СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСОБЕННОСТЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ТРАХЕИ И ПРИЛЕГАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР Российский патент 2015 года по МПК A61B17/34 A61M16/04 

Описание патента на изобретение RU2561865C1

Изобретение относится к медицине, в частности интенсивной терапии, и может быть использовано у раненых, больных и пострадавших с особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур, нуждающихся в долгосрочном поддержании проходимости и защите верхних дыхательных путей.

В настоящее время существует большое количество методов поддержания проходимости и защиты верхних дыхательных путей. Однако к долгосрочным можно отнести интубацию трахеи и трахеостомию. Доказано, что выполнение ранних трахеостомий (до 7-10 суток) у раненых, больных и пострадавших, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции (ИВЛ) легких в сравнении с длительной интубацией трахеи, приводит к достоверному снижению количества дней ИВЛ и, соответственно, количеству койко-дней в реанимации (Griffiths J. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation/ J. Griffiths, V.S. Barber, L. Morganetal. // BMJ. - 2005. - Vol.330, №7502. - P.1243). При этом метод долгосрочного поддержания проходимости верхних дыхательных путей не влияет на общую летальность и частоту развития таких инфекционных осложнений, как внутригоспитальная пневмония (Bouderka M.A., Fakhir B., Bouaggad A., Hmamouchi. B, Hamoudi D., Harti A. Early tracheostomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury / M.A. Bouderka, B. Fakhir, A. Bouaggad // J Trauma. - 2004 Vol.57, №2. - P.251-254). Таким образом, учитывая накопленный на нынешний момент клинический опыт, выполнение трахеостомий обосновано во всех случаях прогнозируемого длительного обеспечения проходимости и защиты верхних дыхательных путей.

Известны различные способы хирургической техники выполнения трахеостомий. В частности при выполнении открытой трахеостомии (Russel C. A multiprofessional handbook / C. Russel, В. Matta // Cambridge University Press. - 2006. - P.35-58) после укладывания пациента в положение гиперэкстензии шейного отдела позвоночника выполняют пальпацию трахеи и помечают планируемое место трахеотомной раны. Далее в асептических условиях выполняют горизонтальный разрез кожи не менее 6 см длиной. Устанавливают ранорасширитель. Затем, производят диссекцию тканей тупым способом. Мышцы шеи разводят расширителями Лангебека. Срединность направления доступа контролируют пальпаторно. Встречающиеся сосуды в зависимости от диаметра либо коагулируют, либо перевязывают. Перешеек щитовидной железы перевязывают. При глубоком залегании трахеи ее можно вывести в рану однозубым крючком для перстневидного хряща. Трахею либо рассекают продольно, либо формируют окно между 2-3 или 3-4 хрящами. Далее устанавливают трахеостомическую трубку и накладывают узловые швы на рану. При использовании такой методики осуществляется визуальный контроль проходимых на доступе тканей (прежде всего сосудов и перешейка щитовидной железы), способных стать источником кровотечения, с возможностью заблаговременно коагулировать, перевязать или сдвинуть их.

Наиболее близким к предлагаемому способу является пункционно-дилатационная трахеостомия (Griggs W.M., Worthley L.L, Gilligan J.E., Thomas P.D., Myburg J.A. A simple percutaneous tracheostomy technique / W.M. Griggs, L.I. Worthley. J.E. Gilliganetal. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol.170, №6. - P.543-545), суть которой заключается в следующем. При пальпации трахеи намечают планируемое место стомы. Во время манипуляции используют бронхоскопический контроль. Выполняют пункцию трахеи катетером на игле 14G, после чего иглу удаляют. По катетеру в трахею заводят j-образный стальной гибкий проводник. Далее производят разрез кожи длиной не более диаметра устанавливаемой трахеостомической трубки и осуществляют первичную дилатацию трахеи малым дилататором. С использованием дилатирующего зажима с каналом для проводника формируют трахеостому. Далее также по проводнику устанавливают трахеостомическую трубку. Такая методика выполнения трахеостомии характеризуется относительно меньшей инвазивностью, быстротой выполнения, отсутствием необходимости в ассистенте, малым размером разреза кожи, не требующим накладывания впоследствии швов. Указанные преимущества обуславливают широкое распространение данной методики за рубежом, где открытая трахеостомия по показаниям в подавляющем большинстве случаев вытеснена пункционно-дилатационной.

