СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРХОЛИСТЕРИНЕМИЕЙ И ГЕПАТОБИЛИАРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Российский патент 2015 года по МПК G01N33/49 

Изобретение относится к области медицины, а именно разделу терапевтической стоматологии - заболеваниям слизистой оболочки рта, и может использоваться для определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта (КПЛ СОР) у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами.

КПЛ СОР относят к дерматологическим аутоиммунным заболеваниям, до настоящего времени с неустановленной этиологией [Рабинович О.Ф. Иммунологические аспекты патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки рта (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. …док. мед. наук. - Москва, 2001. - 39 с.].

Существуют разные клинические формы КПЛ СОР: сетчатая, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллезная, гиперкератотическая, атрофическая. В основе всех проявлений лежат характерные патоморфологические процессы, подтверждаемые исследованием биоптатов слизистой оболочки: гранулез, акантоз, пара- и гиперкератоз в эпителии, полосовидный лимфо- и плазмоцитарный инфильтрат в собственной слизистой оболочке и повреждение базальной мембраны [«Заболевания слизистой оболочки рта» под ред. проф. Е.В. Боровского, проф. А.Л. Машкиллейсона. - М., 1984. - 400 с.]. Общим клиническим признаком, определяемым визуально, является появление голубовато-перламутровых папул, при слиянии которых, на слизистой оболочке образуется рисунок сетки (сетчатая форма) или бляшек (гиперкератотическая форма). При прогрессировании заболевания либо увеличивается площадь распространения папул, либо на фоне усиления воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке рта и дополнительного появления отека, гиперемии, эрозий, язв, пузырей могут меняться формы КПЛ СОР. При этом эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы КПЛ СОР принято считать факультативными предраковыми заболеваниями [«Заболевания слизистой оболочки рта» под ред. проф. Е.В.Боровского, проф. А.Л. Машкиллейсона. - 1984. - 400 с]. Известно, что данные изменения в большей мере связаны с общими патологическими процессами, сопутствующими развитию КПЛ СОР [Шумский А.В., Трунина Л.П. Красный плоский лишай: монография. - Самара, РЕАВИЗ, 2004. - 161 с]. При этом, чем тяжелее и распространеннее развитие КПЛ СОР, тем сложнее его лечение. Этот факт диктует необходимость предупреждения или раннего выявления определенного клинического течения заболевания с целью своевременного купирования процесса.

Объективно о выраженности процессов на гистоморфологическом уровне можно судить, исследуя биоптаты слизистой оболочки. Однако данный метод сопряжен с проведением травматического хирургического вмешательства на слизистой оболочке рта и указывает только на изменения в конкретной локализации, не оценивая как тенденцию к развитию в целом, так и причинно-следственную связь между результатами исследования и выраженностью обменных нарушений у больных КПЛ СОР. Иммуноферментные и другие исследования крови на различные маркеры воспаления (С-реактивный белок, цитокины и т.д.) или иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки на маркеры иммуновоспалительных процессов направлены на выявление уже имеющегося воспаления и не определяют вероятность прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта.

До настоящего времени методов определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепато-билиарными расстройствами не существовало.

Техническим результатом изобретения является разработка критериев для определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами.

Технический результат изобретения достигается тем, что в плазме крови больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами определяют количественный состав свободных жирных кислот (СЖК): насыщенной лауриновой жирной кислоты, полиненасыщенной эйкозапентаеновой и полиненасыщенной линолевой жирных кислот с последующим расчетом их соотношений по формуле:

K=[(С20:5n3)/(С12:0)]×[(C20:5n3)/(С18:2n6)],

где:

K - индекс свободных жирных кислот (СЖК),

C20:5n3 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной эйкозапентаеновой жирной кислоты,

С12:0 - количественный показатель (мг/л) насыщенной лауриновой жирной кислоты,

С18:2n6 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной линолевой жирной кислоты,

и при значениях K≥1,4 определяют низкую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, без перехода сетчатой локализованной формы заболевания в сетчатую распространенную;

при значениях K=1,3-1,0 - среднюю вероятность прогрессирования клинического течения заболевания, с возможностью перехода сетчатой, локализованной формы в сетчатую, распространенную или экссудативно-гиперемическую, локализованную формы заболевания;

при значениях K≤0,9 - высокую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, с возможностью перехода сетчатой, распространенной или экссудативно-гиперемической, локализованной форм заболевания в гиперкератотическую или экссудативно-гиперемическую, распространенные, а также в эрозивно-язвенную (локализованную или распространенную) формы КПЛ СОР.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами проводят забор венозной крови с последующим ее центрифугированием и получением плазмы. Использованные реагенты и растворители: метанол (хч, Вектон/РФ), 2-пропанол (чда, Реахим/РФ), кислота серная (хч, Реахим/РФ), н-гексан (осч, Криохром/РФ), кислота тридекановая (ч, Реахим/РФ), кислота аскорбиновая (чда, Вектон/РФ).

