эндоскопический световолоконный кабель, струна-проводник, покрытая политетрафлюороэтиленом (ПТФЭ), гидрофильная струна-проводник, экстражесткая струна-проводник, покрытая ПТФЭ, комбинация гидрофильной и покрытой ПТФЭ струн, переходной кран, гибкий цистоскоп, гибкий уретероскоп.

Способ осуществляется следующим образом. Под спинальной анестезией выполняют цистоскопию гибким инструментом, через рабочий канал которого проводится одна из струн-проводников. Последнюю вводят через устье в пораженный мочеточник. Цистоскоп извлекают без струны-проводника, по которому в мочевой пузырь, а затем в мочеточник вводят гибкий уретероскоп. Выполняют осмотр всех его отделов с одновременным взятием биоптатов из нижней (тазовой), средней и верхней третей мочеточника с помощью гибких щипцов. Биоптаты помещают в 10% раствор формальдегида и окрашивают гематоксилин-эозином. Операцию завершают внутренним дренированием почки самоудерживающимся стентом.

Пример 1. Больная К., 41 год, поступила в отделение в январе 2010 г. с жалобами на частые императивные позывы к мочеиспусканию, постоянную, ноющую боль в области поясницы. Больна более 5 лет. Многократные обследования в различных урологических стационарах выявили стриктуру левого мочеточника, но не позволили установить этиологию заболевания. 02.02.2010 г. выполнена уретроскопия с многофокусной биопсией мочеточника по описанной методике. Одновременно произведено рассечение стриктуры гольмиевым лазером. Послеоперационный период - без осложнений. Морфологическое исследование биоптатов выявило туберкулезный характер воспаления. На фоне установленного стента начата интенсивная противотуберкулезная терапия. Стент удален через 1 мес. При ежегодном обследовании в течение 2 лет уродинамика верхних мочевых путей не нарушена, функция почек удовлетворительная.

Пример 2. Больной К., 48 лет. Поступил в отделение в мае 2011 г. с диагнозом туберкулез мочевой системы: поликавернозный туберкулез правой почки, туберкулезный папиллит левой почки, туберкулез мочеточников; стриктуры нижних отделов обоих мочеточников; уретерогидронефроз с обеих сторон; нефросклероз; нефункционирующая правая почка; ХПН, компенсированная стадия. Длительная противотуберкулезная терапия к регрессу нарушений оттока мочи из почек не привела. 20.01.12 выполнена уретроскопия с многофокусной биопсией мочеточника слева по описанной методике. По данным морфологического исследования обнаружен тотальный фиброз стенки органа во всех биоптатах, специфических изменений не выявлено. Принято решение заместительной пластике мочеточника. 14.03.12. - произведена илеоуретропластика слева. Послеоперационный период - без осложнений. Мочеточниковый дренаж удален на 12 сутки. Наблюдение в течение года не выявило изменений со стороны верхних мочевых путей и нарушения функции правой единственной функционирующей почки.

В 2008-2011 гг. в урологическом отделении ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития РФ» уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией стенки ВМП выполнена 11 больным туберкулезом почки и мочеточника (7 женщинам и 4 мужчинам). В ряде других случаев исследование осуществить не удалось из-за выраженного стеноза устья мочеточника. В ходе процедуры стриктуры, служившие препятствием для продвижения уретероскопа по мочеточнику, рассекались холодным ножом. При морфологическом исследовании биоптатов (световой микроскопии) у 27,2% больных просвет сосудов микроциркуляторного русла оказался расширенным. Степень выраженности клеточной инфильтрации варьировала. Воспалительный инфильтрат у 90,9% больных состоял из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фибробластов. Участки атрофии и гиперплазии эпителия обнаружены в 54,5% случаев, погружного роста уротелия (акантоза) - в 9,1%, пролиферативной активности с элементами дисплазии - в 63,6%.