Недостатком пункционно-дилатационной трахеостомии является небезопасность пункции и последующей дилатации трахеи и претрахеальных тканей, так как не учитываются анатомические особенности взаимного расположения трахеи и претрахеальных тканей, к которым можно отнести короткую шейную часть трахеи, выраженную подкожно-жировую клетчатку, наличие перешейка щитовидной железы или сосудов в месте предполагаемой стомы.

Цель изобретения - повысить безопасность трахеостомии у раненых, больных и пострадавших с особенностями взаимного расположения трахеи и прилегающих анатомических структур.

Цель достигается путем разреза кожи, раздвижения тканей, прилегающих к трахее, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы и при наличии перешейка щитовидной железы его смещения книзу, пункции трахеи под эндовидеоскопическим контролем по средней линии и заведения по игле в трахею металлического проводника, с помощью которого проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором, дилатирующим зажимом с каналом для проводника формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.

Способ реализуется путем разреза кожи, раздвижения тканей, прилегающих к трахее, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы, и при наличии перешейка щитовидной железы его смещения книзу, причем под эндовидеоскопическим контролем по средней линии по игле в трахею заводят металлический проводник, с помощью которого проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором, дилатирующим зажимом с каналом для проводника формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.

Отбор пациентов для выполнения предлагаемой комбинированной методики производится следующим образом:

1. В предоперационном периоде проводится измерение расстояния от яремной вырезки до перстневидного хряща и осуществляется пальпация предполагаемого места пункции. При измеренном расстоянии менее 2-2,5 см и/или отсутствии уверенной пальпации межкольцевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца пациент рассматривается в качестве кандидата на выполнение предложенной методики трахеостомии.

2. В отсутствие противопоказаний (напр., повреждения шейного отдела позвоночника, высокое внутричерепное давление) пациент укладывается в положение гиперэкстензии шейного отдела позвоночника. В случае отсутствия улучшения антропометрических и пальпаторных условий для трахеостомии общепринятыми методиками пациенту выполняется ультразвуковое исследование.

3. Ультразвуковое исследование шейной части трахеи и прилегающих анатомических структур, выполняется с использованием линейного датчика 8-15 МГц длиной 25 мм, в ходе которого определяется расположение перешейка щитовидной железы и относительно крупных кровеносных сосудов в проекции или непосредственной близости к месту предполагаемой трахеостомии.

4. При наличии крупных кровеносных сосудов в проекции или непосредственной близости к месту предполагаемого оперативного вмешательства пациенту выполняется открытая трахеостомия с перевязкой сосудов. После перевязки сосудов у пациентов с короткой и толстой шеей, учитывая относительно большую глубину до трахеи и возможные в связи с этим манипуляционные затруднения, можно использовать пункционно-дилатационную методику под бронхоскопическим контролем, повышая тем самым безопасность трахеостомии. Наряду с полученными в таком случае преимуществами в более высокой скорости и меньшей инвазивности манипуляции, тем не менее, от привлечения ассистента и использования дополнительного хирургического инструментария отказаться не удастся. При отсутствии же и перешейка щитовидной железы и относительно крупных сосудов выполняется пункционно-дилатационная трахеостомия. В случае же наличия перешейка или неуверенности в отсутствии/наличии перешейка по УЗ-данным и точном отсутствии относительно крупных сосудов выполняется предложенная комбинированная методика трахеостомии.

Предлагаемая комбинированная методика трахеостомии выполняется следующим образом:

1. На начальном этапе выполняется позиционирование эндотрахеальной трубки таким образом, чтобы верхний срез находился выше предполагаемого места трахеотомной раны.

2. В ходе оперативного вмешательства свет от бронхоскопа, заведенного в эндотрахеальную трубку, является ориентиром направления доступа к трахеи, что в совокупности с периодическими пальпациями области оперативного вмешательства обеспечивает срединность выполнения манипуляции. Также свет от бронхоскопа позволяет создать лучшее освещение раны, которая у пациентов с короткой и/или толстой шеей имеет глубину, затрудняющую адекватное освещение внешними осветительными приборами. Определению срединной линии также способствует проведенное в предоперационном периоде ультразвуковое исследование.