Приготовление рабочих растворов:

1. Экстрагент Доля - 8 мл 2-пропанола + 2 мл н-гексана + 0,2 мл 1М серной кислоты + 2,5 мг аскорбиновой кислоты;

2. Водный раствор хлорида натрия - 3,57 г NaCl в 10 мл воды;

3. Водный раствор гидрокарбоната натрия - 1 г NaHCO₃ в 10 мл воды;

4. Раствор тридекановой кислоты в метаноле (сток) - 5,89 мг C₁₂H₂₅COOH в 10 мл метанола;

5. Раствор аскорбиновой кислоты в метаноле - 132 мг C₆H₈O₆ в 10 мл метанола;

6. Внутренний стандарт - 0,5 мл тридекановой кислоты + 0,5 мл аскорбиновой кислоты + 3 мл метанола (концентрация тридекановой кислоты - 73,62 мг/л);

7. Метилирующий реагент - 0,15 мл серной кислоты + 10 мл метанола.

Экстракцию СЖК проводят по процедуре [DOLE V.P. A Relation between Non-Esterified Fatty Acids in Plasma and the Metabolism of Glucose. - J. Clin. Invest. 1956; 35(2): 150-154] в следующей модификации: в лаборатории на месте отбора образец плазмы крови 200 мкл в полипропиленовой пробирке Эппендорфа объемом 1,5 мл консервируют добавлением 1 мл экстрагента Доля и сохраняют до проведения анализа при температуре 4°C, не более 3 часов. Далее смесь переносят в 4,5 мл стандартный хроматографический сосуд из стекла с винтовой крышкой (мембрана - ПТФЭ) и добавляют 0,5 мл экстрагента Доля и 50 мкл внутреннего стандарта. После перемешивания на вортексе (10 с) сосуд выдерживают 1 час при - 20°C. Далее к смеси добавляют 2 мл н-гексана и 0,5 мл раствора хлорида натрия, перемешивали (вортекс, 20 с) и после выдерживания при комнатной температуре в течение 10 мин помещают в ультразвуковую баню на 30 мин. При помощи внешнего теплообменника температуру в бане поддерживают не выше комнатной. После этого смесь выдерживают 10 мин при комнатной температуре, и фиал помещают в гнездо ротора лабораторной центрифуги (20 мин, 2000 мин^-1). После отделения и переноса в свободный сосуд верхний слой гексанового раствора упаривают досуха в токе азота при комнатной температуре.

Затем к высушенному остатку под азотом добавляют 0,2 мл метилирующего реагента, сосуд изолируют и выдерживают 1,5 часа при 55°C. Затем реакционную смесь нейтрализуют 0,2 мл раствора гидрокарбоната натрия и извлекают полученные метиловые эфиры СЖК 2 мл н-гексана (вортекс 10 с, ультразвуковая баня 15 мин). Отделенный центрифугированием (20 мин, 2000 мин^-1) супернатант сохраняют при -20°C до проведения анализа (не более 2-3 суток).

Газохроматографический анализ состава вышеуказанных СЖК выполняют на приборе GC-2010 (Shimadzu/Япония). Колонка - СВР20-М50-025; газ-носитель - Не, 30 см/с; градиент температур - 3 мин. @150°C, 3°/мин до 240°C; 3 мин. @240°C; детектор - пламенно-ионизационный, 270°C; ввод пробы - AutoSampler AOC-20i, 1 мкл @270°C. Расчет содержания СЖК по площадям пиков на хроматограмме в мг/л плазмы проводят по внутреннему стандарту (тридекановой кислоте). При выполнении газохроматографического анализа используют следующие реагенты и растворители: метанол (хч, Вектон/РФ), 2-пропанол (чда, Реахим/РФ), кислота серная (хч, Реахим/РФ), н-гексан (осч, Криохром/РФ), кислота тридекановая (ч, Реахим/РФ), кислота аскорбиновая (чда, Вектон/РФ).

После определения количественного состава свободных жирных кислот (СЖК): насыщенной лауриновой жирной кислоты, полиненасыщенной эйкозапентаеновой и полиненасыщенной линолевой жирных кислот определяют их соотношения по формуле:

K=[(С20:5n3)/(С12:0)×[(C20:5n3)/(C18:2n6)],

где:

K - индекс свободных жирных кислот (СЖК),

C20:5n3 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной эйкозапентаеновой жирной кислоты,

С12:0 - количественный показатель (мг/л) насыщенной лауриновой жирной кислоты,

C18:2n6 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной линолевой жирной кислоты.

При значениях K≥1,4 определяют низкую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, без перехода сетчатой локализованной формы заболевания в сетчатую распространенную;

при значениях K=1,3-1,0 - среднюю вероятность прогрессирования клинического течения заболевания, с возможностью перехода сетчатой, локализованной формы в сетчатую, распространенную или экссудативно-гиперемическую, локализованную формы заболевания;

при значениях K≤0,9 - высокую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, с возможностью перехода сетчатой, распространенной или экссудативно-гиперемической, локализованной форм заболевания в гиперкератотическую или экссудативно-гиперемическую, распространенные, а также в эрозивно-язвенную (локализованную или распространенную) формы КПЛ СОР.

Существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

В плазме крови больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта на фоне гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств определяют количественный состав СЖК: насыщенной лауриновой, полиненасыщенной эйкозапентаеновой и полиненасыщенной линолевой жирных кислот и их соотношений.

