СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА Российский патент 2001 года по МПК G01N33/48 A61B10/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии.

Известны способы диагностики туберкулезного плеврита с помощью плевральной пункции, биопсии плевры, пробной химиотерапии (Черницкий Г.И. Пункционная биопсия плевры // Клиническая медицина. - 1967. - N 1. - С. 29-35; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д. Плевриты // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей. Под. ред. Н.Р. Палеева. М., 1989. - Т. 2. - С. 339 - 385). Однако информативность игловой биопсии плевры составляет 45,0-70,0%, торакотомия и торакоскопия с прицельной биопсией плевры имеют достаточно высокий процент противопоказаний. Кроме того, наличие эпителиоидно - гигантоклеточных гранулем в биоптате характерно не только для туберкулеза, но и для ряда других гранулематозных процессов, таких как саркоидоз, гистоплазмоз, микобактериозы (А. И. Струков, О.Я. Кауфман. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни. М.: Медицина. 1989. - 184 с.).

В связи с этим при отсутствии достоверных клинико-рентгенологических признаков туберкулеза во фтизиатрии для дифференциальной диагностики применяют туберкулиновые иммунологические пробы, такие как подкожная проба Коха и ее модификации (А.Г. Хоменко. Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина. 1988. - 576 с.).

Однако известно, что подкожная туберкулиновая провокационная проба Коха у заведомо больных туберкулезом людей в 20,0-25,0% случаев дает отрицательную и сомнительную реакцию, а также она может быть положительной при отсутствии активного туберкулеза и наличии других заболеваний, таких как ревматизм, пневмония, микобактериоз, тонзиллит.

Целью изобретения является сокращение сроков и повышение точности диагностики.

Указанная цель достигается тем, что при плевральной пункции после аспирации экссудата внутриплеврально или в плевру (при отсутствии экссудата) вводится 20 - 50 ТЕ туберкулина РРД - Л. Проба считается положительной при наличии 7 и более признаков общей и очаговой реакции через 48-72 ч после введения туберкулина. Общая реакция выражается в повышении температуры тела до 37,3^oC и выше, появлении синдрома интоксикации, увеличении числа лейкоцитов, уменьшении числа лимфоцитов в гемограмме, увеличении СОЭ более чем на 3 мм, увеличении лейкоцитарного индекса, интоксикации, увеличении в периферической крови уровня средних молекул, общего белка, фибриногена, C-реактивного белка, серомукоидов, сиаловых кислот. Очаговая реакция выражается в появлении болей в грудной клетке на стороне плеврита, появлении или увеличении процентного содержания эозинофилов в плевральной жидкости.

Пример 1. Больная В., 67 лет, пенсионерка. Поступила в отделение плевральной патологии с диагнозом: Правосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии. Шесть месяцев назад перенесла левостороннюю пневмонию. Заболевание началось постепенно две недели назад, когда стала повышаться температура тела до 37,2 - 38,0^oC, появилась общая слабость, ухудшился аппетит, появились одышка и кашель с мокротой желтого цвета. Анализ крови: Эр. - 4,0•10¹², Нв - 125 г/л, лейкоц. - 7,0•10⁹; Э - 3, П - 12, С - 51, Л - 28, М - 6, СОЭ - 24 мм/ч. Реакция Манту с 2 ТЕ РРД - Л - 10 мм. На флюорограмме легких - в правой плевральной полости жидкость от диафрагмы до III ребра. При плевральной пункции справа удалено 200,0 мл серозного экссудата. На флюорограмме легких после удаления экссудата выявлено усиление легочного рисунка в нижней доле правого легкого. При гистологическом исследовании материала биопсии плевры выявлены эпителиоидно-клеточные гранулемы с единичными гигантскими клетками инородных тел без явного казеоза. В мокроте и экссудате микобактерии туберкулеза методами простой и люминесцентной микроскопии не обнаружены. В связи с отсутствием достоверных признаков туберкулеза больной проведена внутриплевральная туберкулиновая проба с 50 ТЕ РРД - Л. При этом отмечались повышение температуры тела до 38,4^oС, появление общей слабости, увеличение количества лейкоцитов в гемограмме с 4,2•10⁹ до 7,4•10⁹, увеличение СОЭ с 30 до 42 мм/ч, увеличение сиаловых кислот с 630 до 920, серомукоидов с 300,0 до 700,0, фибриногена с 4,8 до 9,7. Проба Коха расценена как положительная, в связи с чем грануломатозный характер воспаления в плевре расценен как туберкулезный. Таким образом, диагноз туберкулезной этиологии плеврита был установлен через 16 дней от поступления в стационар, начата противотуберкулезная терапия. Через 2 месяца от поступления был получен анализ экссудата - ВК (+) методом посева.