3. В асептических условиях выполняется разрез кожи размером около 2 см. Далее дилатирующим зажимом с каналом для проводника (ДЗКП) сепарируют ткани до перешейка щитовидной железы по направлению к просвечиваемой бронхоскопом передней стенке трахеи. Перешеек щитовидной железы сдвигают пальцем книзу. Затем выполняют пункцию передней стенки трахеи иглой из набора для кавакатетеризации и заводят в трахею металлический проводник. Далее проводят первичную дилатацию внутривенным дилататором и по проводнику формируют трахеотомическую рану с помощью ДЗКП. Весь ход операции контролируется эндовидеоскопически. По проводнику устанавливают трахеостомическую трубку, проводят гемостаз, накладывают повязки и фиксируют трубку.

Сущность способа иллюстрируется клиническим примером.

Выписка из истории болезни

Пациентка Ж-ва, 53 лет, поступила в реанимацию клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова в тяжелом состоянии с диагнозом: Аневризматическая болезнь головного мозга. Множественные аневризмы супраклиноидных сегментов обеих ВСА. Аневризматическое субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние от 19.12.13 г. Состояние после эмболизации множественных аневризм отделяемыми микроспиралями (20.02.14 г.). Гипорезорбтивная постгеморрагическая тетравентрикулярная гидроцефалия. Состояние после установки паренхиматозного датчика ВЧД. Отек и дислокация головного мозга. 24 декабря 2013 года перед выполнением трахеостомии пациентке измерили расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща (менее 2,5 см) и пальпировали место предполагаемой трахеостомии (четкое определение ориентиров было затруднено). Учитывая высокий риск наличия перешейка щитовидной железы и пересечения крупными сосудами срединной линии, провели ультразвуковое обследование трахеи и претрахеальных тканей. По ультразвуковым данным выявили наличие у пациентки венозного сосуда (диаметр =) в 2 мм от срединной линии. Принимая во внимание высокий риск непреднамеренного повреждения данного сосуда, данной пациентке выполнили трахеостомию с использованием комбинированной методики. Под эндоскопическим контролем в асептических условиях выполнили разрез кожи, тупым способом выделили сосуд и перевязали его. Далее пунктировали переднюю стенку трахеи между первым и вторым хрящевым полукольцом и завели в трахею металлический проводник. По проводнику пластиковым дилататором выполнили первичную дилатацию, вслед за чем дилатирующим зажимом с каналом для проводника сформировали стому и установили трахеостомическую трубку. Несмотря на наличие у пациентки анатомических особенностей (короткой толстой шеи и относительно крупного сосуда в непосредственной близости к месту трахеостомии) благодаря использованию комбинированной методики трахеостомии в ходе операции кровоточивость раны была минимальная, перешеек щитовидной железы был не поврежден.

В клиниках нейрохирургии, общей хирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с помощью изложенного алгоритма отбора пациентов с индивидуальными особенностями расположения трахеи и прилегающих анатомических структур и выполнения им предложенной комбинированной методики трахеостомии прооперированы 6 пациентов.

Предлагаемый комбинированный способ трахеостомии занимает промежуточное положение по технике выполнения между открытой и пункционно-дилатационной методиками, сочетая в себе, как некоторые их положительные, так и некоторые отрицательные моменты. Именно сочетанность элементов той и другой методики больных с анатомическими особенностями взаимного расположения трахеи и паратрахеальных тканей, такими как короткая шейная часть трахеи, выраженная подкожно-жировая клетчатка, наличие перешейка щитовидной железы и/или относительно крупных сосудов в зоне предполагаемой трахеостомии, отобранных с помощью предложенного алгоритма, позволяет обеспечить высокую безопасность выполнения трахеостомии

В сравнении с открытой методикой предлагаемый и комбинированный способ имеет следующие преимущества.