Индекс рассчитывают по формуле:

K=[(С20:5n3)/(С12:0)]×[(С20:5n3)/(С18:2n6)],

где:

K - индекс свободных жирных кислот (СЖК)

С20:5n3 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной эйкозапентаеновой жирной кислоты,

С12:0 - количественный показатель (мг/л) насыщенной лауриновой жирной кислоты,

С18:2n6 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной линолевой жирной кислоты,

и при значениях K≥1,4 определяют низкую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, без перехода сетчатой, локализованной формы заболевания в сетчатую, распространенную;

при значениях K=1,3-1,0 - среднюю вероятность прогрессирования клинического течения заболевания, с возможностью перехода сетчатой, локализованной формы в сетчатую, распространенную или экссудативно-гиперемическую, локализованную формы заболевания;

при значениях K≤0,9 - высокую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, с возможностью перехода сетчатой, распространенной или экссудативно-гиперемической, локализованной форм заболевания в гиперкератотическую или экссудативно-гиперемическую, распространенные, а также в эрозивно-язвенную (локализованную или распространенную) формы КПЛ СОР.

Нами в результате предварительного обследования группы больных КПЛ СОР было выявлено, что в 96,7% случаев в анамнезе имелись гепатобилиарные расстройства (желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, гепатиты и др.) и гиперхолестеринемия с повышением холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Известно, что гепатобилиарная система активно задействована в липидном обмене, в частности, печень участвует в синтезе и утилизации всех классов липопротеидов [Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы. - М.: МЕД пресс-информ, 2009. - 200 с.]. Определенным отражением состояния липидного обмена является уровень отдельных насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот (СЖК), изменения соотношения которых могут быть причинами развития патологических процессов в организме человека.

В анамнезе всех обследованных нами больных КПЛ СОР отмечено длительное употребление в пищу продуктов, способствующих развитию гиперхолестеринемии: жирных сортов сыра, молока; растительных масел (подсолнечного, кукурузного и др.) с содержанием полиненасыщенной жирной линолевой кислоты (ПНЖК); заменителей сливочного масла - маргарина и продуктов, в состав которых входит насыщенная лауриновая жирная кислота (кокосовое и пальмовое масло). В 28,6% случаев больные длительно употребляли БАДы, содержащие ПНЖК «омега-3» (в состав которых, кроме эйкозапентаеновой, как правило, в небольшом количестве входит также и линолиевая жирная кислота). В 55,0% случаев развитию КПЛ СОР предшествовал длительный нервный стресс, который способствует повышенному липолизу и, в связи с этим, также нарушениям липидного обмена. В 95,0% случаев больные длительно принимали различные лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты), часто воздействующие как на увеличение синтеза холестерина в печени, так и на увеличение или уменьшение выброса желчных кислот.

Проблема связи содержания и соотношений между собой насыщенных и ненасыщенных жирных кислот - «омега-3» и «омега-6» в пищевом рационе человека с состоянием его здоровья и статусом отдельных органов возникла, начиная с 1980-х годов. Ряд исследователей показали, что у коренных жителей островов Гренландии и Японии, питающихся в основном морепродуктами с повышенным количеством длинноцепочечных ПНЖК «омега-3», инфаркт миокарда, хронические воспалительные и аутоиммунные заболевания встречаются реже, чем у представителей тех же национальностей, ведущих цивилизованный образ жизни, но с другим видом питания [Dyerberg J, Bang НО: Haemostatic function and platelet polyunsaturated fatty acids in Eskimos. Lancet 2:433-435, 1979; Hirai A, Hamazaki T, Terano T, Nishikawa T, Tamura Y, Kumagai A, Sajiki J: Eicosapentaenoic acid and platelet function in Japanese. Lancet 2:1132 [Letter], 1982].

Биосинтез всех ПНЖК в организме млекопитающих осуществляется из линолевой (LA, C18:2n6) - первичной формы кислот «омега-6», и альфа-линоленовой (ALA, C18:3n3) - первичной формы кислот «омега-3», поступающих с пищей [Artemis P. Simopoulos. Omega-3 Fatty Acids in Inflammation and Autoimmune Diseases. - Journal of the American College of Nutrition, Vol. 21, 2002, No. 6, p. 495-505]. При этом следующие кислоты рядов «омега-6» и «омега-3» синтезируются в результате окисления с помощью одних и тех же групп печеночных ферментов, составляя в качестве субстратов конкуренцию друг другу. Однако в результате различных факторов (патологического состояния гепатобилиарной системы, особенностей пищевого рациона, повышенного липолиза на фоне нервного стресса и т.д.) могут происходить нарушения в цикле окисления. В связи с этим в крови определяется повышение или понижение отдельных видов СЖК (или вообще их отсутствие), а также дисбаланс в их соотношениях. Известно, что выраженный баланс в пользу линолевой жирной кислоты (С18:2n6) способствует усилению перекисного окисления липидов и появлению провоспалительных простагландинов и других медиаторов воспаления [Philip С.Calder. Omega-3 Fatty Acids and Inflammatory Processes. Nutrients 2010, 2, 355-374]. Однако эйкозопентаеновая жирная кислота (С20:5n3) при ее оптимальных количествах в крови противостоит воздействию перекисного окисления липидов, обладая противовоспалительными и антиатерогенными свойствами [Hirai A, Hamazaki Т, Тегапо Т, Nishikawa Т, Tamura Y, Kumagai A, Sajiki J: Eicosapentaenoic acid and platelet function in Japanese. Lancet 2:1132 [Letter], 1982; A.P. Simopoulos. Evolutionary aspects of diet, the omega-6/omega-3 ratio and genetic variation: nutritional implications for chronic diseases. Biomedicine & Pharmacotherapy 60 (2006) 502-507].