Морфологическое исследование биоптатов мочевых путей выявило полнокровие сосудов, отек разной степени выраженности, элементы склероза, скопления фибробластов, диффузную лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, характерные для склерозирующего процесса (фиг.2), у 8 (72,7%) пациентов, гранулезное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса - у 2 (18,2%) из них (фиг.3). У 3 (27,3%) больных отмечена лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов очагового характера. В целом тотальные фиброзные изменения стенки ВМП выявлены у 72,7%, очаговые - у 27,3% пациентов.

Все больные с гидроуретеронефрозом являлись кандидатами на пластику мочеточника для восстановления адекватного пассажа мочи и сохранения или восстановления функции почки. Следует отметить, что уретероскопия с или без уретеротомии в 3 (почти у ⅓) случаях, соответствующих морфологической картине очагового фиброза стенки ВМП, способствовала регрессу ретенционных изменений. В то же время при распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника проведенная манипуляция с лечебной точки зрения оказалась неэффективной.

Таким образом, уретропиелоскопия с многофокусной биопсией мочеточника при нефротуберкулезе позволяет выявить характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений его стенки, а в ряде случаев подтвердить специфический характер поражения. Очаговый характер патологических изменений стенки ВМП позволяет ограничиться эндоскопическими способами коррекции стриктур. При распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника мы считаем эндоскопическое лечение бесперспективным, в этих случаях абсолютно показана заместительная уретеропластика (операция Боари или кишечная пластика). На фиг.4 представлен алгоритм хирургической тактики в зависимости от этиологии стриктуры и распространенности фиброзно-воспалительных изменений мочеточника.

Предлагаемый способ диагностики и определения тактики хирургического лечения стриктур мочеточника туберкулезного и другого генеза по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:

- способ технически прост и может широко использоваться в специализированных урологических стационарах;

- не требует открытого хирургического доступа к мочеточнику;

- повышает вероятность ранней диагностики туберкулеза и снижает риск осложнений;

- позволяет определить хирургическую тактику в зависимости от этиологии стриктуры и распространенности фиброзно-воспалительных изменений в мочеточнике.

По сравнению с прототипом заявляемое изобретение обладает 100%-ной информативностью. Фиброз считается тотальным при обнаружении его в 2 и более анатомических отделах мочеточника, в 1 отделе - очаговым.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зубань О.Н., Муравьев А.Н., Волков А.А. Хирургическое лечение нефротуберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2008. - №1. - С.92-95.

2. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы. Руководство для врачей. - СПб: СпецЛит., 2004. - 320 с.

3. Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря // Внелегочный туберкулез. - под ред. проф. Васильева А.В. - СПб, 2000. - С.276-289.

4. Gulwani Н., Jain A. Primary papillary mucinous adenocarcinoma of the ureter mimicking genitourinary tuberculosis // Patholog. Res. Int. - 2010. - Vol.16.

5. Tavora F., Fajardo D.A., Lee Т.К. et al. Small endoscopic biopsies of the ureter and renal pelvis: pathologic pitfalls // Am. J. Surg. Pathol. - 2009. - Vol.33(10). - P. 1540-1546.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Проводят многофокусную биопсию мочеточника в его нижней, средней и верхней трети. При выявлении тотального фиброза осуществляют заместительную уретеропластику. При очаговом характере патологических изменений осуществляют эндоскопическую коррекцию стриктур. При обнаружении активного туберкулеза проводят противотуберкулезную терапию. Способ обеспечивает выбор тактики лечения стриктур мочеточника неочевидного генеза. Позволяет диагностировать туберкулезные и рубцовые поражения мочеточника у больных нефротуберкулезом. Обеспечивает раннюю диагностику туберкулеза, снижает риск осложнений. 2 пр., 4 ил.

1. Способ выбора тактики лечения стриктур мочеточника неочевидного генеза, заключающийся в проведении многофокусной биопсии мочеточника в его нижней, средней и верхней трети, и при выявлении тотального фиброза осуществляют заместительную уретеропластику, а при очаговом характере патологических изменений ограничиваются эндоскопическими способами коррекции стриктур.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при обнаружении активного туберкулеза проводят противотуберкулезную терапию.