1. В ходе манипуляции используется бронхоскопический контроль, который значительно облегчает соблюдение срединности доступа, профилактируя такое потенциально фатальное осложнение, как паратрахеальная установка трахеостомической трубки. У больных с короткой и толстой шеей относительно большая глубина и небольшой размер раны не позволяют добиться адекватного освещения с помощью внешних операционных осветительных приборов, часто заставляя прибегать к использованию специфических операционных осветителей, которыми оснащены далеко не все стационары. Использование же бронхоскопа позволяет дополнительно осветить рану изнутри.

2. Использование УЗИ также способствует наметить срединность выполнения манипуляции особенно у больных с толстой шеей, пальпация трахеи у которых неинформативна. Также оно способствует определению отсутствия/наличия относительно крупных сосудов в зоне оперативного вмешательства, перешейка щитовидной железы и их точного расположения.

3. Использование элементов пункционно-дилатационной техники трахеостомии значительно уменьшает время манипуляции. Учитывая использование во время манипуляции одноразового набора для кавакатетеризации и ДЗКП, отпадает необходимость в использовании многоразового набора инструментов для трахеостомии. Данная манипуляция в отличие от открытой трахеостомии выполняется без ассистента оперирующего.

В сравнении с пункционно-дилатационной трахеостомией у предложенной методики есть следующие преимущества:

1. Использование УЗИ способствует значительному повышению безопасности манипуляции за счет визуализации претрахеальных тканей, в особенности перешейка щитовидной железы и сосудов, которые при непреднамеренной пункции и последующей дилатации будут являться источником кровотечения. Также необходимо отметить, что относительным противопоказанием к выполнению пункционно-дилатационной трахеостомии являются наличие у больных короткой шейной части трахеи и толстой подкожно-жировой клетчатки. Использование же бронхоскопии и УЗИ позволяют исключить таких больных из списка противопоказаний к ее выполнению при условии отсутствия перешейка щитовидной железы и/или относительно крупных сосудов в зоне предполагаемой трахеостомии.

2. Для выполнения элементов пункционно-дилатационной трахеостомии по предлагаемой методике требуется набор для кавакатетеризации, ДЗКП, вследствие чего отпадает необходимость в использовании сравнительно дорогостоящего набора для дилатационной трахеостомии.

Применение комбинированной методики наиболее обосновано у раненых, больных и пострадавших с такими анатомическими особенностями, как короткая шейная часть трахеи, плотный и/или большой толщины слой претрахеальных тканей, широкий перешеек щитовидной железы, в совокупности не позволяющие уверенно пальпировать межкольцевой промежуток трахеи. Предложенный комбинированный способ трахеостомии и алгоритм отбора больных для ее выполнения разработан, прошел клиническую апробацию в клиниках нейрохирургии, общей хирургии и анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова у 6 пациентов.

Похожие патенты RU2561865C1

название год авторы номер документа
СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ВРЕМЕННОЙ ТРАХЕОСТОМЫ У ВЗРОСЛЫХ 2014
  • Гурщенков Александр Викторович
  • Майстренко Алексей Дмитриевич
  • Евстигнеев Михаил Валерьевич
  • Селиванов Максим Васильевич
  • Гордеев Михаил Леонидович
RU2561297C2
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБНАЖЕНИЯ ТРАХЕИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАХЕОСТОМИИ 2006
  • Мальцев Сергей Александрович
  • Кузнецова Наталия Львовна
RU2313288C1
СПОСОБ ДЕФИНИТИВНОЙ ТРАХЕОСТОМИИ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ТРАХЕИ НИЖЕ УРОВНЯ ВЕРХНЕГО КРАЯ ГРУДИНЫ 1995
  • Центило Виталий Григорьевич[Ua]
RU2086193C1
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАХЕОСТОМЫ ПРИ КОАГУЛОПАТИИ 2023
  • Измайлов Евгений Петрович
  • Труханова Инна Георгиевна
  • Сайфуллин Рустем Радикович
  • Ткебучава Ирина Варламовна
  • Борзова Татьяна Михайловна
RU2815285C1
Способ лечения хронического рубцового стеноза гортани 1990
  • Косаковский Анатолий Лукьянович
SU1806634A1
СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ 2023
  • Порханов Владимир Алексеевич
  • Штрауб Владимир Владимирович
  • Богданов Сергей Борисович
RU2818748C1
СПОСОБ ДЕФИНИТИВНОЙ ТРАХЕОСТОМИИ 1991
  • Центило В.Г.
RU2068660C1
СПОСОБ ТРАХЕОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 2009
  • Хаес Борис Львович
  • Плотников Георгий Павлович
  • Григорьев Евгений Валерьевич
  • Херасков Виталий Юрьевич
  • Барбараш Леонид Семенович
  • Попков Артем Николаевич
RU2419461C1
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДИЛЯТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМЫ 2023
  • Измайлов Евгений Петрович
  • Игнатьев Артём Сергеевич
  • Ханбиков Наиль Рафикович
  • Синельников Александр Ильич
  • Изотов Александр Юрьевич
RU2815283C1
СПОСОБ ДЕФИНИТИВНОЙ ТРАХЕОСТОМИИ ПРИ БОКОВОМ СМЕЩЕНИИ ТРАХЕИ 1995
  • Центило Виталий Григорьевич[Ua]
RU2086195C1