Вместе с тем, на возможное развитие воспалительных процессов в организме может указывать увеличение насыщенной среднецепочечной лауриновой жирной кислоты (С12:0), которая способствует выделению в большом количестве провоспалительных цитокинов - интерлейкина-8, фактора некроза опухоли и других и входит в ХС ЛПНП [Ling Zhao, Myung-Ja Kwon, Shurong Huang, Joo Y. Lee, Koichi Fukase, Naohiro Inohara and Daniel H. Hwang: Differential Modulation of Nods Signaling Pathways by Fatty Acids in Human Colonic Epithelial HCT116 Cells. J. Biol. Chem, 2007, 282:11618-11628].

Также известно, что изменение состава жирных кислот и их соотношений в крови больных способствует модификации ХС ЛПНП и развитию патологических оксидативных процессов в эндотелии сосудов. В настоящее время данная проблема приобрела дополнительную актуальность в связи с рядом фундаментальных обзоров, касающихся астматических, церебральных, кардиоваскулярных и аутоиммунных заболеваний [Weber P.С., Leaf А. Cardiovascular effects of omega-3 fatty acids. Atherosclerosis risk factor modification by omega-3 fatty acids. World Rev Nutr Diet 1991; 66: 218-232; Balk E., Chung M., Lichtenstein A., Chew P., Kupelnick В., Lawrence A., DeVine D., Lau J. Effects of Omega-3 Fatty Acids on Cardiovascular Risk Factors and Intermediate Markers of Cardiovascular Disease. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2004 Mar. (Evidence Report/Technology Assessments, No. 93; Schachter KM., Reisman J., Tran K., et al. Health Effects of Omega-3 Fatty Acids on Asthma. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2004 Mar. (Evidence Reports/Technology Assessments, No.91; A.P. Simopoulos. Evolutionary aspects of diet, the omega-6/omega-3 ratio and genetic variation: nutritional implications for chronic diseases. Biomedicine & Pharmacotherapy 60 (2006) 502-507; Philip С. Calder. Omega-3 Fatty Acids and Inflammatory Processes. Nutrients 2010, 2, 355-374].

В связи с тем, что красный плоский лишай (КПЛ), в том числе, КПЛ СОР, относят к аутоиммунным заболеваниям, а у большинства больных (96,7%) в анамнезе нами отмечено сочетание гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств, а также учитывая особенности анамнеза жизни больных, нами было сделано предположение о нарушениях у них жирнокислотного состава крови. Нами также было сделано предположение о связи этих нарушений с развитием КПЛ СОР, а также о возможности определять вероятность прогрессирования клинического течения КПЛ СОР по изменениям жирнокислотных соотношений. Для подтверждения или исключения данного предположения нами было проведено исследование в крови больных КПЛ СОР общего спектра СЖК и показателей их соотношений.

В основную группу исследования вошли больные с проявлениями КПЛ СОР (15 человек), в контрольную - 10 человек без объективных признаков КПЛ СОР, но наличием в анамнезе гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту (82% исследуемых - женщины, средний возраст - 42 года) и наличию гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств.

В результате исследования плазмы крови больных КПЛ СОР и лиц контрольной группы был определен спектр 19 видов СЖК (от каприловой (С8:0) до докозагексаеновой (С22:5n6)) в виде хроматографических пиков. Полученные данные были обработаны непараметрическими методами статистики с применением критериев Вилкоксона. Выявлены наиболее достоверные различия между показателями исследований больных КПЛ СОР и лицами контрольной группы. Так анализ результатов исследования выявил общую особенность состава СЖК в группе больных КПЛ СОР: главным образом, это связано с достоверным повышением в крови больных КПЛ СОР уровня насыщенной лауриновой жирной кислоты (С12:0), а также достоверные различия в соотношениях между жирными кислотами - эйкозопентаеновой (С20:5n3) и лауриновой (С12:0), и между эйкозопентаеновой (С20:5n3) и линолевой (С18:2n6) жирной кислотой (табл.1). Учитывая известные противовоспалительные свойства эйкозопентаеновой и провоспалительные свойства линолевой и лауриновой жирных кислот, антагонистическое взаимодействие данных кислот в крови больных КПЛ СОР нами было информативно отражено суперпозицией двух соотношений в расчете по формуле:

K=[(С20:5n3)/(С12:0)]×[(С20:5n3)/(С18:2n6)],

где:

K - индекс свободных жирных кислот (СЖК),

С20:5n3 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной эйкозапентаеновой жирной кислоты,

С12:0 - количественный показатель (мг/л) насыщенной лауриновой жирной кислоты,

С18:2n6 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной линолевой жирной кислоты.