Пример 2. Больная Л., 73 года, поступила в отделение плевральной патологии с диагнозом: Правосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии. Страдает ишемической болезнью сердца. Заболевание началось с болей в правой половине грудной клетки, одышки, общей слабости. Анализ крови: Эр. - 4,0•10⁹, Э - 2, П - 2, С - 58, Л - 30, М - 8, СОЭ - 13 мм/ч. Реакция Манту с 2 ТЕ РРД-Л - папула 14 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в правой плевральной полости жидкость до 5 межреберья, легкие без патологических теней. Была дважды произведена пункционная биопсия плевры. Гистологическое заключение - фиброз, неспецифическое воспаление. В связи с трудностью дифференциальной диагностики этиологии плеврита была поставлена внутриплевральная туберкулиновая проба с 50 ТЕ РРД-Л. При этом отмечалось повышение температуры тела до 38^oС, появление общей слабости, потливости, увеличение в гемограмме количества лейкоцитов с 5,8•10⁹ до 7,0•10⁹, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, уменьшение количества эозинофилов, увеличение моноцитов с 3 до 6, уровня средних молекул с 0,18 до 0,192, повышения уровня общего белка крови с 66,7 до 67,9 г/л, серомукоидов с 475 до 724, фибриногена с 6,2 до 6,6, увеличение в экссудате эозинофилов с 4% до 50%. Проба расценена как положительная. Установлена туберкулезная этиология плеврита, начата противотуберкулезная терапия. Через 4 месяца от поступления в стационар получен положительный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза методом посева. Таким образом, постановка внутриплевральной туберкулиновой пробы позволила сократить диагностический период и своевременно начать противотуберкулезную терапию, что было особенно важно при наличии бацилловыделения.

Под нашим наблюдением находилось 203 больных с плевральными выпотами различной этиологии в возрасте от 16 до 83 лет. Среди них было 98 больных с верифицированным диагнозом туберкулезного плеврита (морфологически при биопсии плевры и бактериологически), 92 больных парапневмоническим плевритом, 8 больных с опухолевым поражением плевры, 2 - с застойным плевритом и 3 - с посттравматическим плевритом. Внутриплевральная туберкулиновая проба проведена у 45 больных с туберкулезным плевритом и у 50 больных с неспецифическими плевральными выпотами, подкожная проба Коха у 53 и 55 больных соответственно (табл. 1.). При этом внутриплевральная проба оказалась положительной у 41 (91,11%) больного с верифицированным туберкулезным плевритом, подкожная проба Коха лишь у 24 (45,28%) (P<0,05). Ложноположительный результат при неспецифических плевральных выпотах оказался у 4 (8,00%) больных при внутриплевральной и у 15 (27,27%) при подкожной пробе Коха (P<0,05). Из табл. 2 следует, что частота изменений отдельных клинико-лабораторных показателей при внутриплевральной пробе выше, чем при подкожной пробе.

Таким образом, информативность внутриплевральной туберкулиновой пробы в 2 раза выше, чем подкожной пробы Коха, она позволяет значительно сократить диагностический период, получить иммунологическое подтверждение туберкулезной этиологии гранулематозного воспаления.

Удовлетворительная переносимость данного способа диагностики делает возможным применение его в любом возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний. Он может применяться как при экссудативном плеврите, так и при фибринозном, не отягощает течение заболевания.

Способ технически прост, не требует дополнительных материальных затрат, может применяться в условиях терапевтических и туберкулезных стационаров.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно во фтизиатрии. У пациента исследуют рентгенограмму легких, периферическую кровь, пробу Манту с 2 TE PPD - Л и плеврального биоптата на наличие достоверных признаков туберкулеза. При отсутствии этих признаков проводят туберкулиновую пробу внутриплевральным введением 20 - 50 ТЕ туберкулина, и при наличии через 48 - 72 ч семи и более признаков общей реакции: повышение температуры тела до 37,3^oC, и выше, появление синдрома интоксикации, увеличение числа лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов в гемограмме, увеличение СОЭ более чем на 3 мм/ч, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение в периферической крови уровня средних молекул, общего белка, фибриногена, С-реактивного белка, серомукоидов, сиаловых кислот и очаговой реакции: появление или увеличение процентарного содержания эозинофилов в плевральной жидкости - пробу считают положительной и диагностируют туберкулезный плеврит. Способ более точен. 2 табл.

Способ диагностики туберкулезного плеврита, включающий исследование рентгенограммы легких, периферической крови, пробы Манту с 2 ТЕ PPD - Л и плеврального биоптата на наличие достоверных признаков туберкулеза, отличающийся тем, что при отсутствии этих признаков проводят туберкулиновую пробу внутриплевральным введением 20 - 50 ТЕ туберкулина и при наличии через 48 - 72 ч семи и более признаков общей реакции: повышение температуры тела до 37,3°С и выше, появление синдрома интоксикации, увеличение числа лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов в гемограмме, увеличение СОЭ более чем на 3 мм/ч, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличение в периферической крови уровня средних молекул, общего белка, фибриногена, С-реактивного белка, серомукоидов, сиаловых кислот и очаговой реакции: появление или увеличение процентного содержания эозинофилов в плевральной жидкости - пробу считают положительной и диагностируют туберкулезный плеврит.