Реферат патента 2015 года СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСОБЕННОСТЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ТРАХЕИ И ПРИЛЕГАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при выполнении трахеостомии. Предварительно определяют расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща. Проводят пальпацию области предполагаемой трахеостомии. При значении измеренного расстояния менее 2-2,5 см и/или отсутствии при пальпации межхрящевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца проводят комбинированную методику трахеостомии. Выполняют разрез кожи. Проводят диссекцию прилегающих к трахее тканей дилатирующим зажимом с каналом для проводника. Выполняют превязку крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы. Под эндовидеоскопическим контролем заводят металлический проводник по средней линии по игле в трахею. Осуществляют первичную дилатацию внутривенным дилататором. По проводнику формируют трахеостомную рану. Устанавливают трахеостомическую трубку. Способ обеспечивает повышение безопасности трахеостомии, уменьшение времени манипуляции за счет проведения предварительного отбора пациентов с учетом анатомических особенностей расположения трахеи и окружающих тканей, проведения манипуляций под бронхоскопическим контролем, использования внутривенного дилататора. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

Формула изобретения RU 2 561 865 C1

1. Способ выполнения трахеостомии, включающий выполнение разреза кожи, диссекции прилегающих к трахее тканей дилатирующим зажимом с каналом для проводника, перевязки крупных сосудов, пересекающих или находящихся в непосредственной близости к месту планируемой трахеостомы, отличающийся тем, что предварительно определяют расстояние от яремной вырезки до перстневидного хряща и проводят пальпацию области предполагаемой трахеостомии, при значении измеренного расстояния менее 2-2,5 см и/или отсутствии при пальпации межхрящевого промежутка ниже первого хрящевого полукольца, под эндовидеоскопическим контролем заводят металлический проводник по средней линии по игле в трахею, осуществляют первичную дилатацию внутривенным дилататором, по проводнику формируют трахеотомную рану и устанавливают трахеостомическую трубку.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое исследование шеи и при наличии перешейка щитовидной железы в процессе диссекции его смещают книзу.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2015 года RU2561865C1

ГОРЯЧЕВ А.С
Осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных
Колосоуборка 1923
  • Беляков И.Д.
SU2009A1
Походная разборная печь для варки пищи и печения хлеба 1920
  • Богач Б.И.
SU11A1
СПОСОБ ТРАХЕОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 2009
  • Хаес Борис Львович
  • Плотников Георгий Павлович
  • Григорьев Евгений Валерьевич
  • Херасков Виталий Юрьевич
  • Барбараш Леонид Семенович
  • Попков Артем Николаевич
RU2419461C1
Машина для отделения чашелистиков и плодоножек от ягод 1940
  • Дымов А.Ф.
  • Лобаин П.П.
SU63471A1
ПИСЬМЕННЫЙ В.И
Трахеостомия как нерешенная проблема в хирургической практике
Фундаментальные исследования, 2013, стр
Саморазгружающаяся железнодорожная платформа 1921
  • Нежданов М.М.
SU366A1
KAREN M KOST
Percutaneous

RU 2 561 865 C1

Авторы

Аверьянов Дмитрий Александрович

Дубинин Андрей Анатольевич

Щеголев Алексей Валерианович

Даты

2015-09-10Публикация

2014-03-20Подача