Показатели подсчета по данной формуле были сопоставлены в группе больных с клинической формой КПЛ и распространенностью процесса. В результате были получены следующие диапазоны индекса СЖК:

а) значения показателей индекса СЖК≥1,4 выявлены у больных с сетчатой формой заболевания, локализованной по распространенности, т.е. с наличием типичной для данного заболевания сетки папул только в одной локализации. Аналогичные значения индекса СЖК были выявлены у лиц контрольной группы с отсутствием объективных признаков КПЛ СОР, но наличием в анамнезе гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств;

б) значения индекса 1,0-1,3 выявлены у больных с сетчатой, распространенной формой заболевания, при которой высыпания в виде сетки появляются на разных участках слизистой оболочки рта и у больных с экссудативно-гиперемической, локализованной формой, при которой в области одной локализации определяется сетка папул на фоне выраженных отека и гиперемии слизистой оболочки рта;

в) значения индекса ≤0,9 выявлены у больных с экссудативно-гиперемической распространенной формой заболевания, для которой характерно типичная для КПЛ сетка папул на фоне выраженных отека и гиперемии разных участков слизистой оболочки рта, у больных с гиперкератотической распространенной формой, при которой папулы сливаются в гиперкератотические бляшки, чаще на дорзальной поверхности языка. Такие же значения индекса определены и у больных с эрозивно-язвенной, локализованной и распространенной формами заболевания, для которых характерны, кроме сетки папул, появление эрозий и/или язв на фоне отека и гиперемии одного или нескольких участков слизистой оболочки рта.

Сопоставляя полученные значения диапазонов индекса СЖК с данными о том, что на фоне нарушений липидного обмена баланс в пользу ненасыщенной линолевой жирной кислоты и насыщенной лауриновой жирной кислот может способствовать усилению оксидативных изменений в тканях и появлению провоспалительных цитокинов [Philip С.Calder. Omega-3 Fatty Acids and Inflammatory Processes. Nutrients 2010, 2, 355-374; Ling Zhao, Myung-Ja Kwon, Shurong Huang, Joo Y. Lee, Koichi Fukase, Naohiro Inohara and Daniel H. Hwang: Differential Modulation of Nods Signaling Pathways by Fatty Acids in Human Colonic Epithelial HCT116 Cells. J. Biol. Chem., 2007, 282:11618-11628], а также опираясь на данные о нарастании оксидативных изменений в собственно слизистой оболочке больных КПЛ СОР с нарушениями липидного обмена при усилении тяжести КПП СОР [Пат. 2494397 Российская Федерация, МПК G01N 33/48. Способ определения степени тяжести оксидативных изменений в слизистой оболочки рта у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта на фоне нарушений липидного обмена [Текст] / Сурдина Э.Д., Цимбалистов А.В., Симбирцев А.С., Каспина А.И., Малахова М.Я., Варюшина Е.А.; заявитель и патентообладатель Сурдина Элина Давидовна. - №2012121245/15; заявл. 23.05.2012; опубл. 27.09.2013, Бюл. №27. - 9 с.: ил], было предположено, что изменение соотношений СЖК у больных КПЛ СОР на фоне гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств предшествует нарастанию оксидативных изменений в собственной слизистой и развитию более тяжелых форм заболевания. В связи с этим значения индекса СЖК можно использовать для определения вероятности прогрессирования КПЛ СОР у больных с гиперхолестериемией и гепатобилиарными расстройствами: чем больше линолевой и лауриновой свободных жирных кислот в крови и, соответственно, меньше значения индекса СЖК, тем выше вероятность прогрессирования КПЛ СОР у данной категории больных.

На основании выдвинутого предположения значения индекса СЖК≥1,4 были определены соответствующими низкой вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами;

значения индекса 1,0-1,3 определены соответствующими средней вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами;

значения индекса ≤0,9 определены соответствующими высокой вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами (табл.1, 2).

Приводим примеры из клинической практики:

Клинический пример 1.

Больной А., 49 лет, мед. карта №635.

Обратился с жалобами на чувство стянутости слизистой оболочки щек.

Из анамнеза заболевания: первые жалобы на дискомфорт в полости рта появились 1,5 года назад. Сначала беспокоило только чувство стянутости слизистой оболочки правой щеки и ее шероховатость. Обратился к стоматологу. Был поставлен предварительный диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, сетчатая, локализованная форма. Пациенту были устранены местные раздражающие факторы в полости рта: сглажены острые края зубов, рекомендованы аппликации облепиховым или оливковым маслами. Однако чувство стянутости на слизистой оболочке правой щеки не исчезало. Через год появились такие же жалобы, но на состояние левой щеки. В связи с занятостью к врачу не обращался, занимался самолечением: полосканием настоями трав, аппликациями мазей и масел. Однако состояние слизистой оболочки рта не улучшалось.

Из анамнеза жизни: в возрасте 16 лет перенес инфекционный гепатит А, в настоящее время периодически испытывает боли и вздутие в животе, по данным биохимического анализа крови - уровень общего холестерина 6,4 мкмоль/л.

Профессиональная деятельность связана со стрессами. Режим и рацион питания не отрегулированы. Вредных привычек нет.

Объективно: слизистая оболочка полости рта имеет иктеричный оттенок, на слизистой оболочке обеих щек определяются мелкие, беловато-перламутровые папулы, сгруппированные в рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, распространенная сетчатая форма.

В связи с наличием в анамнезе данных о гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройствах пациент был отправлен на исследование крови на спектр свободных жирных кислот с расчетом индекса СЖК. Полученный результат - индекс СЖК=0,9.

Данный показатель подходит под критерий индекса СЖК≤0,9, что соответствует высокой вероятности прогрессирования красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами, с возможностью перехода сетчатой, распространенной или экссудативно-гиперемической, локализованной форм заболевания в гиперкератотическую или экссудативно-гиперемическую, распространенные, а также в эрозивно-язвенную (локализованную или распространенную) формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами.

Были рекомендованы обследование и лечение у гастроэнтеролога и терапевта, обязательное соблюдением диеты с исключением продуктов, содержащих лауриновую и линолевую жирные кислоты.

Больной повторно явился через 7 месяцев с жалобами на появление болей и жжения в области слизистой оболочки щек. В результате проведенного ранее дополнительного обследования выявлен хронический жировой гепатоз. Однако в связи с занятостью рекомендаций по лечению не выполнял.

Объективно: слизистая оболочка обеих щек отечна, гиперемирована, с иктеричным оттенком. На фоне воспаления определяются мелкие, беловато-перламутровые папулы, сгруппированные в рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай, экссудативно-гиперемическая, распространенная форма.

Таким образом, данные индекса СЖК, полученные за 7 месяцев до прогрессирования красного плоского лишая, оказались подтвержденными и указывают на совпадение прогноза с клиническим течением заболевания.

Больному было повторно рекомендовано лечение у гастроэнтеролога для лечения гепатобилиарных расстройств и соблюдение диеты с исключением продуктов, содержащих лауриновую и линолевую жирные кислоты. Местно - назначена противовоспалительная терапия.

Клинический пример 2.

Больная Н., 64 года, мед. карта №700.

Впервые обратилась с жалобами на чувство дискомфорта, стянутости в области слизистой оболочки щек и слизистой оболочки нижней губы. Из анамнеза заболевания: возникновение жалоб ни с чем не связывает, ранее к стоматологу не обращалась.

Из анамнеза жизни: в 2004 году диагностирована желчнокаменная болезнь, в 2007 году перенесла холецистэктомию, гипертоническая болезнь II степени имеет избыточный вес, по данным биохимического анализа крови - уровень общего холестерина 6,6 мкмоль/л, регулярно (3-4 раза в неделю) употребляет в пищу жирные сорта рыбы и сыра. Принимает антигипертензивные препараты. Пенсионерка. Вредных привычек не имеет.

Объективно: слизистая оболочка полости рта имеет иктеричный оттенок, на слизистой оболочке щек и слизистой оболочке нижней губы и переходной складки определяются яркие беловато-перламутровые папулы, создающие рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, сетчатая, распространенная форма.

В связи с наличием в анамнезе данных о гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройствах пациентка была отправлена на исследование крови на спектр свободных жирных кислот с расчетом индекса СЖК. Полученный результат - индекс СЖК=0,6.

Данный показатель подходит под критерий индекса СЖК≤0,9, что соответствует высокой вероятности прогрессирования красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами, с возможностью перехода сетчатой, распространенной или экссудативно-гиперемической, локализованной форм заболевания в гиперкератотическую или экссудативно-гиперемическую, распространенные, а также в эрозивно-язвенную (локализованную или распространенную) формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами.

Больная была предупреждена о возможности прогрессирования заболевания и ухудшения состояния слизистой оболочки рта. Были даны рекомендации по лечению у терапевта и гастроэнтеролога по поводу гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств, обязательное применение диеты с исключением продуктов, содержащих лауриновую и линолевую жирные кислоты. Назначен повторный визит через 2-3 месяца.

Больная обратилась повторно через 10 месяцев с жалобами на боли и жжение в области слизистой оболочки щек, усиливающиеся при приеме пищи, чувство стянутости в области слизистой оболочки нижней губы. Отмечает ухудшение общего состояния в виде болей в животе, метеоризма, нарушений стула. Полученные ранее рекомендации пациентка не выполнила.

Объективно: слизистая оболочка щек и нижней губы отечна, гиперемирована, с иктеричным оттенком. В заднем отделе правой щеки определяется эрозия размером 1,7×2,5 см, в заднем отделе левой щеки - 2 эрозии размером 1×1,5 см и 1,5×2 см. На фоне отечной слизистой оболочки щек, нижней губы и вокруг эрозий определяются беловато-перламутровые папулы, сгруппированные в рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, эрозивно-язвенная, распространенная форма.

Таким образом, данные индекса СЖК, полученные за 10 месяцев до прогрессирования красного плоского лишая, оказались подтвержденными и указывают на совпадение прогноза с клиническим течением заболевания.

Больной было повторно рекомендовано обследование и лечение у гастроэнтеролога и терапевта. Местно - назначена противовоспалительная терапия.

Клинический пример 3.

Больная К., 41 год, мед. карта №682.

Обратилась с жалобами на чувство стянутости и шероховатость слизистой оболочки левой щеки.

Из анамнеза заболевания: состояние беспокоит около 3 месяцев, к стоматологу ранее не обращалась. Самостоятельно применяла аппликации облепиховым маслом.

Из анамнеза жизни: 1,5 года назад была обследована у гастроэнтеролога по поводу болей в правом и левом подреберье, появляющихся после приема пищи, особенно жирной. Методом магнито-резонансной холангиографии выявлено анатомическое сужение общего желчного протока в виде «писчего пера». Была рекомендована хирургическая операция по устранению выявленного дефекта. В связи с некоторым облегчением состояния больная решила операцию отложить. По данным биохимического анализа крови - уровень общего холестерина 6,2 мкмоль/л. По поводу повышенного уровня холестерина пациентка к врачам не обращалась. Объективно: слизистая оболочка полости рта имеет иктеричный оттенок, на слизистой оболочке задней поверхности левой щеки обнаружены беловато-перламутровые папулы, сливающиеся в рисунок сетки. Местных травмирующих факторов не выявлено.

Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, сетчатая, локализованная форма.

В связи с наличием в анамнезе данных о гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройствах пациентка была отправлена на исследование крови на спектр свободных жирных кислот с расчетом индекса СЖК. Полученный результат - индекс СЖК=1,2.

Данный показатель подходит под критерий индекса СЖК 1,3-1,0, что соответствует средней вероятности прогрессирования клинического течения заболевания, с возможностью перехода сетчатой, локализованной формы в сетчатую, распространенную или экссудативно-гиперемическую, локализованную формы заболевания.

Больную предупредили о возможности прогрессирования заболевания и ухудшения состояния слизистой оболочки рта. Были даны рекомендации по лечению у гастроэнтеролога и терапевта по поводу гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройств.

Через 7 месяцев больная вновь обратилась с жалобами на усиления неприятных ощущений в полости рта, появление шероховатости и чувства стянутости не только на левой, но и на правой щеке. Данные ранее рекомендации по хирургическому лечению общего желчного протока больная не выполнила.

Объективно: слизистая оболочка полости рта имеет иктеричный оттенок, на слизистой оболочке обеих щек определяются беловато-перламутровые папулы, создающие рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, сетчатая, распространенная форма.

Таким образом, данные индекса СЖК, полученные за 7 месяцев до прогрессирования красного плоского лишая, оказались подтвержденными и указывают на совпадение прогноза с клиническим течением заболевания.

После повторной консультации больная была направлена на хирургической лечение сужения желчного протока, а также лечение гиперхолестеринемии.

Через год после проведенных мероприятий пациентка явилась на контрольный осмотр слизистой оболочки рта: отмечено полное отсутствие объективных признаков красного плоского лишая слизистой оболочки рта.

Клинический пример 4.

Больная П., 45 лет, мед. карта №673. Обратилась с жалобами на чувство некоторой стянутости слизистой оболочки левой щеки и появление на ней «плоского, белесого» образования. Испытывает страх возникновения онкологического заболевания.

Анамнез заболевания: связывала это с ожогом горячим чаем, однако в течение 3 месяцев жалобы не проходили.

Анамнез жизни: в течение последних 5-7 лет периодически беспокоят боли в животе, преимущественно, справа, нарушения стула (запоры). К гастроэнтерологу за помощью не обращалась. Периодически сдает анализы крови. По данным биохимического анализа крови - уровень общего холестерина 6,5 мкмоль/л. Стоматолога посещает ежегодно с целью санации полости рта.

Объективно: слизистая оболочка полости рта имеет иктеричный оттенок, на слизистой оболочке левой щеки определяются беловато-перламутровые папулы, образующие рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай, сетчатая, локализованная форма.

В связи с наличием в анамнезе данных о гиперхолестеринемии и гепатобилиарных расстройствах пациентка была отправлена на исследование крови на спектр свободных жирных кислот с расчетом индекса СЖК. Полученный результат - индекс СЖК=2,0.

Данный показатель подходит под критерий индекса СЖК≥1,4, что соответствует низкой вероятности прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных без перехода сетчатой, локализованной формы заболевания в сетчатую, распространенную.

Больной было объяснено, что данное заболевание не является онкологическим, но может быть связано с нарушениями липидного обмена и гепатобилиарными расстройствами. Рекомендовано обследование и лечение у гастроэнтеролога и терапевта.

Через 12 месяцев лечащий врач-стоматолог заметил образование на щеке и порекомендовал повторную консультацию у специалиста по заболеваниям слизистой оболочки.

Пациентку беспокоили те же жалобы. Дополнительные исследования выявили дискинезию желчных путей и дисбиоз кишечника. Однако лечиться у терапевта и гастроэнтеролога не начала.

Объективно: слизистая оболочка полости рта имеет иктеричный оттенок, на слизистой оболочке левой щеки определяются беловато-перламутровые папулы, образующие рисунок сетки.

Диагноз: красный плоский лишай, сетчатая, локализованная форма.

Таким образом, данные индекса СЖК, полученные за 12 месяцев до повторной диагностики красного плоского лишая, оказались подтвержденными и указывают на совпадение прогноза с клиническим течением заболевания.

Больной даны рекомендации по лечению у гастроэнтеролога.

Для доказательства выдвинутого предположения о возможности определения по индексу СЖК вероятности прогрессирования клинического течения КПЛ СОР у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами проведено наблюдение за 10 больными КПЛ СОР с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами в течение 1 года (табл. 3).

Среди этих больных было 5 человек с диагнозом - КПЛ СОР, сетчатая, локализованная форма, среди которых у троих пациентов значения индекса СЖК были ≥1,4, что соответствует низкой вероятности прогрессирования клинического течения КПЛ СОР, в двух случаях значения индекса СЖК были в пределах 1,0-1,3, что говорит о средней вероятности прогрессирования клинического течения КПЛ СОР. 5 больным был поставлен диагноз КПЛ СОР экссудативно-гиперемическая, локализованная форма, среди которых у 2 человек были значения индекса 1,0-1,3, что говорит о средней вероятности прогрессирования клинического течения КПЛ СОР, в трех случаях значения индекса соответствовали высокой вероятности прогрессирования клинического течения КПЛ СОР (≤ 0,09). За период наблюдений больные КПЛ СОР вели обычный образ жизни, не меняя пищевых, гигиенических привычек и не получая медикаментозной терапии.

В результате проведенного наблюдения у 3 больных КПЛ СОР, сетчатой, локализованной формой с индексом СЖК≥1,4 клиническая картина заболевания не изменилась, у 2 человек с индексом СЖК 1,0-1,3 произошло изменение клинической формы заболевания: у 1 больного диагностирован КПЛ СОР, сетчатая, распространенная форма, у 2-го больного - экссудативно-гиперемическая, локализованная. У больных с ранее диагностированной экссудативно-гиперемической, локализованной формой КПЛ СОР в двух случаях при значениях индекса 1,0-1,3 клиническая картина заболевания не изменилась, в трех случаях при значениях индекса СЖК≤0,09 произошло изменение клинической формы заболевания на КПЛ СОР, экссудативно-гиперемическую, распространенную форму и КПЛ СОР, эрозивно-язвенную, распространенную форму.

Таким образом, использование индекса свободных жирных кислот для определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами себя оправдало.

Впервые в патогенезе КПЛ СОР установлена сочетанная причинно-следственная связь между клиническим течением красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами и количественными соотношениями полиненасыщенной эйкозапентаеновой жирной кислоты с насыщенной лауриновой жирной кислотой, эйкозапентаеновой с полиненасыщенной линолевой жирной кислотой, выражающейся в виде индекса, с помощью которого возможно определять вероятность прогрессирования клинического течения заболевания.

Таким образом, впервые разработаны критерии определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами, что необходимо для своевременного адекватного лечения и профилактики КПЛ СОР.

Таблица 2 Маркерные диапазоны показателей индекса СЖК Формула расчета индекса СЖК Высокая вероятность прогрессирования КПЛ СОР Средняя вероятность прогрессирования КПЛ СОР Низкая вероятность прогрессирования КПЛ СОР K=[(C20:5n3)/(С12:0)]×[(C20:5n3)/(С18:2n6)] ≤0,9 1,0-1,3 ≥1,4

Таблица 3 Результаты наблюдения за больными КПЛ СОР Боль
ной, № п/п Клиническая форма
КПЛ СОР
до начала наблюдения Индекс СЖК, вероятность прогрессирования клинического течения Клиническая форма КПЛ СОР в конце наблюдения 1 Сетчатая, локализованная 1,4, низкая Сетчатая, локализованная 2 Сетчатая, локализованная 2,0, низкая Сетчатая, локализованная 3 Сетчатая, локализованная 2,2, низкая Сетчатая, локализованная 4 Сетчатая, локализованная 1,2, средняя Сетчатая, распространенная 5 Сетчатая, локализованная 1,2, средняя Экссудативно-гиперемическая, локализованная 6 Экссудативно-гиперемическая, локализованная 1,0, средняя Экссудативно-гиперемическая, локализованная 7 Экссудативно-гиперемическая, локализованная 1,1, средняя Экссудативно-гиперемическая, локализованная 8 Экссудативно-гиперемическая, локализованная 0,9, высокая Экссудативно-гиперемическая, распространенная 9 Экссудативно-гиперемическая, локализованная 0,2, высокая Эрозивно-язвенная, распространенная 10 Сетчатая, распространенная 0,6, высокая Эрозивно-язвенная, распространенная

Изобретение относится к области медицины. Изобретение представляет способ определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами. Изобретение обеспечивает разработку критериев для определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами. 4 пр., 3 табл.

Способ определения вероятности прогрессирования клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта у больных с гиперхолестеринемией и гепатобилиарными расстройствами, заключающийся в том, что в плазме крови определяют количественное соотношение свободных жирных кислот: насыщенной лауриновой кислоты, полиненасыщенной эйкозапентаеновой, полиненасыщенной линолевой с последующим расчетом их соотношений и вычислением по формуле:
К=[(С20:5n3)/(С12:0)]×[(C20:5n3)/(С18:2n6)],
где
К - индекс свободных жирных кислот (СЖК),
C20:5n3 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной эйкозапентаеновой жирной кислоты,
С12:0 - количественный показатель (мг/л) насыщенной лауриновой жирной кислоты,
С18:2n6 - количественный показатель (мг/л) полиненасыщенной линолевой жирной кислоты,
и при значениях К≥1,4 определяют низкую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, без перехода сетчатой, локализованной формы заболевания в сетчатую, распространенную;
при значениях К=1,3-1,0 - среднюю вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, с возможностью перехода сетчатой, локализованной формы в сетчатую, распространенную или в экссудативно-гиперемическую, локализованную формы;
при значениях К≤0,9 - высокую вероятность прогрессирования клинического течения заболевания у данной категории больных, с возможностью перехода сетчатой, распространенной или экссудативно-гиперемической, локализованной форм заболевания в гиперкератотическую или экссудативно-гиперемическую, распространенные, а также в эрозивно-язвенную, локализованную или распространенную формы КПЛ СОР.